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Editorial
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en España: es hora de actuar
Human immunodeficiency virus infection in Spain: It is time to act
Santiago Morenoa, Jorge del Romerob, Julia del Amoc,
Autor para correspondencia
jdamo@isciii.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Centro Sanitario Sandoval, Madrid, España
c Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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En nuestro pa&#237;s&#44; el uso de jeringuillas y agujas contaminadas ha sido reemplazado por las relaciones sexuales sin protecci&#243;n&#46; En particular&#44; la transmisi&#243;n entre hombres que mantienen sexo con hombres &#40;HSH&#41; ha ido aumentando progresivamente hasta suponer en la actualidad m&#225;s de la mitad de los nuevos diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; cualquier planteamiento orientado a la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH debe pasar necesariamente por la identificaci&#243;n y el an&#225;lisis de los factores que facilitan la transmisi&#243;n en los HSH&#46; Como primer paso&#44; es importante conocer y analizar los factores asociados a las pr&#225;cticas sexuales de riesgo en HSH&#46; En este sentido&#44; los trabajos de Fern&#225;ndez de Mosteyr&#237;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en un hospital universitario de Madrid&#44; y de Folch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en la muestra espa&#241;ola del estudio EMIS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European MSM Internet Survey&#41;</span> en este mismo n&#250;mero&#44; ofrecen datos a tener en cuenta&#46; Entre los HSH infectados por el VIH&#44; la inmensa mayor&#237;a manifiestan que antes de infectarse ya sab&#237;an c&#243;mo se transmit&#237;a el virus y la manera de evitarlo&#44; pero que se sent&#237;an poco preocupados por adquirir la infecci&#243;n y manten&#237;an con frecuencia relaciones sexuales de riesgo&#44; en parte actuando de modo impulsivo en el contexto del consumo de drogas de ocio y&#47;o drogas para el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el estudio EMIS&#44; realizado con 13&#46;111 HSH infectados o no por el VIH&#44; se confirma que m&#225;s de una cuarta parte de los encuestados tienen pr&#225;cticas sexuales de alto riesgo y&#44; como dato especialmente revelador&#44; se muestra que el conocimiento sobre la transmisibilidad del VIH en funci&#243;n del nivel de carga viral plasm&#225;tica constituye un determinante de la mayor o menor frecuencia del uso de preservativo&#44; as&#237; como que las pr&#225;cticas de coito anal no protegidas son m&#225;s frecuentes en HSH que residen en municipios de menos de 500&#46;000 habitantes y en aquellos cuyo entorno desconoce su identidad sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En conjunto&#44; los resultados de estos trabajos indican&#44; en primer lugar&#44; en qu&#233; medida siguen siendo necesarias las campa&#241;as de educaci&#243;n y formaci&#243;n y&#44; en segundo lugar&#44; en qu&#233; sentido deben modificarse las intervenciones preventivas realizadas hasta la actualidad&#46; No cabe duda de que la educaci&#243;n sobre las pr&#225;cticas de riesgo y los mecanismos de protecci&#243;n sigue siendo el pilar b&#225;sico en el que basar la prevenci&#243;n del VIH&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n deber&#237;a ser prioritario modificar la percepci&#243;n de que la infecci&#243;n por VIH carece de gravedad&#44; algo que subyace&#44; en gran medida&#44; en la despreocupaci&#243;n&#44; dando lugar a pr&#225;cticas de riesgo&#44; especialmente entre los m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conscientes de que el dise&#241;o y la implantaci&#243;n de campa&#241;as de prevenci&#243;n basadas en la formaci&#243;n no logran eliminar la transmisi&#243;n del VIH&#44; se proponen medidas complementarias para alcanzar este objetivo&#46; Una de estas medidas consistir&#237;a en la administraci&#243;n de medicamentos antirretrovirales&#44; t&#243;picos o sist&#233;micos&#44; antes de mantener una pr&#225;ctica sexual de riesgo&#44; bas&#225;ndose en que los niveles de f&#225;rmaco que se alcanzar&#237;an en plasma y tejidos ser&#237;an suficientes para evitar la infecci&#243;n&#46; Esta estrategia&#44; que se ha dado en llamar &#171;profilaxis pre-exposici&#243;n&#187;&#44; se ha probado en ensayos cl&#237;nicos en humanos&#44; tanto en parejas heterosexuales como en HSH&#44; e incluso en usuarios de drogas parenterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos&#44; habitualmente tenofovir solo o combinado con emtricitabina&#44; se administraban diariamente y de modo continuo&#46; Los resultados de los estudios han sido decepcionantes y la tasa de protecci&#243;n ofrecida ha sido baja&#46; Es cierto que la protecci&#243;n era proporcional al grado de adherencia y que la mayor&#237;a de personas que se infectaron en estos ensayos no ten&#237;an niveles plasm&#225;ticos de f&#225;rmaco detectables&#44; pero eso en s&#237; mismo constituye un resultado&#46; As&#237;&#44; aunque una buena adherencia proporcionar&#237;a una elevada protecci&#243;n&#44; no ser&#237;a razonable implantar estrategias de prevenci&#243;n basadas en la asunci&#243;n de que la adherencia en la vida real pueda ser similar o mayor que en el contexto de ensayos cl&#237;nicos&#46; Como contrapartida&#44; deben considerarse&#44; adem&#225;s&#44; los inconvenientes de la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos de modo continuo&#44; entre los que se incluir&#237;a la toxicidad &#40;ya evidenciada en alguno de los ensayos&#41;&#44; el desarrollo de resistencias en caso de fracaso inadvertido y manteniendo una toma de medicaci&#243;n sub&#243;ptima y el coste elevado&#46; Tampoco son menores las consideraciones log&#237;sticas acerca de qui&#233;n y d&#243;nde se dispensar&#237;a la medicaci&#243;n&#44; c&#243;mo se controlar&#237;a y qui&#233;n la pagar&#237;a&#46; En conjunto&#44; la profilaxis pre-exposici&#243;n puede tener su indicaci&#243;n en casos concretos&#44; pero en estos momentos no re&#250;ne las caracter&#237;sticas para poder ser recomendada como una medida general para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH a nivel poblacional&#46; Actualmente existen estudios en marcha explorando la administraci&#243;n de la profilaxis pre-exposici&#243;n de forma epis&#243;dica en relaci&#243;n con una pr&#225;ctica sexual de riesgo&#44; como alternativa a la administraci&#243;n continua&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado una tercera estrategia de prevenci&#243;n&#44; en este caso orientada hacia la persona infectada&#46; Se basa en el hecho de que la probabilidad de transmisi&#243;n del VIH es proporcional a los niveles de carga viral plasm&#225;tica&#44; y en que el riesgo de contagio es pr&#225;cticamente nulo en las relaciones sexuales con personas que tienen carga viral indetectable&#46; As&#237;&#44; el tratamiento de las personas infectadas es probablemente la estrategia que hasta el momento se ha mostrado m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n del VIH en el seno de parejas heterosexuales serodiscordantes&#46; Su efectividad ha sido objetivada en m&#250;ltiples estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y confirmada incluso en un ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; habi&#233;ndose evaluado incluso el impacto potencial de esta estrategia preventiva a nivel poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; El &#171;tratamiento como prevenci&#243;n&#187; se ha llegado a proponer como una de las principales medidas para evitar la aparici&#243;n de nuevos casos de infecci&#243;n y para el control de la epidemia&#44; aunque su eficacia no est&#225; claramente establecida en las relaciones sexuales entre HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Resultados preliminares del estudio PARTNER&#44; presentados en marzo del 2014&#44; se&#241;alan que el sexo anal no protegido&#44; en un escenario de carga viral suprimida&#44; ya sea entre HSH o heterosexuales&#44; tiene un riesgo asociado de transmisi&#243;n de VIH que se estima como mucho en un 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta estrategia de prevenci&#243;n requerir&#237;a&#44; entre otras cosas&#44; el diagn&#243;stico temprano y el tratamiento de todas las personas infectadas por VIH&#44; independientemente de su situaci&#243;n administrativa en cualquier pa&#237;s&#46; En ese sentido&#44; nos hacemos eco del trabajo publicado por nuestros compa&#241;eros Federico Pulido y Pepe P&#233;rez-Molina sobre la necesidad de abordar la prevenci&#243;n del VIH desde la perspectiva de la salud p&#250;blica y facilitar el acceso al tratamiento antirretroviral para todas las personas&#44; inmigrantes o espa&#241;olas y regularizadas o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; entre el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH y el control de la replicaci&#243;n v&#237;rica mediante el tratamiento&#44; se han identificado pasos intermedios &#40;inclusi&#243;n y retenci&#243;n de la persona infectada en los servicios sanitarios&#44; indicaci&#243;n de tratamiento&#44; adherencia&#41; que cuestionan que la simple estrategia de diagnosticar y tratar sea suficiente para el control de la epidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Teniendo en cuenta esta <span class="elsevierStyleItalic">cascada de cuidados</span>&#44; es previsible que para conseguir un impacto &#243;ptimo sobre el control de la epidemia se precise la conjunci&#243;n de&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la prevenci&#243;n primaria&#44; mediante la educaci&#243;n y la formaci&#243;n en pr&#225;cticas seguras y en la importancia real de la infecci&#243;n por VIH&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la administraci&#243;n de profilaxis pre-exposici&#243;n en determinados contextos &#40;probablemente administraci&#243;n epis&#243;dica en HSH&#41;&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el diagn&#243;stico y tratamiento de las personas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el VIH contin&#250;a siendo un problema sanitario de primera magnitud en Espa&#241;a&#44; con importantes repercusiones en la salud de las personas afectadas y en los recursos p&#250;blicos&#46; Durante a&#241;os hemos asistido a un aumento progresivo del n&#250;mero de nuevos diagn&#243;sticos&#44; sin que la administraci&#243;n ni los profesionales sanitarios hayamos sabido reaccionar para contener y revertir esta tendencia&#46; Conocemos las pr&#225;cticas y los factores asociados que suponen el m&#225;ximo riesgo para la adquisici&#243;n de la enfermedad y tenemos en nuestras manos instrumentos que se han mostrado eficaces si se aplican del modo adecuado&#46; No debemos esperar m&#225;s&#44; es hora de actuar&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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