Magnitud de la infección por VIH, poblaciones vulnerables y barreras de acceso a la atención sanitaria | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Reproducida con permiso de SiHealth. Tomada de Rojo A, Arratibel P, Bengoa R; Grupo Multidisciplinar de Expertos en VIH. El VIH en España, una asignatura pendiente. 1.a ed. España: The Institute for Health and Strategy (SiHealth); 2018 y esta adaptada de SINIVIH, 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y Núñez et al, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "España no consigue reducir la tasa de nuevos diagnósticos de VIH y su incidencia se mantiene estable desde el año 2000, por encima de la media de la Unión Europea y Europa Occidental, con 3.428 nuevos casos y una tasa global de 9,44/100.000 habitantes en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Aunque la incidencia de sida ha descendido notablemente desde la aparición del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TAR) en 1996, España es uno de los países con mayor incidencia de sida en Europa Occidental, con 595 casos en 2015 y una tasa de 1,8/100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.También la mortalidad por VIH y sida continúa disminuyendo hasta 700 personas en 2014 (tasa de mortalidad global por VIH y sida: 1,5/100.000 habitantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. De estos datos se deduce que el incremento anual de personas que viven con VIH en España rondaría los 2.500-3.000 casos, lo que generaría un aumento constante de la prevalencia, con una estimación de 130.000-160.000 personas que viven con VIH y una prevalencia global del 0,4%, que se concentra mayoritariamente en zonas urbanas, sobre todo en grandes ciudades, como Madrid y Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Un aspecto clave para el control del VIH es la reducción de la denominada «epidemia oculta». Se estima que el 18% de las personas que viven con VIH en España desconocen que están infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, aún lejos de los objetivos marcados por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) para 2020 de lograr que el 90% de las personas con VIH estén diagnosticadas.Otra prioridad es la reducción del diagnóstico tardío (DT) (CD4 < 350 células/μl en el momento del diagnóstico) y la enfermedad avanzada (CD4 < 200 células/μl o diagnóstico simultáneo de VIH y sida). En 2015, el 46,5% presentaba CD4 < 350 células/μl y el 27,1%, enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El DT es uno de nuestros mayores retos, con consecuencias tanto en la salud individual del paciente como a nivel poblacional y en términos de costes económicos. La detección precoz y el acceso al TAR reducen la mortalidad y la transmisión del virus de forma considerable.En un paciente con DT, la probabilidad de desarrollar sida y morir aumenta de forma importante. Según datos de la cohorte CoRIS (Cohorte de la Red de Investigación en Sida), los pacientes diagnosticados de forma tardía corren riesgo de fallecer 5,22 veces más que los diagnosticados precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y la mortalidad aumenta 10 veces durante el primer año tras el diagnóstico y se multiplica casi por 2 al transcurrir entre 1 y 4 años. En las personas con enfermedad defini-toria de sida en el momento del diagnóstico, el riesgo de fallecer se incrementa 20 veces durante el primer año después del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En segundo lugar, el coste del tratamiento y cuidado de los enfermos con DT es mucho mayor, al presentar mayor tasa de morbilidad y hospitalizaciones.Finalmente, también existe un impacto negativo a nivel epidemiológico. Hay estudios que muestran que en un alto porcentaje de las nuevas infecciones estaban implicadas personas que desconocían su estado serológico y se estima que la tasa de transmisión del VIH es 3,5 veces mayor en las personas que desconocen su infección comparada con la de las ya diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a>.Todos estos datos demuestran que la infección por VIH en España es un problema que continúa vigente, con un importante infradiag-nóstico y DT que obligan a tomar medidas urgentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Grupos poblacionales vulnerablesVías de transmisiónLos principales mecanismos de transmisión del VIH son la vía sexual y, en mucha menor medida, el contacto con sangre o fluidos en la transmisión madre-hijo (vertical); los accidentes laborales de tipo biológico; el uso compartido de material de inyección por usuarios de drogas, y las transfusiones sanguíneas, exposición a hemoderiva-dos o trasplantes de órganos. Actualmente, en España no se producen casos de transmisión por transfusión o trasplante, y las infecciones por vía vertical son excepcionales. La vía mayoritaria es la sexual, seguida de la vía parenteral por consumo de drogas intravenosas.El riesgo de adquirir la infección es distinto según la exposición. Sin embargo, el riesgo no solo se estima en función de la probabilidad de transmisión de cada exposición sino que también depende del número de exposiciones a lo largo del tiempo; la carga viral plasmática; el recuento de linfocitos CD4 y el seguimiento del TAR. Padecer una infección de transmisión sexual (ITS) también incrementa el riesgo de adquirir el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Grupos poblacionales clave en EspañaLas poblaciones clave, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ONUSIDA, son grupos de personas que tienen más posibilidades de estar expuestos a la infección y contar con su participación es fundamental para lograr una respuesta eficaz frente al VIH. Las poblaciones clave incluyen principalmente a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las personas en contextos de prostitución y sus clientes, las personas transgénero, las personas que se inyectan drogas (PID) y los inmigrantes, especialmente en situación irregular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Factores sociales, culturales, políticos o económicos pueden convertir a una persona en más vulnerable al VIH. Algunos factores, como la accesibilidad y cobertura del sistema sanitario, la desigualdad de género, la violación de los derechos humanos y otros, limitan la capacidad del individuo y la comunidad de evitar la infección y pueden estar fuera de su control. También existe mayor susceptibilidad biológica al presentar otra ITS o en la mujer joven o durante la menopausia, por la mayor fragilidad de la mucosa vaginal, etc. Los factores de riesgo y la vulnerabilidad social pueden reforzarse mutuamente y aumentar el riesgo de infección. Por tanto, a pesar de que cualquier persona es susceptible de infectarse, la OMS indica que la probabilidad de adquirir el VIH es 14 veces mayor en las trabajadoras del sexo que en otras mujeres; 19 veces mayor en los HSH que en la población general y 50 veces mayor en las mujeres transexuales que en otros adultos. Para las PID, el riesgo de contraer el VIH también es 50 veces mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Cuando comenzó la epidemia en España, el grupo mayoritario de nuevas infecciones eran las PID. Sin embargo, a día de hoy, el VIH se adquiere mayoritariamente por vía sexual (79%). Los HSH representan el 53,6% de los nuevos diagnósticos y las relaciones heterosexuales, el 25,4%, mientras que las PID solo representan el 2,8% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). La transmisión entre HSH es la única vía en la cual se observa un aumento de casos, mientras que la transmisión heterosexual y la pa-renteral descienden considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). En 2015, la tasa de nuevos diagnósticos fue 12/100.000 en hombres y 2,0/100.000 en mujeres, lo que muestra una progresiva masculinización de la epidemia, con el 85,9% de nuevos diagnósticos en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La media de edad fue 36 años. Los HSH presentan menor edad en el momento del diagnóstico y los heterosexuales y las PID, con un elevado DT, suelen recibir el diagnóstico a edades más avanzadas. El 30,3% de los nuevos diagnósticos se establecieron en personas extranjeras, principalmente de Latinoamérica (16%) y África subsahariana (5,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>HSH. Seis de cada 10 nuevas infecciones se producen a través de relaciones sexuales de riesgo entre hombres. Los HSH son el único grupo donde no se ha reducido la incidencia de VIH en Europa y, desde 2004, los nuevos casos han aumentado el 33% y representan el 42% de los nuevos casos del continente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En España, los nuevos diagnósticos en HSH ascendieron del 46,1% en 2010 al 53,6% en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Además de ser los HSH el grupo mayoritario, también son los más concienciados. Los HSH son, con el 38,4%, el grupo con menor DT y los que se realizan la prueba más frecuentemente. Sin embargo, en cifras absolutas, continúan siendo el grupo con mayor DT (46,2% del total) debido al peso que tienen en las cifras globales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La contradicción de este aumento de casos en HSH a pesar de su mayor concienciación puede explicarse por el alto riesgo de transmisión del VIH e ITS en las prácticas sexuales anales, y por su elevada prevalencia de VIH (el 9,6% en HSH frente al 0,8% en heterosexuales). Además de los factores biológicos y conductuales, también es destacable el riesgo debido al tamaño y densidad de las redes en que se producen los encuentros se-xuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Un estudio australiano concluyó que el mayor tamaño y la menor densidad de las redes sexuales se asocian con mayor número de parejas sexuales anales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Otros estudios relacionaron el uso de las redes sociales con mayor número de parejas masculinas y sexo transaccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. También el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH, lesbianas, gay, bisexuales, transexuales e intersexuales (LGTBI), etc. influyen y es necesario abordarlos en la prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.PID. Actualmente solo representan el 2,8% de las nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> debido al menor uso de la vía intravenosa y al cambio a la heroína fumada; a los programas de intercambio de jeringuillas y tratamiento con metadona; a las campañas educativas, y a la menor incorporación de jóvenes al consumo de drogas inyectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Sin embargo, el 60% de los nuevos diagnósticos es tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La cohorte CoRIS observó una probabilidad casi 3 veces superior de DT en PID que en HSH.Otro problema importante es la elevada coinfección con el virus de la hepatitis C (VHC). Actualmente, la prevalencia de coinfección VIH/VHC ha disminuido al 11,7% en España, pero es preocupante porque el VHC complica seriamente el abordaje de los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Para continuar con los avances registrados, se deben reforzar los programas de reducción de daños y mejorar el acceso a la prevención y diagnóstico de esta población.Población reclusa. La vía parenteral es el principal riesgo asociado a la población reclusa y, al igual que en las PID, también ha experimentado importantes cambios: modificación del patrón de consumo de drogas, menor uso de la vía parenteral y aumento de reclusos inmigrantes, que consumen drogas en menor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Estos hechos, junto con las medidas preventivas y de reducción de daños, han provocado una disminución de la prevalencia del 14,6% en 2001 al 5,4% en 2015, aunque esta continúa siendo superior a la media de la población no reclusa. Por ello, es necesario reforzar la prevención y mantener el descenso de la prevalencia del VIH en las instituciones penitenciarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Inmigrantes. Las personas inmigrantes son un grupo muy heterogéneo y constituyen una población especialmente vulnerable debido a su contexto sociocultural, lingüístico, económico, laboral, administrativo y legal, y es necesario adaptar las intervenciones a sus características específicas.El porcentaje de personas de origen extranjero diagnosticadas descendió durante el período 2009-2015, probablemente debido al hecho de que los extranjeros residentes en España han disminuido, pero en el año 2015 hasta el 30,3% de los nuevos diagnósticos de VIH se produjeron en personas inmigrantes a pesar de no sobrepasar el 12% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La mayor parte de ellos son originarios de Latinoamérica (16%) y África subsahariana (5,8%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).Se observa que en los casos procedentes de Europa Occidental y Latinoamérica, la transmisión entre HSH es predominante. En los subsaharianos, en cambio, el 83,9% adquirió la infección por vía heterosexual frente al 21,1% en los españoles. Los europeos del Este destacan por una mayor proporción de casos por uso de drogas inyectables, principal vía en esa región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El DT también varía en función de la región geográfica, aunque siempre es mayor que en españoles. En subsaharianos, el 63,1% son DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Co-RIS observó que ser latinoamericano incrementaba la probabilidad de DT el 40% y provenir de África subsahariana, el 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Los inmigrantes se infectan en una proporción importante en los países de acogida. Entre 2013 y 2015, el 76% adquirió el VIH en España, hecho más frecuente en hombres, HSH y personas de Latinoamérica y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Trabajadores sexuales y personas transgénero. Los trabajadores sexuales y las personas transexuales son grupos muy heterogéneos, especialmente vulnerables al estigma y discriminación, que requieren intervenciones específicas. Los trabajadores sexuales HSH y las mujeres transexuales en España presentan la mayor prevalencia del VIH.Las personas que ejercen la prostitución pueden tener mayor probabilidad de prácticas sexuales de riesgo y consumo de sustancias debido al ejercicio de su trabajo. Existe gran heterogeneidad en este colectivo, que incluye a mujeres, hombres, personas transexuales, inmigrantes, usuarios de drogas, etc. La red de centros específicos VIH/ITS en 2000-2013 muestra una prevalencia 20 veces mayor en trabajadores sexuales HSH (20,5%) que en mujeres trabajadoras del sexo (0,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Actualmente, entre las trabajadoras sexuales en España más del 80% son mujeres inmigrantes de Latinoamérica, países del Este de Europa y África subsahariana, frecuentemente en situación irregular. Además del estigma y discriminación vinculados al trabajo sexual, estas mujeres presentan mayores dificultades para acceder a los servicios sociosanitarios debido a barreras culturales e idiomáti-cas, o por desconocimiento del sistema, etcétera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La creencia de que las mujeres cisexuales que ejercen la prostitución son un elemento clave en la transmisión del VIH es falsa dado que la prevalencia del VIH en ellas es similar a la de mujeres heterosexuales de alto riesgo y se ha mantenido constante entre 2005 y 2011, en el 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Además, los estudios muestran el importante papel de los clientes de la prostitución en la transmisión por su rechazo al uso del preservativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El VIH afecta de manera desproporcionada a las personas transe-xuales en todo el mundo. En España, los centros específicos VIH/ITS, entre 2000 y 2013, muestran una prevalencia en transexuales del 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo, se trata de una población a menudo olvidada por las políticas de prevención del VIH. Las personas transexuales, hombres o mujeres, son más vulnerables debido a una combinación de factores biológicos, sociales y estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La terapia hormonal que puede interaccionar con los fármacos antirretrovirales, el estigma, el miedo a revelar el estado serológico, la pobreza, la falta de oportunidades laborales que conduce a dedicarse al trabajo sexual, la violencia, las barreras para acceder a la atención, el uso de sustancias o los problemas de salud mental son algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Heterosexuales. Desde el inicio de la epidemia, la utilización de los denominados «grupos de riesgo» ha provocado que existan personas heterosexuales que se encuentran en riesgo, pero resultan invisibles para el sistema sanitario. Una razón es la baja prevalencia del VIH en heterosexuales. El estudio PIVOM en Madrid, realizado en 2012, obtuvo una prevalencia de VIH del 0,35% entre la población general de 16 a 80 años, independientemente del mecanismo de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La prevalencia de hombres y mujeres heterosexuales que acudieron a la red EPI-VIH entre 2000 y 2013 fue inferior al 1,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Sin embargo, la transmisión heterosexual continúa teniendo un peso importante con una de cada cuatro nuevas infecciones (25,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La principal consecuencia de la invisibilidad de este grupo poblacio-nal es el DT. Los profesionales no están suficientemente sensibilizados y la población heterosexual tiene menor conciencia del riesgo de contraer el VIH. El DT en hombres heterosexuales alcanzó el 63,1% y en mujeres, el 54,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La cohorte CoRIS muestra que la adquisición del VIH por vía heterosexual incrementa la probabilidad de DT 2 veces respecto a los HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Mayores de 50 años. El 14,4% de los nuevos diagnósticos en España se producen en mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los mayores de 50 años son el único grupo etario donde predomina la transmisión heterosexual y tienen una probabilidad 3 veces mayor de experimentar un DT que los menores de 30 años (el 31% entre 15 y 19 años, y el 63,2% en mayores de 49 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las personas de mayor edad son menos conscientes de su riesgo y también falta concienciación en los profesionales sanitarios.Mujeres. En 2015, las mujeres todavía representaban el 14,1% de los nuevos casos y el 49,2% eran mujeres inmigrantes con un nivel educativo más bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Existen factores biológicos, sociales, económicos y culturales que convierten a las mujeres en más vulnerables frente a la infección por VIH. Las mujeres tienen 2 veces más riesgo que los hombres heterosexuales de contraer el VIH en un coito no protegido, especialmente las mujeres muy jóvenes o las mujeres en la menopausia. Otro factor es la socialización del «amor romántico», que propugna la confianza absoluta en la pareja en una relación afectiva, lo que puede llevar a la no utilización del preservativo como demostración de lealtad. La desigualdad en las relaciones afectivas y sexuales, las desigualdades de poder y la dependencia económica influyen en la toma de decisiones sobre la salud sexual, lo que limita el autocuidado y la pre-vención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En España, las mujeres inmigrantes son especialmente vulnerables y a ello se unen la falta de una red social en los países de acogida y las barreras lingüísticas. Por ello, es necesario garantizar unas condiciones jurídicas, institucionales, sociales y económicas que permitan actuar frente a estos factores de desigualdad y abordar la sexualidad con perspectiva de género. En este sentido, el enfoque de género promueve los intereses de ambos sexos desde el marco de los derechos humanos y la igualdad de oportunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Conductas de riesgoEl incremento de las ITS en España muestra un aumento de las conductas sexuales de riesgo, especialmente entre los HSH. El 46,3% de los nuevos diagnósticos de VIH por transmisión sexual presentaron ITS previas. En el período 2003-2013, el 33,6% de los nuevos diagnósticos de VIH de los centros de VIH/ITS presentaron simultáneamente otra ITS y, entre 2005 y 2011, la coinfección de VIH/sífilis alcanzó el 24,4%, y la de VIH/gonococia, el 12,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.El insuficiente uso del preservativo, el incremento del número de parejas sexuales, la utilización de aplicaciones móviles para buscar contactos sexuales y la utilización de drogas para el sexo son conductas de riesgo relacionadas con el incremento de ITS. En 2013, el estudio EMIS mostró que el uso sistemático del preservativo entre HSH en los últimos 12 meses era del 25,2% en la pareja estable y del 54,7% con las parejas esporádicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Otro estudio observó un moderado uso sistemático del preservativo en el coito anal (54,6%) y vaginal (49,1%), y muy bajo en el sexo oral (6,2%). Asimismo, observó una baja probabilidad percibida (20,3%) y un miedo moderado (41,3%) de adquirir la infección.A pesar de ser un fenómeno minoritario, el chemsex, caracterizado por consumir drogas para mantener relaciones sexuales durante largo tiempo, muestra una tendencia al alza entre los HSH, con el consiguiente riesgo de contraer ITS. El centro comunitario Barcelona Checkpoint constató que el riesgo de VIH entre HSH que practican chemsex se multiplica por 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Además, las nuevas aplicaciones móviles o apps de contactos median en un mayor número de encuentros sexuales y su uso muestra una relación con el aumento del número de parejas sexuales y mayor exposición al riesgo. La «privatización» de los encuentros sexuales dificulta la entrada de mensajes preventivos al alejarse las interacciones sexuales de los espacios comunitarios y públicos (saunas, locales de sexo, etc.) y la prevención debe adaptarse a estas nuevas herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Existe un adelanto de la iniciación sexual juvenil y un aumento del número de parejas sexuales en Europa. Se observa que el descenso de la edad de la primera relación sexual, el aumento del número de parejas sexuales a lo largo de la vida y las prácticas sexuales anales entre varones son factores que contribuyen al aumento de la incidencia de las ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Además, solo una minoría de jóvenes europeos dispone de información rigurosa sobre prevención de las ITS. Hay desconocimiento del VIH y las ITS, una actitud favorable a las relaciones sexuales casuales, creencias erróneas sobre la prevención del VIH y subestimación del riesgo ante múltiples parejas sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Barreras de acceso a la atención sanitariaCascada de tratamiento del VIH en EspañaSegún datos de 2016 sobre la cascada del tratamiento en España, el 18% de las personas con VIH desconocía su estado serológico y, de los pacientes diagnosticados, el 8% no accedió al tratamiento antirre-troviral; el 12% de los tratados no alcanzó la supresión viral. Todo ello significa que un porcentaje del 34% de las personas con VIH en España se pierde a lo largo de la cascada y es necesario incidir sobre el DT, la vinculación subóptima al sistema sanitario o el cumplimiento insuficiente del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>). El infradiagnóstico requiere conocer las barreras de acceso de los pacientes al sistema sanitario y, más específicamente, a la prueba diagnóstica del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>Barreras de acceso a los servicios sanitariosExisten numerosas barreras en el sistema sanitario que dificultan el acceso a los servicios de diagnóstico, como la falta de disponibilidad y accesibilidad a las pruebas del VIH en entornos comunitarios más próximos al paciente o la falta de sensibilización y formación de los profesionales. En Atención Primaria, destacan la dificultad para abordar la salud sexual y el VIH, la insuficiente formación para aumentar la solicitud de la prueba y la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En una encuesta reciente, el 88,1% de los médicos de familia consideraban necesaria la formación en aspectos clínicos; el 82,2% en técnicas diagnósticas, y el 86,1% en consejo previo y posterior a la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. A pesar de ello, Atención Primaria solicita el 30% de las serologías del VIH.La situación administrativa irregular de algunas personas puede ser una barrera para la atención, lo que dificulta la citación, la realización de pruebas complementarias y el acceso al tratamiento. Aunque existen mecanismos para solventarlo, los trámites resultan complejos y retrasan o dificultan la atención, así como la falta de servicios adaptados lingüística y culturalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El temor a la enfermedad y la muerte; la baja percepción del riesgo al VIH; el desconocimiento de los beneficios del diagnóstico precoz; la falta de información, y el insuficiente acceso a la prueba son algunas de las barreras percibidas por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Un estudio reciente en España observó que 2/3 partes de la población no se había hecho la prueba del VIH, principalmente por falta de sensibilización y concienciación del riesgo (53,5%), y las barreras más frecuentes estaban relacionadas con el sistema sanitario y el estigma. La subestimación del riesgo de infección, los estereotipos y la gravedad percibida del VIH se asociaban con la decisión de no someterse a la prueba. El miedo y la incertidumbre a un resultado positivo, el temor al estigma y la discriminación, o la preocupación por el hecho de que no se respete la confidencialidad son otras barreras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia>Asimismo, existen colectivos, como las mujeres inmigrantes trabajadoras del sexo, en que las pérdidas de seguimiento son muy habituales debido a la mayor movilidad geográfica, lo que provoca la interrupción del tratamiento.En definitiva, las barreras relacionadas con los derechos humanos (estigma, discriminación, violencia, actitudes sociales negativas, obstáculos legales, etc.) contribuyen a incrementar la vulnerabilidad frente al VIH ya que limitan el acceso a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Las vulneraciones de los derechos humanos y de género son las razones principales del fallo en la prevención del VIH y del insuficiente progreso en la reducción de las nuevas infecciones en muchas regiones del mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig. 6</a>).ConclusionesLos esfuerzos en prevención continúan siendo insuficientes para reducir la incidencia en España, que se mantiene estable por encima de la media de la Unión Europea. Se estima que hay entre 130.000 y 160.000 personas que viven con VIH en nuestro país; el 18% de las personas que viven con VIH en España desconoce que está infectado y la mitad de los nuevos diagnósticos son tardíos, lo que conlleva peor evolución clínica, menor esperanza y calidad de vida, y mayor coste asistencial. El DT es mayor en heterosexuales, PID, personas mayores de 50 años e inmigrantes. Otras ITS, como indicador de conductas sexuales de riesgo, presentan también un aumento de la incidencia en los últimos años y la prevalencia de coinfección de VIH y sífilis o gonococia es elevada.Existen poblaciones con mayor riesgo de exposición al VIH y el colectivo de HSH es el único en que no han disminuido los nuevos diagnósticos en los últimos años. Hablar de «grupos de riesgo» en vez de hacerlo de «prácticas de riesgo» ha provocado que personas que están expuestas al VIH permanezcan invisibles.El 34% de las personas con VIH en España no alcanzan una carga viral indetectable. Es necesario identificar y eliminar las barreras que dificultan el acceso a los servicios sanitarios y, sobre todo, al diagnóstico y tratamiento. Entre dichas barreras destacan la no universalidad del acceso a la atención y a la tarjeta sanitaria, la baja percepción del riesgo, la disponibilidad de la prueba, la insuficiente sensibilización de los profesionales hacia el diagnóstico y las barreras legales de acceso al TAR para algunos colectivos.Fuentes de financiaciónEste suplemento ha sido patrocinado por ViiV Healthcare.Conflicto de interesesEl autor Antonio Rivero ha participado en actividades educativas o asesorías para MSD, ViiV, Gilead y Janssen.La autora Emma Fernández ha participado en actividades educativas y asesorías para ViiV Healthcare.Los autores Mónica Morán y Toni Poveda han participado en asesorías para ViiV Healthcare.El autor Joan A. Caylá declara que no tiene conflicto de intereses potenciales relacionados con los contenidos de este artículo." 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Se estima que en España viven entre 130.000 y 160.000 personas con VIH; de ellas, el 18% desconoce estar infectado y la mitad recibe el diagnóstico de forma tardía, lo que conlleva peor evolución, menor esperanza y calidad de vida, y mayores costes. El retraso diagnóstico es mayor en heterosexuales, usuarios de drogas inyectadas, mayores de 50 años e inmigrantes, mientras que los hombres que tienen sexo con hombres son el único grupo donde aumentan los nuevos diagnósticos. Se estima que hasta el 34% de las personas con VIH presentan carga viral detecta-ble, principalmente debido a barreras que dificultan su diagnóstico, como el insuficiente acceso a la prueba y la baja percepción del riesgo tanto por personas que desconocen estar infectadas como por los profesionales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In Spain, HIV incidence has remained stable and higher than the European average since 2000 due to insuf-ficient prevention measures. 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Estadísticas

Magnitud de la infección por VIH, poblaciones vulnerables y barreras de acceso a la atención sanitaria

Burden of HIV infection, vulnerable populations and access barriers to healthcare

Mónica Morán Arribas

,a, Antonio Riverob, Emma Fernándezc, Toni Povedad, Joan A. Cayláe

a Programa de Prevención y Diagnóstico Precoz del VIH y otras ITS, Dirección General de Salud Pública, Madrid, España

b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Reina Sofía/Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (Imibic)/Universidad de Córdoba (UCO), Córdoba, España

c Servicio de Infecciones, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

d Gerencia, Coordinadora Estatal de VIH y Sida (CESIDA), Madrid, España

e Servicio de Epidemiología, Agencia de Salut Pública, Barcelona, España; Fundación de la Unidad de Investigación en Tuberculosis, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a no consigue reducir la tasa de nuevos diagn&#243;sticos de VIH y su incidencia se mantiene estable desde el a&#241;o 2000&#44; por encima de la media de la Uni&#243;n Europea y Europa Occidental&#44; con 3&#46;428 nuevos casos y una tasa global de 9&#44;44&#47;100&#46;000 habitantes en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque la incidencia de sida ha descendido notablemente desde la aparici&#243;n del tratamiento antirretroviral de gran eficacia &#40;TAR&#41; en 1996&#44; Espa&#241;a es uno de los pa&#237;ses con mayor incidencia de sida en Europa Occidental&#44; con 595 casos en 2015 y una tasa de 1&#44;8&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la mortalidad por VIH y sida contin&#250;a disminuyendo hasta 700 personas en 2014 &#40;tasa de mortalidad global por VIH y sida&#58; 1&#44;5&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De estos datos se deduce que el incremento anual de personas que viven con VIH en Espa&#241;a rondar&#237;a los 2&#46;500-3&#46;000 casos&#44; lo que generar&#237;a un aumento constante de la prevalencia&#44; con una estimaci&#243;n de 130&#46;000-160&#46;000 personas que viven con VIH y una prevalencia global del 0&#44;4&#37;&#44; que se concentra mayoritariamente en zonas urbanas&#44; sobre todo en grandes ciudades&#44; como Madrid y Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto clave para el control del VIH es la reducci&#243;n de la denominada &#171;epidemia oculta&#187;&#46; Se estima que el 18&#37; de las personas que viven con VIH en Espa&#241;a desconocen que est&#225;n infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; a&#250;n lejos de los objetivos marcados por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH&#47;Sida &#40;ONUSIDA&#41; para 2020 de lograr que el 90&#37; de las personas con VIH est&#233;n diagnosticadas&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra prioridad es la reducci&#243;n del diagn&#243;stico tard&#237;o &#40;DT&#41; &#40;CD4 &#60; 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l en el momento del diagn&#243;stico&#41; y la enfermedad avanzada &#40;CD4 &#60; 200 c&#233;lulas&#47;&#956;l o diagn&#243;stico simult&#225;neo de VIH y sida&#41;&#46; En 2015&#44; el 46&#44;5&#37; presentaba CD4 &#60; 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l y el 27&#44;1&#37;&#44; enfermedad avanzada en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El DT es uno de nuestros mayores retos&#44; con consecuencias tanto en la salud individual del paciente como a nivel poblacional y en t&#233;rminos de costes econ&#243;micos&#46; La detecci&#243;n precoz y el acceso al TAR reducen la mortalidad y la transmisi&#243;n del virus de forma considerable&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con DT&#44; la probabilidad de desarrollar sida y morir aumenta de forma importante&#46; Seg&#250;n datos de la cohorte CoRIS &#40;Cohorte de la Red de Investigaci&#243;n en Sida&#41;&#44; los pacientes diagnosticados de forma tard&#237;a corren riesgo de fallecer 5&#44;22 veces m&#225;s que los diagnosticados precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la mortalidad aumenta 10 veces durante el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico y se multiplica casi por 2 al transcurrir entre 1 y 4 a&#241;os&#46; En las personas con enfermedad defini-toria de sida en el momento del diagn&#243;stico&#44; el riesgo de fallecer se incrementa 20 veces durante el primer a&#241;o despu&#233;s del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; el coste del tratamiento y cuidado de los enfermos con DT es mucho mayor&#44; al presentar mayor tasa de morbilidad y hospitalizaciones&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tambi&#233;n existe un impacto negativo a nivel epidemiol&#243;gico&#46; Hay estudios que muestran que en un alto porcentaje de las nuevas infecciones estaban implicadas personas que desconoc&#237;an su estado serol&#243;gico y se estima que la tasa de transmisi&#243;n del VIH es 3&#44;5 veces mayor en las personas que desconocen su infecci&#243;n comparada con la de las ya diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos demuestran que la infecci&#243;n por VIH en Espa&#241;a es un problema que contin&#250;a vigente&#44; con un importante infradiag-n&#243;stico y DT que obligan a tomar medidas urgentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Grupos poblacionales vulnerables</span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">V&#237;as de transmisi&#243;n</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales mecanismos de transmisi&#243;n del VIH son la v&#237;a sexual y&#44; en mucha menor medida&#44; el contacto con sangre o fluidos en la transmisi&#243;n madre-hijo &#40;vertical&#41;&#59; los accidentes laborales de tipo biol&#243;gico&#59; el uso compartido de material de inyecci&#243;n por usuarios de drogas&#44; y las transfusiones sangu&#237;neas&#44; exposici&#243;n a hemoderiva-dos o trasplantes de &#243;rganos&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a no se producen casos de transmisi&#243;n por transfusi&#243;n o trasplante&#44; y las infecciones por v&#237;a vertical son excepcionales&#46; La v&#237;a mayoritaria es la sexual&#44; seguida de la v&#237;a parenteral por consumo de drogas intravenosas&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de adquirir la infecci&#243;n es distinto seg&#250;n la exposici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el riesgo no solo se estima en funci&#243;n de la probabilidad de transmisi&#243;n de cada exposici&#243;n sino que tambi&#233;n depende del n&#250;mero de exposiciones a lo largo del tiempo&#59; la carga viral plasm&#225;tica&#59; el recuento de linfocitos CD4 y el seguimiento del TAR&#46; Padecer una infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41; tambi&#233;n incrementa el riesgo de adquirir el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Grupos poblacionales clave en Espa&#241;a</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las poblaciones clave&#44; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y ONUSIDA&#44; son grupos de personas que tienen m&#225;s posibilidades de estar expuestos a la infecci&#243;n y contar con su participaci&#243;n es fundamental para lograr una respuesta eficaz frente al VIH&#46; Las poblaciones clave incluyen principalmente a los hombres que tienen sexo con hombres &#40;HSH&#41;&#44; las personas en contextos de prostituci&#243;n y sus clientes&#44; las personas transg&#233;nero&#44; las personas que se inyectan drogas &#40;PID&#41; y los inmigrantes&#44; especialmente en situaci&#243;n irregular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores sociales&#44; culturales&#44; pol&#237;ticos o econ&#243;micos pueden convertir a una persona en m&#225;s vulnerable al VIH&#46; Algunos factores&#44; como la accesibilidad y cobertura del sistema sanitario&#44; la desigualdad de g&#233;nero&#44; la violaci&#243;n de los derechos humanos y otros&#44; limitan la capacidad del individuo y la comunidad de evitar la infecci&#243;n y pueden estar fuera de su control&#46; Tambi&#233;n existe mayor susceptibilidad biol&#243;gica al presentar otra ITS o en la mujer joven o durante la menopausia&#44; por la mayor fragilidad de la mucosa vaginal&#44; etc&#46; Los factores de riesgo y la vulnerabilidad social pueden reforzarse mutuamente y aumentar el riesgo de infecci&#243;n&#46; Por tanto&#44; a pesar de que cualquier persona es susceptible de infectarse&#44; la OMS indica que la probabilidad de adquirir el VIH es 14 veces mayor en las trabajadoras del sexo que en otras mujeres&#59; 19 veces mayor en los HSH que en la poblaci&#243;n general y 50 veces mayor en las mujeres transexuales que en otros adultos&#46; Para las PID&#44; el riesgo de contraer el VIH tambi&#233;n es 50 veces mayor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando comenz&#243; la epidemia en Espa&#241;a&#44; el grupo mayoritario de nuevas infecciones eran las PID&#46; Sin embargo&#44; a d&#237;a de hoy&#44; el VIH se adquiere mayoritariamente por v&#237;a sexual &#40;79&#37;&#41;&#46; Los HSH representan el 53&#44;6&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos y las relaciones heterosexuales&#44; el 25&#44;4&#37;&#44; mientras que las PID solo representan el 2&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La transmisi&#243;n entre HSH es la &#250;nica v&#237;a en la cual se observa un aumento de casos&#44; mientras que la transmisi&#243;n heterosexual y la pa-renteral descienden considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En 2015&#44; la tasa de nuevos diagn&#243;sticos fue 12&#47;100&#46;000 en hombres y 2&#44;0&#47;100&#46;000 en mujeres&#44; lo que muestra una progresiva masculinizaci&#243;n de la epidemia&#44; con el 85&#44;9&#37; de nuevos diagn&#243;sticos en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La media de edad fue 36 a&#241;os&#46; Los HSH presentan menor edad en el momento del diagn&#243;stico y los heterosexuales y las PID&#44; con un elevado DT&#44; suelen recibir el diagn&#243;stico a edades m&#225;s avanzadas&#46; El 30&#44;3&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos se establecieron en personas extranjeras&#44; principalmente de Latinoam&#233;rica &#40;16&#37;&#41; y &#193;frica subsahariana &#40;5&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HSH&#46;</span> Seis de cada 10 nuevas infecciones se producen a trav&#233;s de relaciones sexuales de riesgo entre hombres&#46; Los HSH son el &#250;nico grupo donde no se ha reducido la incidencia de VIH en Europa y&#44; desde 2004&#44; los nuevos casos han aumentado el 33&#37; y representan el 42&#37; de los nuevos casos del continente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los nuevos diagn&#243;sticos en HSH ascendieron del 46&#44;1&#37; en 2010 al 53&#44;6&#37; en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de ser los HSH el grupo mayoritario&#44; tambi&#233;n son los m&#225;s concienciados&#46; Los HSH son&#44; con el 38&#44;4&#37;&#44; el grupo con menor DT y los que se realizan la prueba m&#225;s frecuentemente&#46; Sin embargo&#44; en cifras absolutas&#44; contin&#250;an siendo el grupo con mayor DT &#40;46&#44;2&#37; del total&#41; debido al peso que tienen en las cifras globales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La contradicci&#243;n de este aumento de casos en HSH a pesar de su mayor concienciaci&#243;n puede explicarse por el alto riesgo de transmisi&#243;n del VIH e ITS en las pr&#225;cticas sexuales anales&#44; y por su elevada prevalencia de VIH &#40;el 9&#44;6&#37; en HSH frente al 0&#44;8&#37; en heterosexuales&#41;&#46; Adem&#225;s de los factores biol&#243;gicos y conductuales&#44; tambi&#233;n es destacable el riesgo debido al tama&#241;o y densidad de las redes en que se producen los encuentros se-xuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un estudio australiano concluy&#243; que el mayor tama&#241;o y la menor densidad de las redes sexuales se asocian con mayor n&#250;mero de parejas sexuales anales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otros estudios relacionaron el uso de las redes sociales con mayor n&#250;mero de parejas masculinas y sexo transaccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n el estigma y la discriminaci&#243;n hacia las personas con VIH&#44; lesbianas&#44; gay&#44; bisexuales&#44; transexuales e intersexuales &#40;LGTBI&#41;&#44; etc&#46; influyen y es necesario abordarlos en la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PID&#46;</span> Actualmente solo representan el 2&#44;8&#37; de las nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> debido al menor uso de la v&#237;a intravenosa y al cambio a la hero&#237;na fumada&#59; a los programas de intercambio de jeringuillas y tratamiento con metadona&#59; a las campa&#241;as educativas&#44; y a la menor incorporaci&#243;n de j&#243;venes al consumo de drogas inyectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el 60&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos es tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La cohorte CoRIS observ&#243; una probabilidad casi 3 veces superior de DT en PID que en HSH&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema importante es la elevada coinfecci&#243;n con el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#46; Actualmente&#44; la prevalencia de coinfecci&#243;n VIH&#47;VHC ha disminuido al 11&#44;7&#37; en Espa&#241;a&#44; pero es preocupante porque el VHC complica seriamente el abordaje de los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para continuar con los avances registrados&#44; se deben reforzar los programas de reducci&#243;n de da&#241;os y mejorar el acceso a la prevenci&#243;n y diagn&#243;stico de esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Poblaci&#243;n reclusa&#46;</span> La v&#237;a parenteral es el principal riesgo asociado a la poblaci&#243;n reclusa y&#44; al igual que en las PID&#44; tambi&#233;n ha experimentado importantes cambios&#58; modificaci&#243;n del patr&#243;n de consumo de drogas&#44; menor uso de la v&#237;a parenteral y aumento de reclusos inmigrantes&#44; que consumen drogas en menor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estos hechos&#44; junto con las medidas preventivas y de reducci&#243;n de da&#241;os&#44; han provocado una disminuci&#243;n de la prevalencia del 14&#44;6&#37; en 2001 al 5&#44;4&#37; en 2015&#44; aunque esta contin&#250;a siendo superior a la media de la poblaci&#243;n no reclusa&#46; Por ello&#44; es necesario reforzar la prevenci&#243;n y mantener el descenso de la prevalencia del VIH en las instituciones penitenciarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmigrantes&#46;</span> Las personas inmigrantes son un grupo muy heterog&#233;neo y constituyen una poblaci&#243;n especialmente vulnerable debido a su contexto sociocultural&#44; ling&#252;&#237;stico&#44; econ&#243;mico&#44; laboral&#44; administrativo y legal&#44; y es necesario adaptar las intervenciones a sus caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de personas de origen extranjero diagnosticadas descendi&#243; durante el per&#237;odo 2009-2015&#44; probablemente debido al hecho de que los extranjeros residentes en Espa&#241;a han disminuido&#44; pero en el a&#241;o 2015 hasta el 30&#44;3&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de VIH se produjeron en personas inmigrantes a pesar de no sobrepasar el 12&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor parte de ellos son originarios de Latinoam&#233;rica &#40;16&#37;&#41; y &#193;frica subsahariana &#40;5&#44;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa que en los casos procedentes de Europa Occidental y Latinoam&#233;rica&#44; la transmisi&#243;n entre HSH es predominante&#46; En los subsaharianos&#44; en cambio&#44; el 83&#44;9&#37; adquiri&#243; la infecci&#243;n por v&#237;a heterosexual frente al 21&#44;1&#37; en los espa&#241;oles&#46; Los europeos del Este destacan por una mayor proporci&#243;n de casos por uso de drogas inyectables&#44; principal v&#237;a en esa regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DT tambi&#233;n var&#237;a en funci&#243;n de la regi&#243;n geogr&#225;fica&#44; aunque siempre es mayor que en espa&#241;oles&#46; En subsaharianos&#44; el 63&#44;1&#37; son DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Co-RIS observ&#243; que ser latinoamericano incrementaba la probabilidad de DT el 40&#37; y provenir de &#193;frica subsahariana&#44; el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los inmigrantes se infectan en una proporci&#243;n importante en los pa&#237;ses de acogida&#46; Entre 2013 y 2015&#44; el 76&#37; adquiri&#243; el VIH en Espa&#241;a&#44; hecho m&#225;s frecuente en hombres&#44; HSH y personas de Latinoam&#233;rica y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trabajadores sexuales y personas transg&#233;nero&#46;</span> Los trabajadores sexuales y las personas transexuales son grupos muy heterog&#233;neos&#44; especialmente vulnerables al estigma y discriminaci&#243;n&#44; que requieren intervenciones espec&#237;ficas&#46; Los trabajadores sexuales HSH y las mujeres transexuales en Espa&#241;a presentan la mayor prevalencia del VIH&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que ejercen la prostituci&#243;n pueden tener mayor probabilidad de pr&#225;cticas sexuales de riesgo y consumo de sustancias debido al ejercicio de su trabajo&#46; Existe gran heterogeneidad en este colectivo&#44; que incluye a mujeres&#44; hombres&#44; personas transexuales&#44; inmigrantes&#44; usuarios de drogas&#44; etc&#46; La red de centros espec&#237;ficos VIH&#47;ITS en 2000-2013 muestra una prevalencia 20 veces mayor en trabajadores sexuales HSH &#40;20&#44;5&#37;&#41; que en mujeres trabajadoras del sexo &#40;0&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Actualmente&#44; entre las trabajadoras sexuales en Espa&#241;a m&#225;s del 80&#37; son mujeres inmigrantes de Latinoam&#233;rica&#44; pa&#237;ses del Este de Europa y &#193;frica subsahariana&#44; frecuentemente en situaci&#243;n irregular&#46; Adem&#225;s del estigma y discriminaci&#243;n vinculados al trabajo sexual&#44; estas mujeres presentan mayores dificultades para acceder a los servicios sociosanitarios debido a barreras culturales e idiom&#225;ti-cas&#44; o por desconocimiento del sistema&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creencia de que las mujeres cisexuales que ejercen la prostituci&#243;n son un elemento clave en la transmisi&#243;n del VIH es falsa dado que la prevalencia del VIH en ellas es similar a la de mujeres heterosexuales de alto riesgo y se ha mantenido constante entre 2005 y 2011&#44; en el 1-2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios muestran el importante papel de los clientes de la prostituci&#243;n en la transmisi&#243;n por su rechazo al uso del preservativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VIH afecta de manera desproporcionada a las personas transe-xuales en todo el mundo&#46; En Espa&#241;a&#44; los centros espec&#237;ficos VIH&#47;ITS&#44; entre 2000 y 2013&#44; muestran una prevalencia en transexuales del 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se trata de una poblaci&#243;n a menudo olvidada por las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n del VIH&#46; Las personas transexuales&#44; hombres o mujeres&#44; son m&#225;s vulnerables debido a una combinaci&#243;n de factores biol&#243;gicos&#44; sociales y estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La terapia hormonal que puede interaccionar con los f&#225;rmacos antirretrovirales&#44; el estigma&#44; el miedo a revelar el estado serol&#243;gico&#44; la pobreza&#44; la falta de oportunidades laborales que conduce a dedicarse al trabajo sexual&#44; la violencia&#44; las barreras para acceder a la atenci&#243;n&#44; el uso de sustancias o los problemas de salud mental son algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Heterosexuales&#46;</span> Desde el inicio de la epidemia&#44; la utilizaci&#243;n de los denominados &#171;grupos de riesgo&#187; ha provocado que existan personas heterosexuales que se encuentran en riesgo&#44; pero resultan invisibles para el sistema sanitario&#46; Una raz&#243;n es la baja prevalencia del VIH en heterosexuales&#46; El estudio PIVOM en Madrid&#44; realizado en 2012&#44; obtuvo una prevalencia de VIH del 0&#44;35&#37; entre la poblaci&#243;n general de 16 a 80 a&#241;os&#44; independientemente del mecanismo de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La prevalencia de hombres y mujeres heterosexuales que acudieron a la red EPI-VIH entre 2000 y 2013 fue inferior al 1&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la transmisi&#243;n heterosexual contin&#250;a teniendo un peso importante con una de cada cuatro nuevas infecciones &#40;25&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La principal consecuencia de la invisibilidad de este grupo poblacio-nal es el DT&#46; Los profesionales no est&#225;n suficientemente sensibilizados y la poblaci&#243;n heterosexual tiene menor conciencia del riesgo de contraer el VIH&#46; El DT en hombres heterosexuales alcanz&#243; el 63&#44;1&#37; y en mujeres&#44; el 54&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La cohorte CoRIS muestra que la adquisici&#243;n del VIH por v&#237;a heterosexual incrementa la probabilidad de DT 2 veces respecto a los HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mayores de 50 a&#241;os&#46;</span> El 14&#44;4&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos en Espa&#241;a se producen en mayores de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los mayores de 50 a&#241;os son el &#250;nico grupo etario donde predomina la transmisi&#243;n heterosexual y tienen una probabilidad 3 veces mayor de experimentar un DT que los menores de 30 a&#241;os &#40;el 31&#37; entre 15 y 19 a&#241;os&#44; y el 63&#44;2&#37; en mayores de 49 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las personas de mayor edad son menos conscientes de su riesgo y tambi&#233;n falta concienciaci&#243;n en los profesionales sanitarios&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres&#46;</span> En 2015&#44; las mujeres todav&#237;a representaban el 14&#44;1&#37; de los nuevos casos y el 49&#44;2&#37; eran mujeres inmigrantes con un nivel educativo m&#225;s bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existen factores biol&#243;gicos&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y culturales que convierten a las mujeres en m&#225;s vulnerables frente a la infecci&#243;n por VIH&#46; Las mujeres tienen 2 veces m&#225;s riesgo que los hombres heterosexuales de contraer el VIH en un coito no protegido&#44; especialmente las mujeres muy j&#243;venes o las mujeres en la menopausia&#46; Otro factor es la socializaci&#243;n del &#171;amor rom&#225;ntico&#187;&#44; que propugna la confianza absoluta en la pareja en una relaci&#243;n afectiva&#44; lo que puede llevar a la no utilizaci&#243;n del preservativo como demostraci&#243;n de lealtad&#46; La desigualdad en las relaciones afectivas y sexuales&#44; las desigualdades de poder y la dependencia econ&#243;mica influyen en la toma de decisiones sobre la salud sexual&#44; lo que limita el autocuidado y la pre-venci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las mujeres inmigrantes son especialmente vulnerables y a ello se unen la falta de una red social en los pa&#237;ses de acogida y las barreras ling&#252;&#237;sticas&#46; Por ello&#44; es necesario garantizar unas condiciones jur&#237;dicas&#44; institucionales&#44; sociales y econ&#243;micas que permitan actuar frente a estos factores de desigualdad y abordar la sexualidad con perspectiva de g&#233;nero&#46; En este sentido&#44; el enfoque de g&#233;nero promueve los intereses de ambos sexos desde el marco de los derechos humanos y la igualdad de oportunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conductas de riesgo</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de las ITS en Espa&#241;a muestra un aumento de las conductas sexuales de riesgo&#44; especialmente entre los HSH&#46; El 46&#44;3&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de VIH por transmisi&#243;n sexual presentaron ITS previas&#46; En el per&#237;odo 2003-2013&#44; el 33&#44;6&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de VIH de los centros de VIH&#47;ITS presentaron simult&#225;neamente otra ITS y&#44; entre 2005 y 2011&#44; la coinfecci&#243;n de VIH&#47;s&#237;filis alcanz&#243; el 24&#44;4&#37;&#44; y la de VIH&#47;gonococia&#44; el 12&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El insuficiente uso del preservativo&#44; el incremento del n&#250;mero de parejas sexuales&#44; la utilizaci&#243;n de aplicaciones m&#243;viles para buscar contactos sexuales y la utilizaci&#243;n de drogas para el sexo son conductas de riesgo relacionadas con el incremento de ITS&#46; En 2013&#44; el estudio EMIS mostr&#243; que el uso sistem&#225;tico del preservativo entre HSH en los &#250;ltimos 12 meses era del 25&#44;2&#37; en la pareja estable y del 54&#44;7&#37; con las parejas espor&#225;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otro estudio observ&#243; un moderado uso sistem&#225;tico del preservativo en el coito anal &#40;54&#44;6&#37;&#41; y vaginal &#40;49&#44;1&#37;&#41;&#44; y muy bajo en el sexo oral &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; observ&#243; una baja probabilidad percibida &#40;20&#44;3&#37;&#41; y un miedo moderado &#40;41&#44;3&#37;&#41; de adquirir la infecci&#243;n&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser un fen&#243;meno minoritario&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">chemsex&#44;</span> caracterizado por consumir drogas para mantener relaciones sexuales durante largo tiempo&#44; muestra una tendencia al alza entre los HSH&#44; con el consiguiente riesgo de contraer ITS&#46; El centro comunitario Barcelona Checkpoint constat&#243; que el riesgo de VIH entre HSH que practican <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span> se multiplica por 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las nuevas aplicaciones m&#243;viles o <span class="elsevierStyleItalic">apps</span> de contactos median en un mayor n&#250;mero de encuentros sexuales y su uso muestra una relaci&#243;n con el aumento del n&#250;mero de parejas sexuales y mayor exposici&#243;n al riesgo&#46; La &#171;privatizaci&#243;n&#187; de los encuentros sexuales dificulta la entrada de mensajes preventivos al alejarse las interacciones sexuales de los espacios comunitarios y p&#250;blicos &#40;saunas&#44; locales de sexo&#44; etc&#46;&#41; y la prevenci&#243;n debe adaptarse a estas nuevas herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un adelanto de la iniciaci&#243;n sexual juvenil y un aumento del n&#250;mero de parejas sexuales en Europa&#46; Se observa que el descenso de la edad de la primera relaci&#243;n sexual&#44; el aumento del n&#250;mero de parejas sexuales a lo largo de la vida y las pr&#225;cticas sexuales anales entre varones son factores que contribuyen al aumento de la incidencia de las ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo una minor&#237;a de j&#243;venes europeos dispone de informaci&#243;n rigurosa sobre prevenci&#243;n de las ITS&#46; Hay desconocimiento del VIH y las ITS&#44; una actitud favorable a las relaciones sexuales casuales&#44; creencias err&#243;neas sobre la prevenci&#243;n del VIH y subestimaci&#243;n del riesgo ante m&#250;ltiples parejas sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Barreras de acceso a la atenci&#243;n sanitaria</span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Cascada de tratamiento del VIH en Espa&#241;a</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de 2016 sobre la cascada del tratamiento en Espa&#241;a&#44; el 18&#37; de las personas con VIH desconoc&#237;a su estado serol&#243;gico y&#44; de los pacientes diagnosticados&#44; el 8&#37; no accedi&#243; al tratamiento antirre-troviral&#59; el 12&#37; de los tratados no alcanz&#243; la supresi&#243;n viral&#46; Todo ello significa que un porcentaje del 34&#37; de las personas con VIH en Espa&#241;a se pierde a lo largo de la cascada y es necesario incidir sobre el DT&#44; la vinculaci&#243;n sub&#243;ptima al sistema sanitario o el cumplimiento insuficiente del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El infradiagn&#243;stico requiere conocer las barreras de acceso de los pacientes al sistema sanitario y&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente&#44; a la prueba diagn&#243;stica del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Barreras de acceso a los servicios sanitarios</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas barreras en el sistema sanitario que dificultan el acceso a los servicios de diagn&#243;stico&#44; como la falta de disponibilidad y accesibilidad a las pruebas del VIH en entornos comunitarios m&#225;s pr&#243;ximos al paciente o la falta de sensibilizaci&#243;n y formaci&#243;n de los profesionales&#46; En Atenci&#243;n Primaria&#44; destacan la dificultad para abordar la salud sexual y el VIH&#44; la insuficiente formaci&#243;n para aumentar la solicitud de la prueba y la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En una encuesta reciente&#44; el 88&#44;1&#37; de los m&#233;dicos de familia consideraban necesaria la formaci&#243;n en aspectos cl&#237;nicos&#59; el 82&#44;2&#37; en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; y el 86&#44;1&#37; en consejo previo y posterior a la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; Atenci&#243;n Primaria solicita el 30&#37; de las serolog&#237;as del VIH&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n administrativa irregular de algunas personas puede ser una barrera para la atenci&#243;n&#44; lo que dificulta la citaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de pruebas complementarias y el acceso al tratamiento&#46; Aunque existen mecanismos para solventarlo&#44; los tr&#225;mites resultan complejos y retrasan o dificultan la atenci&#243;n&#44; as&#237; como la falta de servicios adaptados ling&#252;&#237;stica y culturalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El temor a la enfermedad y la muerte&#59; la baja percepci&#243;n del riesgo al VIH&#59; el desconocimiento de los beneficios del diagn&#243;stico precoz&#59; la falta de informaci&#243;n&#44; y el insuficiente acceso a la prueba son algunas de las barreras percibidas por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Un estudio reciente en Espa&#241;a observ&#243; que 2&#47;3 partes de la poblaci&#243;n no se hab&#237;a hecho la prueba del VIH&#44; principalmente por falta de sensibilizaci&#243;n y concienciaci&#243;n del riesgo &#40;53&#44;5&#37;&#41;&#44; y las barreras m&#225;s frecuentes estaban relacionadas con el sistema sanitario y el estigma&#46; La subestimaci&#243;n del riesgo de infecci&#243;n&#44; los estereotipos y la gravedad percibida del VIH se asociaban con la decisi&#243;n de no someterse a la prueba&#46; El miedo y la incertidumbre a un resultado positivo&#44; el temor al estigma y la discriminaci&#243;n&#44; o la preocupaci&#243;n por el hecho de que no se respete la confidencialidad son otras barreras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; existen colectivos&#44; como las mujeres inmigrantes trabajadoras del sexo&#44; en que las p&#233;rdidas de seguimiento son muy habituales debido a la mayor movilidad geogr&#225;fica&#44; lo que provoca la interrupci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; las barreras relacionadas con los derechos humanos &#40;estigma&#44; discriminaci&#243;n&#44; violencia&#44; actitudes sociales negativas&#44; obst&#225;culos legales&#44; etc&#46;&#41; contribuyen a incrementar la vulnerabilidad frente al VIH ya que limitan el acceso a la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad&#46; Las vulneraciones de los derechos humanos y de g&#233;nero son las razones principales del fallo en la prevenci&#243;n del VIH y del insuficiente progreso en la reducci&#243;n de las nuevas infecciones en muchas regiones del mundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Conclusiones</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos en prevenci&#243;n contin&#250;an siendo insuficientes para reducir la incidencia en Espa&#241;a&#44; que se mantiene estable por encima de la media de la Uni&#243;n Europea&#46; Se estima que hay entre 130&#46;000 y 160&#46;000 personas que viven con VIH en nuestro pa&#237;s&#59; el 18&#37; de las personas que viven con VIH en Espa&#241;a desconoce que est&#225; infectado y la mitad de los nuevos diagn&#243;sticos son tard&#237;os&#44; lo que conlleva peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; menor esperanza y calidad de vida&#44; y mayor coste asistencial&#46; El DT es mayor en heterosexuales&#44; PID&#44; personas mayores de 50 a&#241;os e inmigrantes&#46; Otras ITS&#44; como indicador de conductas sexuales de riesgo&#44; presentan tambi&#233;n un aumento de la incidencia en los &#250;ltimos a&#241;os y la prevalencia de coinfecci&#243;n de VIH y s&#237;filis o gonococia es elevada&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen poblaciones con mayor riesgo de exposici&#243;n al VIH y el colectivo de HSH es el &#250;nico en que no han disminuido los nuevos diagn&#243;sticos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Hablar de &#171;grupos de riesgo&#187; en vez de hacerlo de &#171;pr&#225;cticas de riesgo&#187; ha provocado que personas que est&#225;n expuestas al VIH permanezcan invisibles&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#37; de las personas con VIH en Espa&#241;a no alcanzan una carga viral indetectable&#46; Es necesario identificar y eliminar las barreras que dificultan el acceso a los servicios sanitarios y&#44; sobre todo&#44; al diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Entre dichas barreras destacan la no universalidad del acceso a la atenci&#243;n y a la tarjeta sanitaria&#44; la baja percepci&#243;n del riesgo&#44; la disponibilidad de la prueba&#44; la insuficiente sensibilizaci&#243;n de los profesionales hacia el diagn&#243;stico y las barreras legales de acceso al TAR para algunos colectivos&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Fuentes de financiaci&#243;n</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este suplemento ha sido patrocinado por ViiV Healthcare&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conflicto de intereses</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor Antonio Rivero ha participado en actividades educativas o asesor&#237;as para MSD&#44; ViiV&#44; Gilead y Janssen&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora Emma Fern&#225;ndez ha participado en actividades educativas y asesor&#237;as para ViiV Healthcare&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores M&#243;nica Mor&#225;n y Toni Poveda han participado en asesor&#237;as para ViiV Healthcare&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor Joan A&#46; Cayl&#225; declara que no tiene conflicto de intereses potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0213-005X(18)30239-8

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2024 Octubre	446	22	468
2024 Septiembre	449	25	474
2024 Agosto	318	11	329
2024 Julio	371	7	378
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2019 Septiembre	109	6	115
2019 Agosto	111	28	139
2019 Julio	122	28	150
2019 Junio	110	37	147
2019 Mayo	259	60	319
2019 Abril	99	12	111
2019 Marzo	29	11	40
2019 Febrero	1	0	1
2019 Enero	3	4	7
2018 Diciembre	4	10	14
2018 Noviembre	7	8	15
2018 Octubre	9	11	20
2018 Septiembre	3	3	6
2018 Agosto	4	0	4

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