Diagnóstico a primera vista
Lesiones cutáneas múltiples en un paciente colombiano
Multiple skin lesions in a Colombian patient
Virginia Velasco-Tiradoa, Gonzalo Nieto-Gonzáleza, Angel Santos-Brizb, Moncef Belhassen-Garcíac,
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, IBSAL, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
b Servicio de Anatomía Patológica, IBSAL, Hospital Clínico, Complejo Asistencial de Salamanca, Salamanca, España
c Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas, CIETUS, IBSAL, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Consultó por lesiones cutáneas asintomáticas de años de evolución que no se acompañaban de fiebre u otra clínica sistémica. El paciente negaba toma de medicación, picaduras, contacto con animales y baños en agua dulce o salada. En la exploración presentaba 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placas eritematodescamativas, firmes e hipoestésicas en la región superior de la espalda y las extremidades. En sangre periférica se apreciaba una eosinofilia leve (1.350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl), sin otros hallazgos en los análisis sistemáticos. Las serologías descartaban VIH, virus hepatotropos, lúes, equinococosis, fasciolosis, esquistosomiasis, triquinosis, toxocariosis, leishmaniosis, filariosis y enfermedad de Chagas. La serología de estrongiloidosis fue positiva. El coproparasitario y la detección de microfilarias en sangre y piel fueron negativos. La radiografía de tórax no evidenciaba hallazgos significativos. La biopsia de piel mostraba una dermis con un denso infiltrado inflamatorio mixto, de predominio linfohistiocitario, de disposición perivascular y perianexial, y focalmente perineural, carente de necrosis. El infiltrado se extendía por cordones verticales y transversales, alcanzando el tejido celular subcutáneo. Las técnicas de Wade-Fite y auramina-rodamina (con luz ultravioleta) revelaron la presencia de abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento según la pauta de la OMS con dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, clofazimina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días con buena respuesta. A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses refirió malestar general, con aparición de nuevas lesiones y exacerbación de las preexistentes (algunas incluso ulceradas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El estudio neurofisiológico no mostró alteraciones significativas. Al tratamiento se asoció prednisona a dosis iniciales de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con buena respuesta clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Como efecto secundario presentó una eritrodermia posiblemente por clofazimina, no siendo necesaria su retirada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> panel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, detalle facial).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagnóstico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lepra multibacilar (<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> lepromatosa). Reacción lepromatosa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Estrongiloidosis crónica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comentario</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra o enfermedad de Hansen (EH) es una infección granulomatosa crónica producida por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span> y que suele afectar a las zonas más frías del cuerpo. Dado el amplio abanico clínico y la multitud de enfermedades cutáneas que simula, es una de «las grandes imitadoras»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El diagnóstico diferencial de la lepra debe incluir entidades dermatológicas tan diversas como dermatitis seborreica, lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, morfea, granuloma anular, dermatofitosis, sífilis y tuberculosis cutánea, entre otras.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH sigue siendo una enfermedad endémica en muchos países en vías de desarrollo, con una importante morbilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la inmigración procedente de Latinoamérica y África subsahariana está produciendo un cambio en el patrón clínico-epidemiológico de presentación. Así, el número de casos en los últimos años y las manifestaciones clínicas son diferentes respecto a las de la población autóctona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ser humano tiene una compleja respuesta inmune frente a <span class="elsevierStyleItalic">M.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">leprae</span>. Las leprorreacciones (LR) son fenómenos inmunes que afectan hasta al 50% de los pacientes, y son de 2 tipos: 1 y 2. Nuestro paciente presenta una LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 (relacionada sobre todo con la EH <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>), que es una reacción de hipersensibilidad tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> mediada por la inmunidad celular. Se puede producir antes, durante o después de completar el tratamiento (meses o años). Las causas desencadenantes y los factores de riesgo no están bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Las lesiones adquieren un carácter inflamatorio, a veces tan violento que provocan ulceraciones. El tratamiento habitual consiste en corticoides a dosis altas. Si la LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 afecta a los troncos nerviosos puede causar una neuritis grave, que precisa ocasionalmente liberarlos mediante neurólisis. El diagnostico de las LR es clínico y no debe confundirse con otros procesos, como fenómenos alérgicos, resistencia al tratamiento, empeoramiento clínico o incluso shock séptico, etc., dado que se debe mantener el tratamiento específico durante las LR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la EH en nuestro medio puede ser complicado, entre otros motivos por la baja incidencia y la amplitud de las manifestaciones clínicas. Asimismo, la baciloscopia puede ser negativa (según la fase y el tipo de EH), lo que refuerza el papel de la histopatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido, para mejorar el diagnóstico de EH se están desarrollado en los últimos años diferentes tests moleculares e inmunológicos, como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y técnicas serológicas como ELISA y el test de flujo lateral (ML-Flow)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, en lesiones cutáneas de larga evolución en pacientes procedentes de zonas endémicas de lepra debemos tener en cuenta este diagnóstico y así evitar secuelas y minimizar el riesgo de contagio. Dado el origen de la mayoría de los pacientes y la posible toma de esteroides en el contexto de LR, aconsejamos una búsqueda activa de estrongiloidosis que disminuya el riesgo de hiperinfección.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comentario" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1592 "Ancho" => 2874 "Tamanyo" => 603753 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos histológicos de dermatitis granulomatosa no necrosante con presencia de abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (flecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1867 "Ancho" => 1443 "Tamanyo" => 395049 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas en cara, tórax, abdomen y espalda infiltradas, eritematodescamativas, edematosas y algunas ulceradas (panel C).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1862 "Ancho" => 1460 "Tamanyo" => 358439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mejoría clínica con menor componente inflamatorio y aplanamiento de las lesiones. Eritrodermia posiblemente secundaria a clofazimina (panel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leprosy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V.N. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Octubre | 57 | 3 | 60 |
| 2024 Septiembre | 39 | 3 | 42 |
| 2024 Agosto | 39 | 4 | 43 |
| 2024 Julio | 38 | 5 | 43 |
| 2024 Junio | 37 | 2 | 39 |
| 2024 Mayo | 39 | 2 | 41 |
| 2024 Abril | 40 | 2 | 42 |
| 2024 Marzo | 63 | 5 | 68 |
| 2024 Febrero | 75 | 5 | 80 |
| 2024 Enero | 73 | 2 | 75 |
| 2023 Diciembre | 70 | 2 | 72 |
| 2023 Noviembre | 72 | 2 | 74 |
| 2023 Octubre | 117 | 7 | 124 |
| 2023 Septiembre | 53 | 5 | 58 |
| 2023 Agosto | 74 | 0 | 74 |
| 2023 Julio | 120 | 5 | 125 |
| 2023 Junio | 68 | 6 | 74 |
| 2023 Mayo | 97 | 2 | 99 |
| 2023 Abril | 33 | 5 | 38 |
| 2023 Marzo | 82 | 4 | 86 |
| 2023 Febrero | 54 | 6 | 60 |
| 2023 Enero | 76 | 14 | 90 |
| 2022 Diciembre | 36 | 7 | 43 |
| 2022 Noviembre | 45 | 12 | 57 |
| 2022 Octubre | 38 | 7 | 45 |
| 2022 Septiembre | 23 | 13 | 36 |
| 2022 Agosto | 34 | 10 | 44 |
| 2022 Julio | 31 | 7 | 38 |
| 2022 Junio | 37 | 9 | 46 |
| 2022 Mayo | 34 | 6 | 40 |
| 2022 Abril | 36 | 14 | 50 |
| 2022 Marzo | 39 | 8 | 47 |
| 2022 Febrero | 55 | 3 | 58 |
| 2022 Enero | 79 | 7 | 86 |
| 2021 Diciembre | 44 | 13 | 57 |
| 2021 Noviembre | 38 | 18 | 56 |
| 2021 Octubre | 55 | 14 | 69 |
| 2021 Septiembre | 44 | 17 | 61 |
| 2021 Agosto | 31 | 20 | 51 |
| 2021 Julio | 38 | 14 | 52 |
| 2021 Junio | 20 | 4 | 24 |
| 2021 Mayo | 30 | 9 | 39 |
| 2021 Abril | 96 | 23 | 119 |
| 2021 Marzo | 44 | 7 | 51 |
| 2021 Febrero | 25 | 14 | 39 |
| 2021 Enero | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Diciembre | 33 | 11 | 44 |
| 2020 Noviembre | 42 | 9 | 51 |
| 2020 Octubre | 24 | 8 | 32 |
| 2020 Septiembre | 36 | 17 | 53 |
| 2020 Agosto | 27 | 10 | 37 |
| 2020 Julio | 18 | 9 | 27 |
| 2020 Junio | 14 | 11 | 25 |
| 2020 Mayo | 23 | 16 | 39 |
| 2020 Abril | 13 | 8 | 21 |
| 2020 Marzo | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Febrero | 27 | 18 | 45 |
| 2020 Enero | 30 | 10 | 40 |
| 2019 Diciembre | 53 | 15 | 68 |
| 2019 Noviembre | 18 | 8 | 26 |
| 2019 Octubre | 20 | 4 | 24 |
| 2019 Septiembre | 29 | 2 | 31 |
| 2019 Agosto | 9 | 5 | 14 |
| 2019 Julio | 33 | 9 | 42 |
| 2019 Junio | 88 | 21 | 109 |
| 2019 Mayo | 200 | 54 | 254 |
| 2019 Abril | 68 | 31 | 99 |
| 2019 Marzo | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Febrero | 12 | 7 | 19 |
| 2019 Enero | 9 | 7 | 16 |
| 2018 Diciembre | 9 | 9 | 18 |
| 2018 Noviembre | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Octubre | 51 | 11 | 62 |
| 2018 Septiembre | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Agosto | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2018 Junio | 15 | 8 | 23 |
| 2018 Mayo | 15 | 10 | 25 |
| 2018 Abril | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Octubre | 20 | 9 | 29 |
| 2017 Septiembre | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Mayo | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Abril | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Marzo | 48 | 2 | 50 |
| 2017 Febrero | 84 | 5 | 89 |
| 2017 Enero | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Diciembre | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Noviembre | 63 | 12 | 75 |
| 2016 Octubre | 75 | 19 | 94 |
| 2016 Septiembre | 78 | 8 | 86 |
| 2016 Agosto | 38 | 2 | 40 |
| 2016 Julio | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Junio | 42 | 9 | 51 |
| 2016 Mayo | 41 | 22 | 63 |
| 2016 Abril | 44 | 8 | 52 |
| 2016 Marzo | 50 | 17 | 67 |
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| 2016 Enero | 40 | 14 | 54 |
| 2015 Diciembre | 32 | 15 | 47 |
| 2015 Noviembre | 36 | 17 | 53 |
| 2015 Octubre | 43 | 15 | 58 |
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| 2015 Agosto | 57 | 9 | 66 |
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| 2015 Mayo | 46 | 4 | 50 |
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| 2015 Marzo | 34 | 8 | 42 |
| 2015 Febrero | 36 | 3 | 39 |
| 2015 Enero | 34 | 9 | 43 |
| 2014 Diciembre | 40 | 11 | 51 |
| 2014 Noviembre | 35 | 7 | 42 |
| 2014 Octubre | 53 | 9 | 62 |
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| 2014 Agosto | 24 | 17 | 41 |
| 2014 Julio | 43 | 13 | 56 |
| 2014 Junio | 23 | 4 | 27 |
| 2014 Mayo | 37 | 14 | 51 |
| 2014 Abril | 59 | 25 | 84 |
| 2014 Marzo | 177 | 96 | 273 |
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