Diagnóstico a primera vista
Varón de 58 años con lesiones cutáneas y deterioro neurológico
58 year-old man with skin lesions and mental impairment
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elsevierViewall">Varón de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años obeso, epiléptico desde los 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con tratamiento de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de carbamazepina. Consulta ambulatoriamente por una lesión pápulo-costrosa en la mejilla derecha de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución acompañada de una úlcera en el borde lingual y una adenopatía cervical anterior ulcerada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A la exploración física presenta lentitud mental y psicomotriz, y la anamnesis, hecha a su pareja, refiere cambios de carácter frecuentes y tendencia a caerse hacia atrás desde hace meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico y evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide su ingreso. En la analítica, los únicos datos destacables son una VSG de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a la primera hora con PCR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l; el resto (hemograma, coagulación, bioquímica y proteinograma) fue normal. Se realiza una TC cérvico-toraco-abdominal, observándose una masa en el tercio inferior de esternocleidomastoideo derecho heterogénea con necrosis, abcesificación, afectación del tejido graso adyacente y trayecto fistuloso hacia la piel. Las biopsias de las 3 lesiones se informaron como: intensa reacción granulomatosa gigantocelular con focos de necrosis y presencia de abundantes hongos levaduriformes, capsulados e intracelulares, PAS y Grocott positivos compatibles con criptococo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la TC craneal solo se observó patología vascular de pequeño vaso. La bioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR) presentaba 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (93% de linfocitos), glucosa 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (capilar de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), proteínas de 0,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, ADA normal. El antígeno de criptococo en sangre y LCR fue positivo. Todos los cultivos (sangre, LCR y biopsias) fueron positivos para criptococo var. <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span> resistente a anidulafungina, caspofungina y micafungina, sensible a fluconazol con concentración mínima inhibitoria (CMI) de 2, a itraconazol con CMI de 0,25, a voriconazol y a posaconazol, ambos con CMI de 0,06. La resonancia magnética (RM) craneal mostró en las secuencias T2 poscontraste, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesiones ocupantes de espacio (LOE) subcentimétricas con anillo, intraparenquimatosas corticales, intraventriculares y sobre superficie de leptomeninges (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de criptococosis diseminada con extensión cutánea, ganglionar y neurológica se inicia tratamiento con anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B liposomal, dado que en nuestro centro es la única anfotericina que se utiliza para evitar efectos secundarios, durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, seguido de fluconazol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, continuando con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día hasta completar un año. Los 4 primeros días se asoció flucitosina al tratamiento, que se suspendió por vómitos persistentes e insistencia familiar. La evolución fue favorable, con recuperación lenta de los trastornos de comportamiento y de la marcha y desaparición de las lesiones cutáneas y encefálicas en la RM de control. Para descartar una inmunosupresión subyacente se solicitó serología de VIH, que fue negativa, y complemento, inmunoglobulinas y test de oxidación de neutrófilos, que fueron normales; sin embargo, se objetivó una disminución severa de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, con un déficit de CD4 (137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/μl), confirmado en una segunda determinación a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/μl, lo que hizo que se mantuviera el tratamiento de mantenimiento con fluconazol al menos un año a la espera de una nueva determinación. También se cuantificó la producción de interferón gamma por los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD4 y CD8 ante la estimulación con anti-CD3, que fue normal.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:1.0px"></span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis diseminada es una micosis sistémica, de distribución universal, causada por un hongo levaduriforme y capsulado llamado <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> que posee 3 variedades: <span class="elsevierStyleItalic">grubii, neoformans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">gattii.</span> Es una infección primordialmente oportunista que afecta en el 80-90% de los casos a pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta el 79% de los no infectados por el VIH, según la serie de Pappas, presentan algún tipo de inmunosupresión por tratamientos postrasplante, tumores hematológicos, enfermedades autoinmunes, tratamientos prolongados con corticoides, sarcoidosis o déficit idiopático de CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso de nuestro paciente podríamos considerar la toma prolongada de carbamazepina como posible causa del déficit marcado de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, ya que encontramos alguna alusión en la literatura a leucopenias y agranulocitosis causada por este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el estudio prospectivo de Chau publicado en 2010, con 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no infectados por el VIH con meningitis criptocócica, se solicitaron niveles de CD4 a 20, de los cuales en 9 estaban disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que consideramos primordial la solicitud de subpoblaciones linfocitarias en VIH negativos con criptococosis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección se adquiere por vía inhalada y se disemina por el organismo a través de la sangre y la linfa, asentando en la mayoría de los casos (65%) en el sistema nervioso central. La presentación cutánea y ganglionar, como en nuestro caso, se encuentra en menos del 5% de los casos y supone una infección diseminada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de certeza de la meningoencefalitis criptocócica se puede hacer tanto por cultivo de LCR, que resulta positivo en el 90% de los pacientes no VIH, como por detección de antígeno tanto en LCR, donde es muy sensible y específico, como en sangre, donde es menos sensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con respecto a la infección cutánea, el diagnóstico se puede hacer tanto por cultivo directo como por la imagen anatomopatológica de los hongos capsulados intracelulares en los granulomas de la lesión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la criptococosis diseminada en pacientes no VIH se basa en una fase de inducción con anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B más flucitosina 4 semanas o, en caso de intolerancia a la flucitosina, como fue el de nuestro paciente, con anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B liposomal 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La fase de consolidación se realiza con fluconazol 400-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, seguida de fluconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día entre 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses como mantenimiento para evitar recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El pronóstico de los pacientes no infectados por el VIH y no trasplantados que sufren una criptococosis es levemente peor que en los infectados por el VIH o trasplantados. Según la serie de Pappas, de 302 pacientes con criptococosis con una mortalidad global del 21% a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, el grupo de pacientes sin infección por VIH ni trasplantados (36%) mostró un leve incremento de la mortalidad, siendo del 27% a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dado que nuestro paciente evolucionó de forma muy favorable y que no hay recomendaciones al respecto en la literatura para los pacientes no infectados por VIH, por ahora no se le pautará tratamiento profiláctico indefinido, a la espera de ver la evolución a largo plazo en las revisiones periódicas.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:1.0px"></span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 664 "Tamanyo" => 129222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones en la cara y la lengua y adenopatía cervical ulcerada.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 166904 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hongos levaduriformes y capsulados en una muestra anatomopatológica de la lesión cutánea facial.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 908 "Tamanyo" => 93662 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión ocupante de espacio intraparenquimatosa en secuencia T2 poscontraste de resonancia magnética craneal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Changing epidemiology of cryptococcosis: An update from population-based active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992-2000" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2024 Octubre | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Septiembre | 9 | 4 | 13 |
| 2024 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2024 Julio | 16 | 4 | 20 |
| 2024 Junio | 10 | 2 | 12 |
| 2024 Mayo | 9 | 1 | 10 |
| 2024 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2024 Marzo | 19 | 7 | 26 |
| 2024 Febrero | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Enero | 27 | 3 | 30 |
| 2023 Diciembre | 16 | 2 | 18 |
| 2023 Noviembre | 35 | 1 | 36 |
| 2023 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2023 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2023 Agosto | 14 | 2 | 16 |
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| 2023 Junio | 37 | 2 | 39 |
| 2023 Mayo | 42 | 1 | 43 |
| 2023 Abril | 38 | 1 | 39 |
| 2023 Marzo | 19 | 2 | 21 |
| 2023 Febrero | 26 | 9 | 35 |
| 2023 Enero | 31 | 1 | 32 |
| 2022 Diciembre | 40 | 5 | 45 |
| 2022 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2022 Octubre | 12 | 8 | 20 |
| 2022 Septiembre | 28 | 8 | 36 |
| 2022 Agosto | 37 | 6 | 43 |
| 2022 Julio | 17 | 7 | 24 |
| 2022 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2022 Mayo | 42 | 7 | 49 |
| 2022 Abril | 30 | 6 | 36 |
| 2022 Marzo | 24 | 8 | 32 |
| 2022 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2022 Enero | 38 | 6 | 44 |
| 2021 Diciembre | 37 | 8 | 45 |
| 2021 Noviembre | 29 | 8 | 37 |
| 2021 Octubre | 34 | 7 | 41 |
| 2021 Septiembre | 18 | 10 | 28 |
| 2021 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2021 Julio | 28 | 6 | 34 |
| 2021 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2021 Mayo | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Abril | 67 | 19 | 86 |
| 2021 Marzo | 31 | 7 | 38 |
| 2021 Febrero | 19 | 9 | 28 |
| 2021 Enero | 24 | 14 | 38 |
| 2020 Diciembre | 18 | 13 | 31 |
| 2020 Noviembre | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Octubre | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Septiembre | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Agosto | 22 | 6 | 28 |
| 2020 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2020 Junio | 10 | 9 | 19 |
| 2020 Mayo | 25 | 16 | 41 |
| 2020 Abril | 16 | 2 | 18 |
| 2020 Marzo | 20 | 3 | 23 |
| 2020 Febrero | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Enero | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Diciembre | 35 | 11 | 46 |
| 2019 Noviembre | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Octubre | 12 | 3 | 15 |
| 2019 Septiembre | 15 | 8 | 23 |
| 2019 Agosto | 14 | 8 | 22 |
| 2019 Julio | 28 | 7 | 35 |
| 2019 Junio | 57 | 10 | 67 |
| 2019 Mayo | 159 | 25 | 184 |
| 2019 Abril | 83 | 28 | 111 |
| 2019 Marzo | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Febrero | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Enero | 16 | 6 | 22 |
| 2018 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2018 Octubre | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
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| 2018 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Noviembre | 4 | 10 | 14 |
| 2017 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Septiembre | 7 | 7 | 14 |
| 2017 Agosto | 14 | 10 | 24 |
| 2017 Julio | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Junio | 21 | 16 | 37 |
| 2017 Mayo | 18 | 11 | 29 |
| 2017 Abril | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Marzo | 32 | 15 | 47 |
| 2017 Febrero | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Enero | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Diciembre | 45 | 10 | 55 |
| 2016 Noviembre | 56 | 13 | 69 |
| 2016 Octubre | 62 | 9 | 71 |
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| 2016 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Junio | 31 | 13 | 44 |
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| 2016 Enero | 29 | 15 | 44 |
| 2015 Diciembre | 17 | 17 | 34 |
| 2015 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
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| 2015 Enero | 21 | 9 | 30 |
| 2014 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2014 Noviembre | 18 | 4 | 22 |
| 2014 Octubre | 33 | 11 | 44 |
| 2014 Septiembre | 30 | 14 | 44 |
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| 2014 Junio | 27 | 5 | 32 |
| 2014 Mayo | 34 | 10 | 44 |
| 2014 Abril | 54 | 26 | 80 |
| 2014 Marzo | 134 | 75 | 209 |
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