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Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica
Infección nosocomial en centros sanitarios de cuidados prolongados
Nosocomial infections in long-term health care facilities
Marcos Serranoa, Fernando Barcenillab,
Autor para correspondencia
fbarcenilla.lleida.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Enrique Limónc
a Servicio de Geriatría, Hospital Santa Maria de Lleida, Lleida, España
b Unidad de Infección Nosocomial, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
c Programa VINCat, Departament de Salut, Generalitat de Cataluña, España
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Como consecuencia de ello se ha cambiado el concepto cl&#225;sico de infecci&#243;n nosocomial &#40;IN&#41; por el m&#225;s actual de infecci&#243;n relacionada con la asistencia sanitaria &#40;IRAS&#41;&#44; que engloba ambos tipos de infecciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en los patrones de morbimortalidad en las &#250;ltimas d&#233;cadas han dado lugar a un incremento de la esperanza de vida&#46; Este aumento del porcentaje de poblaci&#243;n envejecida hace que crezca tambi&#233;n el n&#250;mero de personas que padecen enfermedades cr&#243;nicas e incapacitantes&#46; Adem&#225;s&#44; la esperanza de vida de las personas con discapacidades ps&#237;quicas&#44; f&#237;sicas y sensoriales&#44; de distintas clases y en grados diversos&#44; se ha prolongado notablemente&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado exponencialmente el coste sanitario por este tipo de pacientes&#46; En todos los pa&#237;ses desarrollados se ha detectado que estos pacientes denominados &#171;pacientes cr&#243;nicos complejos&#187;&#44; con alta comorbilidad&#44; con alta dependencia f&#237;sica y con un elevado n&#250;mero de ingresos hospitalarios&#44; son los que m&#225;s recursos sanitarios consumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las nuevas pol&#237;ticas sanitarias est&#225;n orientadas a mejorar la asistencia de estos pacientes cr&#243;nicos complejos intentando reducir su estancia en hospitales de agudos&#44; lo que ha provocado un incremento de derivaciones hacia los centros sociosanitarios o a mantenerlos el mayor tiempo posible en una residencia&#46; El incremento de este tipo de poblaci&#243;n&#44; junto con el cambio en la atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico&#44; ha provocado un incremento significativo de unidades de internamiento destinadas a atender las necesidades espec&#237;ficas de estos pacientes de una manera m&#225;s eficiente&#46; Esto ha provocado un descenso importante del n&#250;mero de camas en unidades de hospitalizaci&#243;n de agudos convencionales&#46; Aproximadamente 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de estadounidenses viven en <span class="elsevierStyleItalic">long-term care facilities</span>&#44; y casi un mill&#243;n de personas residen en residencias&#46; En la Uni&#243;n Europea los mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os han pasado de ser el 9&#44;6&#37; de la poblaci&#243;n en 1960 al 16&#37; en 2010&#46; Actualmente hay disponibles unos 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de camas para poder atender a la poblaci&#243;n dependiente aportadas por m&#225;s de 62&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros de larga estancia que atienden a unos 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En enero de 2010 exist&#237;an en Espa&#241;a 5&#46;177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros residenciales con un total de 335&#46;380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plazas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y seg&#250;n datos de 2009&#44; aportados por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en Espa&#241;a hab&#237;a 13&#46;068<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas de larga estancia y 14&#46;564 para pacientes psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al revisar la literatura m&#233;dica de habla inglesa es importante destacar que en el concepto de centros de estancia prolongada&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">long-term care facilities</span>&#44; se incluyen los centros sociosanitarios y las residencias del &#225;mbito social&#46; Nuestros CSCP incluyen unidades de larga estancia que se corresponder&#237;an con las <span class="elsevierStyleItalic">nursing home</span>&#44; unidades de paliativos&#44; unidades de psicogeriatr&#237;a y de cuidados intermedios que estar&#237;an relacionados con las <span class="elsevierStyleItalic">intermediate care</span> o <span class="elsevierStyleItalic">step-dwon facilities</span>&#46; Los cuidados intermedios a su vez incluir&#237;an unidades especializadas en la atenci&#243;n de pacientes en situaci&#243;n subaguda&#44; postaguda&#44; y unidades de convalecencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia en los CSCP plantea varios retos para el control de infecciones&#58; alta prevalencia de infecciones y de tasas de colonizaci&#243;n por microorganismos multirresistentes &#40;MMR&#41;&#44; frecuente prescripci&#243;n inadecuada de antimicrobianos&#44; altas tasas de transferencias con el hospital de agudos y baja utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; Todo ello en un entorno de pocos recursos econ&#243;micos y diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado el problema&#44; fundamentalmente por el n&#250;mero creciente de personas mayores con situaciones m&#233;dicas complejas que requieren atenci&#243;n a largo plazo&#44; por la mayor proporci&#243;n de residentes que requieren procedimientos invasivos y por el incremento de pacientes en situaci&#243;n subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas circunstancias llevan a considerar la IN en los CSCP como una de las principales amenazas actuales y con riesgo de empeorar pr&#243;ximamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes de estos centros tienen m&#225;s posibilidades de padecer una infecci&#243;n porque comparten los elementos propios de un hospital &#40;factores extr&#237;nsecos&#41; y los propios de una poblaci&#243;n vulnerable por su envejecimiento y comorbilidades &#40;factores intr&#237;nsecos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pacientes que acaban de sufrir intervenciones quir&#250;rgicas&#44; cateterismos&#44; sondajes&#44; tratamiento con antibi&#243;ticos&#44; exposici&#243;n a contaminaci&#243;n por contacto con pacientes colonizados por MMR&#8230; aspectos t&#237;picos de un hospital de agudos&#46; Se han descrito en multitud de trabajos las causas por las que la poblaci&#243;n geri&#225;trica tiene una mayor predisposici&#243;n a sufrir infecciones y a ser portadora de g&#233;rmenes multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de inmovilidad&#44; las incontinencias &#8212;sobre todo la fecal&#8212;&#44; las &#250;lceras por presi&#243;n y la necesidad de sondas de alimentaci&#243;n&#44; de v&#237;as venosas y de cat&#233;teres urinarios predisponen al desarrollo de infecciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor a tener en cuenta es la forma de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n en el anciano&#46; En muchas ocasiones se presenta de forma larvada&#44; manifest&#225;ndose &#250;nicamente por una p&#233;rdida de funci&#243;n&#44; aparici&#243;n de incontinencia&#44; inestabilidad&#44; delirium &#40;el delirium hipoactivo tiene una especial importancia por su mal pron&#243;stico&#41; o disminuci&#243;n de la ingesta&#46; No facilita el diagn&#243;stico la ausencia de fiebre o la presencia de una leve febr&#237;cula y el incremento del umbral del dolor&#46; Adem&#225;s&#44; en los CSCP predominan en el diagn&#243;stico los criterios cl&#237;nicos sobre los basados en pruebas complementarias &#40;an&#225;lisis sangu&#237;neos y microbiol&#243;gicos&#41;&#46; Otra caracter&#237;stica fundamental es la utilizaci&#243;n prioritariamente de tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Todas estas peculiaridades deben tenerse en cuenta a la hora de dise&#241;ar programas de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Criterios diagn&#243;sticos de infecci&#243;n en centros sanitarios de cuidados prolongados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en que la pol&#237;tica m&#225;s eficaz en el control de la infecci&#243;n en los CSCP es la vigilancia de la aparici&#243;n de infecciones&#46; A la hora de dise&#241;ar y valorar estudios sobre infecci&#243;n en los CSCP hay que analizar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elementos clave&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero es la variabilidad&#44; ya que el concepto de CSCP incluye unidades que tienen una estructura&#44; una tipolog&#237;a de pacientes y una relaci&#243;n asistencial con hospitales de agudos muy diferentes&#46; Por ello&#44; la prevalencia y la incidencia de infecciones var&#237;an de forma importante seg&#250;n el tipo de unidad que valoremos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo elemento clave son las definiciones de infecci&#243;n adaptadas a la atenci&#243;n en los CSCP&#46; Diversos estudios han demostrado la inconsistencia de los datos de vigilancia de las IN en los CSCP porque los criterios de infecci&#243;n eran muy diversos y no permit&#237;an la comparaci&#243;n de tasas entre centros&#46; Establecer una vigilancia estandarizada requiere el uso de definiciones uniformes y consensuadas de las infecciones m&#225;s frecuentes&#46; En los &#250;ltimos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se ha realizado un esfuerzo en definir los criterios de infecci&#243;n&#44; y esto ha tenido especial importancia a la hora de realizar estudios de prevalencia y de incidencia que permitan la comparaci&#243;n entre centros&#46; En 1991&#44; Allison McGeer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> estableci&#243; unos criterios diagn&#243;sticos que han sido universalmente aceptados&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; en el diagn&#243;stico de las IN en los CSCP destaca&#44; por encima de las pruebas de laboratorio o de la radiolog&#237;a&#44; los aspectos basados en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Las pruebas complementarias est&#225;n especialmente indicadas cuando se dan infecciones de repetici&#243;n&#44; existe respuesta desfavorable al tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico o se encuentran signos de infecci&#243;n en pacientes portadores de g&#233;rmenes multirresistentes&#46; Dado que la presencia de comorbilidades puede enmascarar la presentaci&#243;n de un cuadro infeccioso&#44; recomienda descartar posibles causas no infecciosas antes de hacer el diagn&#243;stico de infecci&#243;n&#58; deshidrataci&#243;n&#44; reacci&#243;n adversa medicamentosa&#44; alteraci&#243;n endocrina&#44; anemia o insuficiencia cardiaca&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el perfil de los pacientes de estos centros es el de un paciente m&#225;s agudo y con mayor comorbilidad&#44; rotaci&#243;n por unidades hospitalarias&#44; n&#250;mero de tratamientos antibi&#243;ticos e instrumentalizaci&#243;n de sus curas &#40;sondas&#44; cat&#233;teres&#8230;&#41;&#46; Por ello&#44; y dado el tiempo trascurrido desde que Allison McGeer public&#243; sus definiciones&#44; en el a&#241;o 2012 un grupo de expertos en infecciones&#44; medicina preventiva y geriatr&#237;a&#44; entre otras especialidades&#44; creyeron que era el momento de actualizar estas definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta actualizaci&#243;n est&#225; auspiciada y reconocida por los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41;&#44; una de las instituciones m&#225;s prestigiosas a nivel mundial en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones que proponen se basan&#44; principalmente&#44; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el valor predictivo positivo y la sensibilidad de las definiciones&#46; Dada la existencia de trabajos que demuestran que aplicando criterios de vigilancia de IN con medios diagn&#243;sticos adecuados aumenta la detecci&#243;n de casos hasta en un 300&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; proponen cambiar la metodolog&#237;a hacia criterios basados en la evidencia cient&#237;fica existente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focalizar el inter&#233;s en infecciones potencialmente evitables y con elevada morbilidad o riesgo de provocar brotes epid&#233;micos &#40;hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; norovirus&#44; algunas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; sarna y virus de la gripe&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modificar los criterios de infecci&#243;n de localizaciones espec&#237;ficas&#44; especialmente respiratoria y urinaria&#46; Es el principal cambio&#44; y para confirmar el diagn&#243;stico exigen una prueba de laboratorio&#44; ya sea un cultivo positivo para confirmar la infecci&#243;n de orina o una radiograf&#237;a de t&#243;rax para confirmar la existencia de una neumon&#237;a&#46; Esto supone un cambio importante en la cuantificaci&#243;n de la IN&#44; ya que no todas las unidades tendr&#225;n medios suficientes para poder realizar estas pruebas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantienen las peculiaridades ya descritas por McGeer en cuanto a la presentaci&#243;n de la enfermedad en este tipo de pacientes&#44; la p&#233;rdida de funci&#243;n aguda o la desorientaci&#243;n&#46; Proponen mejorar la fiabilidad mediante la utilizaci&#243;n de escalas&#44; ampliamente utilizadas en Estados Unidos&#44; para la valoraci&#243;n de la capacidad f&#237;sica&#46; Incorporan el <span class="elsevierStyleItalic">Minimun Data Set</span> de la mayor&#237;a de los centros y una modificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method Criteria</span> elaborada por Lim y MacFarlane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n modifican los criterios de fiebre y de leucocitosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se adoptan estos criterios revisados para las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infecciones m&#225;s frecuentes en los CSCP&#58; infecci&#243;n del tracto respiratorio&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; infecci&#243;n de partes blandas e infecci&#243;n del tracto digestivo&#46; La descripci&#243;n de los criterios de infecci&#243;n considerados como de especial seguimiento en las pol&#237;ticas de control de infecci&#243;n en los CSCP se recoge en las tablas correspondientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4-7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n nosocomial en centros sanitarios de cuidados prolongados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco tiempo&#44; al no disponer de datos semejantes a los obtenidos en hospitales de agudos&#44; desconoc&#237;amos tanto la tasa de IN y la incidencia de MMR como su verdadero impacto&#46; No dispon&#237;amos de herramientas bien contrastadas que pudi&#233;semos utilizar para evaluar y valorar este problema&#46; En una encuesta reciente&#44; realizada en Europa&#44; solo en el 15&#37; de los 33 pa&#237;ses encuestados hab&#237;an realizado estudios de prevalencia a nivel nacional&#47;regional&#44; y el 6&#37;&#44; estudios locales de incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; el Centro Europeo para la Prevenci&#243;n y el Control de Enfermedades &#40;ECDC&#41; inici&#243; en el a&#241;o 2010 un estudio entre los pa&#237;ses de la Comunidad Europea denominado <span class="elsevierStyleItalic">Healthcare-associated infections in long-term-care facilities</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">HALT</span>&#41; para determinar la prevalencia&#44; el uso de antibi&#243;ticos y los factores determinantes asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en los CSCP&#46; Participaron 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses&#44; valorando a 14&#46;491<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron factores de riesgo&#58; incontinencia fecal y&#47;o urinaria&#44; desorientaci&#243;n&#44; alteraci&#243;n funcional&#44; presencia de cat&#233;ter urinario&#44; cat&#233;ter vascular&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; otro tipo de &#250;lceras y proceso quir&#250;rgico mayor en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos&#46; Los criterios diagn&#243;sticos se basaron en el juicio cl&#237;nico del facultativo en base a las definiciones de McGeer &#40;1991&#41;&#46; Los resultados m&#225;s significativos se pueden valorar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no existe un estudio nacional que determine la prevalencia de las IN en los CSCP&#44; pero s&#237; se dispone de estudios auton&#243;micos que determinan estas tasas en amplias zonas del pa&#237;s&#46; En Catalu&#241;a&#44; desde el a&#241;o 2011&#44; dentro del programa de Vigilancia de la Infecci&#243;n Nosocomial en Catalu&#241;a &#40;VINCat&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Servei Catal&#224; de la Salut</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se est&#225;n realizando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes de prevalencia por a&#241;o&#44; siguiendo las mismas definiciones y la misma metodolog&#237;a que el estudio HALT&#44; lo que permite comparar los resultados de una forma fiable con la mayor&#237;a de los centros sociosanitarios de Catalu&#241;a&#46; En &#250;ltimo estudio de prevalencia realizado fue en junio de 2012&#44; participaron 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros sociosanitarios y se analizaron datos de 3&#46;697<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#46; Destaca en este corte del 2012 una prevalencia de IN del 9&#44;2&#37;&#44; la presencia de un elevado porcentaje de pacientes intervenidos en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos al estudio y la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres vasculares&#46; Las diferencias respecto al estudio europeo se explican por las diferencias en el tipo de unidad analizado&#46; El estudio VINCat se realiz&#243; en unidades sociosanitarias con un alto componente sanitario sin que hubiera ning&#250;n centro residencial social&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por sus caracter&#237;sticas&#44; los CSCP son un entorno ideal para la transmisi&#243;n MMR&#46; Existen pocos datos en nuestro pa&#237;s sobre la etiolog&#237;a de la IN en los CSCP&#44; tanto por el escaso n&#250;mero de estudios existentes como por el bajo n&#250;mero de cultivos microbiol&#243;gicos realizados en estos centros&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema en los CSCP&#44; desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; es la elevada prevalencia de portadores&#47;colonizados por MMR&#46; En la actualidad se considera que los CSCP son uno de los principales reservorios de MMR&#44; especialmente de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41;&#46; Esta situaci&#243;n epidemiol&#243;gica hace imposible implantar medidas de erradicaci&#243;n de portadores de multirresistentes en los centros sociosanitarios&#44; por lo que es crucial adaptar gu&#237;as de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a> y pol&#237;ticas de coordinaci&#243;n entre niveles para intentar controlar este problema sanitario&#46; Las infecciones por estos microorganismos se asocian a un aumento de la morbilidad&#44; de la mortalidad y de los costes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; indicado el cribado sistem&#225;tico de todos los pacientes&#44; pero el registro y el control de portadores&#47;colonizados e infecciones utilizando los resultados obtenidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es clave para detectar situaciones de riesgo o posibles brotes epid&#233;micos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas la incidencia y la gravedad asociada a la colonizaci&#243;n&#47;infecci&#243;n por SARM&#44; son m&#225;s conocidas las recomendaciones de manejo de este microorganismo&#46; Tambi&#233;n deber&#237;a hacerse un especial seguimiento de otros g&#233;rmenes por su relevancia cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#44; tales como enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44; Acinetobacter baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; Dado que el germen m&#225;s prevalente en la actualidad y al que m&#225;s importancia epidemiol&#243;gica se le concede es el SARM&#44; a partir de ahora nos referiremos preferentemente a &#233;l&#46; En el &#225;mbito sociosanitario pr&#225;cticamente no existen recomendaciones para el resto de MMR&#44; aunque su manejo podr&#237;a extrapolarse&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de estudios realizados en nuestro pa&#237;s demuestran que la proporci&#243;n de pacientes colonizados por SARM es del 30-40&#37; en algunos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La colonizaci&#243;n puede localizarse en diversos lugares anat&#243;micos &#40;piel&#44; tejidos blandos&#44; aparato respiratorio u orina&#41;&#44; sin que provoque signos o s&#237;ntomas infecciosos&#46; Normalmente se trata de un paciente fr&#225;gil con criterios de paciente cr&#243;nico complejo&#44; con deterioro funcional y cognitivo&#44; que ha ingresado en varias ocasiones y cuya principal patolog&#237;a est&#225; asociada a &#250;lceras cr&#243;nicas&#44; diabetes&#44; isquemia perif&#233;rica&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica que condiciona disfagia y&#47;o incontinencia&#44; EPOC&#8230;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por SARM provoca una infecci&#243;n localizada &#40;piel&#44; tejidos blandos&#44; aparato respiratorio&#44; urinario&#8230;&#41; o diseminada &#40;bacteriemia&#44; sepsis&#41;&#46; El perfil del paciente es muy similar al anterior&#44; pero en &#233;l es m&#225;s elevado el antecedente de tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; el ingreso hospitalario prolongado&#44; la cercan&#237;a de pacientes portadores de SARM y la manipulaci&#243;n mediante sondas y cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la colonizaci&#243;n por SARM en nuestro entorno es muy alta&#44; el riesgo de infecci&#243;n es bajo&#44; especialmente en infecciones de piel y de partes blandas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias para la prevenci&#243;n de microorganismos multirresistentes en centros sanitarios de cuidados prolongados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas para prevenir el SARM pasan por una estrategia de control individualizada y educaci&#243;n del personal para utilizar de forma &#243;ptima las precauciones est&#225;ndar en el cuidado de los pacientes&#46; Esto incluye reforzar el lavado de manos con soluciones de base alcoh&#243;lica&#44; la utilizaci&#243;n de guantes solo en la exposici&#243;n a fluidos y piel no &#237;ntegra&#44; el uso de bata si hay riesgo de contaminaci&#243;n de la ropa del personal&#44; y adem&#225;s implantar medidas rutinarias de vigilancia del SARM&#46; Las precauciones est&#225;ndar deben aplicarse a todos los pacientes independientemente de su diagn&#243;stico&#44; a fin de minimizar el riesgo de transmisi&#243;n de cualquier tipo de microorganismo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por falta de evidencia en el impacto sobre tasas de infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n por SARM en los CSCP no se recomienda rechazar la admisi&#243;n de pacientes colonizados&#44; requerir cribado de SARM previo al traslado&#44; identificar portadores&#44; descolonizar residentes asintom&#225;ticos o personal &#8212;a menos que est&#233;n implicados en la transmisi&#243;n de infecciones&#8212; ni aislar a los pacientes con SARM de lugares y actividades comunes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un concepto clave utilizado en la mayor&#237;a de las gu&#237;as es el de riesgo de transmisi&#243;n por parte de un paciente portador&#47;colonizado&#46; El riesgo aumenta cuanto mayor sea el grado de autonom&#237;a&#44; con m&#225;s deterioro cognitivo&#44; que condiciona un peor cumplimiento de las medidas higi&#233;nicas&#44; con situaciones de fragilidad cl&#237;nica &#40;desnutrici&#243;n&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; diabetes&#41; y con presencia de lesiones cut&#225;neas y de dispositivos invasivos &#40;sondas&#44; cat&#233;teres&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada una situaci&#243;n de riesgo de transmisi&#243;n&#44; debe realizarse una gradaci&#243;n de riesgo en base a la condici&#243;n de ser portador&#47;colonizado o infectado&#44; la localizaci&#243;n del microorganismo y las alteraciones de la conducta que dificultan el cumplimiento de las medidas higi&#233;nicas y el mantenimiento de las medidas de control&#46; La clasificaci&#243;n se realizar&#237;a en bajo&#44; medio y alto riesgo&#46; El mayor riesgo corresponder&#237;a a un paciente con infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias y con alteraciones del comportamiento a&#241;adidas&#46; El menor riesgo se presentar&#237;a en el paciente colonizado en una localizaci&#243;n no respiratoria y sin alteraciones de comportamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de esta clasificaci&#243;n de riesgo se establecer&#225;n medidas de prevenci&#243;n diferentes&#44; llegando a las precauciones de contacto con aislamiento en habitaci&#243;n individual y visitas restringidas en pacientes de alto riesgo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que establecer una estrategia de vigilancia b&#225;sica que permita prevenir las infecciones&#46; La prevenci&#243;n se basa en el tratamiento eficaz y en implementar estrategias b&#225;sicas de control de infecci&#243;n basadas en la evidencia&#46; Los objetivos m&#225;s importantes se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder llevar a cabo las acciones se requieren recursos humanos suficientes con formaci&#243;n espec&#237;fica&#44; una persona que lidere el proceso&#44; un plan de prevenci&#243;n escrito y el apoyo de los &#243;rganos gestores del centro&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alta adherencia a la higiene de manos con soluciones alcoh&#243;licas tiene un impacto directo sobre la transmisi&#243;n de pat&#243;genos&#44; el control de los brotes y la reducci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n&#46; Las gu&#237;as actuales recomiendan el uso de soluciones alcoh&#243;licas porque estos productos eliminan parte de las barreras y obst&#225;culos que los profesionales tienen para mantener una correcta higiene de manos&#46; Es b&#225;sico acercar los dispensadores de soluciones alcoh&#243;licas a los puntos de atenci&#243;n del paciente para facilitar el cumplimiento de su uso&#46; Los guantes&#44; utilizados de forma correcta&#44; pueden reducir la contaminaci&#243;n de las manos en un 80&#37;&#44; previniendo la contaminaci&#243;n cruzada y protegiendo a los pacientes y al personal&#46; Deben ser usados exclusivamente en aquellas situaciones en que los profesionales entran en contacto con secreciones de los pacientes y&#44; por lo tanto&#44; dentro de las habitaciones&#46; Su uso inadecuado es fuente de problemas y es la principal causa del incumplimiento en la higiene de manos&#44; pues su uso no exime de una correcta higiene de manos&#46; Los principales indicadores para monitorizar el correcto cumplimiento de la higiene de manos pasan por recoger los consumos de soluciones alcoh&#243;licas usados por 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#47;d&#237;a y en la observaci&#243;n directa de la adherencia al correcto cumplimento de la higiene de manos siguiendo las directrices de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>momentos de la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las precauciones de contacto no son una opci&#243;n recomendada frente a la mayor&#237;a de los pat&#243;genos multirresistentes y deben reducirse a microorganismos o situaciones muy espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para controlar la aparici&#243;n de MMR es b&#225;sico aplicar una correcta pol&#237;tica de antibi&#243;ticos&#44; ya que la principal causa en el desarrollo de resistencias es su consumo en exceso&#46; Existe una relaci&#243;n directa entre el aumento en el consumo de antibi&#243;ticos y la aparici&#243;n de resistencias a ellos&#46; Las infecciones nosocomiales causadas por MMR comportan una mortalidad asociada que hay que sumar a la debida a la propia infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para revertir esta resistencia antibi&#243;tica es necesario implementar diferentes acciones y esfuerzos que no siempre nos llevan al resultado deseado de forma r&#225;pida&#46; Las principales sociedades cient&#237;ficas y organismos oficiales han desarrollado recomendaciones y programas educacionales destinados&#44; sobre todo&#44; a prevenir la aparici&#243;n de MMR&#46; Ya la OMS&#44; en su Asamblea Mundial de la Salud de 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; inst&#243; a adoptar medidas dirigidas a mejorar tanto la utilizaci&#243;n racional de los antibi&#243;ticos como las pr&#225;cticas para disminuir la incidencia de las infecciones y la difusi&#243;n de los g&#233;rmenes resistentes&#46; Recomendaba el desarrollo de sistemas de vigilancia que sirviesen para cuantificar el consumo de antibi&#243;ticos y la incidencia de resistencias&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el uso inapropiado de antibi&#243;ticos es un elemento fundamental dentro de un programa efectivo de control de la infecci&#243;n&#46; Establecer una pol&#237;tica de antibi&#243;ticos es dif&#237;cil&#44; ya que la mayor parte de los tratamientos son emp&#237;ricos&#44; frecuentemente se tratan inadecuadamente las colonizaciones&#44; principalmente las de localizaci&#243;n urinaria&#44; y se hace con antibi&#243;ticos de amplio espectro y durante un tiempo excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es importante disponer de informaci&#243;n sobre la etiolog&#237;a de las principales infecciones&#44; as&#237; como conocer de forma peri&#243;dica las sensibilidades de los principales agentes etiol&#243;gicos&#46; Este conocimiento facilita el desarrollo de gu&#237;as de tratamiento ajustadas a la realidad local de cada centro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la introducci&#243;n de MMR en los CSCP es una realidad&#46; Necesitamos establecer mecanismos que limiten el impacto de estos pat&#243;genos&#46; Esto es incuestionable&#44; aunque debemos ser muy cautos en la aplicaci&#243;n de medidas de control de la infecci&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n de procedimientos muy b&#225;sicos nos puede ayudar significativamente&#46; Necesitamos incrementar el nivel de nuestros conocimientos respecto a otros pat&#243;genos multirresistentes que se dan en los CSCP&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los CSCP son muy diversaa&#44; y el tipo de unidades determina la complejidad de los cuidados ofrecidos&#46; Estos centros representan una atenci&#243;n muy valiosa en el sistema de salud al proporcionar cuidados de calidad a los pacientes cr&#243;nicos de estancia prolongada de forma m&#225;s eficiente que en las unidades de agudos&#46; Estos centros son un recurso muy eficiente para poder descentralizar los cuidados geogr&#225;ficamente y en funci&#243;n de la demanda&#46; Para que esta atenci&#243;n sea la adecuada es necesario determinar los criterios de selecci&#243;n de los pacientes&#44; un mecanismo de pago eficiente y criterios de calidad muy estrictos en los cuidados&#46; Los pacientes tratados en estos centros&#44; por sus especiales caracter&#237;sticas&#44; tienen un riesgo alto de sufrir una IN o de colonizarse por MMR&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un entorno limpio&#44; un cumplimiento estricto a las precauciones est&#225;ndar&#44; especialmente la higiene de manos con soluciones alcoh&#243;licas&#44; y una adaptaci&#243;n pr&#225;ctica de las gu&#237;as cl&#237;nicas existentes tiene un mayor impacto en la prevenci&#243;n de las IN en los CSCP que un programa de cribado generalizado o programas de vigilancia complejos que est&#225;n m&#225;s indicados para los hospitales de agudos&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los centros sanitarios de cuidados prolongados &#40;CSCP&#41; pueden definirse como el nivel asistencial que organiza de manera integrada las prestaciones sanitarias y de servicios sociales de acuerdo con las necesidades de los destinatarios&#46; Existe una gran variabilidad dependiendo de las caracter&#237;sticas de los usuarios&#44; del personal asistencial y de la accesibilidad a medios t&#233;cnicos de diagn&#243;stico&#44; tratamiento o rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los CSCP la coexistencia de una elevada prevalencia de infecciones y de colonizaci&#243;n por microorganismos multirresistentes&#44; junto con altos &#237;ndices de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; a menudo inadecuada&#44; la elevada transferencia de pacientes con el hospital y la escasez de medios diagn&#243;sticos&#44; plantea importantes retos en el control de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al estudiar la infecci&#243;n en CSCP&#44; uno de los principales problemas es la utilizaci&#243;n de criterios estandarizados de infecci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas especiales de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n en el anciano y la escasa disponibilidad de recursos hacen necesario establecer criterios de infecci&#243;n nosocomial estandarizados y validados a nivel mundial que permitan realizar una correcta prevenci&#243;n&#44; vigilancia y control de la infecci&#243;n nosocomial&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infecci&#243;n nosocomial m&#225;s frecuente es la de tipo respiratorio&#44; seguida por la urinaria&#44; piel y partes blandas&#44; tracto gastrointestinal y ojos&#46; Los microorganismos problem&#225;ticos m&#225;s frecuentemente identificados en los CSCP son las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> multirresistente y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina &#40;SARM&#41;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La eficacia en las medidas de control de la infecci&#243;n se basa fundamentalmente en un elevado cumplimiento de las precauciones est&#225;ndar y la clasificaci&#243;n de pacientes seg&#250;n el riesgo de transmisi&#243;n de un determinado multirresistente&#44; especialmente del SARM&#46; Esta gradaci&#243;n del riesgo permite racionalizar las medidas a aplicar y la incorporaci&#243;n de aspectos &#233;ticos y legales&#46; El nivel de estratificaci&#243;n se establece principalmente en funci&#243;n de la condici&#243;n de ser colonizado o infectado&#44; de la localizaci&#243;n anat&#243;mica del germen multirresistente y del grado de las alteraciones de la conducta que puede presentar el paciente&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No est&#225;n indicados los programas de cribado extensivo o programas de vigilancia complejos propios de los hospitales de agudos&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica debe adaptarse de forma pr&#225;ctica a las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; siendo clave el registro de pacientes colonizados o infectados y la coordinaci&#243;n&#44; mediante la aplicaci&#243;n de programas globales de control&#44; entre los sistemas de salud y sociales&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad muy avanzada&#46; Alto n&#250;mero de pacientes mayores de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de los pacientes procedentes del hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes m&#225;s complejos&#58; traqueotom&#237;a&#44; reservorios&#44; sondas PEG&#44; cat&#233;teres&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor n&#250;mero de reagudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor estancia en agudos&#58; situaci&#243;n subaguda y postaguda en el momento del ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor n&#250;mero de ingresos hospitalarios antes del ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor n&#250;mero de agudizaciones en planta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor n&#250;mero de infecciones en agudos con aumento del consumo de antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de la infecci&#243;n relacionada con la asistencia sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit de la inmunidad celular y humoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a cr&#243;nica propia del anciano &#40;diabetes&#44; demencia&#44; patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso excesivo de medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malnutrici&#243;n con d&#233;ficit de prote&#237;nas y oligoelementos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n del reflejo de la tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Fiebre &#40;una de las 3 opciones&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Una determinaci&#243;n de temperatura oral mayor de 37&#44;8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">¿C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Dos determinaciones de temperatura oral mayor de 37&#44;2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">¿C o 2 rectales de 37&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">¿C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Una determinaci&#243;n &#250;nica&#44; en cualquier ubicaci&#243;n &#40;oral&#44; timp&#225;nico&#44; axilar&#41;&#44; con un incremento de 1&#44;1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">¿C sobre la temperatura habitual del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Leucocitosis &#40;una de las 2 opciones&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Neutrofilia &#40;&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;000 leucocitos&#47;mm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Desviaci&#243;n izquierda en el recuento de leucocitos &#40;16&#37; bandas o &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;500 bandas&#47;mm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Deterioro cognitivo agudo sobre la situaci&#243;n basal</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#40;Confusion Assessment Method Criteria&#41;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Brusca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Curso fluctuante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Falta de atenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Alteraci&#243;n del nivel de conciencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Deterioro agudo funcional &#40;Escala ADL del</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Minimun Data Set</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Un nuevo aumento de 3 puntos en total las actividades de la vida diaria &#40;ADL&#41;&#46; Puntuaci&#243;n de cada &#237;tem de 0 a 4 puntos&#44; puntuaci&#243;n entre 0 y 28</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Movilidad cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Transferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Deambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Vestirse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Uso inodoro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Higiene personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Alimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; S&#237;ndrome catarral o faringitis &#40;al menos deben estar presentes 2 criterios&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Secreci&#243;n nasal o estornudos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Congesti&#243;n nasal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Dolor de garganta&#44; ronquera o dificultad para deglutir</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Tos seca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Adenopat&#237;as cervicales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">La fiebre puede o no estar presente&#46; Los s&#237;ntomas deben ser nuevos&#44; no imputables a alergias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Gripe &#40;ambos criterios 1 y 2 deben estar presentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Fiebre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Al menos 3 de los siguientes subcriterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Cefalea de nueva aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Malestar general o p&#233;rdida del apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Faringitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Aparici&#243;n de tos seca o aumento de la existente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si los criterios para gripe e infecci&#243;n del tracto respiratorio inferior coinciden&#44; solo debe registrarse gripe</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Neumon&#237;a &#40;deben estar presentes los 3 criterios&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax demostrando la neumon&#237;a o la presencia de un infiltrado nuevo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Al menos uno de los siguientes subcriterios respiratorios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Aparici&#243;n de tos seca o aumento de la existente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Expectoraci&#243;n nueva o aumento de la existente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 94&#37; con aire ambiente o reducci&#243;n del 13&#37; de la basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Anormalidades en la exploraci&#243;n del pulm&#243;n nuevas o modificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Dolor pleur&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Frecuencia respiratoria &#8805; 25 respiraciones&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Al menos uno de los criterios generales de presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;ver</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015"><span class="elsevierStyleItalic">tabla 3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Para el diagn&#243;stico de neumon&#237;a o infecci&#243;n del tracto respiratorio inferior debe excluirse la presencia de enfermedades subyacentes que pueden imitar su presentaci&#243;n &#40;insuficiencia card&#237;aca o enfermedades pulmonares intersticiales&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Infecci&#243;n del tracto respiratorio inferior &#40;todos los criterios presentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes sin sonda vesical permanente &#40;ambos criterios deben estar presentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Al menos uno de los siguientes signos o s&#237;ntomas&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Disuria o dolor agudo&#44; hinchaz&#243;n o sensibilidad de los test&#237;culos&#44; epid&#237;dimo o pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Fiebre o leucocitosis &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; y al menos uno de los siguientes subcriterios&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; Dolor agudo costovertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#46; Dolor o sensibilidad suprap&#250;bico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iii&#46; Macrohematuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iv&#46; Nueva o marcado aumento en la incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#46; Nueva o marcado aumento de la urgencia miccional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vi&#46; Nueva o marcado aumento de la frecuencia miccional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; En ausencia de fiebre o leucocitosis&#44; 2 o m&#225;s de los subcriterios del ii al vi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Uno de los siguientes criterios microbiol&#243;gicos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; &#8805; 105 UFC&#47;ml de 1 o 2 microorganismos en muestra de orina espont&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; &#8805; 102 UFC&#47;ml de cualquier n&#250;mero &#40;&#191;&#63;&#41; de organismos en una muestra obtenida mediante sondaje intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">La infecci&#243;n urinaria debe diagnosticarse cuando coinciden signos y s&#237;ntomas de infecci&#243;n y un resultado positivo en un cultivo&#46; Tambi&#233;n puede diagnosticarse si coincide un hemocultivo y un cultivo de orina positivos aunque no aparezca ning&#250;n s&#237;ntomas urol&#243;gico&#44; pero no debe haber ning&#250;n otro s&#237;ntoma o signo que sugiera otra localizaci&#243;n primaria de la infecci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes con sonda vesical permanente &#40;los criterios 1 y 2 deben estar presentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Al menos uno de los siguientes signos o s&#237;ntomas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Fiebre&#44; escalofr&#237;os o hipotensi&#243;n sin que exista otro lugar que explique la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Cualquier cambio agudo en el estado mental o funcional sin diagn&#243;stico alternativo y leucocitosis &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Nueva aparici&#243;n de dolor suprap&#250;bico o en el &#225;ngulo costovertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Exudado purulento alrededor de la sonda&#44; dolor&#44; hinchaz&#243;n o sensibilidad de los test&#237;culos&#44; epid&#237;dimo o pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cultivo de orina positivo con &#8805; 105 UFC&#47;ml de cualquier organismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Gastroenteritis &#40;GI&#41; &#40;al menos uno de los siguientes criterios&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Diarrea&#58; 3 o m&#225;s deposiciones l&#237;quidas o acuosas por encima de lo normal para el paciente en un plazo de 24 h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; V&#243;mitos&#58; 2 o m&#225;s episodios en un per&#237;odo de 24 h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Ambos de los siguientes signos o s&#237;ntomas&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Cultivo positivo para un pat&#243;geno&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; Shigella&#44; Escherichia coli</span> O157&#58; H7&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; rotavirus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Por lo menos uno de los siguientes criterios de GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#46; V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iii&#46; Dolor o malestar abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iv&#46; Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deben excluir las causas no infecciosas que presenten s&#237;ntomas de diarrea&#44; nausea o v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Gastroenteritis por</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Norovirus</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;deben cumplirse los criterios 1 y 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Por lo menos uno de los siguientes subcriterios GI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Diarrea&#58; 3 o m&#225;s deposiciones l&#237;quidas o acuosas por encima de lo normal del paciente en un plazo de 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; V&#243;mitos&#58; 2 o m&#225;s episodios en un per&#237;odo de 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Detecci&#243;n de</span> Norovirus <span class="elsevierStyleItalic">en una muestra de heces por microscopia electr&#243;nica&#44; inmunoan&#225;lisis&#44; o por diagn&#243;stico molecular &#40;PCR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En espera de confirmaci&#243;n de laboratorio&#44; se debe considerar como un brote de <span class="elsevierStyleItalic">Norovirus</span> &#40;2 o m&#225;s casos&#41; si se cumplen la totalidad de los criterios de Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; V&#243;mitos en m&#225;s de la mitad de las personas afectadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii&#46; Un media &#40;o mediana&#41; en el periodo de incubaci&#243;n de 24-48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iii&#46; Una media &#40;o mediana&#41; en la duraci&#243;n de la cl&#237;nica de 12 a 60 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iv&#46; No se encuentra ning&#250;n pat&#243;geno en los coprocultivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Infecci&#243;n por</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Clostridium difficile</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;debe cumplir los criterios 1 y 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Uno de los siguientes criterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Diarrea&#58; 3 o m&#225;s deposiciones l&#237;quidas o acuosas por encima de lo normal en el paciente en un plazo de 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Presencia de megacolon t&#243;xico documentado radiol&#243;gicamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Uno de los siguientes criterios de diagn&#243;stico&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Una muestra de heces positiva para toxina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A o B&#44; o identificaci&#243;n de toxina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en cultivos celulares de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> o mediante t&#233;cnicas moleculares para identificar los genes que producen las toxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Colitis seudomembranosa diagnosticada por endoscopia&#44; cirug&#237;a o anatom&#237;a patol&#243;gica de una biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Celulitis&#44; infecci&#243;n tejidos blandos o infecci&#243;n ulcera &#40;cumplir al menos uno de los siguientes criterios&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Presencia de pus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Nuevo signo&#47;s&#237;ntoma o aumento en zona afectada de al menos 4 de los siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Calor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Enrojecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Sensibilidad o dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Drenaje seroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Un criterio cl&#237;nico general &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La presencia de g&#233;rmenes a partir de una muestra por hisopo de superficie no es suficiente criterio para confirmar la existencia de infecci&#243;n&#46; Si existen signos de infecci&#243;n el germen aislado en superficie no significa que sea el responsable de la infecci&#243;n en tejidos m&#225;s profundo&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s fiable se obtiene con la toma de muestras mediante biopsia de tejido o por aspiraci&#243;n con aguja en la zona inflamada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si se detecta m&#225;s de un paciente con una infecci&#243;n estreptoc&#243;cica del mismo serogrupo &#40;por ejemplo&#44; A&#44; B&#44; C&#44; G&#41;&#44; puede indicar la existencia de un brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Sarna &#40;debe cumplir los criterios 1 y 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Erupci&#243;n maculopapular pruriginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Por lo menos uno de los siguientes criterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Diagn&#243;stico m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Confirmaci&#243;n de laboratorio &#40;raspado de piel o biopsia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Vinculaci&#243;n epidemiol&#243;gica con un caso de sarna confirmado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Infecci&#243;n por hongos &#40;oral&#44; perioral y piel&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Candidiasis oral &#40;debe cumplir ambos criterios&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Presencia de muguet en mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Diagn&#243;stico por m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Infecci&#243;n de la piel &#40;debe cumplir los criterios a y b&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Erupciones o lesiones caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Diagn&#243;stico m&#233;dico o por laboratorio de microbiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Infecci&#243;n por herpes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Herpes simple &#40;debe cumplir los criterios a y b&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Una erupci&#243;n vesicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Diagn&#243;stico m&#233;dico o por laboratorio de microbiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Infecci&#243;n por herpes zoster &#40;debe cumplir los criterios a y b&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Una erupci&#243;n vesicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Diagn&#243;stico m&#233;dico o por laboratorio de microbiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La reactivaci&#243;n del herpes simplex o el herpes zoster no se considera una infecci&#243;n nosocomial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46; Conjuntivitis &#40;debe cumplir al menos un criterio&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Pus durante al menos 24 h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Eritema conjuntival</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Dolor conjuntival al menos durante 24 h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concepto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia de infecci&#243;n nosocomial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7&#37; &#40;1&#44;2-11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incontinencia fecal y&#47;o urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desorientaci&#243;n temporoespacial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lceras por presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a en los 30 d&#237;as previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emp&#237;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profil&#225;ctico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dirigido por un cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Partes blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ojos&#47;nariz&#47;o&#237;dos&#47;boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis con hemocultivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre de origen desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Aumento de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la comorbilidad y de la severidad de la patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de la estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingreso en una unidad de cuidados intensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n por cercan&#237;a a pacientes colonizados o infectados con microorganismos multirresistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento antibi&#243;tico prolongado o de amplio espectro previo en los 3 meses anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de sondas&#44; cat&#233;teres o procedimientos intervencionistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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