Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

array:23 ["pii" => "S0213005X13003844" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2013.12.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "1054" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2013" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:115-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 24758 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 18570 "PDF" => 6174 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0213005X13001808" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2013.05.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "978" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:125-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 14528 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 13403 "PDF" => 1111 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Diagnóstico a primera vista" "titulo" => "Dolor e inflamación del pabellón auricular" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "126" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pain and inflammation of the pinna" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1221 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 525475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspecto de la lesión a las 8 semanas del tratamiento." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antoni Nadal-Nadal, Cristina Nadal-Lladó, Fernando Terrasa-Sagristà, María Paz Díaz-Antolín" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antoni" "apellidos" => "Nadal-Nadal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Nadal-Lladó" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Terrasa-Sagristà" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María Paz" "apellidos" => "Díaz-Antolín" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X13001808?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13001808/v1_201402060050/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213005X1200434X" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2012.11.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-02-01" "aid" => "865" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:106-14" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 26307 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 22291 "PDF" => 4004 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Adyuvantes inmunológicos. Determinantes en el balance eficacia-toxicidad de las vacunas contemporáneas" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "106" "paginaFinal" => "114" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Immunological adjuvants. Determinant factors in the efficacy-toxicity ratio of the contemporary vaccines" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1322 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 198807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismos generales de acción de los adyuvantes. La inmunidad innata está directamente relacionada con la estimulación de una respuesta inmune antígeno-específica. Diversos adyuvantes contienen componentes microbianos (PAMP) que se unen a TLR de membrana o NLR citosólicos en las CPA (señal 0), o pueden producir citólisis en el sitio de inoculación liberando moléculas endógenas (DAMP, del inglés: Danger-Associated Molecular Patterns) que también se unen a los TLR y NLR, conllevando a la activación de las CPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Otros adyuvantes favorecen la presentación antigénica (señal 1) mediante el efecto depósito con reclutamiento de células dendríticas para su traslado a los linfonodos regionales. La activación de las CPA favorece la expresión de moléculas coestimuladoras de membrana o liberación de mediadores solubles (citocinas) que participan en la activación de los linfocitos T inactivados o Th0 (señal 2). Los linfocitos T, una vez activados, pueden polarizarse hacia un patrón que puede ser: Th1, Th2, Th9, TfH, Th17, Th22 o Treg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), y en esto el tipo de adyuvante es determinante." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alexander Batista-Duharte, Miriam Lastre, Oliver Pérez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alexander" "apellidos" => "Batista-Duharte" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miriam" "apellidos" => "Lastre" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Oliver" "apellidos" => "Pérez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X1200434X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X1200434X/v1_201402060050/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica" "titulo" => "Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "124" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Carmen Ferrer, Benito Almirante" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Ferrer" ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Benito" "apellidos" => "Almirante" "email" => array:2 [ 0 => "balmirante@vhebron.net" 1 => "benitoalmirante@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Venous catheter-related infections" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 3252 "Tamanyo" => 135932 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de evaluación en un paciente portador de un catéter venoso central con fiebre sin focalidad aparente." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa utilización de dispositivos intravasculares (DIV) percutáneos para la administración de fluidos, productos sanguíneos o fármacos, así como para la monitorización hemodinámica, se ha convertido en un componente esencial de la medicina moderna en los pacientes hospitalizados. Según los datos nacionales del programa de estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España (programa EPINE), se considera que alrededor del 70% de los pacientes ingresados en los hospitales son portadores de alguno de estos dispositivos en algún momento de su estancia. En alrededor del 7% de los pacientes el DIV es un catéter venoso central (CVC), colocado de forma temporal o permanente (tipo Hickman® o Port-a-cath®). Asimismo, en el 4% de los pacientes hospitalizados el DIV es utilizado para la administración de soluciones parenterales de nutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El uso de los catéteres vasculares produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o sistémico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa más frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.Las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares (BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. En la actualidad se calcula que entre el 15 y el 30% de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de DIV percutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. En determinadas unidades de hospitalización, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), este tipo de infección se ha relacionado con una elevada morbilidad, una mortalidad atribuible y coste sanitario añadido muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Aunque la verdadera incidencia de BRCV no es bien conocida, se estima que en Estados Unidos durante el año 2002 se produjeron un total de 250.000 episodios, con una mortalidad atribuible que puede situarse entre el 12 y el 25% (más de 30.000 fallecimientos) y un coste añadido estimado en un rango de entre 3.000 y 56.167 dólares americanos por cada episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Una parte sustancial de las BRCV se asocian con la presencia de un CVC y la estancia de los pacientes en la UCI, aunque en los últimos años se ha documentado la importancia que el problema tiene también en pacientes hospitalizados en unidades convencionales y con otros tipos de catéteres, tales como catéteres venosos periféricos (CVP) o catéteres venosos centrales de inserción periférica (CVCIP), que tienen un uso significativo fuera de las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–16</a>.Los programas de vigilancia para la prevención de las BRCV, principalmente destinados a la aplicación sencilla de un grupo de medidas preventivas de eficacia demostrada, asociadas con unas campañas educativas dirigidas al personal y puestas en práctica en colaboración con las estructuras directivas de las instituciones, han tenido un impacto significativo en la reducción de las tasas de BRCV en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–19</a>. La estricta adhesión a las recomendaciones formuladas ha facilitado una reducción del 70% en la frecuencia de los episodios en las UCI norteamericanas. En el año 2009, el número estimado de episodios de BRCV era de 18.000: una reducción del 58% en comparación con los datos correspondientes al año 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En España, desde 1994 existe un programa específico para la vigilancia de las infecciones asociadas a dispositivos adquiridas durante la estancia de los pacientes en las UCI (denominado ENVIN-UCI), con más de 100hospitales participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La información anual proporcionada por este programa ofrece las tasas de BRCV ajustadas por diferentes métodos, como los días de utilización de los DIV, el tiempo de hospitalización en estas unidades o el número de pacientes ingresados en ellas. Con estos datos se pueden efectuar comparaciones de las frecuencias, no solo en cada uno de los centros participantes sino también con los datos agregados suministrados, que permitan implementar programas específicos de prevención y valorar la eficacia de las medidas aplicadas en los mismos. Sin embargo, hasta la fecha no existe en nuestro medio una información precisa acerca de la frecuencia de la BRCV en las salas de hospitalización convencional. En el año 2006 se inició en Cataluña el programa VINCat de vigilancia de las infecciones nosocomiales, con el objetivo principal de reducir la frecuencia de estas infecciones mediante su vigilancia activa y continuada. Un objetivo clave del programa VINCat es el seguimiento continuo de las BRCV en todo el hospital y en todos los tipos de catéteres venosos (con la excepción de los CVC con reservorios implantables y los catéteres arteriales), utilizando un sistema basado en los informes de los hemocultivos positivos de los laboratorios de microbiología de cada institución participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La incidencia de la BRCV varía considerablemente en función del tipo de catéter, de su frecuencia de manipulación y de factores relacionados con el huésped (p.ej., enfermedad de base o estado clínico crítico). Aunque los CVP tienen un riesgo bajo de infecciones relacionadas, a veces pueden ocasionar procesos de especial morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La mayoría de infecciones graves relacionadas con los catéteres se producen en pacientes portadores de CVC, en especial si están ingresados en la UCI o tienen procesos de base graves como neoplasias, insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis o tratamiento con nutrición parenteral (NTP) o inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.Tipos de catéteres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,26,27</a>Existen numerosos tipos de catéteres vasculares que se clasifican según su modalidad de inserción, su utilización, su tamaño y la vena donde se colocan, el número de luces que contienen y su riesgo de infecciones asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Aunque la utilización de cualquier tipo de DIV comporta un riesgo de desarrollar una infección relacionada, alrededor del 75% de las bacteriemias asociadas se originan en los CVC. Asimismo, en una cuarta parte de todas las BRCV el catéter implicado en su origen se utiliza para la administración de nutrición parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los CVC pueden insertarse mediante 2técnicas diferentes, de forma percutánea o con un procedimiento quirúrgico. Los primeros son los más utilizados en los pacientes hospitalizados y sus lugares de inserción central más comunes son las venas subclavia, yugular o femoral. En los últimos años, los CVCIP se han colocado con mayor frecuencia debido a la facilidad de su inserción (a través de las venas basílica o cefálica del antebrazo), a su reducido número de complicaciones asociadas, incluidas las infecciosas, y a su excelente tolerancia por parte de los pacientes. El extremo intravascular de este tipo de catéteres está colocado a nivel de la vena cava inferior, por lo que permiten cualquier modalidad terapéutica que precise un acceso vascular a las venas centrales (incluidas la administración de fármacos citostáticos, inmunosupresores o nutrición parenteral).Los CVC no tunelizados, que se insertan por vía percutánea generalmente a la cabecera de los pacientes, pueden ser de poliuretano o de silicona, su utilización generalmente no supera las 4 o 6semanas desde su colocación y ofrecen la posibilidad de ser recambiados, mediante un sistema de guías metálicas, en determinadas circunstancias. Los CVC tunelizados se insertan, con un procedimiento quirúrgico, a través de un túnel subcutáneo alejado unos centímetros del punto de acceso de la vena central. La parte exterior del catéter, por lo tanto, no está en contacto con el lugar de la inserción vascular. El anclaje del catéter se realiza mediante un manguito de Dacron que permite la fijación subcutánea del mismo y que posteriormente se fibrosa. Este manguito, colocado en el trayecto del túnel subcutáneo, proporciona una barrera para la migración de microorganismos desde el exterior, a través de la superficie externa del catéter, hasta el extremo distal intravascular y, con ello, condiciona una disminución del riesgo de infecciones durante las primeras semanas tras la colocación de este tipo de DIV. Una modificación reciente de los CVC tunelizados son los catéteres de Groshong, portadores de un sistema con una válvula de 2 aberturas adyacente que permanece cerrada mientras el catéter no se utiliza, ofreciendo con ello una protección superior frente a la formación de trombosis intraluminal o a la infusión de partículas aéreas.Los CVC con reservorios implantables constan de un dispositivo, compuesto de materiales plásticos o de titanio, portador de una membrana conectado a un catéter que se coloca en una vena central (generalmente la vena subclavia). Este dispositivo se sitúa por completo por debajo de la piel del tórax, mediante una técnica quirúrgica, y se accede a él a través de la punción externa de la membrana mediante diversos procedimientos.En las arterias pueden colocarse DIV —destinados generalmente a la monitorización hemodinámica o a la realización de técnicas de depuración sanguínea— de diferentes tipos y accesos. Los más usuales son los colocados a nivel de las arterias periféricas del antebrazo, a nivel central para canalizar la arteria pulmonar (denominado catéter de Swan-Ganz) o a nivel de la arteria femoral. Excepto los utilizados para la depuración renal, el resto de catéteres arteriales están insertados durante períodos cortos de tiempo, por cuyo motivo las complicaciones infecciosas relacionadas son muy infrecuentes.EpidemiologíaLa bacteriemia asociada al uso de DIV está relacionada con parámetros ligados al paciente, al tipo de catéter y al lugar de hospitalización de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Todos estos factores se han correlacionado con un aumento del riesgo en diferentes estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las frecuencias de BRCV varían en función del tipo de catéter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,28</a> y del lugar de hospitalización de los pacientes. De esta manera, las UCI tienen las tasas más elevadas de estas infecciones, que oscilan entre un episodio (en unidades coronarias, cardiotorácicas, médicas, medicoquirúrgicas, neuroquirúrgicas y quirúrgicas) y cercanas a 4 episodios (en unidades de quemados) por cada 1.000días de utilización de los CVC, según los datos reportados por el National Healthcare Safety Network estadounidense para el año 2011 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En nuestro país, los datos del ENVIN-UCI correspondientes al año 2012 proporcionan una tasa global de bacteriemia relacionada con los CVC de 2,79episodios por 1.000días de utilización del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En las unidades de hospitalización diferentes a las UCI, las tasas más elevadas se observan en Hematología, Nefrología y Oncología, sobre todo en enfermos portadores de CVC de larga permanencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El tipo de hospital influye también en la tasa de BRCV, ya que los hospitales terciarios y universitarios tienen una incidencia alrededor del triple superior a la de los centros no universitarios (2,06 versus 0,63 por cada 1.000pacientes hospitalizados). Esta frecuencia superior se relaciona con la mayor complejidad de los pacientes hospitalizados en las instituciones terciarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En nuestro medio, según los datos del programa VINCat, los hospitales de tamaño superior a las 500camas tienen una tasa global de 0,36episodios por 1.000días de hospitalización; los situados entre 200 y 500camas, de 0,17episodios, y por último, los de menos de 200camas, de 0,09 epsiodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La capacidad trombogénica de los catéteres y su composición influyen en la capacidad de desarrollar infecciones relacionadas. Ciertos microorganismos, especialmente los estafilococos y Candida, tienen mayor capacidad de adherirse a los catéteres de polivinilo que a los fabricados con teflón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El lugar de inserción de los catéteres puede influir en el riesgo de aparición de infecciones. Así, los catéteres colocados en las venas femorales o yugulares tienen un riesgo superior de colonización y de infección que los insertados en las venas subclavias. Los catéteres colocados en las venas periféricas o en venas centrales con inserción periférica (tipo drum) tienen también un riesgo inferior. Por último, el aumento del número de luces vasculares de un catéter puede incrementar el riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,31</a>.El uso de los catéteres —p.ej., para la monitorización de las presiones pulmonares— puede influir en el desarrollo de infecciones, así como todos los procedimientos relacionados con las prácticas de su inserción y su mantenimiento.PatogeniaLos microorganismos que producen las infecciones relacionadas con los DIV pueden acceder a los mismos por una vía extraluminal o a través de su superficie intraluminal. La adherencia de estos microorganismos y su incorporación formando biocapas ocasiona la colonización de los catéteres, con la posibilidad de desarrollar una diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Existen 3 puntos importantes por donde acceden los microorganismos a los DIV: a)la contaminación del producto de la infusión; b)la contaminación de la conexión y del espacio intraluminal, y c)la contaminación de la piel adyacente al lugar de su inserción y la superficie extraluminal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La contaminación de los fluidos administrados por vía parenteral es excepcional en la actualidad, debido a los rigurosos controles de esterilidad y de caducidad a los que están sometidos dichos productos. En estos casos pueden producirse bacteriemias ocasionadas generalmente por bacterias gramnegativas (enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores) de especial gravedad y de tipo epidémico. Las soluciones para la NTP que contienen lípidos son las que presentan un riesgo superior, sobre todo si se preparan en los propios centros sanitarios y no se cumplen las debidas normas de esterilidad durante su proceso de elaboración. Estas soluciones pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o fúngicas (como Candida parapsilosis o Malassezia furfur)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.La contaminación del punto de conexión de los catéteres vasculares es la segunda causa más frecuente de llegada de los microorganismos a ellos (tras la relacionada con el lugar de su inserción) y la más común implicada en los DIV de una duración superior a las 2semanas. Es, por lo tanto, la vía usual de colonización de los CVC, sean o no tunelizados, cuando la misma se produce transcurridas las 2 primeras semanas de su implantación. En esta vía de colonización los microorganismos progresan a través de la superficie intraluminal de los catéteres, formando la biocapa de colonización en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.El acceso de microorganismos desde la piel adyacente al lugar de la inserción de los catéteres es el mecanismo patogénico más importante para su colonización y posterior infección relacionada. Esta vía de llegada es posiblemente la única en los catéteres colocados por un período de tiempo inferior a los 8días (en ausencia de la contaminación del producto de la infusión). A través del punto de inserción cutánea los microorganismos progresan por la superficie extraluminal de los catéteres y forman la biocapa a dicho nivel, hasta llegar al extremo intravascular de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.La colonización de un catéter vascular por diseminación hematógena de un microorganismo originado en un foco distante es muy poco frecuente, observándose fundamentalmente en pacientes críticos con catéteres de larga duración o en enfermos afectos de patologías intestinales crónicas y portadores de DIV para nutrición parenteral. En esta circunstancia no es inusual la existencia de cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los catéteres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,8</a>.MicrobiologíaLos estafilococos, en especial las especies coagulasa negativos (ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus son los agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones relacionadas con los DIV. Alrededor de dos tercios de todas las infecciones están causadas por estas bacterias, y globalmente sobre el 75% por las diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los catéteres de corta permanencia, especialmente los CVC percutáneos, se colonizan por cualquiera de los microorganismos mencionados, mientras que en la mayoría de pacientes con catéteres de larga permanencia la colonización por estafilococos, especialmente Staphylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Los catéteres utilizados para hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por S.aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococo, por la frecuente colonización de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Los catéteres utilizados para la administración de la NTP, bien sean de una o de múltiples luces, se pueden colonizar, además de por estafilococos, con una mayor frecuencia por enterobacterias, del tipo Klebsiella pneumoniae, o por levaduras (Candidaspp.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Por último, los CVC percutáneos permanentes utilizados para la administración de tratamientos oncológicos tienen una mayor posibilidad de colonización por bacilos gramnegativos, debido a la translocación de las bacterias intestinales en pacientes con las barreras mucosas alteradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.El lugar de inserción de los catéteres puede influir en la microbiología de su colonización. Así, los colocados en venas femorales se colonizan a menudo por flora entérica, además de por la flora usual de la piel, mientras que en los insertados en otros territorios vasculares predomina la flora cutánea colonizadora de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.La existencia de brotes epidémicos o de endemias prolongadas por determinados microorganismos, en todo el hospital o en ciertas áreas de hospitalización (como las UCI), puede incrementar la frecuencia de colonización de los DIV por dichos agentes etiológicos, como se observa en casos de S.aureus resistente a la meticilina (SARM) o Acinetobacter baumannii.Manifestaciones clínicas de infecciones relacionadas con los catéteres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,8</a>La infección relacionada con un DIV representa un hecho de continuidad, empezando con la colonización de la superficie extraluminal o intraluminal del catéter que, de forma ocasional, produce signos locales como eritema, dolor y drenaje purulento por el punto de inserción y potencialmente ocasiona una bacteriemia, con los característicos signos y síntomas de sepsis.Los signos locales de infección son usuales en las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares periféricos, mientras que los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin signos locales. En ocasiones, el eritema se observa en el trayecto subcutáneo de la tunelización de un CVC.La mayoría de pacientes con BRCV tienen signos de síndrome séptico, con fiebre elevada con escalofríos, taquipnea, taquicardia y leucocitosis. Este cuadro clínico es persistente mientras el paciente continúe siendo portador del catéter vascular. La retirada de un DIV causante de bacteriemia produce, en general, la desaparición rápida de la sintomatología acompañante. La persistencia de la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia de complicaciones locales, como la tromboflebitis séptica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), o metastásicas, como la endocarditis infecciosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) o la endoftalmitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Cualquier microorganismo causante de una BRCV puede producir un síndrome séptico como el descrito con anterioridad, aunque las ECN de estafilococos y Corynebacteriumspp. ocasionan generalmente un cuadro clínico de menor gravedad y únicamente de manera excepcional se acompañan de complicaciones locales o metastásicas. Las infecciones por S.aureus, por bacilos gramnegativos (especialmente P.aeruginosa) o por Candidaspp. son de especial gravedad, y a menudo presentan complicaciones importantes, a nivel local o sistémico, que pueden ocasionar el fallecimiento del paciente si no se administra un tratamiento adecuado, si no se retira el catéter origen de la infección y si no se actúa sobre los focos sépticos secundarios.DiagnósticoLa aproximación diagnóstica a las infecciones relacionadas con los DIV consiste en una evaluación clínica cuidadosa y su correspondiente confirmación microbiológica. La sintomatología clínica de las BRCV es de escasa sensibilidad y especificidad. La mayoría de los pacientes tienen fiebre y escalofríos, que pueden acompañarse de hipotensión, hiperventilación, alteración del nivel mental y manifestaciones gastrointestinales inespecíficas, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Algunos enfermos tienen signos de infección local, en forma de inflamación o existencia de franco exudado purulento, a nivel del punto de inserción del catéter o del trayecto subcutáneo del mismo si se trata de un CVC tunelizado. Estos signos locales son más frecuentes en las infecciones relacionadas con los catéteres de inserción periférica, y su ausencia no puede excluir nunca su diagnóstico. Por último, la sospecha clínica de una infección relacionada con un DIV puede establecerse por la mejoría rápida de la sintomatología general del paciente, generalmente en un período no superior a las 24h tras la retirada del dispositivo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se especifica un algoritmo de decisión para la evaluación de la fiebre sin focalidad aparente en un paciente portador de un CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La detección de determinados microorganismos en los hemocultivos (S.aureus, S.epidermidis Corynebacteriumspp. o Candidaspp.), en ausencia de otro sitio identificable de origen de la infección, aumenta el grado de sospecha de BRCV en los pacientes portadores de estos dispositivos. La coincidencia en especies microbianas detectadas en cultivos de exudados purulentos del sitio de inserción de un catéter y de los hemocultivos es muy importante para establecer el diagnóstico definitivo del foco de origen de la infección.El diagnóstico de confirmación microbiológica del origen de una bacteriemia en un DIV puede realizarse mediante técnicas microbiológicas una vez retirado el dispositivo, o bien antes de su retirada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–40</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>TratamientoLa aproximación terapéutica a un paciente con una infección relacionada con un DIV está influida por una serie de factores importantes: el tipo de dispositivo y su método de inserción, el patógeno causante de la infección, la existencia de una inmunodepresión o neutropenia asociadas, la presencia de comorbilidades o de otros materiales protésicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopédico), la posibilidad de obtención de otros accesos venosos alternativos, la previsión de la duración de la cateterización vascular y la naturaleza y la gravedad de la propia infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Actitud frente al catéter origen de una infecciónLos CVP o los CVCIP no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia. La existencia de signos locales de infección, aun sin bacteriemia relacionada, también es un criterio absoluto de su retirada. En los CVC no tunelizados, con un uso no permanente, y en los catéteres arteriales se ha de actuar igual que en el caso de los CVP. Los CVC de uso permanente, sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de bacteriemia relacionada con ellos en las circunstancias señaladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>. El riesgo fundamental de no retirar un catéter origen de una infección, aun en casos de respuesta inicial al tratamiento antimicrobiano, radica en una mayor frecuencia de bacteriemia recurrente y de posibles infecciones metastásicas. El recambio de un CVC origen de una infección, mediante un sistema de guía metálica, tiene un riesgo elevado de recidiva y de posible embolización, por lo que su práctica rutinaria está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Tratamiento antimicrobianoConsideraciones generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4,8,27,40</a>Las infecciones locales que no se acompañan de síntomas sistémicos, incluidas las supurativas, en pacientes sin inmunodepresión no precisan de tratamiento antimicrobiano sistémico. Los antimicrobianos administrados por vía tópica no ofrecen ningún beneficio para la curación de este tipo de infecciones, una vez retirado el catéter vascular. En los pacientes inmunodeprimidos, la terapia antimicrobiana de las infecciones locales ha de ser similar a la referenciada para las infecciones sistémicas.La terapéutica antimicrobiana de las infecciones sistémicas relacionadas con los DIV tendría que basarse en la identificación del agente causal, generalmente mediante hemocultivos, y en las pruebas de sensibilidad correspondientes. Sin embargo, si la situación clínica del paciente no es estable, es necesario administrar un tratamiento empírico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos que más a menudo causan estas infecciones. La flora predominante en el hospital o en una determinada área del mismo y la existencia de patógenos multirresistentes pueden condicionar la elección de la terapia empírica.En general, la administración de un glucopéptido (vancomicina a dosis de 15mg/kg cada 12h si la función renal es normal) o un lipopéptido (daptomicina a dosis no inferiores a 6mg/kg cada 24h), asociado a un aminoglucósido (tobramicina o amikacina a dosis únicas diarias convencionales), a un monobactámico (aztreonam a dosis de 1-2g cada 8h) o a una cefalosporina de tercera generación (ceftazidima a dosis de 2g cada 8h), puede ser la terapéutica empírica de elección en la mayoría de circunstancias. En pacientes con colonización previa por bacterias gramnegativas multirresistentes ha de valorarse una cobertura empírica con un carbapenem (imipenem o meropenem a las dosis habituales). La cobertura empírica de una candidemia originada en un catéter vascular únicamente ha de realizarse en circunstancias excepcionales, como podría ser la existencia de una sepsis grave o shock séptico en un paciente crítico con colonización múltiple previa o en enfermos con procesos hematológicos y neutropenia asociada. La elección de fluconazol (a dosis de 800mg/día) o de una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina a las dosis habituales) depende de la existencia o no de exposición previa a los azoles por parte del paciente afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,42–44</a>.Especies coagulasa negativos de estafilococosEn los pacientes inmunocompetentes y sin materiales protésicos diferentes al DIV la retirada del mismo comporta tasas de curación cercanas al 100%, aun en ausencia de tratamiento antimicrobiano sistémico. En los pacientes inmunodeprimidos, neutropénicos o con otros materiales protésicos se recomienda la administración de terapia antibiótica sistémica aun después de retirado el catéter vascular. Los fármacos alternativos a la vancomicina son la daptomicina y el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Staphylococcus aureusLas recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los catéteres vasculares causantes de bacteriemia por S.aureus son las mismas independientemente de cuál sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina. La detección de una bacteriemia por S.aureus en un paciente portador de un catéter vascular de cualquier tipo, asociado a la existencia de signos inflamatorios en el lugar de su inserción, obliga a su retirada inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. En 3estudios prospectivos observacionales se ha comprobado que la retirada de un CVC en las bacteriemias relacionadas (incluyendo los casos que no presentan complicaciones) se asocia con una respuesta clínica más rápida y con una tasa inferior de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46–48</a>.El mantenimiento de un catéter vascular tunelizado o de un dispositivo implantable causantes de una bacteriemia por S.aureus únicamente ha de valorarse cuando no existen signos de infección a nivel del túnel, del lugar de la inserción o de la incisión quirúrgica, el paciente está estable hemodinámicamente y no hay sospecha de complicaciones metastásicas a distancia. En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilización de antibioticoterapia local (con la técnica del sellado antimicrobiano) y sistémica. Sin embargo, en diferentes estudios no aleatorizados se ha observado una tasa de fracasos superior al 50% en casos de terapia conservadora en pacientes con catéteres tunelizados y bacteriemia asociada por S.aureus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,49</a>. En los pacientes portadores de un CVC para diálisis con bacteriemia por S.aureus, el mantenimiento del catéter y la infección por una cepa de S.aureus resistente a la meticilina (SARM) son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, esta estrategia de tratamiento conservador únicamente debería aplicarse a pacientes muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.La elección del tratamiento antimicrobiano sistémico depende de los estudios de sensibilidad de S.aureus y de la posibilidad de alergia a los betalactámicos. Para las cepas sensibles a la meticilina, la cloxacilina (a dosis de 2g cada 4h) o la cefazolina (a dosis de 1-2g cada 8h) son los fármacos de elección. En las infecciones causadas por SARM o si existe alergia grave a los betalactámicos, la terapia puede realizarse con vancomicina, daptomicina o linezolid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,45</a>.Bacilos gramnegativosEn la mayoría de series publicadas, las infecciones producidas por estos patógenos requieren la retirada del catéter para su curación definitiva, ya que su mantenimiento comporta tasas muy elevadas de recurrencias aun después de terapias sistémicas prolongadas. La terapéutica de estas infecciones se ha de realizar con el antimicrobiano al que el patógeno causal muestre sensibilidad en los estudios de laboratorio. Las cefalosporinas, los monobactámicos, las carbapenemas o las quinolonas fluoradas son los antimicrobianos más utlizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Especies de CandidaLa mayoría de pacientes con candidemia se benefician de la rápida retirada de los catéteres vasculares, ya que ellos son a menudo el foco de origen de la misma. El mantenimiento de los catéteres solamente estaría justificado en pacientes con estabilidad clínica, acceso vascular permanente o dificultad para nueva cateterización, o bien con evidencia clara de un foco de origen de la candidemia diferente a los mismos. En estas circunstancias es imprescindible la realización de una de las técnicas diagnósticas, descritas anteriormente, para descartar de manera absoluta la candidemia relacionada con los catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.En las formas no graves de la infección y sin antecedentes de exposición previa a los azoles o colonización conocida por una especie resistente a los azoles, el fármaco de elección es el fluconazol (400 a 800mg por día). En los enfermos graves, con inmunodepresión o neutropenia profunda y prolongada, exposición previa a los azoles o colonización por una especie resistente a los mismos, el tratamiento de elección inicial sería caspofungina (70mg de inicio y después 50mg por día), anidulafungina (200mg de inicio y después 100mg por día) o micafungina (100mg por día). La identificación posterior de la especie de Candida y su perfil de sensibilidad antifúngica puede condicionar una modificación de la terapia inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a>.Duración del tratamiento antimicrobianoEn las BRCV causadas por ECN de estafilococos la duración no ha de ser superior a los 7días tras la retirada del catéter. El sellado de la luz del catéter origen de la infección no excluye administrar terapia sistémica si hay una bacteriemia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,49</a>.La duración óptima del tratamiento en la bacteriemia no complicada por S.aureus originada en un catéter vascular no está bien definida por estudios controlados. En un metaanálisis se comprobó que tras la administración de 10 a 14días de tratamiento antibiótico sistémico la tasa de recidivas era del 6,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. No existe información disponible en la literatura sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM. Sin embargo, la experiencia derivada de un ensayo clínico controlado hace aconsejable una duración similar del tratamiento antibiótico sistémico en estas situaciones, siempre que el catéter origen de la bacteriemia haya sido retirado y no se trate de una bacteriemia complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. La terapia secuencial por vía oral, con fármacos como el linezolid, podría plantearse en pacientes en situación clínica estable, sin complicaciones metastásicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibiótico y la retirada del catéter vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.La práctica sistemática de una ecocardiografía transesofágica a todos los pacientes con bacteriemia por S.aureus originada en un catéter vascular, para evaluar la duración del tratamiento antibiótico sistémico, es un tema no resuelto. La ausencia de riesgo valvular cardíaco (valvulopatía conocida o detectada en el momento de la bacteriemia) y la respuesta clínica y microbiológica en un período de tiempo inferior a las 72h tras la retirada del catéter y el inicio de un tratamiento antibiótico adecuado proporcionan tasas de buena evolución, con ausencia de recidivas o complicaciones, en más del 95% de los pacientes tras una terapia de 10 a 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Uno de los factores predictivos más importantes de bacteriemia complicada por S.aureus es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del catéter. En estas circunstancias es necesario realizar una ecocardiografia de buena calidad técnica para descartar la existencia de endocarditis. La duración del tratamiento antibiótico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploración. Asimismo, la tromboflebitis séptica de las venas centrales puede producir un cuadro clínico similar a la endocarditis infecciosa. La ausencia de hallazgos ecocardiográficos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a la realización de un estudio por ultrasonografía de los troncos vasculares en donde haya estado insertado el catéter vascular origen de la bacteriemia y a alargar la duración del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.La duración adecuada del tratamiento de las BRCV causadas por bacilos gramnegativos no ha sido evaluada con precisión. En las recomendaciones de los expertos se aconseja la administración de al menos una semana de terapia sistémica tras la retirada del catéter vascular. Con esta actitud terapéutica las recurrencias son excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.La candidemia no complicada originada en un catéter vascular precisa de la retirada del catéter y de la administración del antifúngico sistémico durante un período de tiempo de 14días después del primer hemocultivo negativo. Durante la primera semana de evolución es necesaria la práctica de un examen fundoscópico para descartar la existencia de afectación ocular, situación que obligaría a prolongar el tratamiento antifúngico hasta las 4semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a>.Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado con antimicrobianos de los catéteres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,49</a>.A pesar de que la retirada del catéter es el tratamiento recomendado, en algunos enfermos puede considerarse un tratamiento conservador. En estos casos es fundamental que las concentraciones del antibiótico en el interior de su luz sean elevadas y mantenidas para así superar el fenómeno de tolerancia microbiológica asociada al crecimiento bacteriano en fase vegetativa, que se produce en la biocapa adherida al catéter. Estas técnicas conllevan el sellado endoluminal con antibióticos (antibiotic-lock technique). Este sellado consiste en la adición de antibióticos a la solución anticoagulante que se aplica tras el uso del catéter hasta su próxima utilización. Posibilita incluso evitar la necesidad de administración sistémica de antibióticos más allá de la prolongación del cuadro séptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilización del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioticoterapia sistémica.Las dosis utilizadas oscilan entre 1 y 10mg/ml. Se han empleado con éxito en el sellado diferentes antimicrobianos, como vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucósidos y quinolonas. La mayoría de los casos publicados con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante. Recientemente se han comunicado en modelos experimentales mejores resultados con la utilización de oxazolidinonas (linezolid y eperezolid) que con vancomicina y gentamicina en infecciones por ECN de estafilococos, así como excelentes resultados en el modelo con daptomicina para S.aureus, tanto sensible como resistente a la meticilina. También se han utilizado con éxito sellados con minociclina, etanol, ácido etilen-diamino-tetracético (EDTA) y etanol y con citrato de taurolidina. En el modelo experimental se ha comprobado la eficacia del sellado con diversos antifúngicos para la infección por Candida, aunque la experiencia publicada en humanos es muy escasa.El tratamiento conservador ha de llevar siempre implícita una especial vigilancia clínica del paciente, sobre todo durante las primeras 72h. Si el paciente sigue con síntomas sistémicos transcurrido ese tiempo es necesario valorar la retirada del catéter. La mejoría clínica asociada con la negativización de los hemocultivos periféricos puede ser un signo objetivo de una evolución favorable. La duración del tratamiento no está bien establecida, aunque se estima que no debería ser inferior a los 10-14días.Las contraindicaciones más relevantes para no utilizar esta modalidad de tratamiento conservado de la BRCV son: sepsis grave o shock séptico, infecciones causadas por especies muy virulentas o de difícil erradicación (S.aureus, P.aeruginosa y Candida, especialmente), supuración o signos inflamatorios en el punto de inserción del catéter o en el trayecto subcutáneo de un CVC tunelizado, y recidiva precoz después de un primer tratamiento conservador.Estrategias de prevenciónEl cumplimiento adecuado de una correcta higiene de manos y el uso de técnicas asépticas durante la inserción y los cuidados de los catéteres vasculares son las medidas fundamentales para la prevención de las infecciones relacionadas. De igual forma, la educación sanitaria de todo el personal sobre las indicaciones de uso de los catéteres vasculares, los procedimientos de inserción y mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es también una estrategia preventiva de especial relevancia. Otras medidas preventivas incluyen la elección apropiada de los lugares de inserción de los catéteres, el uso de un material adecuado para cada tipo de catéter, la utilización de medidas de precaución de barrera máximas para la inserción de catéteres venosos centrales, el recambio de los equipos de perfusión a los intervalos adecuados, las curas adecuadas y asépticas de los puntos de inserción y la retirada rápida de los catéteres que no son necesarios para la perfusión de líquidos o medicamentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>En los últimos años se han realizado numerosos estudios para comprobar la eficacia de la utilización de catéteres impregnados con diversos antisépticos y antimicrobianos en la prevención de las infecciones relacionadas. En un metaanálisis reciente se ha comprobado que esta estrategia preventiva, de coste muy elevado, puede ser de utilidad para pacientes de riesgo elevado, especialmente para los accesos femorales o yugulares y si las frecuencias de infección son superiores a las esperadas después de aplicar las medidas estándar de prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.El sellado preventivo con antimicrobianos o con soluciones de citrato ha sido evaluado para la prevención de las infecciones relacionadas con determinados catéteres de larga permanencia. En diversos metaanálisis se ha comprobado su posible utilidad en determinadas circunstancias, como los CVC para hemodiálisis, y aunque esta estrategia solo ha sido valorada en catéteres de duración intermedia (máximo 3-4meses), no existe información sobre la posible aparición de resistencias bacterianas y no se ha demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad ni sobre los ingresos hospitalarios. El coste y la complejidad de esta medida preventiva son elevados, por lo que no puede efectuarse una recomendación generalizada de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,59</a>.En relación con los CVP, recientemente se ha demostrado en un estudio prospectivo que su retirada sistemática, transcurridas las primeras 96h desde su inserción, no aporta un beneficio significativo para la disminución de las complicaciones infecciosas asociadas respecto a su mantenimiento, mientras sea precisa su utilización y sus condiciones de uso sean adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Este estudio refuerza los datos analizados en una revisión sistemática del tema, que concluía que la retirada de los CVP debe realizarse únicamente cuando esté clínicamente indicada. En las situaciones en las que no pueda garantizarse que la inserción del dispositivo ha sido efectuada con las medidas asépticas adecuadas (p.ej., CVP colocados en servicios de urgencias sobresaturados), esta recomendación no ha sido evaluada de manera suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.En los últimos años se han implementado estrategias, agrupadas en paquetes de actividades educativas y de intervención mediante la aplicación estricta de una serie de medidas de evidencia científica probada en la inserción y el mantenimiento de los CVC, de prevención de las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares que han condicionado una reducción muy significativa de las tasas de este tipo de infecciones, fundamentalmente en las áreas de pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En nuestro país, la aplicación del Programa denominado Bacteriemia Zero ha demostrado en las UCI participantes (68% de las unidades de todo el país) una disminución del 50% en la tasa de BRCV durante un período de 2años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. En los pacientes hospitalizados en unidades convencionales existe menos información sobre la eficacia de este tipo de programas, aunque recientemente se ha publicado que la aplicación de estas estrategias puede ser también eficaz en la reducción de las tasas de bacteriemia asociada a los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Estas experiencias han sido evaluadas por diversas instituciones que en la actualidad recomiendan que su aplicación sistemática sea prioritaria en todas las instituciones sanitarias para garantizar la seguridad clínica de los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres310832" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec294052" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres310833" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec294053" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tipos de catéteres vasculares" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Patogenia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Microbiología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manifestaciones clínicas de infecciones relacionadas con los catéteres vasculares" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Actitud frente al catéter origen de una infección" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento antimicrobiano" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Consideraciones generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Especies coagulasa negativos de estafilococos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Staphylococcus aureus" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Bacilos gramnegativos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Especies de Candida" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Duración del tratamiento antimicrobiano" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado con antimicrobianos de los catéteres vasculares." ] ] ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Estrategias de prevención" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-10" "fechaAceptado" => "2013-12-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec294052" "palabras" => array:5 [ 0 => "Catéter vascular" 1 => "Bacteriemia" 2 => "Epidemiología" 3 => "Tratamiento antimicrobiano" 4 => "Prevención" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec294053" "palabras" => array:5 [ 0 => "Vascular catheter" 1 => "Bacteremia" 2 => "Epidemiology" 3 => "Antimicrobial therapy" 4 => "Prevention" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares son un problema de especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por ser procesos clínicos potencialmente evitables. En la actualidad, la mayoría de pacientes hospitalizados y un número considerable de enfermos en régimen ambulatorio son portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiología de estas infecciones, sobre la metodología más apropiada para su diagnóstico y sobre las estrategias terapéuticas y, sobre todo, preventivas ha experimentado un notable crecimiento. Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicación de manera conjunta, aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran eficacia para su prevención. En esta revisión se actualizan los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos de este tipo de infecciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Venous catheter-related infections are a problem of particular importance, due to their frequency, morbidity and mortality, and because they are potentially preventable clinical processes. At present, the majority of hospitalized patients and a considerable number of outpatients are carriers of these devices. There has been a remarkable growth of knowledge of the epidemiology of these infections, the most appropriate methodology for diagnosis, the therapeutic and, in particular, the preventive strategies. Multimodal strategies, including educational programs directed at staff and a bundle of simple measures for implementation, applied to high-risk patients have demonstrated great effectiveness for their prevention. In this review the epidemiology, the diagnosis, and the therapeutic and preventive aspects of these infections are updated." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.eslevier.es/eimc/formacion">http://www.eslevier.es/eimc/formacion</a>" ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 1542 "Tamanyo" => 93591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de las bacteriemias asociadas con los diferentes tipos de catéteres vasculares, ajustadas por pacientes y por días de utilización CP: catéter venoso periférico; CVC tun.: catéter venoso central tunelizado; CVC: catéter venoso central; CVCIP: catéter venoso central de inserción periférica; Hemod. P: catéter para hemodiálisis permanente; Hemod. T: catéter para hemodiális temporal. Modificado de Maki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1216 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 100079 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de las formas de acceso de los microorganismos a los catéteres vasculares." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1503 "Tamanyo" => 47504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Agentes etiológicos de 2.860 episodios de bacteriemia de catéter registrados en el programa VINCat, años 2007-2010. CNS: especies coagulasa negativa de estafilococos; K/S/E: Klebsiella/Serratia/Enterobacter. De Almirante et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, con autorización." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 1861 "Tamanyo" => 131473 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tromboflebitis séptica de la vena yugular como complicación de una infección relacionada con un catéter venoso central." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1137 "Ancho" => 1850 "Tamanyo" => 420129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos periféricos de endocarditis como complicación de una bacteriemia asociada con un catéter venoso periférico." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1281 "Ancho" => 1180 "Tamanyo" => 250468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Endoftalmitis endógena como complicación metastásica de una bacteriemia por Staphylococcus aureus originada en un catéter vascular." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 3252 "Tamanyo" => 135932 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de evaluación en un paciente portador de un catéter venoso central con fiebre sin focalidad aparente." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CVC: catéter venoso central; UCI: Unidades de Cuidados Intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inserción en venas del antebrazo. Complicaciones infecciosas poco frecuentes y potencialmente graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter arterial periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inserción en arterias del brazo. Se utiliza para controles hemodinámicas. Riesgo escaso de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter de línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter de inserción en venas del antebrazo y de mayor longitud que el catéter venoso periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVC de inserción periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVC insertado a través de las venas del antebrazo hasta la vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter arterial pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Denominado de Swan-Ganz. Se coloca por vía central en la arteria pulmonar. Se utiliza para la monitorización durante pocos días. Riesgo bajo de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVC no tunelizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es el CVC más utilizado para tratamientos temporales. Puede tener una o varias luces. Ocasiona el 90% de la bacteriemias asociadas a catéteres vasculares en las UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVC tunelizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se inserta en las venas centrales a través de un túnel subcutáneo. Puede tener más de una luz. Se utiliza para terapias prolongadas. Tiene un riesgo bajo de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVC con reservorio implantable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivo con reservorio implantable, añadido a un CVC, totalmente colocado subcutáneo y al que se accede mediante una membrana puncionable desde el exterior. Las complicaciones infecciosas son raras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter arterial central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter colocado generalmente a través de la arteria femoral para procedimientos de filtración, aféresis o monitorización hemodinámica. Riesgo elevado de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455456.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de catéteres vasculares" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligados al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia inmunosupresora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de la integridad cutánea (quemaduras, psoriasis, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de base graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección aguda en otra localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración de la microflora cutánea del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de cumplimiento de los protocolos de prevención por el personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligados al catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Composición del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad de adherencia de los microorganismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lugar de inserción y tamaño del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de luces del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrategias de manejo del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de inserción (tunelizado o sin tunelización subcutánea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la cateterización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación del catéter en situación de emergencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligados al lugar de hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidades de Cuidados Intensivos, Hematología o Nefrología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales terciarios universitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455452.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catéteres vasculares" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Datos correspondientes al informe del año 2011 del National Healthcare Safety Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intercuartiles</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">agrupada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiotorácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicoquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroquirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455453.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incidencia expresada en número de bacteriemias por cada 1.000 días de utilización de los catéteres venosos centrales." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Hospitales universitarios." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Medicoquirúrgica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> de bacteriemia asociada a los catéteres venosos centrales en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), ajustada por tipo de unidad" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CVC: catéteres venosos centrales; NINSS: Nosocomial Infection National Surveillance Scheme (English hospitals).Proyecto NINSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitales universitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitales no universitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relacionada con dispositivos médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relacionada con los CVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455451.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incidencia expresada en número de bacteriemias por cada 1.000 pacientes hospitalizados." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> bacteriemia nosocomial en los hospitales británicos" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "UFC: unidades formadoras de colonias." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con retirada del catéter</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo semicuantitativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 15 UFC/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45-85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ofrece información sobre la colonización endoluminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo cuantitativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 UFC/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy laborioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinción de Gram y de naranja de acridina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacterias presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy laborioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin retirada del catéter</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivos cuantitativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ratio ≥ 5:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy laborioso y costoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo diferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo si antibioterapia por el catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivo cuantitativo solo del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 UFC/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difícil interpretación si valores límites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinción de naranja de acridina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacterias presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poca experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cepillado endoluminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 UFC/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poca experiencia. Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455455.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de las diferentes técnicas diagnósticas para identificar el foco de origen de una bacteriemia asociada con un catéter vascular" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección persistente del punto de inserción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos de infección a nivel del túnel subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones sépticas locales o metastásicas (endocarditis, tromboflebitis séptica o embolismos sépticos pulmonares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacteriemia relacionada producida por ciertos microorganismos: S.aureus, bacilos gramnegativos no fermentadores, hongos filamentosos, levaduras y micobacterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacteriemia o candidemia persistente transcurridos 3días del inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455454.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones para la retirada de los catéteres venosos centrales de uso permanente" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar campañas de educación sanitaria a los trabajadores respecto a las indicaciones de uso de los catéteres vasculares, los procedimientos de inserción y mantenimiento y las medidas de control para la prevención de las infecciones relacionadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Higiene de manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar una correcta higiene de manos, con agua y jabón o con derivados alcohólicos, para la actuación sobre los catéteres. El uso de guantes no excluye la higiene de manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas asépticas durante la inserción y el cuidado de los catéteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de los catéteres. Para la inserción de los catéteres venosos centrales y de los catéteres arteriales se han de utilizar precauciones de barrera máximas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actuaciones sobre el punto de inserción de los catéteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desinfectar la piel limpia con una solución de clorhexidina antes de la inserción de los catéteres o al cambiar o manipular los apósitosUsar gasas estériles o apósitos transparentes semipermeables para cubrir el punto de inserciónNo utilizar pomadas de antibióticos o cremas en los puntos de inserciónEvitar el uso del acceso a través de la vena femoral en los adultos. El acceso por vía subclavia es preferible a las vías yugular o femoral.Utilizar en los CVC el número mínimo de luces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada de los catéteres vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirar rápidamente cualquier catéter vascular que no sea necesario su utilizaciónLos CVC o los CVCIP no se han de recambiar de manera rutinaria y en ningún caso se ha de utilizar un recambio mediante guía metálica si existe sospecha de infección relacionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recambio de los sistemas de perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recambiar los sistemas de perfusión con unos intervalos no inferiores a las 72h, excepto si está clínicamente indicado. Los sistemas para administrar sangre o hemoderivados se han de cambiar cada 4h y los destinados a administrar emulsiones lipídicas cada 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accesos de inyección intravenosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desinfectar los accesos de inyección intravascular preferentemente con alcohol al 70%, o con una solución de clorhexidina o yodada, antes de acceder al sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455457.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias generales de prevención de las infecciones asociadas con los catéteres vasculares" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública. Estudio EPINE: resultados 1990-2011 [consultado 9 Dic 2013]. Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Diapos%20resultados%20EPINE%201990-2011.pdf">http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Diapos%20resultados%20EPINE%201990-2011.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infections caused by percutaneous intravascular devices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.E. Beekmann" 1 => "D.K. Henderson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases" "paginaInicial" => "3697" "paginaFinal" => "3715" "serieFecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infections of vascular devices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.J. Crnich" 1 => "D.G. Maki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Infectious Diseases" "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "639" "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infections related to intravascular devices used for infusion therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Fortún" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2008" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "168" "paginaFinal" => "174" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18358216" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: Analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H. Wisplinghoff" 1 => "T. Bischoff" 2 => "S.M. Tallent" 3 => "H. Seifert" 4 => "R.P. Wenzel" 5 => "M.B. Edmond" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/421946" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "309" "paginaFinal" => "317" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306996" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Device-relatedsources of bacteraemia in English hospitals —opportunities for the prevention of hospital-acquired bacteraemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Coello" 1 => "A. Charlett" 2 => "V. Ward" 3 => "J. Wilson" 4 => "A. Pearson" 5 => "J. Sedgwick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hosp Infect" "fecha" => "2003" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "46" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12495685" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology and clinical features of community-acquired, healthcare-associated and nosocomial bloodstream infections in tertiary-care and community hospitals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Rodríguez-Baño" 1 => "M.D. López-Prieto" 2 => "M.M. Portillo" 3 => "P. Retamar" 4 => "C. Natera" 5 => "E. Nuño" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1469-0691.2009.03089.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect" "fecha" => "2010" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1408" "paginaFinal" => "1413" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19845694" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Raad" 1 => "H. Hanna" 2 => "D. Maki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1473-3099(07)70235-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "645" "paginaFinal" => "657" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17897607" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. Pittet" 1 => "D. Tarara" 2 => "R.P. Wenzel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1994" "volumen" => "271" "paginaInicial" => "1598" "paginaFinal" => "1601" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8182812" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of central line-associated bloodstream infection in intensive care departments in Argentina: A prospective, matched analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V.D. Rosenthal" 1 => "S. Guzman" 2 => "O. Migone" 3 => "C.J. Crnich" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajic.2003.03.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Infect Control" "fecha" => "2003" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "475" "paginaFinal" => "480" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14647110" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preventing catheter-related bloodstream infections outside the intensive care unit: Expanding prevention to new settings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. Kallen" 1 => "P.R. Patel" 2 => "N.P. O’Grady" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/653942" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2010" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "335" "paginaFinal" => "341" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20572762" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Device associated infection rates for non-intensive care unit patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.P. Vonberg" 1 => "M. Behnke" 2 => "C. Geffers" 3 => "D. Sohr" 4 => "H. Ruden" 5 => "M. Dettenkofer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/503339" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "361" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16622812" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hospital-wide surveillance of catheter-related bloodstream infection: From the expected to the unexpected" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W. Zingg" 1 => "H. Sax" 2 => "C. Inan" 3 => "V. Cartier" 4 => "M. Diby" 5 => "F. Clergue" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jhin.2009.05.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hosp Infect" "fecha" => "2009" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19646788" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Catheter-associated bloodstream infections: Looking outside of the ICU" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Marschall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Infect Control" "fecha" => "2008" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "S172e5" "paginaFinal" => "S172e8" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.G. Maki" 1 => "D.M. Kluger" 2 => "C.J. Crnich" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4065/81.9.1159" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc" "fecha" => "2006" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "1159" "paginaFinal" => "1171" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970212" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Peripheral venous catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.T. Trinh" 1 => "P.A. Chan" 2 => "O. Edwards" 3 => "B. Hollenbeck" 4 => "B. Huang" 5 => "N. Burdick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/660099" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "579" "paginaFinal" => "583" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21558770" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A multicenter intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.K. Warren" 1 => "S.E. Cosgrove" 2 => "D.J. Diekema" 3 => "G. Zuccotti" 4 => "M.W. Climo" 5 => "M.K. Bolon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/506184" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "662" "paginaFinal" => "669" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16807839" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Pronovost" 1 => "D. Needham" 2 => "S. Berenholtz" 3 => "D. Sinopoli" 4 => "H. Chu" 5 => "S. Cosgrove" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa061115" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "355" "paginaInicial" => "2725" "paginaFinal" => "2732" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192537" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: Observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.J. Pronovost" 1 => "C.A. Goeschel" 2 => "E. Colantuoni" 3 => "S. Watson" 4 => "L.H. Lubomski" 5 => "S.M. Berenholtz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2010" "volumen" => "340" "paginaInicial" => "c309" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20133365" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: Central line associated blood stream infections —United States, 2001, 2008, and 2009" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "MMWR, Morb Mortal Wkly, Rep" "fecha" => "2011" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "243" "paginaFinal" => "248" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados Coronarios. Programa ENVIN·UCI [consultado 9 Dic 2013]. Disponible en: <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://hws.vhebron.net/envin-helics">http://hws.vhebron.net/envin-helics</a>" ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Generalitat de Catalunya. Programa de Vigilància de les Infeccions Nosocomials als Hospitals de Catalunya. Manual 2011 [consultado 9 Dic 2013]. Disponible en:<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/VINCat/Documents/Manuals/Arxius/manual-2011.pdf">http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/VINCat/Documents/Manuals/Arxius/manual-2011.pdf</a>" ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short-term intravascular catheters" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.F. Widmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Seminars Infect Control" "fecha" => "2001" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "291" "paginaFinal" => "301" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of risk factors for catheter-related bloodstream infection caused by percutaneously inserted, noncuffed central venous catheters: Implications for preventive strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Safdar" 1 => "D.M. Kluger" 2 => "D.G. Maki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)" "fecha" => "2002" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "466" "paginaFinal" => "479" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. Safdar" 1 => "D.G. Maki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.128.2.489" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2005" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "495" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16100130" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vascular access in oncology patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Gallieni" 1 => "M. Pittiruti" 2 => "R. Biffi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3322/CA.2008.0015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CA Cancer J Clin" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "323" "paginaFinal" => "346" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18971486" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Almirante Gragera" 1 => "C. Ferrer Barberá" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Infecciones en pacientes trasplantados" "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "407" "serieFecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "VINCat Program. Laboratory-based surveillance of hospital-acquired catheter-related bloodstream infections in Catalonia. Results of the VINCat Program (2007-2010)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. Almirante" 1 => "E. Limón" 2 => "N. Freixas" 3 => "F. Gudiol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0213-005X(12)70091-5" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2012" "volumen" => "30" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22776149" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National Healthcare Safety Network report, data summary for 2011, device-associated module" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Dudeck" 1 => "T.C. Horan" 2 => "K.D. Peterson" 3 => "K. Allen-Bridson" 4 => "G. Morrell" 5 => "A. Anttila" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajic.2013.01.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Infect Control" "fecha" => "2013" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "286" "paginaFinal" => "300" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538117" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infection control aspects of long-term vascular catheters" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.P. Calfee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Seminars Infect Control" "fecha" => "2001" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "224" "paginaFinal" => "233" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: A multicenter study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Garnacho-Montero" 1 => "T. Aldabó-Pallás" 2 => "M. Palomar-Martínez" 3 => "J. Vallés" 4 => "B. Almirante" 5 => "R. Garcés" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-008-1204-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "2185" "paginaFinal" => "2193" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18622596" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathogenesis of catheter-related infections: Lessons for new designs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Pascual" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect" "fecha" => "2002" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "256" "paginaFinal" => "264" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12047402" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathogenesis of catheter sepsis: A prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Liñares" 1 => "A. Sitges-Serra" 2 => "J. Garau" 3 => "J.L. Pérez" 4 => "R. Martín" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Microbiol" "fecha" => "1985" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "360" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3920239" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology, surveillance, and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.R. Patel" 1 => "A.J. Kallen" 2 => "M.J. Arduino" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.ajkd.2010.02.352" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "2010" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "566" "paginaFinal" => "577" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554361" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Dreesen" 1 => "V. Foulon" 2 => "I. Spriet" 3 => "G.A. Goossens" 4 => "M. Hiele" 5 => "L. de Pourcq" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clnu.2012.08.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Nutr" "fecha" => "2013" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "26" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959630" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis of catheter-related sepsis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Capdevila" 1 => "A.M. Planes" 2 => "M. Palomar" 3 => "I. Gasser" 4 => "B. Almirante" 5 => "A. Pahissa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "1992" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "403" "paginaFinal" => "407" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1425710" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meta-analysis: Methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Safdar" 1 => "J.P. Fine" 2 => "D.G. Maki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "451" "paginaFinal" => "466" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15767623" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Bouza" 1 => "N. Alvarado" 2 => "L. Alcalá" 3 => "M.J. Pérez" 4 => "C. Rincón" 5 => "P. Muñoz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/511865" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "820" "paginaFinal" => "826" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17304454" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of catheter-related bloodstream infection: Conservative techniques" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Liñares" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/511885" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "827" "paginaFinal" => "829" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17304455" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.A. Mermel" 1 => "M. Allon" 2 => "E. Bouza" 3 => "D.E. Craven" 4 => "P. Flynn" 5 => "N.P. O’Grady" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/599376" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "45" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19489710" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of infections related to totally implantable venous-access ports: Challenges and perspectives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Lebeaux" 1 => "N. Fernández-Hidalgo" 2 => "A. Chauhan" 3 => "S. Lee" 4 => "J.M. Ghigo" 5 => "B. Almirante" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis" "fecha" => "2013 Dec 4" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento sistémico de la bacteriemia por catéter" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Parra-Ruiz" 1 => "A. Bravo-Molina" 2 => "F. Anguita-Santos" 3 => "J. Hernández-Quero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Actualización en infecciones relacionadas con el uso de catéteres vasculares." "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "164" "serieFecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of early central venous catheter removal on outcome in patients with candidaemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Rodriguez" 1 => "B.J. Park" 2 => "B. Almirante" 3 => "M. Cuenca-Estrella" 4 => "A.M. Planes" 5 => "J. Mensa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1469-0691.2007.01758.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect" "fecha" => "2007" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "788" "paginaFinal" => "793" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17610598" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Candidemia y catéter vascular" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Rodríguez-Pardo" 1 => "B. Almirante" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Actualización en infecciones relacionadas con el uso de catéteres vasculares" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "191" "serieFecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus document for the treatment of bacteremia and endicarditis caused by methicillin-resistent Staphylococcus aureus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Gudiol" 1 => "J.M. Aguado" 2 => "A. Pascual" 3 => "M. Pujol" 4 => "B. Almirante" 5 => "J.M. Miró" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.09.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2009" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "115" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19254641" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus bacteremia in patients with Hickman catheters" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.C. Dugdale" 1 => "P.G. Ramsey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "1990" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "141" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2382663" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus catheter-associated bacteremia. Minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G.J. Malanoski" 1 => "M.H. Samore" 2 => "A. Pefanis" 3 => "A.W. Karchmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "1161" "paginaFinal" => "1166" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7763121" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.G. Fowler Jr." 1 => "L.L. Sanders" 2 => "D.J. Sexton" 3 => "L. Kong" 4 => "K.A. Marr" 5 => "A.K. Gopal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1998" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "478" "paginaFinal" => "486" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9770144" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antibiotic-lock therapy: A clinical viewpoint" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. Fernández-Hidalgo" 1 => "B. Almirante" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Expert Rev Anti Infect Ther" "fecha" => "2013 Nov 26" ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for hematogenous complications of intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.G. Fowler Jr." 1 => "A. Justice" 2 => "C. Moore" 3 => "D.K. Benjamin Jr." 4 => "C.W. Woods" 5 => "S. Campbell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/427806" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2005" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15714415" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.G. Pappas" 1 => "C.A. Kauffman" 2 => "D. Andes" 3 => "D.K. Benjamin Jr." 4 => "T.F. Calandra" 5 => "J.E. Edwards Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/596757" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "503" "paginaFinal" => "535" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19191635" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the treatment of invasive candidiasis and other yeasts. Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2010 Update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Aguado" 1 => "I. Ruiz-Camps" 2 => "P. Muñoz" 3 => "J. Mensa" 4 => "B. Almirante" 5 => "L. Vázquez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.eimc.2011.01.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2011" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "345" "paginaFinal" => "361" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459489" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. Jernigan" 1 => "B.M. Farr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1993" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "304" "paginaFinal" => "311" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8328740" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.G. Fowler Jr." 1 => "H.W. Boucher" 2 => "G.R. Corey" 3 => "E. Abrutyn" 4 => "A.W. Karchmer" 5 => "RuppME" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa053783" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "355" "paginaInicial" => "653" "paginaFinal" => "665" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16914701" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related bloodstream infections: Non-inferiority of linezolid in a phase 3 study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.H. Wilcox" 1 => "K.J. Tack" 2 => "E. Bouza" 3 => "D.L. Herr" 4 => "B.R. Ruf" 5 => "M.M. Ijzerman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/595686" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "212" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19072714" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N.P. O’Grady" 1 => "M. Alexander" 2 => "L.A. Burns" 3 => "E.P. Dellinger" 4 => "J. Garland" 5 => "S.O. Heard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/cid/cir257" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2011" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "e162" "paginaFinal" => "e193" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21460264" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Do antimicrobial-impregnated central venous catheters prevent catheter-related bloodstream infection?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.A. McConnell" 1 => "P.O. Gubbins" 2 => "E.J. Anaissie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/375227" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12830410" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antimicrobial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis: Systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D. Yahav" 1 => "B. Rozen-Zvi" 2 => "A. Gafter-Gvili" 3 => "L. Leibovici" 4 => "U. Gafter" 5 => "M. Paul" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/588667" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "93" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18498236" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Citrate versus heparin lock for hemodialysis catheters: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. Zhao" 1 => "Z. Li" 2 => "L. Zhang" 3 => "J. Yang" 4 => "Y. Yang" 5 => "Y. Tang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: A randomised controlled equivalence trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.M. Rickard" 1 => "J. Webster" 2 => "M.C. Wallis" 3 => "N. Marsh" 4 => "M.R. McGrail" 5 => "V. French" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61082-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2012" "volumen" => "380" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "1074" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22998716" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Webster" 1 => "S. Osborne" 2 => "C.M. Rickard" 3 => "K. New" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD007798" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2013" "volumen" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943915" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Palomar" 1 => "F. Álvarez-Lerma" 2 => "A. Riera" 3 => "M.T. Díaz" 4 => "F. Torres" 5 => "Y. Agra" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e3182923622" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "2364" "paginaFinal" => "2372" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939352" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of a multimodal intervention to reduce bloodstream infections related to vascular catheters in non-ICU wards: A multicentre study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "N. Freixas" 1 => "F. Bella" 2 => "E. Limón" 3 => "M. Pujol" 4 => "B. Almirante" 5 => "F. Gudiol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/1469-0691.12049" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect" "fecha" => "2013" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "838" "paginaFinal" => "844" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23130638" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.G. Shekelle" 1 => "P.J. Pronovost" 2 => "R.M. Wachter" 3 => "K.M. McDonald" 4 => "K. Schoelles" 5 => "S.M. Dy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00001" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "158" "numero" => "5 Pt 2" "paginaInicial" => "365" "paginaFinal" => "368" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23460091" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13003844/v1_201402060050/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "22201" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Formación médica continuada: Infección nosocomial: Fundamentos y actuación clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13003844/v1_201402060050/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X13003844?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica

Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares

Venous catheter-related infections

Carmen Ferrer, Benito Almirante

Autor para correspondencia

balmirante@vhebron.net
benitoalmirante@gmail.com

Autor para correspondencia.

Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

Leído

253192

Veces
se ha leído el artículo

27517

Total PDF

225675

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0213005X13003844"
  "issn" => "0213005X"
  "doi" => "10.1016/j.eimc.2013.12.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2014-02-01"
  "aid" => "1054"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2013"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:115-24"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 24758
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 14
      "HTML" => 18570
      "PDF" => 6174
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0213005X13001808"
    "issn" => "0213005X"
    "doi" => "10.1016/j.eimc.2013.05.011"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-02-01"
    "aid" => "978"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:125-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 14528
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 14
        "HTML" => 13403
        "PDF" => 1111
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagn&#243;stico a primera vista</span>"
      "titulo" => "Dolor e inflamaci&#243;n del pabell&#243;n auricular"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "125"
          "paginaFinal" => "126"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Pain and inflammation of the pinna"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0015"
          "etiqueta" => "Figura 3"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr3.jpeg"
              "Alto" => 1221
              "Ancho" => 1625
              "Tamanyo" => 525475
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto de la lesi&#243;n a las 8 semanas del tratamiento&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Antoni Nadal-Nadal, Cristina Nadal-Llad&#243;, Fernando Terrasa-Sagrist&#224;, Mar&#237;a Paz D&#237;az-Antol&#237;n"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Antoni"
              "apellidos" => "Nadal-Nadal"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Cristina"
              "apellidos" => "Nadal-Llad&#243;"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "Terrasa-Sagrist&#224;"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Paz"
              "apellidos" => "D&#237;az-Antol&#237;n"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X13001808?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13001808/v1_201402060050/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0213005X1200434X"
    "issn" => "0213005X"
    "doi" => "10.1016/j.eimc.2012.11.012"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-02-01"
    "aid" => "865"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:106-14"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 26307
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 12
        "HTML" => 22291
        "PDF" => 4004
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Adyuvantes inmunol&#243;gicos&#46; Determinantes en el balance eficacia-toxicidad de las vacunas contempor&#225;neas"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "106"
          "paginaFinal" => "114"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Immunological adjuvants&#46; Determinant factors in the efficacy-toxicity ratio of the contemporary vaccines"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1322
              "Ancho" => 2167
              "Tamanyo" => 198807
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismos generales de acci&#243;n de los adyuvantes&#46; La inmunidad innata est&#225; directamente relacionada con la estimulaci&#243;n de una respuesta inmune ant&#237;geno-espec&#237;fica&#46; Diversos adyuvantes contienen componentes microbianos &#40;PAMP&#41; que se unen a TLR de membrana o NLR citos&#243;licos en las CPA &#40;se&#241;al 0&#41;&#44; o pueden producir cit&#243;lisis en el sitio de inoculaci&#243;n liberando mol&#233;culas end&#243;genas &#40;DAMP&#44; del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Danger-Associated Molecular Patterns</span>&#41; que tambi&#233;n se unen a los TLR y NLR&#44; conllevando a la activaci&#243;n de las CPA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Otros adyuvantes favorecen la presentaci&#243;n antig&#233;nica &#40;se&#241;al 1&#41; mediante el efecto dep&#243;sito con reclutamiento de c&#233;lulas dendr&#237;ticas para su traslado a los linfonodos regionales&#46; La activaci&#243;n de las CPA favorece la expresi&#243;n de mol&#233;culas coestimuladoras de membrana o liberaci&#243;n de mediadores solubles &#40;citocinas&#41; que participan en la activaci&#243;n de los linfocitos T inactivados o Th0 &#40;se&#241;al 2&#41;&#46; Los linfocitos T&#44; una vez activados&#44; pueden polarizarse hacia un patr&#243;n que puede ser&#58; Th1&#44; Th2&#44; Th9&#44; TfH&#44; Th17&#44; Th22 o Treg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; y en esto el tipo de adyuvante es determinante&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Alexander Batista-Duharte, Miriam Lastre, Oliver P&#233;rez"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Alexander"
              "apellidos" => "Batista-Duharte"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Miriam"
              "apellidos" => "Lastre"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Oliver"
              "apellidos" => "P&#233;rez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X1200434X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X1200434X/v1_201402060050/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#58; Infecci&#243;n nosocomial&#46; Fundamentos y actuaci&#243;n cl&#237;nica</span>"
    "titulo" => "Infecciones relacionadas con el uso de los cat&#233;teres vasculares"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "115"
        "paginaFinal" => "124"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Carmen Ferrer, Benito Almirante"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:2 [
            "nombre" => "Carmen"
            "apellidos" => "Ferrer"
          ]
          1 => array:4 [
            "nombre" => "Benito"
            "apellidos" => "Almirante"
            "email" => array:2 [
              0 => "balmirante&#64;vhebron&#46;net"
              1 => "benitoalmirante&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Venous catheter-related infections"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 720
            "Ancho" => 3252
            "Tamanyo" => 135932
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de evaluaci&#243;n en un paciente portador de un cat&#233;ter venoso central con fiebre sin focalidad aparente&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de dispositivos intravasculares &#40;DIV&#41; percut&#225;neos para la administraci&#243;n de fluidos&#44; productos sangu&#237;neos o f&#225;rmacos&#44; as&#237; como para la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; se ha convertido en un componente esencial de la medicina moderna en los pacientes hospitalizados&#46; Seg&#250;n los datos nacionales del programa de estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espa&#241;a &#40;programa EPINE&#41;&#44; se considera que alrededor del 70&#37; de los pacientes ingresados en los hospitales son portadores de alguno de estos dispositivos en alg&#250;n momento de su estancia&#46; En alrededor del 7&#37; de los pacientes el DIV es un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; colocado de forma temporal o permanente &#40;tipo Hickman<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Port-a-cath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Asimismo&#44; en el 4&#37; de los pacientes hospitalizados el DIV es utilizado para la administraci&#243;n de soluciones parenterales de nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los cat&#233;teres vasculares produce&#44; en ocasiones&#44; infecciones de tipo local o sist&#233;mico&#44; como la bacteriemia no complicada o complicada &#40;bacteriemia persistente&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#44; endocarditis y otras complicaciones metast&#225;sicas como abscesos pulmonares&#44; cerebrales&#44; osteomielitis y endoftalmitis&#41;&#46; Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable&#44; siendo la causa m&#225;s frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacteriemias relacionadas con los cat&#233;teres vasculares &#40;BRCV&#41; se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En la actualidad se calcula que entre el 15 y el 30&#37; de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de DIV percut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En determinadas unidades de hospitalizaci&#243;n&#44; como las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; este tipo de infecci&#243;n se ha relacionado con una elevada morbilidad&#44; una mortalidad atribuible y coste sanitario a&#241;adido muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Aunque la verdadera incidencia de BRCV no es bien conocida&#44; se estima que en Estados Unidos durante el a&#241;o 2002 se produjeron un total de 250&#46;000 episodios&#44; con una mortalidad atribuible que puede situarse entre el 12 y el 25&#37; &#40;m&#225;s de 30&#46;000 fallecimientos&#41; y un coste a&#241;adido estimado en un rango de entre 3&#46;000 y 56&#46;167 d&#243;lares americanos por cada episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una parte sustancial de las BRCV se asocian con la presencia de un CVC y la estancia de los pacientes en la UCI&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha documentado la importancia que el problema tiene tambi&#233;n en pacientes hospitalizados en unidades convencionales y con otros tipos de cat&#233;teres&#44; tales como cat&#233;teres venosos perif&#233;ricos &#40;CVP&#41; o cat&#233;teres venosos centrales de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;CVCIP&#41;&#44; que tienen un uso significativo fuera de las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de vigilancia para la prevenci&#243;n de las BRCV&#44; principalmente destinados a la aplicaci&#243;n sencilla de un grupo de medidas preventivas de eficacia demostrada&#44; asociadas con unas campa&#241;as educativas dirigidas al personal y puestas en pr&#225;ctica en colaboraci&#243;n con las estructuras directivas de las instituciones&#44; han tenido un impacto significativo en la reducci&#243;n de las tasas de BRCV en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; La estricta adhesi&#243;n a las recomendaciones formuladas ha facilitado una reducci&#243;n del 70&#37; en la frecuencia de los episodios en las UCI norteamericanas&#46; En el a&#241;o 2009&#44; el n&#250;mero estimado de episodios de BRCV era de 18&#46;000&#58; una reducci&#243;n del 58&#37; en comparaci&#243;n con los datos correspondientes al a&#241;o 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; desde 1994 existe un programa espec&#237;fico para la vigilancia de las infecciones asociadas a dispositivos adquiridas durante la estancia de los pacientes en las UCI &#40;denominado ENVIN-UCI&#41;&#44; con m&#225;s de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La informaci&#243;n anual proporcionada por este programa ofrece las tasas de BRCV ajustadas por diferentes m&#233;todos&#44; como los d&#237;as de utilizaci&#243;n de los DIV&#44; el tiempo de hospitalizaci&#243;n en estas unidades o el n&#250;mero de pacientes ingresados en ellas&#46; Con estos datos se pueden efectuar comparaciones de las frecuencias&#44; no solo en cada uno de los centros participantes sino tambi&#233;n con los datos agregados suministrados&#44; que permitan implementar programas espec&#237;ficos de prevenci&#243;n y valorar la eficacia de las medidas aplicadas en los mismos&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no existe en nuestro medio una informaci&#243;n precisa acerca de la frecuencia de la BRCV en las salas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; En el a&#241;o 2006 se inici&#243; en Catalu&#241;a el programa VINCat de vigilancia de las infecciones nosocomiales&#44; con el objetivo principal de reducir la frecuencia de estas infecciones mediante su vigilancia activa y continuada&#46; Un objetivo clave del programa VINCat es el seguimiento continuo de las BRCV en todo el hospital y en todos los tipos de cat&#233;teres venosos &#40;con la excepci&#243;n de los CVC con reservorios implantables y los cat&#233;teres arteriales&#41;&#44; utilizando un sistema basado en los informes de los hemocultivos positivos de los laboratorios de microbiolog&#237;a de cada instituci&#243;n participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la BRCV var&#237;a considerablemente en funci&#243;n del tipo de cat&#233;ter&#44; de su frecuencia de manipulaci&#243;n y de factores relacionados con el hu&#233;sped &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; enfermedad de base o estado cl&#237;nico cr&#237;tico&#41;&#46; Aunque los CVP tienen un riesgo bajo de infecciones relacionadas&#44; a veces pueden ocasionar procesos de especial morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La mayor&#237;a de infecciones graves relacionadas con los cat&#233;teres se producen en pacientes portadores de CVC&#44; en especial si est&#225;n ingresados en la UCI o tienen procesos de base graves como neoplasias&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de hemodi&#225;lisis o tratamiento con nutrici&#243;n parenteral &#40;NTP&#41; o inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tipos de cat&#233;teres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;26&#44;27</span></a></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos tipos de cat&#233;teres vasculares que se clasifican seg&#250;n su modalidad de inserci&#243;n&#44; su utilizaci&#243;n&#44; su tama&#241;o y la vena donde se colocan&#44; el n&#250;mero de luces que contienen y su riesgo de infecciones asociadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque la utilizaci&#243;n de cualquier tipo de DIV comporta un riesgo de desarrollar una infecci&#243;n relacionada&#44; alrededor del 75&#37; de las bacteriemias asociadas se originan en los CVC&#46; Asimismo&#44; en una cuarta parte de todas las BRCV el cat&#233;ter implicado en su origen se utiliza para la administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CVC pueden insertarse mediante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnicas diferentes&#44; de forma percut&#225;nea o con un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Los primeros son los m&#225;s utilizados en los pacientes hospitalizados y sus lugares de inserci&#243;n central m&#225;s comunes son las venas subclavia&#44; yugular o femoral&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los CVCIP se han colocado con mayor frecuencia debido a la facilidad de su inserci&#243;n &#40;a trav&#233;s de las venas bas&#237;lica o cef&#225;lica del antebrazo&#41;&#44; a su reducido n&#250;mero de complicaciones asociadas&#44; incluidas las infecciosas&#44; y a su excelente tolerancia por parte de los pacientes&#46; El extremo intravascular de este tipo de cat&#233;teres est&#225; colocado a nivel de la vena cava inferior&#44; por lo que permiten cualquier modalidad terap&#233;utica que precise un acceso vascular a las venas centrales &#40;incluidas la administraci&#243;n de f&#225;rmacos citost&#225;ticos&#44; inmunosupresores o nutrici&#243;n parenteral&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CVC no tunelizados&#44; que se insertan por v&#237;a percut&#225;nea generalmente a la cabecera de los pacientes&#44; pueden ser de poliuretano o de silicona&#44; su utilizaci&#243;n generalmente no supera las 4 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas desde su colocaci&#243;n y ofrecen la posibilidad de ser recambiados&#44; mediante un sistema de gu&#237;as met&#225;licas&#44; en determinadas circunstancias&#46; Los CVC tunelizados se insertan&#44; con un procedimiento quir&#250;rgico&#44; a trav&#233;s de un t&#250;nel subcut&#225;neo alejado unos cent&#237;metros del punto de acceso de la vena central&#46; La parte exterior del cat&#233;ter&#44; por lo tanto&#44; no est&#225; en contacto con el lugar de la inserci&#243;n vascular&#46; El anclaje del cat&#233;ter se realiza mediante un manguito de Dacron que permite la fijaci&#243;n subcut&#225;nea del mismo y que posteriormente se fibrosa&#46; Este manguito&#44; colocado en el trayecto del t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; proporciona una barrera para la migraci&#243;n de microorganismos desde el exterior&#44; a trav&#233;s de la superficie externa del cat&#233;ter&#44; hasta el extremo distal intravascular y&#44; con ello&#44; condiciona una disminuci&#243;n del riesgo de infecciones durante las primeras semanas tras la colocaci&#243;n de este tipo de DIV&#46; Una modificaci&#243;n reciente de los CVC tunelizados son los cat&#233;teres de Groshong&#44; portadores de un sistema con una v&#225;lvula de 2 aberturas adyacente que permanece cerrada mientras el cat&#233;ter no se utiliza&#44; ofreciendo con ello una protecci&#243;n superior frente a la formaci&#243;n de trombosis intraluminal o a la infusi&#243;n de part&#237;culas a&#233;reas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CVC con reservorios implantables constan de un dispositivo&#44; compuesto de materiales pl&#225;sticos o de titanio&#44; portador de una membrana conectado a un cat&#233;ter que se coloca en una vena central &#40;generalmente la vena subclavia&#41;&#46; Este dispositivo se sit&#250;a por completo por debajo de la piel del t&#243;rax&#44; mediante una t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; y se accede a &#233;l a trav&#233;s de la punci&#243;n externa de la membrana mediante diversos procedimientos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las arterias pueden colocarse DIV &#8212;destinados generalmente a la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica o a la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n sangu&#237;nea&#8212; de diferentes tipos y accesos&#46; Los m&#225;s usuales son los colocados a nivel de las arterias perif&#233;ricas del antebrazo&#44; a nivel central para canalizar la arteria pulmonar &#40;denominado cat&#233;ter de Swan-Ganz&#41; o a nivel de la arteria femoral&#46; Excepto los utilizados para la depuraci&#243;n renal&#44; el resto de cat&#233;teres arteriales est&#225;n insertados durante per&#237;odos cortos de tiempo&#44; por cuyo motivo las complicaciones infecciosas relacionadas son muy infrecuentes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia asociada al uso de DIV est&#225; relacionada con par&#225;metros ligados al paciente&#44; al tipo de cat&#233;ter y al lugar de hospitalizaci&#243;n de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Todos estos factores se han correlacionado con un aumento del riesgo en diferentes estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las frecuencias de BRCV var&#237;an en funci&#243;n del tipo de cat&#233;ter &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28</span></a> y del lugar de hospitalizaci&#243;n de los pacientes&#46; De esta manera&#44; las UCI tienen las tasas m&#225;s elevadas de estas infecciones&#44; que oscilan entre un episodio &#40;en unidades coronarias&#44; cardiotor&#225;cicas&#44; m&#233;dicas&#44; medicoquir&#250;rgicas&#44; neuroquir&#250;rgicas y quir&#250;rgicas&#41; y cercanas a 4 episodios &#40;en unidades de quemados&#41; por cada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de utilizaci&#243;n de los CVC&#44; seg&#250;n los datos reportados por el <span class="elsevierStyleItalic">National Healthcare Safety Network</span> estadounidense para el a&#241;o 2011 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; los datos del ENVIN-UCI correspondientes al a&#241;o 2012 proporcionan una tasa global de bacteriemia relacionada con los CVC de 2&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios por 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de utilizaci&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En las unidades de hospitalizaci&#243;n diferentes a las UCI&#44; las tasas m&#225;s elevadas se observan en Hematolog&#237;a&#44; Nefrolog&#237;a y Oncolog&#237;a&#44; sobre todo en enfermos portadores de CVC de larga permanencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de hospital influye tambi&#233;n en la tasa de BRCV&#44; ya que los hospitales terciarios y universitarios tienen una incidencia alrededor del triple superior a la de los centros no universitarios &#40;2&#44;06 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;63 por cada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes hospitalizados&#41;&#46; Esta frecuencia superior se relaciona con la mayor complejidad de los pacientes hospitalizados en las instituciones terciarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; seg&#250;n los datos del programa VINCat&#44; los hospitales de tama&#241;o superior a las 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas tienen una tasa global de 0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios por 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#59; los situados entre 200 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas&#44; de 0&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios&#44; y por &#250;ltimo&#44; los de menos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas&#44; de 0&#44;09 epsiodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad trombog&#233;nica de los cat&#233;teres y su composici&#243;n influyen en la capacidad de desarrollar infecciones relacionadas&#46; Ciertos microorganismos&#44; especialmente los estafilococos y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; tienen mayor capacidad de adherirse a los cat&#233;teres de polivinilo que a los fabricados con tefl&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar de inserci&#243;n de los cat&#233;teres puede influir en el riesgo de aparici&#243;n de infecciones&#46; As&#237;&#44; los cat&#233;teres colocados en las venas femorales o yugulares tienen un riesgo superior de colonizaci&#243;n y de infecci&#243;n que los insertados en las venas subclavias&#46; Los cat&#233;teres colocados en las venas perif&#233;ricas o en venas centrales con inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;tipo drum&#41; tienen tambi&#233;n un riesgo inferior&#46; Por &#250;ltimo&#44; el aumento del n&#250;mero de luces vasculares de un cat&#233;ter puede incrementar el riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los cat&#233;teres &#8212;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; para la monitorizaci&#243;n de las presiones pulmonares&#8212; puede influir en el desarrollo de infecciones&#44; as&#237; como todos los procedimientos relacionados con las pr&#225;cticas de su inserci&#243;n y su mantenimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos que producen las infecciones relacionadas con los DIV pueden acceder a los mismos por una v&#237;a extraluminal o a trav&#233;s de su superficie intraluminal&#46; La adherencia de estos microorganismos y su incorporaci&#243;n formando biocapas ocasiona la colonizaci&#243;n de los cat&#233;teres&#44; con la posibilidad de desarrollar una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 puntos importantes por donde acceden los microorganismos a los DIV&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la contaminaci&#243;n del producto de la infusi&#243;n&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la contaminaci&#243;n de la conexi&#243;n y del espacio intraluminal&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la contaminaci&#243;n de la piel adyacente al lugar de su inserci&#243;n y la superficie extraluminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n de los fluidos administrados por v&#237;a parenteral es excepcional en la actualidad&#44; debido a los rigurosos controles de esterilidad y de caducidad a los que est&#225;n sometidos dichos productos&#46; En estos casos pueden producirse bacteriemias ocasionadas generalmente por bacterias gramnegativas &#40;enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores&#41; de especial gravedad y de tipo epid&#233;mico&#46; Las soluciones para la NTP que contienen l&#237;pidos son las que presentan un riesgo superior&#44; sobre todo si se preparan en los propios centros sanitarios y no se cumplen las debidas normas de esterilidad durante su proceso de elaboraci&#243;n&#46; Estas soluciones pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o f&#250;ngicas &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia furfur</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n del punto de conexi&#243;n de los cat&#233;teres vasculares es la segunda causa m&#225;s frecuente de llegada de los microorganismos a ellos &#40;tras la relacionada con el lugar de su inserci&#243;n&#41; y la m&#225;s com&#250;n implicada en los DIV de una duraci&#243;n superior a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Es&#44; por lo tanto&#44; la v&#237;a usual de colonizaci&#243;n de los CVC&#44; sean o no tunelizados&#44; cuando la misma se produce transcurridas las 2 primeras semanas de su implantaci&#243;n&#46; En esta v&#237;a de colonizaci&#243;n los microorganismos progresan a trav&#233;s de la superficie intraluminal de los cat&#233;teres&#44; formando la biocapa de colonizaci&#243;n en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso de microorganismos desde la piel adyacente al lugar de la inserci&#243;n de los cat&#233;teres es el mecanismo patog&#233;nico m&#225;s importante para su colonizaci&#243;n y posterior infecci&#243;n relacionada&#46; Esta v&#237;a de llegada es posiblemente la &#250;nica en los cat&#233;teres colocados por un per&#237;odo de tiempo inferior a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;en ausencia de la contaminaci&#243;n del producto de la infusi&#243;n&#41;&#46; A trav&#233;s del punto de inserci&#243;n cut&#225;nea los microorganismos progresan por la superficie extraluminal de los cat&#233;teres y forman la biocapa a dicho nivel&#44; hasta llegar al extremo intravascular de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonizaci&#243;n de un cat&#233;ter vascular por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de un microorganismo originado en un foco distante es muy poco frecuente&#44; observ&#225;ndose fundamentalmente en pacientes cr&#237;ticos con cat&#233;teres de larga duraci&#243;n o en enfermos afectos de patolog&#237;as intestinales cr&#243;nicas y portadores de DIV para nutrici&#243;n parenteral&#46; En esta circunstancia no es inusual la existencia de cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Microbiolog&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estafilococos&#44; en especial las especies coagulasa negativos &#40;ECN&#41; y&#44; en menor grado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> son los agentes etiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes de las infecciones relacionadas con los DIV&#46; Alrededor de dos tercios de todas las infecciones est&#225;n causadas por estas bacterias&#44; y globalmente sobre el 75&#37; por las diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas&#46; Los bacilos gramnegativos &#40;enterobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros no fermentadores&#41; ocasionan alrededor del 20&#37; de los episodios&#44; y los restantes casos son producidos por levaduras&#44; sobre todo por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cat&#233;teres de corta permanencia&#44; especialmente los CVC percut&#225;neos&#44; se colonizan por cualquiera de los microorganismos mencionados&#44; mientras que en la mayor&#237;a de pacientes con cat&#233;teres de larga permanencia la colonizaci&#243;n por estafilococos&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; alcanza valores superiores al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los cat&#233;teres utilizados para hemodi&#225;lisis tienen un elevado porcentaje de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; que incluso puede superar a otras especies de estafilococo&#44; por la frecuente colonizaci&#243;n de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los cat&#233;teres utilizados para la administraci&#243;n de la NTP&#44; bien sean de una o de m&#250;ltiples luces&#44; se pueden colonizar&#44; adem&#225;s de por estafilococos&#44; con una mayor frecuencia por enterobacterias&#44; del tipo <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#44; o por levaduras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>spp&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los CVC percut&#225;neos permanentes utilizados para la administraci&#243;n de tratamientos oncol&#243;gicos tienen una mayor posibilidad de colonizaci&#243;n por bacilos gramnegativos&#44; debido a la translocaci&#243;n de las bacterias intestinales en pacientes con las barreras mucosas alteradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar de inserci&#243;n de los cat&#233;teres puede influir en la microbiolog&#237;a de su colonizaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; los colocados en venas femorales se colonizan a menudo por flora ent&#233;rica&#44; adem&#225;s de por la flora usual de la piel&#44; mientras que en los insertados en otros territorios vasculares predomina la flora cut&#225;nea colonizadora de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de brotes epid&#233;micos o de endemias prolongadas por determinados microorganismos&#44; en todo el hospital o en ciertas &#225;reas de hospitalizaci&#243;n &#40;como las UCI&#41;&#44; puede incrementar la frecuencia de colonizaci&#243;n de los DIV por dichos agentes etiol&#243;gicos&#44; como se observa en casos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manifestaciones cl&#237;nicas de infecciones relacionadas con los cat&#233;teres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8</span></a></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n relacionada con un DIV representa un hecho de continuidad&#44; empezando con la colonizaci&#243;n de la superficie extraluminal o intraluminal del cat&#233;ter que&#44; de forma ocasional&#44; produce signos locales como eritema&#44; dolor y drenaje purulento por el punto de inserci&#243;n y potencialmente ocasiona una bacteriemia&#44; con los caracter&#237;sticos signos y s&#237;ntomas de sepsis&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos locales de infecci&#243;n son usuales en las bacteriemias relacionadas con los cat&#233;teres vasculares perif&#233;ricos&#44; mientras que los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin signos locales&#46; En ocasiones&#44; el eritema se observa en el trayecto subcut&#225;neo de la tunelizaci&#243;n de un CVC&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes con BRCV tienen signos de s&#237;ndrome s&#233;ptico&#44; con fiebre elevada con escalofr&#237;os&#44; taquipnea&#44; taquicardia y leucocitosis&#46; Este cuadro cl&#237;nico es persistente mientras el paciente contin&#250;e siendo portador del cat&#233;ter vascular&#46; La retirada de un DIV causante de bacteriemia produce&#44; en general&#44; la desaparici&#243;n r&#225;pida de la sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; La persistencia de la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia de complicaciones locales&#44; como la tromboflebitis s&#233;ptica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; o metast&#225;sicas&#44; como la endocarditis infecciosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; o la endoftalmitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier microorganismo causante de una BRCV puede producir un s&#237;ndrome s&#233;ptico como el descrito con anterioridad&#44; aunque las ECN de estafilococos y <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>spp&#46; ocasionan generalmente un cuadro cl&#237;nico de menor gravedad y &#250;nicamente de manera excepcional se acompa&#241;an de complicaciones locales o metast&#225;sicas&#46; Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; por bacilos gramnegativos &#40;especialmente <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span>&#41; o por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>spp&#46; son de especial gravedad&#44; y a menudo presentan complicaciones importantes&#44; a nivel local o sist&#233;mico&#44; que pueden ocasionar el fallecimiento del paciente si no se administra un tratamiento adecuado&#44; si no se retira el cat&#233;ter origen de la infecci&#243;n y si no se act&#250;a sobre los focos s&#233;pticos secundarios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica a las infecciones relacionadas con los DIV consiste en una evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuidadosa y su correspondiente confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46; La sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de las BRCV es de escasa sensibilidad y especificidad&#46; La mayor&#237;a de los pacientes tienen fiebre y escalofr&#237;os&#44; que pueden acompa&#241;arse de hipotensi&#243;n&#44; hiperventilaci&#243;n&#44; alteraci&#243;n del nivel mental y manifestaciones gastrointestinales inespec&#237;ficas&#44; como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal y diarrea&#46; Algunos enfermos tienen signos de infecci&#243;n local&#44; en forma de inflamaci&#243;n o existencia de franco exudado purulento&#44; a nivel del punto de inserci&#243;n del cat&#233;ter o del trayecto subcut&#225;neo del mismo si se trata de un CVC tunelizado&#46; Estos signos locales son m&#225;s frecuentes en las infecciones relacionadas con los cat&#233;teres de inserci&#243;n perif&#233;rica&#44; y su ausencia no puede excluir nunca su diagn&#243;stico&#46; Por &#250;ltimo&#44; la sospecha cl&#237;nica de una infecci&#243;n relacionada con un DIV puede establecerse por la mejor&#237;a r&#225;pida de la sintomatolog&#237;a general del paciente&#44; generalmente en un per&#237;odo no superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la retirada del dispositivo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se especifica un algoritmo de decisi&#243;n para la evaluaci&#243;n de la fiebre sin focalidad aparente en un paciente portador de un CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de determinados microorganismos en los hemocultivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">epidermidis Corynebacterium</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>spp&#46; o <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>spp&#46;&#41;&#44; en ausencia de otro sitio identificable de origen de la infecci&#243;n&#44; aumenta el grado de sospecha de BRCV en los pacientes portadores de estos dispositivos&#46; La coincidencia en especies microbianas detectadas en cultivos de exudados purulentos del sitio de inserci&#243;n de un cat&#233;ter y de los hemocultivos es muy importante para establecer el diagn&#243;stico definitivo del foco de origen de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica del origen de una bacteriemia en un DIV puede realizarse mediante t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas una vez retirado el dispositivo&#44; o bien antes de su retirada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n terap&#233;utica a un paciente con una infecci&#243;n relacionada con un DIV est&#225; influida por una serie de factores importantes&#58; el tipo de dispositivo y su m&#233;todo de inserci&#243;n&#44; el pat&#243;geno causante de la infecci&#243;n&#44; la existencia de una inmunodepresi&#243;n o neutropenia asociadas&#44; la presencia de comorbilidades o de otros materiales prot&#233;sicos &#40;especialmente a nivel cardiovascular u ortop&#233;dico&#41;&#44; la posibilidad de obtenci&#243;n de otros accesos venosos alternativos&#44; la previsi&#243;n de la duraci&#243;n de la cateterizaci&#243;n vascular y la naturaleza y la gravedad de la propia infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actitud frente al cat&#233;ter origen de una infecci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CVP o los CVCIP no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia&#46; La existencia de signos locales de infecci&#243;n&#44; aun sin bacteriemia relacionada&#44; tambi&#233;n es un criterio absoluto de su retirada&#46; En los CVC no tunelizados&#44; con un uso no permanente&#44; y en los cat&#233;teres arteriales se ha de actuar igual que en el caso de los CVP&#46; Los CVC de uso permanente&#44; sean o no tunelizados&#44; se han de retirar en caso de bacteriemia relacionada con ellos en las circunstancias se&#241;aladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46; El riesgo fundamental de no retirar un cat&#233;ter origen de una infecci&#243;n&#44; aun en casos de respuesta inicial al tratamiento antimicrobiano&#44; radica en una mayor frecuencia de bacteriemia recurrente y de posibles infecciones metast&#225;sicas&#46; El recambio de un CVC origen de una infecci&#243;n&#44; mediante un sistema de gu&#237;a met&#225;lica&#44; tiene un riesgo elevado de recidiva y de posible embolizaci&#243;n&#44; por lo que su pr&#225;ctica rutinaria est&#225; contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento antimicrobiano</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Consideraciones generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;8&#44;27&#44;40</span></a></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones locales que no se acompa&#241;an de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; incluidas las supurativas&#44; en pacientes sin inmunodepresi&#243;n no precisan de tratamiento antimicrobiano sist&#233;mico&#46; Los antimicrobianos administrados por v&#237;a t&#243;pica no ofrecen ning&#250;n beneficio para la curaci&#243;n de este tipo de infecciones&#44; una vez retirado el cat&#233;ter vascular&#46; En los pacientes inmunodeprimidos&#44; la terapia antimicrobiana de las infecciones locales ha de ser similar a la referenciada para las infecciones sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terap&#233;utica antimicrobiana de las infecciones sist&#233;micas relacionadas con los DIV tendr&#237;a que basarse en la identificaci&#243;n del agente causal&#44; generalmente mediante hemocultivos&#44; y en las pruebas de sensibilidad correspondientes&#46; Sin embargo&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente no es estable&#44; es necesario administrar un tratamiento emp&#237;rico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos que m&#225;s a menudo causan estas infecciones&#46; La flora predominante en el hospital o en una determinada &#225;rea del mismo y la existencia de pat&#243;genos multirresistentes pueden condicionar la elecci&#243;n de la terapia emp&#237;rica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la administraci&#243;n de un glucop&#233;ptido &#40;vancomicina a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si la funci&#243;n renal es normal&#41; o un lipop&#233;ptido &#40;daptomicina a dosis no inferiores a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; asociado a un aminogluc&#243;sido &#40;tobramicina o amikacina a dosis &#250;nicas diarias convencionales&#41;&#44; a un monobact&#225;mico &#40;aztreonam a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o a una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;ceftazidima a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; puede ser la terap&#233;utica emp&#237;rica de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de circunstancias&#46; En pacientes con colonizaci&#243;n previa por bacterias gramnegativas multirresistentes ha de valorarse una cobertura emp&#237;rica con un carbapenem &#40;imipenem o meropenem a las dosis habituales&#41;&#46; La cobertura emp&#237;rica de una candidemia originada en un cat&#233;ter vascular &#250;nicamente ha de realizarse en circunstancias excepcionales&#44; como podr&#237;a ser la existencia de una sepsis grave o shock s&#233;ptico en un paciente cr&#237;tico con colonizaci&#243;n m&#250;ltiple previa o en enfermos con procesos hematol&#243;gicos y neutropenia asociada&#46; La elecci&#243;n de fluconazol &#40;a dosis de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o de una equinocandina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina a las dosis habituales&#41; depende de la existencia o no de exposici&#243;n previa a los azoles por parte del paciente afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42&#8211;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Especies coagulasa negativos de estafilococos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes inmunocompetentes y sin materiales prot&#233;sicos diferentes al DIV la retirada del mismo comporta tasas de curaci&#243;n cercanas al 100&#37;&#44; aun en ausencia de tratamiento antimicrobiano sist&#233;mico&#46; En los pacientes inmunodeprimidos&#44; neutrop&#233;nicos o con otros materiales prot&#233;sicos se recomienda la administraci&#243;n de terapia antibi&#243;tica sist&#233;mica aun despu&#233;s de retirado el cat&#233;ter vascular&#46; Los f&#225;rmacos alternativos a la vancomicina son la daptomicina y el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los cat&#233;teres vasculares causantes de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> son las mismas independientemente de cu&#225;l sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina&#46; La detecci&#243;n de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> en un paciente portador de un cat&#233;ter vascular de cualquier tipo&#44; asociado a la existencia de signos inflamatorios en el lugar de su inserci&#243;n&#44; obliga a su retirada inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios prospectivos observacionales se ha comprobado que la retirada de un CVC en las bacteriemias relacionadas &#40;incluyendo los casos que no presentan complicaciones&#41; se asocia con una respuesta cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida y con una tasa inferior de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de un cat&#233;ter vascular tunelizado o de un dispositivo implantable causantes de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#250;nicamente ha de valorarse cuando no existen signos de infecci&#243;n a nivel del t&#250;nel&#44; del lugar de la inserci&#243;n o de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el paciente est&#225; estable hemodin&#225;micamente y no hay sospecha de complicaciones metast&#225;sicas a distancia&#46; En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilizaci&#243;n de antibioticoterapia local &#40;con la t&#233;cnica del sellado antimicrobiano&#41; y sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; en diferentes estudios no aleatorizados se ha observado una tasa de fracasos superior al 50&#37; en casos de terapia conservadora en pacientes con cat&#233;teres tunelizados y bacteriemia asociada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;49</span></a>&#46; En los pacientes portadores de un CVC para di&#225;lisis con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; el mantenimiento del cat&#233;ter y la infecci&#243;n por una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41; son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones&#46; Por lo tanto&#44; esta estrategia de tratamiento conservador &#250;nicamente deber&#237;a aplicarse a pacientes muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento antimicrobiano sist&#233;mico depende de los estudios de sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y de la posibilidad de alergia a los betalact&#225;micos&#46; Para las cepas sensibles a la meticilina&#44; la cloxacilina &#40;a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o la cefazolina &#40;a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46; En las infecciones causadas por SARM o si existe alergia grave a los betalact&#225;micos&#44; la terapia puede realizarse con vancomicina&#44; daptomicina o linezolid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Bacilos gramnegativos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de series publicadas&#44; las infecciones producidas por estos pat&#243;genos requieren la retirada del cat&#233;ter para su curaci&#243;n definitiva&#44; ya que su mantenimiento comporta tasas muy elevadas de recurrencias aun despu&#233;s de terapias sist&#233;micas prolongadas&#46; La terap&#233;utica de estas infecciones se ha de realizar con el antimicrobiano al que el pat&#243;geno causal muestre sensibilidad en los estudios de laboratorio&#46; Las cefalosporinas&#44; los monobact&#225;micos&#44; las carbapenemas o las quinolonas fluoradas son los antimicrobianos m&#225;s utlizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes con candidemia se benefician de la r&#225;pida retirada de los cat&#233;teres vasculares&#44; ya que ellos son a menudo el foco de origen de la misma&#46; El mantenimiento de los cat&#233;teres solamente estar&#237;a justificado en pacientes con estabilidad cl&#237;nica&#44; acceso vascular permanente o dificultad para nueva cateterizaci&#243;n&#44; o bien con evidencia clara de un foco de origen de la candidemia diferente a los mismos&#46; En estas circunstancias es imprescindible la realizaci&#243;n de una de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; descritas anteriormente&#44; para descartar de manera absoluta la candidemia relacionada con los cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas no graves de la infecci&#243;n y sin antecedentes de exposici&#243;n previa a los azoles o colonizaci&#243;n conocida por una especie resistente a los azoles&#44; el f&#225;rmaco de elecci&#243;n es el fluconazol &#40;400 a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41;&#46; En los enfermos graves&#44; con inmunodepresi&#243;n o neutropenia profunda y prolongada&#44; exposici&#243;n previa a los azoles o colonizaci&#243;n por una especie resistente a los mismos&#44; el tratamiento de elecci&#243;n inicial ser&#237;a caspofungina &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de inicio y despu&#233;s 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41;&#44; anidulafungina &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de inicio y despu&#233;s 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41; o micafungina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41;&#46; La identificaci&#243;n posterior de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y su perfil de sensibilidad antif&#250;ngica puede condicionar una modificaci&#243;n de la terapia inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Duraci&#243;n del tratamiento antimicrobiano</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las BRCV causadas por ECN de estafilococos la duraci&#243;n no ha de ser superior a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la retirada del cat&#233;ter&#46; El sellado de la luz del cat&#233;ter origen de la infecci&#243;n no excluye administrar terapia sist&#233;mica si hay una bacteriemia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento en la bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular no est&#225; bien definida por estudios controlados&#46; En un metaan&#225;lisis se comprob&#243; que tras la administraci&#243;n de 10 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico la tasa de recidivas era del 6&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; No existe informaci&#243;n disponible en la literatura sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM&#46; Sin embargo&#44; la experiencia derivada de un ensayo cl&#237;nico controlado hace aconsejable una duraci&#243;n similar del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico en estas situaciones&#44; siempre que el cat&#233;ter origen de la bacteriemia haya sido retirado y no se trate de una bacteriemia complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La terapia secuencial por v&#237;a oral&#44; con f&#225;rmacos como el linezolid&#44; podr&#237;a plantearse en pacientes en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; sin complicaciones metast&#225;sicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibi&#243;tico y la retirada del cat&#233;ter vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica sistem&#225;tica de una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica a todos los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular&#44; para evaluar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; es un tema no resuelto&#46; La ausencia de riesgo valvular card&#237;aco &#40;valvulopat&#237;a conocida o detectada en el momento de la bacteriemia&#41; y la respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica en un per&#237;odo de tiempo inferior a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la retirada del cat&#233;ter y el inicio de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado proporcionan tasas de buena evoluci&#243;n&#44; con ausencia de recidivas o complicaciones&#44; en m&#225;s del 95&#37; de los pacientes tras una terapia de 10 a 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores predictivos m&#225;s importantes de bacteriemia complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del cat&#233;ter&#46; En estas circunstancias es necesario realizar una ecocardiografia de buena calidad t&#233;cnica para descartar la existencia de endocarditis&#46; La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploraci&#243;n&#46; Asimismo&#44; la tromboflebitis s&#233;ptica de las venas centrales puede producir un cuadro cl&#237;nico similar a la endocarditis infecciosa&#46; La ausencia de hallazgos ecocardiogr&#225;ficos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a la realizaci&#243;n de un estudio por ultrasonograf&#237;a de los troncos vasculares en donde haya estado insertado el cat&#233;ter vascular origen de la bacteriemia y a alargar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n adecuada del tratamiento de las BRCV causadas por bacilos gramnegativos no ha sido evaluada con precisi&#243;n&#46; En las recomendaciones de los expertos se aconseja la administraci&#243;n de al menos una semana de terapia sist&#233;mica tras la retirada del cat&#233;ter vascular&#46; Con esta actitud terap&#233;utica las recurrencias son excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La candidemia no complicada originada en un cat&#233;ter vascular precisa de la retirada del cat&#233;ter y de la administraci&#243;n del antif&#250;ngico sist&#233;mico durante un per&#237;odo de tiempo de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del primer hemocultivo negativo&#46; Durante la primera semana de evoluci&#243;n es necesaria la pr&#225;ctica de un examen fundosc&#243;pico para descartar la existencia de afectaci&#243;n ocular&#44; situaci&#243;n que obligar&#237;a a prolongar el tratamiento antif&#250;ngico hasta las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado con antimicrobianos de los cat&#233;teres vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;49</span></a>&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la retirada del cat&#233;ter es el tratamiento recomendado&#44; en algunos enfermos puede considerarse un tratamiento conservador&#46; En estos casos es fundamental que las concentraciones del antibi&#243;tico en el interior de su luz sean elevadas y mantenidas para as&#237; superar el fen&#243;meno de tolerancia microbiol&#243;gica asociada al crecimiento bacteriano en fase vegetativa&#44; que se produce en la biocapa adherida al cat&#233;ter&#46; Estas t&#233;cnicas conllevan el sellado endoluminal con antibi&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;antibiotic-lock technique&#41;</span>&#46; Este sellado consiste en la adici&#243;n de antibi&#243;ticos a la soluci&#243;n anticoagulante que se aplica tras el uso del cat&#233;ter hasta su pr&#243;xima utilizaci&#243;n&#46; Posibilita incluso evitar la necesidad de administraci&#243;n sist&#233;mica de antibi&#243;ticos m&#225;s all&#225; de la prolongaci&#243;n del cuadro s&#233;ptico asociado&#44; aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilizaci&#243;n del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioticoterapia sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas oscilan entre 1 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Se han empleado con &#233;xito en el sellado diferentes antimicrobianos&#44; como vancomicina&#44; teicoplanina&#44; cefazolina&#44; clindamicina&#44; rifampicina&#44; aminogluc&#243;sidos y quinolonas&#46; La mayor&#237;a de los casos publicados con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante&#46; Recientemente se han comunicado en modelos experimentales mejores resultados con la utilizaci&#243;n de oxazolidinonas &#40;linezolid y eperezolid&#41; que con vancomicina y gentamicina en infecciones por ECN de estafilococos&#44; as&#237; como excelentes resultados en el modelo con daptomicina para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; tanto sensible como resistente a la meticilina&#46; Tambi&#233;n se han utilizado con &#233;xito sellados con minociclina&#44; etanol&#44; &#225;cido etilen-diamino-tetrac&#233;tico &#40;EDTA&#41; y etanol y con citrato de taurolidina&#46; En el modelo experimental se ha comprobado la eficacia del sellado con diversos antif&#250;ngicos para la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; aunque la experiencia publicada en humanos es muy escasa&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador ha de llevar siempre impl&#237;cita una especial vigilancia cl&#237;nica del paciente&#44; sobre todo durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Si el paciente sigue con s&#237;ntomas sist&#233;micos transcurrido ese tiempo es necesario valorar la retirada del cat&#233;ter&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica asociada con la negativizaci&#243;n de los hemocultivos perif&#233;ricos puede ser un signo objetivo de una evoluci&#243;n favorable&#46; La duraci&#243;n del tratamiento no est&#225; bien establecida&#44; aunque se estima que no deber&#237;a ser inferior a los 10-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones m&#225;s relevantes para no utilizar esta modalidad de tratamiento conservado de la BRCV son&#58; sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; infecciones causadas por especies muy virulentas o de dif&#237;cil erradicaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; especialmente&#41;&#44; supuraci&#243;n o signos inflamatorios en el punto de inserci&#243;n del cat&#233;ter o en el trayecto subcut&#225;neo de un CVC tunelizado&#44; y recidiva precoz despu&#233;s de un primer tratamiento conservador&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrategias de prevenci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento adecuado de una correcta higiene de manos y el uso de t&#233;cnicas as&#233;pticas durante la inserci&#243;n y los cuidados de los cat&#233;teres vasculares son las medidas fundamentales para la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas&#46; De igual forma&#44; la educaci&#243;n sanitaria de todo el personal sobre las indicaciones de uso de los cat&#233;teres vasculares&#44; los procedimientos de inserci&#243;n y mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es tambi&#233;n una estrategia preventiva de especial relevancia&#46; Otras medidas preventivas incluyen la elecci&#243;n apropiada de los lugares de inserci&#243;n de los cat&#233;teres&#44; el uso de un material adecuado para cada tipo de cat&#233;ter&#44; la utilizaci&#243;n de medidas de precauci&#243;n de barrera m&#225;ximas para la inserci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales&#44; el recambio de los equipos de perfusi&#243;n a los intervalos adecuados&#44; las curas adecuadas y as&#233;pticas de los puntos de inserci&#243;n y la retirada r&#225;pida de los cat&#233;teres que no son necesarios para la perfusi&#243;n de l&#237;quidos o medicamentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado numerosos estudios para comprobar la eficacia de la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres impregnados con diversos antis&#233;pticos y antimicrobianos en la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas&#46; En un metaan&#225;lisis reciente se ha comprobado que esta estrategia preventiva&#44; de coste muy elevado&#44; puede ser de utilidad para pacientes de riesgo elevado&#44; especialmente para los accesos femorales o yugulares y si las frecuencias de infecci&#243;n son superiores a las esperadas despu&#233;s de aplicar las medidas est&#225;ndar de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sellado preventivo con antimicrobianos o con soluciones de citrato ha sido evaluado para la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas con determinados cat&#233;teres de larga permanencia&#46; En diversos metaan&#225;lisis se ha comprobado su posible utilidad en determinadas circunstancias&#44; como los CVC para hemodi&#225;lisis&#44; y aunque esta estrategia solo ha sido valorada en cat&#233;teres de duraci&#243;n intermedia &#40;m&#225;ximo 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; no existe informaci&#243;n sobre la posible aparici&#243;n de resistencias bacterianas y no se ha demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad ni sobre los ingresos hospitalarios&#46; El coste y la complejidad de esta medida preventiva son elevados&#44; por lo que no puede efectuarse una recomendaci&#243;n generalizada de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los CVP&#44; recientemente se ha demostrado en un estudio prospectivo que su retirada sistem&#225;tica&#44; transcurridas las primeras 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su inserci&#243;n&#44; no aporta un beneficio significativo para la disminuci&#243;n de las complicaciones infecciosas asociadas respecto a su mantenimiento&#44; mientras sea precisa su utilizaci&#243;n y sus condiciones de uso sean adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Este estudio refuerza los datos analizados en una revisi&#243;n sistem&#225;tica del tema&#44; que conclu&#237;a que la retirada de los CVP debe realizarse &#250;nicamente cuando est&#233; cl&#237;nicamente indicada&#46; En las situaciones en las que no pueda garantizarse que la inserci&#243;n del dispositivo ha sido efectuada con las medidas as&#233;pticas adecuadas &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; CVP colocados en servicios de urgencias sobresaturados&#41;&#44; esta recomendaci&#243;n no ha sido evaluada de manera suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han implementado estrategias&#44; agrupadas en paquetes de actividades educativas y de intervenci&#243;n mediante la aplicaci&#243;n estricta de una serie de medidas de evidencia cient&#237;fica probada en la inserci&#243;n y el mantenimiento de los CVC&#44; de prevenci&#243;n de las bacteriemias relacionadas con los cat&#233;teres vasculares que han condicionado una reducci&#243;n muy significativa de las tasas de este tipo de infecciones&#44; fundamentalmente en las &#225;reas de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la aplicaci&#243;n del Programa denominado Bacteriemia Zero ha demostrado en las UCI participantes &#40;68&#37; de las unidades de todo el pa&#237;s&#41; una disminuci&#243;n del 50&#37; en la tasa de BRCV durante un per&#237;odo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En los pacientes hospitalizados en unidades convencionales existe menos informaci&#243;n sobre la eficacia de este tipo de programas&#44; aunque recientemente se ha publicado que la aplicaci&#243;n de estas estrategias puede ser tambi&#233;n eficaz en la reducci&#243;n de las tasas de bacteriemia asociada a los CVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estas experiencias han sido evaluadas por diversas instituciones que en la actualidad recomiendan que su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica sea prioritaria en todas las instituciones sanitarias para garantizar la seguridad cl&#237;nica de los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:15 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres310832"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec294052"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres310833"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec294053"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Tipos de cat&#233;teres vasculares"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Patogenia"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Microbiolog&#237;a"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Manifestaciones cl&#237;nicas de infecciones relacionadas con los cat&#233;teres vasculares"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
        ]
        11 => array:3 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Tratamiento"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Actitud frente al cat&#233;ter origen de una infecci&#243;n"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Tratamiento antimicrobiano"
              "secciones" => array:7 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Consideraciones generales"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Especies coagulasa negativos de estafilococos"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Staphylococcus aureus"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "Bacilos gramnegativos"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Especies de Candida"
                ]
                5 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "Duraci&#243;n del tratamiento antimicrobiano"
                ]
                6 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0085"
                  "titulo" => "Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado con antimicrobianos de los cat&#233;teres vasculares&#46;"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Estrategias de prevenci&#243;n"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0095"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        14 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2013-12-10"
    "fechaAceptado" => "2013-12-12"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec294052"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Cat&#233;ter vascular"
            1 => "Bacteriemia"
            2 => "Epidemiolog&#237;a"
            3 => "Tratamiento antimicrobiano"
            4 => "Prevenci&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec294053"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Vascular catheter"
            1 => "Bacteremia"
            2 => "Epidemiology"
            3 => "Antimicrobial therapy"
            4 => "Prevention"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones relacionadas con los cat&#233;teres vasculares son un problema de especial relevancia por su frecuencia&#44; por su morbimortalidad y por ser procesos cl&#237;nicos potencialmente evitables&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de pacientes hospitalizados y un n&#250;mero considerable de enfermos en r&#233;gimen ambulatorio son portadores de este tipo de dispositivos&#46; El conocimiento sobre la epidemiolog&#237;a de estas infecciones&#44; sobre la metodolog&#237;a m&#225;s apropiada para su diagn&#243;stico y sobre las estrategias terap&#233;uticas y&#44; sobre todo&#44; preventivas ha experimentado un notable crecimiento&#46; Las estrategias multimodales&#44; que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicaci&#243;n de manera conjunta&#44; aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran eficacia para su prevenci&#243;n&#46; En esta revisi&#243;n se actualizan los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; diagn&#243;sticos&#44; terap&#233;uticos y preventivos de este tipo de infecciones&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Venous catheter-related infections are a problem of particular importance&#44; due to their frequency&#44; morbidity and mortality&#44; and because they are potentially preventable clinical processes&#46; At present&#44; the majority of hospitalized patients and a considerable number of outpatients are carriers of these devices&#46; There has been a remarkable growth of knowledge of the epidemiology of these infections&#44; the most appropriate methodology for diagnosis&#44; the therapeutic and&#44; in particular&#44; the preventive strategies&#46; Multimodal strategies&#44; including educational programs directed at staff and a bundle of simple measures for implementation&#44; applied to high-risk patients have demonstrated great effectiveness for their prevention&#46; In this review the epidemiology&#44; the diagnosis&#44; and the therapeutic and preventive aspects of these infections are updated&#46;</p>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Secci&#243;n acreditada por el Consell Catal&#224; de Formaci&#243; Continuada de les Professions Sanit&#224;ries&#46; Consultar preguntas de cada art&#237;culo en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.eslevier.es/eimc/formacion">http&#58;&#47;&#47;www&#46;eslevier&#46;es&#47;eimc&#47;formacion</a></p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:14 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 945
            "Ancho" => 1542
            "Tamanyo" => 93591
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencia de las bacteriemias asociadas con los diferentes tipos de cat&#233;teres vasculares&#44; ajustadas por pacientes y por d&#237;as de utilizaci&#243;n</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CP&#58; cat&#233;ter venoso perif&#233;rico&#59; CVC tun&#46;&#58; cat&#233;ter venoso central tunelizado&#59; CVC&#58; cat&#233;ter venoso central&#59; CVCIP&#58; cat&#233;ter venoso central de inserci&#243;n perif&#233;rica&#59; Hemod&#46; P&#58; cat&#233;ter para hemodi&#225;lisis permanente&#59; Hemod&#46; T&#58; cat&#233;ter para hemodi&#225;lis temporal&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Maki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1216
            "Ancho" => 1625
            "Tamanyo" => 100079
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de las formas de acceso de los microorganismos a los cat&#233;teres vasculares&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1021
            "Ancho" => 1503
            "Tamanyo" => 47504
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Agentes etiol&#243;gicos de 2&#46;860 episodios de bacteriemia de cat&#233;ter registrados en el programa VINCat&#44; a&#241;os 2007-2010&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CNS&#58; especies coagulasa negativa de estafilococos&#59; K&#47;S&#47;E&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter&#46;</span></p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De Almirante et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; con autorizaci&#243;n&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 680
            "Ancho" => 1861
            "Tamanyo" => 131473
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tromboflebitis s&#233;ptica de la vena yugular como complicaci&#243;n de una infecci&#243;n relacionada con un cat&#233;ter venoso central&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1137
            "Ancho" => 1850
            "Tamanyo" => 420129
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos perif&#233;ricos de endocarditis como complicaci&#243;n de una bacteriemia asociada con un cat&#233;ter venoso perif&#233;rico&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 1281
            "Ancho" => 1180
            "Tamanyo" => 250468
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endoftalmitis end&#243;gena como complicaci&#243;n metast&#225;sica de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 720
            "Ancho" => 3252
            "Tamanyo" => 135932
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de evaluaci&#243;n en un paciente portador de un cat&#233;ter venoso central con fiebre sin focalidad aparente&#46;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVC&#58; cat&#233;ter venoso central&#59; UCI&#58; Unidades de Cuidados Intensivos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter venoso perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n en venas del antebrazo&#46; Complicaciones infecciosas poco frecuentes y potencialmente graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter arterial perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n en arterias del brazo&#46; Se utiliza para controles hemodin&#225;micas&#46; Riesgo escaso de infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter de l&#237;nea media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter de inserci&#243;n en venas del antebrazo y de mayor longitud que el cat&#233;ter venoso perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVC de inserci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVC insertado a trav&#233;s de las venas del antebrazo hasta la vena cava&#46; Presenta menos complicaciones que los CVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter arterial pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Denominado de Swan-Ganz&#46; Se coloca por v&#237;a central en la arteria pulmonar&#46; Se utiliza para la monitorizaci&#243;n durante pocos d&#237;as&#46; Riesgo bajo de infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVC no tunelizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es el CVC m&#225;s utilizado para tratamientos temporales&#46; Puede tener una o varias luces&#46; Ocasiona el 90&#37; de la bacteriemias asociadas a cat&#233;teres vasculares en las UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVC tunelizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se inserta en las venas centrales a trav&#233;s de un t&#250;nel subcut&#225;neo&#46; Puede tener m&#225;s de una luz&#46; Se utiliza para terapias prolongadas&#46; Tiene un riesgo bajo de infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVC con reservorio implantable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dispositivo con reservorio implantable&#44; a&#241;adido a un CVC&#44; totalmente colocado subcut&#225;neo y al que se accede mediante una membrana puncionable desde el exterior&#46; Las complicaciones infecciosas son raras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter arterial central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter colocado generalmente a trav&#233;s de la arteria femoral para procedimientos de filtraci&#243;n&#44; af&#233;resis o monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Riesgo elevado de infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455456.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de cat&#233;teres vasculares</p>"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ligados al paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Granulocitopenia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia inmunosupresora</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida de la integridad cut&#225;nea &#40;quemaduras&#44; psoriasis&#44; etc&#46;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades de base graves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n aguda en otra localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n de la microflora cut&#225;nea del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Falta de cumplimiento de los protocolos de prevenci&#243;n por el personal sanitario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ligados al cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Composici&#243;n del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Capacidad de adherencia de los microorganismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de inserci&#243;n y tama&#241;o del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de luces del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias de manejo del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de inserci&#243;n &#40;tunelizado o sin tunelizaci&#243;n subcut&#225;nea&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la cateterizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colocaci&#243;n del cat&#233;ter en situaci&#243;n de emergencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ligados al lugar de hospitalizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de Cuidados Intensivos&#44; Hematolog&#237;a o Nefrolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hospitales terciarios universitarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455452.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los cat&#233;teres vasculares</p>"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos correspondientes al informe del a&#241;o 2011 del <span class="elsevierStyleItalic">National Healthcare Safety Network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intercuartiles</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">agrupada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiotor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicoquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455453.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:3 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Incidencia expresada en n&#250;mero de bacteriemias por cada 1&#46;000 d&#237;as de utilizaci&#243;n de los cat&#233;teres venosos centrales&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Hospitales universitarios&#46;</p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Medicoquir&#250;rgica&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> de bacteriemia asociada a los cat&#233;teres venosos centrales en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; ajustada por tipo de unidad</p>"
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVC&#58; cat&#233;teres venosos centrales&#59; NINSS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Nosocomial Infection National Surveillance Scheme &#40;English hospitals&#41;</span>&#46;</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyecto NINSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitales universitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitales no universitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relacionada con dispositivos m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relacionada con los CVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455451.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0020"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Incidencia expresada en n&#250;mero de bacteriemias por cada 1&#46;000 pacientes hospitalizados&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> bacteriemia nosocomial en los hospitales brit&#225;nicos</p>"
        ]
      ]
      11 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UFC&#58; unidades formadoras de colonias&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Con retirada del cat&#233;ter</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivo semicuantitativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 15 UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No ofrece informaci&#243;n sobre la colonizaci&#243;n endoluminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivo cuantitativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 100 UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy laborioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tinci&#243;n de Gram y de naranja de acridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacterias presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy laborioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sin retirada del cat&#233;ter</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocultivos cuantitativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ratio &#8805; 5&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy laborioso y costoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo diferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo si antibioterapia por el cat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocultivo cuantitativo solo del cat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 100 UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85-95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#237;cil interpretaci&#243;n si valores l&#237;mites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tinci&#243;n de naranja de acridina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacterias presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poca experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cepillado endoluminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 100 UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poca experiencia&#46; Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455455.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas para identificar el foco de origen de una bacteriemia asociada con un cat&#233;ter vascular</p>"
        ]
      ]
      12 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0030"
        "etiqueta" => "Tabla 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n persistente del punto de inserci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signos de infecci&#243;n a nivel del t&#250;nel subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones s&#233;pticas locales o metast&#225;sicas &#40;endocarditis&#44; tromboflebitis s&#233;ptica o embolismos s&#233;pticos pulmonares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacteriemia relacionada producida por ciertos microorganismos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; bacilos gramnegativos no fermentadores&#44; hongos filamentosos&#44; levaduras y micobacterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacteriemia o candidemia persistente transcurridos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455454.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones para la retirada de los cat&#233;teres venosos centrales de uso permanente</p>"
        ]
      ]
      13 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0035"
        "etiqueta" => "Tabla 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Educaci&#243;n sanitaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realizar campa&#241;as de educaci&#243;n sanitaria a los trabajadores respecto a las indicaciones de uso de los cat&#233;teres vasculares&#44; los procedimientos de inserci&#243;n y mantenimiento y las medidas de control para la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Higiene de manos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realizar una correcta higiene de manos&#44; con agua y jab&#243;n o con derivados alcoh&#243;licos&#44; para la actuaci&#243;n sobre los cat&#233;teres&#46; El uso de guantes no excluye la higiene de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas as&#233;pticas durante la inserci&#243;n y el cuidado de los cat&#233;teres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener una t&#233;cnica as&#233;ptica para la inserci&#243;n y el cuidado de los cat&#233;teres&#46; Para la inserci&#243;n de los cat&#233;teres venosos centrales y de los cat&#233;teres arteriales se han de utilizar precauciones de barrera m&#225;ximas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actuaciones sobre el punto de inserci&#243;n de los cat&#233;teres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desinfectar la piel limpia con una soluci&#243;n de clorhexidina antes de la inserci&#243;n de los cat&#233;teres o al cambiar o manipular los ap&#243;sitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Usar gasas est&#233;riles o ap&#243;sitos transparentes semipermeables para cubrir el punto de inserci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No utilizar pomadas de antibi&#243;ticos o cremas en los puntos de inserci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar el uso del acceso a trav&#233;s de la vena femoral en los adultos&#46; El acceso por v&#237;a subclavia es preferible a las v&#237;as yugular o femoral&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar en los CVC el n&#250;mero m&#237;nimo de luces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Retirada de los cat&#233;teres vasculares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retirar r&#225;pidamente cualquier cat&#233;ter vascular que no sea necesario su utilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los CVC o los CVCIP no se han de recambiar de manera rutinaria y en ning&#250;n caso se ha de utilizar un recambio mediante gu&#237;a met&#225;lica si existe sospecha de infecci&#243;n relacionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recambio de los sistemas de perfusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recambiar los sistemas de perfusi&#243;n con unos intervalos no inferiores a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; excepto si est&#225; cl&#237;nicamente indicado&#46; Los sistemas para administrar sangre o hemoderivados se han de cambiar cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y los destinados a administrar emulsiones lip&#237;dicas cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Accesos de inyecci&#243;n intravenosos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desinfectar los accesos de inyecci&#243;n intravascular preferentemente con alcohol al 70&#37;&#44; o con una soluci&#243;n de clorhexidina o yodada&#44; antes de acceder al sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab455457.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias generales de prevenci&#243;n de las infecciones asociadas con los cat&#233;teres vasculares</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:64 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica&#46; Estudio EPINE&#58; resultados 1990-2011 &#91;consultado 9 Dic 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Diapos%20resultados%20EPINE%201990-2011.pdf">http&#58;&#47;&#47;hws&#46;vhebron&#46;net&#47;epine&#47;Descargas&#47;Diapos&#37;20resultados&#37;20EPINE&#37;201990-2011&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infections caused by percutaneous intravascular devices"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;E&#46; Beekmann"
                            1 => "D&#46;K&#46; Henderson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Mandell&#44; Douglas and Bennett&#39;s Principles and Practice of Infectious Diseases"
                        "paginaInicial" => "3697"
                        "paginaFinal" => "3715"
                        "serieFecha" => "2010"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infections of vascular devices"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;J&#46; Crnich"
                            1 => "D&#46;G&#46; Maki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Infectious Diseases"
                        "paginaInicial" => "629"
                        "paginaFinal" => "639"
                        "serieFecha" => "2004"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infections related to intravascular devices used for infusion therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Fort&#250;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18358216"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nosocomial bloodstream infections in US hospitals&#58; Analysis of 24&#44;179 cases from a prospective nationwide surveillance study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46; Wisplinghoff"
                            1 => "T&#46; Bischoff"
                            2 => "S&#46;M&#46; Tallent"
                            3 => "H&#46; Seifert"
                            4 => "R&#46;P&#46; Wenzel"
                            5 => "M&#46;B&#46; Edmond"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/421946"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "309"
                        "paginaFinal" => "317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15306996"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Device-relatedsources of bacteraemia in English hospitals &#8212;opportunities for the prevention of hospital-acquired bacteraemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Coello"
                            1 => "A&#46; Charlett"
                            2 => "V&#46; Ward"
                            3 => "J&#46; Wilson"
                            4 => "A&#46; Pearson"
                            5 => "J&#46; Sedgwick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "46"
                        "paginaFinal" => "57"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12495685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology and clinical features of community-acquired&#44; healthcare-associated and nosocomial bloodstream infections in tertiary-care and community hospitals"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Rodr&#237;guez-Ba&#241;o"
                            1 => "M&#46;D&#46; L&#243;pez-Prieto"
                            2 => "M&#46;M&#46; Portillo"
                            3 => "P&#46; Retamar"
                            4 => "C&#46; Natera"
                            5 => "E&#46; Nu&#241;o"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1469-0691.2009.03089.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "1408"
                        "paginaFinal" => "1413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19845694"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intravascular catheter-related infections&#58; advances in diagnosis&#44; prevention&#44; and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; Raad"
                            1 => "H&#46; Hanna"
                            2 => "D&#46; Maki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(07)70235-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "645"
                        "paginaFinal" => "657"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17897607"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients&#46; Excess length of stay&#44; extra costs&#44; and attributable mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Pittet"
                            1 => "D&#46; Tarara"
                            2 => "R&#46;P&#46; Wenzel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "271"
                        "paginaInicial" => "1598"
                        "paginaFinal" => "1601"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8182812"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The attributable cost&#44; length of hospital stay&#44; and mortality of central line-associated bloodstream infection in intensive care departments in Argentina&#58; A prospective&#44; matched analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "V&#46;D&#46; Rosenthal"
                            1 => "S&#46; Guzman"
                            2 => "O&#46; Migone"
                            3 => "C&#46;J&#46; Crnich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajic.2003.03.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "475"
                        "paginaFinal" => "480"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14647110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preventing catheter-related bloodstream infections outside the intensive care unit&#58; Expanding prevention to new settings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;J&#46; Kallen"
                            1 => "P&#46;R&#46; Patel"
                            2 => "N&#46;P&#46; O&#8217;Grady"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/653942"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "335"
                        "paginaFinal" => "341"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20572762"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Device associated infection rates for non-intensive care unit patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;P&#46; Vonberg"
                            1 => "M&#46; Behnke"
                            2 => "C&#46; Geffers"
                            3 => "D&#46; Sohr"
                            4 => "H&#46; Ruden"
                            5 => "M&#46; Dettenkofer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/503339"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "361"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16622812"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hospital-wide surveillance of catheter-related bloodstream infection&#58; From the expected to the unexpected"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Zingg"
                            1 => "H&#46; Sax"
                            2 => "C&#46; Inan"
                            3 => "V&#46; Cartier"
                            4 => "M&#46; Diby"
                            5 => "F&#46; Clergue"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhin.2009.05.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19646788"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Catheter-associated bloodstream infections&#58; Looking outside of the ICU"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Marschall"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "S172e5"
                        "paginaFinal" => "S172e8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices&#58; A systematic review of 200 published prospective studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;G&#46; Maki"
                            1 => "D&#46;M&#46; Kluger"
                            2 => "C&#46;J&#46; Crnich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4065/81.9.1159"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "1159"
                        "paginaFinal" => "1171"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Peripheral venous catheter-related <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> bacteremia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46;T&#46; Trinh"
                            1 => "P&#46;A&#46; Chan"
                            2 => "O&#46; Edwards"
                            3 => "B&#46; Hollenbeck"
                            4 => "B&#46; Huang"
                            5 => "N&#46; Burdick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/660099"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "579"
                        "paginaFinal" => "583"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21558770"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A multicenter intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;K&#46; Warren"
                            1 => "S&#46;E&#46; Cosgrove"
                            2 => "D&#46;J&#46; Diekema"
                            3 => "G&#46; Zuccotti"
                            4 => "M&#46;W&#46; Climo"
                            5 => "M&#46;K&#46; Bolon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/506184"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "662"
                        "paginaFinal" => "669"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16807839"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Pronovost"
                            1 => "D&#46; Needham"
                            2 => "S&#46; Berenholtz"
                            3 => "D&#46; Sinopoli"
                            4 => "H&#46; Chu"
                            5 => "S&#46; Cosgrove"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa061115"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "355"
                        "paginaInicial" => "2725"
                        "paginaFinal" => "2732"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192537"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units&#58; Observational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;J&#46; Pronovost"
                            1 => "C&#46;A&#46; Goeschel"
                            2 => "E&#46; Colantuoni"
                            3 => "S&#46; Watson"
                            4 => "L&#46;H&#46; Lubomski"
                            5 => "S&#46;M&#46; Berenholtz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "c309"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20133365"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "titulo" => "Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;&#46; Vital signs&#58; Central line associated blood stream infections &#8212;United States&#44; 2001&#44; 2008&#44; and 2009"
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "MMWR&#44; Morb Mortal Wkly&#44; Rep"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "243"
                        "paginaFinal" => "248"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva y Cuidados Coronarios&#46; Programa ENVIN&#183;UCI &#91;consultado 9 Dic 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://hws.vhebron.net/envin-helics">http&#58;&#47;&#47;hws&#46;vhebron&#46;net&#47;envin-helics</a>"
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Generalitat de Catalunya&#46; Programa de Vigil&#224;ncia de les Infeccions Nosocomials als Hospitals de Catalunya&#46; Manual 2011 &#91;consultado 9 Dic 2013&#93;&#46; Disponible en&#58;<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/VINCat/Documents/Manuals/Arxius/manual-2011.pdf">http&#58;&#47;&#47;www20&#46;gencat&#46;cat&#47;docs&#47;canalsalut&#47;Minisite&#47;VINCat&#47;Documents&#47;Manuals&#47;Arxius&#47;manual-2011&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-term intravascular catheters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;F&#46; Widmer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Seminars Infect Control"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "291"
                        "paginaFinal" => "301"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A review of risk factors for catheter-related bloodstream infection caused by percutaneously inserted&#44; noncuffed central venous catheters&#58; Implications for preventive strategies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Safdar"
                            1 => "D&#46;M&#46; Kluger"
                            2 => "D&#46;G&#46; Maki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "466"
                        "paginaFinal" => "479"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46; Safdar"
                            1 => "D&#46;G&#46; Maki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.128.2.489"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "489"
                        "paginaFinal" => "495"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16100130"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Vascular access in oncology patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Gallieni"
                            1 => "M&#46; Pittiruti"
                            2 => "R&#46; Biffi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3322/CA.2008.0015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "CA Cancer J Clin"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "323"
                        "paginaFinal" => "346"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18971486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infecciones relacionadas con el uso de los cat&#233;teres vasculares"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46; Almirante Gragera"
                            1 => "C&#46; Ferrer Barber&#225;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Infecciones en pacientes trasplantados"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "407"
                        "serieFecha" => "2009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "VINCat Program&#46; Laboratory-based surveillance of hospital-acquired catheter-related bloodstream infections in Catalonia&#46; Results of the VINCat Program &#40;2007-2010&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "B&#46; Almirante"
                            1 => "E&#46; Lim&#243;n"
                            2 => "N&#46; Freixas"
                            3 => "F&#46; Gudiol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0213-005X(12)70091-5"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "30"
                        "numero" => "Suppl 3"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22776149"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National Healthcare Safety Network report&#44; data summary for 2011&#44; device-associated module"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Dudeck"
                            1 => "T&#46;C&#46; Horan"
                            2 => "K&#46;D&#46; Peterson"
                            3 => "K&#46; Allen-Bridson"
                            4 => "G&#46; Morrell"
                            5 => "A&#46; Anttila"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajic.2013.01.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "286"
                        "paginaFinal" => "300"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538117"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infection control aspects of long-term vascular catheters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;P&#46; Calfee"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Seminars Infect Control"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "224"
                        "paginaFinal" => "233"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients&#58; A multicenter study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Garnacho-Montero"
                            1 => "T&#46; Aldab&#243;-Pall&#225;s"
                            2 => "M&#46; Palomar-Mart&#237;nez"
                            3 => "J&#46; Vall&#233;s"
                            4 => "B&#46; Almirante"
                            5 => "R&#46; Garc&#233;s"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-008-1204-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "2185"
                        "paginaFinal" => "2193"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18622596"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathogenesis of catheter-related infections&#58; Lessons for new designs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46; Pascual"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "256"
                        "paginaFinal" => "264"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12047402"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathogenesis of catheter sepsis&#58; A prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Li&#241;ares"
                            1 => "A&#46; Sitges-Serra"
                            2 => "J&#46; Garau"
                            3 => "J&#46;L&#46; P&#233;rez"
                            4 => "R&#46; Mart&#237;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "360"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3920239"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology&#44; surveillance&#44; and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46;R&#46; Patel"
                            1 => "A&#46;J&#46; Kallen"
                            2 => "M&#46;J&#46; Arduino"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.ajkd.2010.02.352"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "566"
                        "paginaFinal" => "577"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554361"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Dreesen"
                            1 => "V&#46; Foulon"
                            2 => "I&#46; Spriet"
                            3 => "G&#46;A&#46; Goossens"
                            4 => "M&#46; Hiele"
                            5 => "L&#46; de Pourcq"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clnu.2012.08.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Nutr"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "26"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959630"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis of catheter-related sepsis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Capdevila"
                            1 => "A&#46;M&#46; Planes"
                            2 => "M&#46; Palomar"
                            3 => "I&#46; Gasser"
                            4 => "B&#46; Almirante"
                            5 => "A&#46; Pahissa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "403"
                        "paginaFinal" => "407"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1425710"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis&#58; Methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Safdar"
                            1 => "J&#46;P&#46; Fine"
                            2 => "D&#46;G&#46; Maki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "451"
                        "paginaFinal" => "466"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15767623"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized and prospective study of 3 procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Bouza"
                            1 => "N&#46; Alvarado"
                            2 => "L&#46; Alcal&#225;"
                            3 => "M&#46;J&#46; P&#233;rez"
                            4 => "C&#46; Rinc&#243;n"
                            5 => "P&#46; Mu&#241;oz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/511865"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "820"
                        "paginaFinal" => "826"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17304454"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of catheter-related bloodstream infection&#58; Conservative techniques"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Li&#241;ares"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/511885"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "827"
                        "paginaFinal" => "829"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17304455"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection&#58; 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;A&#46; Mermel"
                            1 => "M&#46; Allon"
                            2 => "E&#46; Bouza"
                            3 => "D&#46;E&#46; Craven"
                            4 => "P&#46; Flynn"
                            5 => "N&#46;P&#46; O&#8217;Grady"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/599376"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19489710"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of infections related to totally implantable venous-access ports&#58; Challenges and perspectives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Lebeaux"
                            1 => "N&#46; Fern&#225;ndez-Hidalgo"
                            2 => "A&#46; Chauhan"
                            3 => "S&#46; Lee"
                            4 => "J&#46;M&#46; Ghigo"
                            5 => "B&#46; Almirante"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2013 Dec 4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tratamiento sist&#233;mico de la bacteriemia por cat&#233;ter"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Parra-Ruiz"
                            1 => "A&#46; Bravo-Molina"
                            2 => "F&#46; Anguita-Santos"
                            3 => "J&#46; Hern&#225;ndez-Quero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Actualizaci&#243;n en infecciones relacionadas con el uso de cat&#233;teres vasculares&#46;"
                        "paginaInicial" => "151"
                        "paginaFinal" => "164"
                        "serieFecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of early central venous catheter removal on outcome in patients with candidaemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Rodriguez"
                            1 => "B&#46;J&#46; Park"
                            2 => "B&#46; Almirante"
                            3 => "M&#46; Cuenca-Estrella"
                            4 => "A&#46;M&#46; Planes"
                            5 => "J&#46; Mensa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1469-0691.2007.01758.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "788"
                        "paginaFinal" => "793"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17610598"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Candidemia y cat&#233;ter vascular"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Rodr&#237;guez-Pardo"
                            1 => "B&#46; Almirante"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Actualizaci&#243;n en infecciones relacionadas con el uso de cat&#233;teres vasculares"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "191"
                        "serieFecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consensus document for the treatment of bacteremia and endicarditis caused by methicillin-resistent <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Gudiol"
                            1 => "J&#46;M&#46; Aguado"
                            2 => "A&#46; Pascual"
                            3 => "M&#46; Pujol"
                            4 => "B&#46; Almirante"
                            5 => "J&#46;M&#46; Mir&#243;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.09.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "115"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19254641"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> bacteremia in patients with Hickman catheters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;C&#46; Dugdale"
                            1 => "P&#46;G&#46; Ramsey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "137"
                        "paginaFinal" => "141"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2382663"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> catheter-associated bacteremia&#46; Minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46;J&#46; Malanoski"
                            1 => "M&#46;H&#46; Samore"
                            2 => "A&#46; Pefanis"
                            3 => "A&#46;W&#46; Karchmer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "1161"
                        "paginaFinal" => "1166"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7763121"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Outcome of <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists&#58; experience with 244 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;G&#46; Fowler Jr&#46;"
                            1 => "L&#46;L&#46; Sanders"
                            2 => "D&#46;J&#46; Sexton"
                            3 => "L&#46; Kong"
                            4 => "K&#46;A&#46; Marr"
                            5 => "A&#46;K&#46; Gopal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "478"
                        "paginaFinal" => "486"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9770144"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antibiotic-lock therapy&#58; A clinical viewpoint"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46; Fern&#225;ndez-Hidalgo"
                            1 => "B&#46; Almirante"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Expert Rev Anti Infect Ther"
                        "fecha" => "2013 Nov 26"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for hematogenous complications of intravascular catheter-associated <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> bacteremia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;G&#46; Fowler Jr&#46;"
                            1 => "A&#46; Justice"
                            2 => "C&#46; Moore"
                            3 => "D&#46;K&#46; Benjamin Jr&#46;"
                            4 => "C&#46;W&#46; Woods"
                            5 => "S&#46; Campbell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/427806"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "695"
                        "paginaFinal" => "703"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15714415"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical practice guidelines for the management of candidiasis&#58; 2009 update by the Infectious Diseases Society of America"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;G&#46; Pappas"
                            1 => "C&#46;A&#46; Kauffman"
                            2 => "D&#46; Andes"
                            3 => "D&#46;K&#46; Benjamin Jr&#46;"
                            4 => "T&#46;F&#46; Calandra"
                            5 => "J&#46;E&#46; Edwards Jr&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/596757"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "503"
                        "paginaFinal" => "535"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19191635"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for the treatment of invasive candidiasis and other yeasts&#46; Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology &#40;SEIMC&#41;&#46; 2010 Update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Aguado"
                            1 => "I&#46; Ruiz-Camps"
                            2 => "P&#46; Mu&#241;oz"
                            3 => "J&#46; Mensa"
                            4 => "B&#46; Almirante"
                            5 => "L&#46; V&#225;zquez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.eimc.2011.01.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "345"
                        "paginaFinal" => "361"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459489"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-course therapy of catheter-related <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> bacteremia&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Jernigan"
                            1 => "B&#46;M&#46; Farr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "304"
                        "paginaFinal" => "311"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8328740"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;G&#46; Fowler Jr&#46;"
                            1 => "H&#46;W&#46; Boucher"
                            2 => "G&#46;R&#46; Corey"
                            3 => "E&#46; Abrutyn"
                            4 => "A&#46;W&#46; Karchmer"
                            5 => "RuppME"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa053783"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "355"
                        "paginaInicial" => "653"
                        "paginaFinal" => "665"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16914701"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related bloodstream infections&#58; Non-inferiority of linezolid in a phase 3 study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;H&#46; Wilcox"
                            1 => "K&#46;J&#46; Tack"
                            2 => "E&#46; Bouza"
                            3 => "D&#46;L&#46; Herr"
                            4 => "B&#46;R&#46; Ruf"
                            5 => "M&#46;M&#46; Ijzerman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/595686"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "212"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19072714"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46;P&#46; O&#8217;Grady"
                            1 => "M&#46; Alexander"
                            2 => "L&#46;A&#46; Burns"
                            3 => "E&#46;P&#46; Dellinger"
                            4 => "J&#46; Garland"
                            5 => "S&#46;O&#46; Heard"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/cid/cir257"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "e162"
                        "paginaFinal" => "e193"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21460264"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Do antimicrobial-impregnated central venous catheters prevent catheter-related bloodstream infection&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;A&#46; McConnell"
                            1 => "P&#46;O&#46; Gubbins"
                            2 => "E&#46;J&#46; Anaissie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/375227"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12830410"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antimicrobial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis&#58; Systematic review and meta-analysis of randomized&#44; controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Yahav"
                            1 => "B&#46; Rozen-Zvi"
                            2 => "A&#46; Gafter-Gvili"
                            3 => "L&#46; Leibovici"
                            4 => "U&#46; Gafter"
                            5 => "M&#46; Paul"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/588667"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "83"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18498236"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Citrate versus heparin lock for hemodialysis catheters&#58; A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46; Zhao"
                            1 => "Z&#46; Li"
                            2 => "L&#46; Zhang"
                            3 => "J&#46; Yang"
                            4 => "Y&#46; Yang"
                            5 => "Y&#46; Tang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis"
                        "fecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters&#58; A randomised controlled equivalence trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Rickard"
                            1 => "J&#46; Webster"
                            2 => "M&#46;C&#46; Wallis"
                            3 => "N&#46; Marsh"
                            4 => "M&#46;R&#46; McGrail"
                            5 => "V&#46; French"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61082-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "380"
                        "paginaInicial" => "1066"
                        "paginaFinal" => "1074"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22998716"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Webster"
                            1 => "S&#46; Osborne"
                            2 => "C&#46;M&#46; Rickard"
                            3 => "K&#46; New"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD007798"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943915"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU&#58; the Spanish experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Palomar"
                            1 => "F&#46; &#193;lvarez-Lerma"
                            2 => "A&#46; Riera"
                            3 => "M&#46;T&#46; D&#237;az"
                            4 => "F&#46; Torres"
                            5 => "Y&#46; Agra"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0b013e3182923622"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "2364"
                        "paginaFinal" => "2372"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939352"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of a multimodal intervention to reduce bloodstream infections related to vascular catheters in non-ICU wards&#58; A multicentre study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Freixas"
                            1 => "F&#46; Bella"
                            2 => "E&#46; Lim&#243;n"
                            3 => "M&#46; Pujol"
                            4 => "B&#46; Almirante"
                            5 => "F&#46; Gudiol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/1469-0691.12049"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "838"
                        "paginaFinal" => "844"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23130638"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;G&#46; Shekelle"
                            1 => "P&#46;J&#46; Pronovost"
                            2 => "R&#46;M&#46; Wachter"
                            3 => "K&#46;M&#46; McDonald"
                            4 => "K&#46; Schoelles"
                            5 => "S&#46;M&#46; Dy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00001"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "158"
                        "numero" => "5 Pt 2"
                        "paginaInicial" => "365"
                        "paginaFinal" => "368"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23460091"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13003844/v1_201402060050/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "22201"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#58; Infecci&#243;n nosocomial&#58; Fundamentos y actuaci&#243;n cl&#237;nica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000003200000002/v1_201402060050/S0213005X13003844/v1_201402060050/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X13003844?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2013.12.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	342	16	358
2024 Octubre	8407	429	8836
2024 Septiembre	6722	381	7103
2024 Agosto	4991	308	5299
2024 Julio	4650	263	4913
2024 Junio	5194	327	5521
2024 Mayo	6076	429	6505
2024 Abril	5152	312	5464
2024 Marzo	4833	293	5126
2024 Febrero	4174	345	4519
2024 Enero	4843	354	5197
2023 Diciembre	5820	396	6216
2023 Noviembre	6339	552	6891
2023 Octubre	6157	462	6619
2023 Septiembre	5031	336	5367
2023 Agosto	4677	323	5000
2023 Julio	3957	330	4287
2023 Junio	4371	352	4723
2023 Mayo	5501	371	5872
2023 Abril	4374	432	4806
2023 Marzo	6585	578	7163
2023 Febrero	5369	349	5718
2023 Enero	5090	334	5424
2022 Diciembre	5004	294	5298
2022 Noviembre	5888	478	6366
2022 Octubre	4104	469	4573
2022 Septiembre	3245	389	3634
2022 Agosto	2623	396	3019
2022 Julio	2170	360	2530
2022 Junio	2867	343	3210
2022 Mayo	3161	509	3670
2022 Abril	2610	494	3104
2022 Marzo	2995	426	3421
2022 Febrero	2378	397	2775
2022 Enero	1959	325	2284
2021 Diciembre	2562	381	2943
2021 Noviembre	3305	456	3761
2021 Octubre	3379	631	4010
2021 Septiembre	2656	517	3173
2021 Agosto	2379	425	2804
2021 Julio	2407	405	2812
2021 Junio	2772	451	3223
2021 Mayo	3131	468	3599
2021 Abril	7482	837	8319
2021 Marzo	2777	508	3285
2021 Febrero	1863	329	2192
2021 Enero	1295	266	1561
2020 Diciembre	1407	289	1696
2020 Noviembre	2163	350	2513
2020 Octubre	1394	276	1670
2020 Septiembre	1318	269	1587
2020 Agosto	1022	174	1196
2020 Julio	1842	208	2050
2020 Junio	970	188	1158
2020 Mayo	1132	246	1378
2020 Abril	930	210	1140
2020 Marzo	915	215	1130
2020 Febrero	943	218	1161
2020 Enero	549	146	695
2019 Diciembre	477	107	584
2019 Noviembre	697	131	828
2019 Octubre	804	137	941
2019 Septiembre	757	100	857
2019 Agosto	537	76	613
2019 Julio	682	99	781
2019 Junio	811	180	991
2019 Mayo	1036	271	1307
2019 Abril	1048	184	1232
2019 Marzo	450	121	571
2019 Febrero	337	134	471
2019 Enero	313	99	412
2018 Diciembre	249	83	332
2018 Noviembre	397	157	554
2018 Octubre	449	73	522
2018 Septiembre	345	104	449
2018 Agosto	194	135	329
2018 Julio	182	126	308
2018 Junio	208	110	318
2018 Mayo	281	125	406
2018 Abril	231	126	357
2018 Marzo	166	88	254
2018 Febrero	140	62	202
2018 Enero	126	38	164
2017 Diciembre	97	34	131
2017 Noviembre	126	88	214
2017 Octubre	168	57	225
2017 Septiembre	125	68	193
2017 Agosto	131	55	186
2017 Julio	95	73	168
2017 Junio	114	75	189
2017 Mayo	170	92	262
2017 Abril	123	98	221
2017 Marzo	109	114	223
2017 Febrero	110	82	192
2017 Enero	111	50	161
2016 Diciembre	118	43	161
2016 Noviembre	179	113	292
2016 Octubre	151	83	234
2016 Septiembre	117	75	192
2016 Agosto	130	78	208
2016 Julio	102	45	147
2016 Junio	113	77	190
2016 Mayo	113	96	209
2016 Abril	135	99	234
2016 Marzo	143	83	226
2016 Febrero	106	56	162
2016 Enero	80	47	127
2015 Diciembre	89	60	149
2015 Noviembre	133	74	207
2015 Octubre	134	88	222
2015 Septiembre	120	71	191
2015 Agosto	137	60	197
2015 Julio	217	49	266
2015 Junio	161	35	196
2015 Mayo	189	46	235
2015 Abril	182	42	224
2015 Marzo	216	22	238
2015 Febrero	146	17	163
2015 Enero	87	20	107
2014 Diciembre	97	21	118
2014 Noviembre	102	24	126
2014 Octubre	103	31	134
2014 Septiembre	146	20	166
2014 Agosto	93	28	121
2014 Julio	87	28	115
2014 Junio	119	36	155
2014 Mayo	136	43	179
2014 Abril	153	52	205
2014 Marzo	225	80	305
2014 Febrero	468	308	776

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter