La situación de la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en España ofrece datos preocupantes. Lejos de estar controlada, cada año se notifican entre 3.000 y 4.000 casos al Sistema de Información de Nuevos Diagnósticos de VIH, arrojando una tasa de incidencia anual que supera a la media de la Unión Europea y a la de la mayoría de los países de nuestro entorno1,2. Esta es una realidad que no puede ignorarse y sobre la que hay que actuar para limitar su extensión previniendo la aparición de nuevos casos.
Junto a la alarmante cifra de nuevos diagnósticos, se ha constatado desde hace más de 10años un cambio en la vía de transmisión entre los nuevos diagnósticos del VIH. En nuestro país, el uso de jeringuillas y agujas contaminadas ha sido reemplazado por las relaciones sexuales sin protección. En particular, la transmisión entre hombres que mantienen sexo con hombres (HSH) ha ido aumentando progresivamente hasta suponer en la actualidad más de la mitad de los nuevos diagnósticos1.
Sin duda, cualquier planteamiento orientado a la prevención de la infección por el VIH debe pasar necesariamente por la identificación y el análisis de los factores que facilitan la transmisión en los HSH. Como primer paso, es importante conocer y analizar los factores asociados a las prácticas sexuales de riesgo en HSH. En este sentido, los trabajos de Fernández de Mosteyrín et al.3 en un hospital universitario de Madrid, y de Folch et al.4 en la muestra española del estudio EMIS (European MSM Internet Survey) en este mismo número, ofrecen datos a tener en cuenta. Entre los HSH infectados por el VIH, la inmensa mayoría manifiestan que antes de infectarse ya sabían cómo se transmitía el virus y la manera de evitarlo, pero que se sentían poco preocupados por adquirir la infección y mantenían con frecuencia relaciones sexuales de riesgo, en parte actuando de modo impulsivo en el contexto del consumo de drogas de ocio y/o drogas para el sexo3. En el estudio EMIS, realizado con 13.111 HSH infectados o no por el VIH, se confirma que más de una cuarta parte de los encuestados tienen prácticas sexuales de alto riesgo y, como dato especialmente revelador, se muestra que el conocimiento sobre la transmisibilidad del VIH en función del nivel de carga viral plasmática constituye un determinante de la mayor o menor frecuencia del uso de preservativo, así como que las prácticas de coito anal no protegidas son más frecuentes en HSH que residen en municipios de menos de 500.000 habitantes y en aquellos cuyo entorno desconoce su identidad sexual4. En conjunto, los resultados de estos trabajos indican, en primer lugar, en qué medida siguen siendo necesarias las campañas de educación y formación y, en segundo lugar, en qué sentido deben modificarse las intervenciones preventivas realizadas hasta la actualidad. No cabe duda de que la educación sobre las prácticas de riesgo y los mecanismos de protección sigue siendo el pilar básico en el que basar la prevención del VIH. No obstante, también debería ser prioritario modificar la percepción de que la infección por VIH carece de gravedad, algo que subyace, en gran medida, en la despreocupación, dando lugar a prácticas de riesgo, especialmente entre los más jóvenes.
Conscientes de que el diseño y la implantación de campañas de prevención basadas en la formación no logran eliminar la transmisión del VIH, se proponen medidas complementarias para alcanzar este objetivo. Una de estas medidas consistiría en la administración de medicamentos antirretrovirales, tópicos o sistémicos, antes de mantener una práctica sexual de riesgo, basándose en que los niveles de fármaco que se alcanzarían en plasma y tejidos serían suficientes para evitar la infección. Esta estrategia, que se ha dado en llamar «profilaxis pre-exposición», se ha probado en ensayos clínicos en humanos, tanto en parejas heterosexuales como en HSH, e incluso en usuarios de drogas parenterales5–9. Los fármacos, habitualmente tenofovir solo o combinado con emtricitabina, se administraban diariamente y de modo continuo. Los resultados de los estudios han sido decepcionantes y la tasa de protección ofrecida ha sido baja. Es cierto que la protección era proporcional al grado de adherencia y que la mayoría de personas que se infectaron en estos ensayos no tenían niveles plasmáticos de fármaco detectables, pero eso en sí mismo constituye un resultado. Así, aunque una buena adherencia proporcionaría una elevada protección, no sería razonable implantar estrategias de prevención basadas en la asunción de que la adherencia en la vida real pueda ser similar o mayor que en el contexto de ensayos clínicos. Como contrapartida, deben considerarse, además, los inconvenientes de la administración de estos fármacos de modo continuo, entre los que se incluiría la toxicidad (ya evidenciada en alguno de los ensayos), el desarrollo de resistencias en caso de fracaso inadvertido y manteniendo una toma de medicación subóptima y el coste elevado. Tampoco son menores las consideraciones logísticas acerca de quién y dónde se dispensaría la medicación, cómo se controlaría y quién la pagaría. En conjunto, la profilaxis pre-exposición puede tener su indicación en casos concretos, pero en estos momentos no reúne las características para poder ser recomendada como una medida general para la prevención de la infección por el VIH a nivel poblacional. Actualmente existen estudios en marcha explorando la administración de la profilaxis pre-exposición de forma episódica en relación con una práctica sexual de riesgo, como alternativa a la administración continua.
Se ha planteado una tercera estrategia de prevención, en este caso orientada hacia la persona infectada. Se basa en el hecho de que la probabilidad de transmisión del VIH es proporcional a los niveles de carga viral plasmática, y en que el riesgo de contagio es prácticamente nulo en las relaciones sexuales con personas que tienen carga viral indetectable. Así, el tratamiento de las personas infectadas es probablemente la estrategia que hasta el momento se ha mostrado más eficaz en la prevención de la transmisión del VIH en el seno de parejas heterosexuales serodiscordantes. Su efectividad ha sido objetivada en múltiples estudios observacionales10,11 y confirmada incluso en un ensayo clínico12, habiéndose evaluado incluso el impacto potencial de esta estrategia preventiva a nivel poblacional13–16. El «tratamiento como prevención» se ha llegado a proponer como una de las principales medidas para evitar la aparición de nuevos casos de infección y para el control de la epidemia, aunque su eficacia no está claramente establecida en las relaciones sexuales entre HSH16. Resultados preliminares del estudio PARTNER, presentados en marzo del 2014, señalan que el sexo anal no protegido, en un escenario de carga viral suprimida, ya sea entre HSH o heterosexuales, tiene un riesgo asociado de transmisión de VIH que se estima como mucho en un 4%17. Esta estrategia de prevención requeriría, entre otras cosas, el diagnóstico temprano y el tratamiento de todas las personas infectadas por VIH, independientemente de su situación administrativa en cualquier país. En ese sentido, nos hacemos eco del trabajo publicado por nuestros compañeros Federico Pulido y Pepe Pérez-Molina sobre la necesidad de abordar la prevención del VIH desde la perspectiva de la salud pública y facilitar el acceso al tratamiento antirretroviral para todas las personas, inmigrantes o españolas y regularizadas o no18. Más aún, entre el diagnóstico de la infección por el VIH y el control de la replicación vírica mediante el tratamiento, se han identificado pasos intermedios (inclusión y retención de la persona infectada en los servicios sanitarios, indicación de tratamiento, adherencia) que cuestionan que la simple estrategia de diagnosticar y tratar sea suficiente para el control de la epidemia19,20. Teniendo en cuenta esta cascada de cuidados, es previsible que para conseguir un impacto óptimo sobre el control de la epidemia se precise la conjunción de: a)la prevención primaria, mediante la educación y la formación en prácticas seguras y en la importancia real de la infección por VIH; b)la administración de profilaxis pre-exposición en determinados contextos (probablemente administración episódica en HSH), y c)el diagnóstico y tratamiento de las personas infectadas21.
La infección por el VIH continúa siendo un problema sanitario de primera magnitud en España, con importantes repercusiones en la salud de las personas afectadas y en los recursos públicos. Durante años hemos asistido a un aumento progresivo del número de nuevos diagnósticos, sin que la administración ni los profesionales sanitarios hayamos sabido reaccionar para contener y revertir esta tendencia. Conocemos las prácticas y los factores asociados que suponen el máximo riesgo para la adquisición de la enfermedad y tenemos en nuestras manos instrumentos que se han mostrado eficaces si se aplican del modo adecuado. No debemos esperar más, es hora de actuar.
