Carta al Editor
Infecciones por Escherichia coli diarreagénicos en España: ¿hay un antes y un después del brote de Alemania?
Diarrhoeagenic Escherichia coli infections in Spain: Did the German outbreak mark a before and after?
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Los ECD se clasifican en varios patotipos, en función de sus distintos factores de virulencia, entre los cuales destacan 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos principales: <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> verotoxigénicos (ECVT) o productores de toxinas Shiga (STEC), <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> enteropatogénicos (ECEP), <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> enterotoxigénicos (ECET), <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> enteroinvasivos (ECEI) y <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> enteroagregativos (ECEA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los ECVT son capaces de provocar desde una diarrea no sanguinolenta hasta una colitis hemorrágica, con el síndrome urémico hemolítico (SUH) o la púrpura trombocitopénica trombótica como complicaciones más habituales, principalmente en niños, ancianos y pacientes inmunodeficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En Europa la mayoría de las infecciones por ECVT se atribuyen al serotipo O157:H7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, si bien cada vez se registran con mayor frecuencia casos de infección atribuidos a cepas de serogrupos distintos del O157, como O26, O103, O111 y O145, entre otros, conocidas como ECVT no-O157. Los restantes patotipos se consideran principalmente agentes de diarrea del viajero en adultos en países desarrollados y de diarrea infantil en países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de los distintos patotipos de ECD requiere su diferenciación del resto de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> no patógenas que forman parte de la microbiota intestinal normal, diferenciación que no puede llevarse a cabo mediante métodos microbiológicos convencionales. Esta identificación se basa necesariamente en la detección de los genes de virulencia característicos de los distintos patotipos, ausentes en las cepas no patógenas de <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span>, principalmente mediante métodos moleculares como PCR o hibridación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el Laboratorio Nacional de Referencia del Centro Nacional de Microbiología (LNR-CNM) llevamos a cabo la detección de ECD mediante PCR convencional para detectar la presencia de los genes que codifican las verotoxinas de ECVT (genes <span class="elsevierStyleItalic">vtx1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vtx2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la intimina de ECEP y ECVT (gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, las enterotoxinas de ECET (genes <span class="elsevierStyleItalic">estA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">eltA</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, las proteínas de invasión de ECEI (gen <span class="elsevierStyleItalic">ipaH</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el plásmido de virulencia de ECEA (gen <span class="elsevierStyleItalic">aatA</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para ello es necesario partir de un coprocultivo primario de la muestra clínica en agar MacConkey, empleando para la detección el ADN extraído a partir de la zona de crecimiento confluente de la placa de cultivo. En caso positivo, repetimos la detección sobre colonias aisladas morfológicamente compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> hasta obtener el/los aislado/s de ECD presente/s en la muestra clínica. En caso de evidencia o sospecha de SUH por ECVT, recomendamos realizar una detección directa a partir de la muestra de heces, además de los coprocultivos preceptivos, ya que estos pueden resultar negativos en la fase post-diarreica. Una posibilidad diagnóstica adicional en las infecciones por ECVT, al alcance de un mayor número de laboratorios, son los métodos inmunológicos comerciales para la detección de verotoxinas, algunos de los cuales han sido aprobados por organismos como <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) o <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complejidad en el diagnóstico determina que las infecciones por ECD con frecuencia no se diagnostiquen en los laboratorios de microbiología clínica, de ahí que su incidencia real esté subestimada. Por otro lado, estas infecciones no son de declaración obligatoria en España, por lo que solo una pequeña parte de los casos se acaba derivando a un laboratorio con capacidad diagnóstica. En este sentido, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge el número de muestras procedentes de casos de gastroenteritis con sospecha de ECD recibidas en el LNR-CNM en el periodo 2009-2013, así como la prevalencia observada de los distintos patotipos de ECD analizados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2011 tuvo lugar en Alemania el brote de infección por ECVT de mayor mortalidad e incidencia de SUH ocurrido hasta el momento, producido por una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> verotoxigénica y enteroagregativa (ECVT/ECEA), multirresistente, del serotipo O104:H4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El brote se extendió a otros 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>países de la Unión Europea (UE) y a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>países más de fuera de la UE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y tuvo una extraordinaria repercusión mediática. En España se identificaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>: un primer caso sin confirmación microbiológica, solo epidemiológica, y un segundo caso confirmado microbiológicamente en el LNR-CNM. Para valorar el impacto que el brote pudiera haber tenido sobre la recepción de muestras con sospecha de ECD en el LNR-CNM y, en consecuencia, sobre la detección y aislamiento de ECD, llevamos a cabo un análisis estadístico de los datos de aislamientos de ECVT O157:H7, ECVT no-O157, ECD no-O157 (incluyendo en este grupo ECVT no-O157, ECEP, ECEA, ECEI y ECET) y <span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> no diarreagénicos (ECND) realizados antes y después de la aparición del brote. Para ello comparamos los siguientes periodos: de la semana 21 de 2009 a la semana 8 de 2010 (periodo 1); de la semana 21 de 2010 a la semana 8 de 2011 (periodo 2); de la semana 21 de 2011 a la semana 8 de 2012 (periodo 3); de la semana 21 de 2012 a la semana 8 de 2013 (periodo 4). Realizamos el análisis mediante el test T-student para datos apareados con el paquete estadístico SPSS v.18, considerando una diferencia estadísticamente significativa cuando el valor p obtenido fue inferior a 0,05.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el análisis estadístico de los datos constatamos que el número de muestras procedentes de casos de gastroenteritis con sospecha de ECD recibido en el LNR-CNM había aumentado significativamente con respecto al periodo de 2011 anterior a la aparición del brote de Alemania y con respecto a los años anteriores 2009 y 2010 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Las diferencias entre los datos de aislamientos obtenidos antes y después de la aparición del brote fueron estadísticamente significativas concretamente para los grupos ECVT no-O157, ECD no-O157 y ECND (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), lo que en la práctica se tradujo en un aumento significativo en la detección de ECVT no-O157, ECEP y ECEA con posterioridad al brote, habiéndose mantenido sin embargo la tendencia de años anteriores en la detección de ECVT O157:H7. Estos resultados se explicarían por una mayor concienciación acerca de las infecciones por ECD como opción diagnóstica, motivada por la aparición del brote y su impacto mediático, dando lugar a un aumento en el envío de muestras al LNR-CNM y, sobre todo, a un envío de las mismas en las condiciones necesarias para realizar un diagnóstico rápido y correcto (envío de coprocultivo primario y/o muestra clínica). El mantenimiento de las cifras de detección de ECVT O157:H7 constatado se debería a que el diagnóstico de este serotipo, a diferencia del resto de ECVT y el resto de ECD, es mucho menos dependiente de los métodos moleculares, ya que puede realizarse en los laboratorios de microbiología clínica simplemente atendiendo a sus características fenotípicas (incapacidad para fermentar el sorbitol en el medio agar MacConkey sorbitol) y mediante el uso de un antisuero específico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de mejorar el diagnóstico de las infecciones por ECD en los laboratorios de microbiología clínica, así como la importancia del LNR-CNM como laboratorio de apoyo en el diagnóstico y/o caracterización, especialmente de patotipos distintos de ECVT O157:H7.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2011 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>144) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>184) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2013<a 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECVT no-O157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> (2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (8,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> (2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECEI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (65,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (73,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 (72,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 (64,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (65,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (4,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (20,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (6,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455472.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Solo se incluyen los datos correspondientes a las semanas 1-8 de 2013.</p>" ] 1 => array:3 [ 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Los valores expresan el número de casos positivos a cada patotipo y, entre paréntesis, el porcentaje</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diarrheagenic <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.P. Nataro" 1 => "J.B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 46 | 11 | 57 |
| 2024 Septiembre | 61 | 19 | 80 |
| 2024 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2024 Julio | 48 | 9 | 57 |
| 2024 Junio | 37 | 2 | 39 |
| 2024 Mayo | 31 | 11 | 42 |
| 2024 Abril | 40 | 3 | 43 |
| 2024 Marzo | 65 | 7 | 72 |
| 2024 Febrero | 61 | 7 | 68 |
| 2024 Enero | 64 | 10 | 74 |
| 2023 Diciembre | 68 | 9 | 77 |
| 2023 Noviembre | 80 | 7 | 87 |
| 2023 Octubre | 113 | 7 | 120 |
| 2023 Septiembre | 80 | 6 | 86 |
| 2023 Agosto | 151 | 5 | 156 |
| 2023 Julio | 67 | 6 | 73 |
| 2023 Junio | 74 | 4 | 78 |
| 2023 Mayo | 121 | 12 | 133 |
| 2023 Abril | 84 | 4 | 88 |
| 2023 Marzo | 64 | 7 | 71 |
| 2023 Febrero | 51 | 5 | 56 |
| 2023 Enero | 44 | 2 | 46 |
| 2022 Diciembre | 55 | 8 | 63 |
| 2022 Noviembre | 80 | 12 | 92 |
| 2022 Octubre | 78 | 12 | 90 |
| 2022 Septiembre | 70 | 19 | 89 |
| 2022 Agosto | 51 | 13 | 64 |
| 2022 Julio | 41 | 13 | 54 |
| 2022 Junio | 27 | 8 | 35 |
| 2022 Mayo | 53 | 13 | 66 |
| 2022 Abril | 27 | 12 | 39 |
| 2022 Marzo | 59 | 15 | 74 |
| 2022 Febrero | 50 | 9 | 59 |
| 2022 Enero | 52 | 7 | 59 |
| 2021 Diciembre | 52 | 21 | 73 |
| 2021 Noviembre | 76 | 20 | 96 |
| 2021 Octubre | 71 | 19 | 90 |
| 2021 Septiembre | 62 | 20 | 82 |
| 2021 Agosto | 45 | 21 | 66 |
| 2021 Julio | 39 | 18 | 57 |
| 2021 Junio | 41 | 18 | 59 |
| 2021 Mayo | 60 | 9 | 69 |
| 2021 Abril | 113 | 24 | 137 |
| 2021 Marzo | 72 | 10 | 82 |
| 2021 Febrero | 70 | 7 | 77 |
| 2021 Enero | 92 | 14 | 106 |
| 2020 Diciembre | 75 | 6 | 81 |
| 2020 Noviembre | 77 | 12 | 89 |
| 2020 Octubre | 57 | 2 | 59 |
| 2020 Septiembre | 64 | 15 | 79 |
| 2020 Agosto | 58 | 8 | 66 |
| 2020 Julio | 50 | 8 | 58 |
| 2020 Junio | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Mayo | 62 | 16 | 78 |
| 2020 Abril | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Marzo | 61 | 6 | 67 |
| 2020 Febrero | 47 | 5 | 52 |
| 2020 Enero | 48 | 7 | 55 |
| 2019 Diciembre | 57 | 9 | 66 |
| 2019 Noviembre | 60 | 10 | 70 |
| 2019 Octubre | 52 | 12 | 64 |
| 2019 Septiembre | 43 | 10 | 53 |
| 2019 Agosto | 34 | 5 | 39 |
| 2019 Julio | 70 | 22 | 92 |
| 2019 Junio | 111 | 43 | 154 |
| 2019 Mayo | 245 | 64 | 309 |
| 2019 Abril | 103 | 26 | 129 |
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| 2018 Septiembre | 31 | 10 | 41 |
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| 2018 Julio | 27 | 3 | 30 |
| 2018 Junio | 37 | 3 | 40 |
| 2018 Mayo | 33 | 1 | 34 |
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| 2018 Febrero | 19 | 0 | 19 |
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| 2017 Diciembre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Noviembre | 40 | 1 | 41 |
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| 2017 Septiembre | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Agosto | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Julio | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Junio | 29 | 30 | 59 |
| 2017 Mayo | 36 | 5 | 41 |
| 2017 Abril | 19 | 5 | 24 |
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| 2017 Febrero | 22 | 3 | 25 |
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| 2016 Noviembre | 57 | 5 | 62 |
| 2016 Octubre | 83 | 10 | 93 |
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| 2016 Agosto | 57 | 4 | 61 |
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| 2015 Diciembre | 22 | 12 | 34 |
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| 2015 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2015 Mayo | 21 | 7 | 28 |
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| 2014 Mayo | 19 | 5 | 24 |
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| 2014 Febrero | 102 | 51 | 153 |
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