Varón de 68años obeso, epiléptico desde los 17años con tratamiento de 400mg/día de carbamazepina. Consulta ambulatoriamente por una lesión pápulo-costrosa en la mejilla derecha de 4meses de evolución acompañada de una úlcera en el borde lingual y una adenopatía cervical anterior ulcerada (fig. 1). A la exploración física presenta lentitud mental y psicomotriz, y la anamnesis, hecha a su pareja, refiere cambios de carácter frecuentes y tendencia a caerse hacia atrás desde hace meses.
Diagnóstico y evolución
Se decide su ingreso. En la analítica, los únicos datos destacables son una VSG de 54mm a la primera hora con PCR 20mg/l; el resto (hemograma, coagulación, bioquímica y proteinograma) fue normal. Se realiza una TC cérvico-toraco-abdominal, observándose una masa en el tercio inferior de esternocleidomastoideo derecho heterogénea con necrosis, abcesificación, afectación del tejido graso adyacente y trayecto fistuloso hacia la piel. Las biopsias de las 3 lesiones se informaron como: intensa reacción granulomatosa gigantocelular con focos de necrosis y presencia de abundantes hongos levaduriformes, capsulados e intracelulares, PAS y Grocott positivos compatibles con criptococo (fig. 2). En la TC craneal solo se observó patología vascular de pequeño vaso. La bioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR) presentaba 74leucocitos/mm3 (93% de linfocitos), glucosa 37mg/dl (capilar de 135mg/dl), proteínas de 0,70g/l, ADA normal. El antígeno de criptococo en sangre y LCR fue positivo. Todos los cultivos (sangre, LCR y biopsias) fueron positivos para criptococo var. grubii resistente a anidulafungina, caspofungina y micafungina, sensible a fluconazol con concentración mínima inhibitoria (CMI) de 2, a itraconazol con CMI de 0,25, a voriconazol y a posaconazol, ambos con CMI de 0,06. La resonancia magnética (RM) craneal mostró en las secuencias T2 poscontraste, 6lesiones ocupantes de espacio (LOE) subcentimétricas con anillo, intraparenquimatosas corticales, intraventriculares y sobre superficie de leptomeninges (fig. 3).
Con el diagnóstico de criptococosis diseminada con extensión cutánea, ganglionar y neurológica se inicia tratamiento con anfotericinaB liposomal, dado que en nuestro centro es la única anfotericina que se utiliza para evitar efectos secundarios, durante 6semanas, seguido de fluconazol 800mg/día durante 8semanas, continuando con 200mg/día hasta completar un año. Los 4 primeros días se asoció flucitosina al tratamiento, que se suspendió por vómitos persistentes e insistencia familiar. La evolución fue favorable, con recuperación lenta de los trastornos de comportamiento y de la marcha y desaparición de las lesiones cutáneas y encefálicas en la RM de control. Para descartar una inmunosupresión subyacente se solicitó serología de VIH, que fue negativa, y complemento, inmunoglobulinas y test de oxidación de neutrófilos, que fueron normales; sin embargo, se objetivó una disminución severa de linfocitosT, con un déficit de CD4 (137células/μl), confirmado en una segunda determinación a los 10meses con 140células/μl, lo que hizo que se mantuviera el tratamiento de mantenimiento con fluconazol al menos un año a la espera de una nueva determinación. También se cuantificó la producción de interferón gamma por los linfocitosT CD4 y CD8 ante la estimulación con anti-CD3, que fue normal.
ComentarioLa criptococosis diseminada es una micosis sistémica, de distribución universal, causada por un hongo levaduriforme y capsulado llamado Cryptococcus neoformans que posee 3 variedades: grubii, neoformans y gattii. Es una infección primordialmente oportunista que afecta en el 80-90% de los casos a pacientes infectados por el VIH1. Hasta el 79% de los no infectados por el VIH, según la serie de Pappas, presentan algún tipo de inmunosupresión por tratamientos postrasplante, tumores hematológicos, enfermedades autoinmunes, tratamientos prolongados con corticoides, sarcoidosis o déficit idiopático de CD42. En el caso de nuestro paciente podríamos considerar la toma prolongada de carbamazepina como posible causa del déficit marcado de linfocitosT, ya que encontramos alguna alusión en la literatura a leucopenias y agranulocitosis causada por este fármaco3. En el estudio prospectivo de Chau publicado en 2010, con 58pacientes no infectados por el VIH con meningitis criptocócica, se solicitaron niveles de CD4 a 20, de los cuales en 9 estaban disminuidos4, por lo que consideramos primordial la solicitud de subpoblaciones linfocitarias en VIH negativos con criptococosis.
La infección se adquiere por vía inhalada y se disemina por el organismo a través de la sangre y la linfa, asentando en la mayoría de los casos (65%) en el sistema nervioso central. La presentación cutánea y ganglionar, como en nuestro caso, se encuentra en menos del 5% de los casos y supone una infección diseminada.
El diagnóstico de certeza de la meningoencefalitis criptocócica se puede hacer tanto por cultivo de LCR, que resulta positivo en el 90% de los pacientes no VIH, como por detección de antígeno tanto en LCR, donde es muy sensible y específico, como en sangre, donde es menos sensible5. Con respecto a la infección cutánea, el diagnóstico se puede hacer tanto por cultivo directo como por la imagen anatomopatológica de los hongos capsulados intracelulares en los granulomas de la lesión.
El tratamiento de la criptococosis diseminada en pacientes no VIH se basa en una fase de inducción con anfotericinaB más flucitosina 4 semanas o, en caso de intolerancia a la flucitosina, como fue el de nuestro paciente, con anfotericinaB liposomal 6semanas. La fase de consolidación se realiza con fluconazol 400-800mg/día durante 8semanas, seguida de fluconazol 200mg/día entre 6 y 12meses como mantenimiento para evitar recidivas6. El pronóstico de los pacientes no infectados por el VIH y no trasplantados que sufren una criptococosis es levemente peor que en los infectados por el VIH o trasplantados. Según la serie de Pappas, de 302 pacientes con criptococosis con una mortalidad global del 21% a los 90días, el grupo de pacientes sin infección por VIH ni trasplantados (36%) mostró un leve incremento de la mortalidad, siendo del 27% a los 90días7. Dado que nuestro paciente evolucionó de forma muy favorable y que no hay recomendaciones al respecto en la literatura para los pacientes no infectados por VIH, por ahora no se le pautará tratamiento profiláctico indefinido, a la espera de ver la evolución a largo plazo en las revisiones periódicas.
