Diagnóstico a primera vista
Neumonía intersticial bilateral tras viaje reciente a Perú
Bilateral interstitial pneumonia after recent trip to Peru
Eñaut Agirrea,d,
, Antía Osoriob, Juan Manuel Casas Fernández de Tejerinac, Francisco Rodríguez-Arrondod, Yolanda Salicio Bermejoe
Autor para correspondencia
a Medicina Interna, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
b Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
c Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Navarra, Iruña-Pamplona, Navarra, España
d Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
e Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
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id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de afectación pulmonar tras viaje a Perú.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1: mujer de 29 años con antecedentes de hipotiroidismo y rinitis alérgica. La paciente y su compañero (caso 2), ambos de nacionalidad y residencia española, presentaban como condicionante una estancia reciente de 3 semanas en Perú, inicialmente en la zona sur y posteriormente en área amazónica. Relataba haber pernoctado en cabañas con adecuadas condiciones sanitarias, contacto con anfibios y ofidios, y baños en agua dulce. No contacto directo con aves; no habían realizado consejo al viajero ni profilaxis alguna. Vacunación infantil en regla.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó por fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, iniciada a los 10 días del retorno, asociando tos productiva y disnea de esfuerzo. Valorada inicialmente en otro centro, con antigenuria <span class="elsevierStyleItalic">(</span>Streptococcus <span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae, Legionella</span>) y hemocultivos negativos, y radiografía torácica con patrón intersticial bibasal, se inició tratamiento con amoxicilina y azitromicina. A la semana, consultó en nuestro centro por persistir febril e ingresó para completar estudio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso destacaba la presencia de crepitantes bibasales. El resto de la exploración era normal. Analíticamente presentaba: PCT 0,1 y PCR 80. Bioquímica general normal. GAB: hipoxemia sin hipercapnia. Hb 14,1; plaquetas 274.000; 8.420 leucocitos (67,5% N; 22% linfocitos; 8,9% monocitos; 0,8% eosinófilos). La radiografía torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostraba infiltrados nodulares mal definidos bilaterales. Se realizó test antigénico de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> y gota gruesa, con resultado negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino, y se solicitó estudio microbiológico ampliado, TAC y fibrobroncoscopia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) mostró múltiples nódulos pulmonares bilaterales; adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales patológicas; adenopatías de tamaño límite en hilio hepático, así como pequeñas adenopatías retroperitoneales, pélvicas e inguinales. El cultivo de esputo resultó negativo para gérmenes habituales, micobacterias y hongos. El frotis faríngeo y el quantiferón también resultaron negativos. El estudio serológico para hepatitis B y C, VIH, CMV, virus Epstein-Barr, varicela-zóster, IgM, <span class="elsevierStyleItalic">Zika, chikungunya, dengue,</span><span class="elsevierStyleItalic">hantavirus, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae y Leptospira</span> resultó negativo. La videobroncoscopia no mostró hallazgos macroscópicos. Se recogieron broncoaspirado y lavado broncoalveolar, siendo la tinción de Gram y KOH, los cultivos específicos para gérmenes habituales, micobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> y hongos y las técnicas moleculares para <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y CMV negativas. Se solicitó serología de micosis endémicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al desaparecer la fiebre y mejorar la disnea, fue dada de alta bajo tratamiento con levofloxacino.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pocos días, la serología determinó resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis)</span> y negativo para <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma, Blastomyces y Coccidioides.</span> Se instauró tratamiento con itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siguiendo las guías brasileñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La evolución posterior fue favorable, cumpliendo 6 meses de tratamiento sin incidencias. La paciente ha permanecido asintomática, con normalización de los reactantes de fase aguda y desaparición de las lesiones pulmonares.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2: varón, 31 años. Sin antecedentes de interés. Ingresó en otro centro por fiebre, mialgias y astenia en el mismo espacio temporal que la paciente del caso 1. Se realizó Rx con patrón intersticial retículo-nodulillar bilateral difuso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se completó estudio con videobroncoscopia (BAS y BAL), TAC y estudio microbiológico similar al caso 1, sin resultado etiológico. Se solicitó serología de micosis endémicas, siendo inicialmente negativa, pero con positivización para <span class="elsevierStyleItalic">P. brasiliensis</span> en 10 días. Recibió tratamiento con itraconazol, con evolución satisfactoria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paracoccidioidomicosis es una infección fúngica causada por el hongo <span class="elsevierStyleItalic">P. brasiliensis</span> que se considera endémica del continente americano, con casos descritos desde México hasta Argentina, siendo Brasil el país de mayor endemicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección se produce por inhalación de conidios al exponerse en el medio rural. La mayor parte (96-98%) de los infectados nunca desarrollan la enfermedad. Entre los sintomáticos, la forma más frecuente (90%) es la crónica, con periodos de latencia de años/décadas, con predominio de afectación pulmonar y mucosa. La forma aguda/subaguda se produce tras incubación de 30-60 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ocurre de forma predominante en menores de 30 años y destaca la afectación del sistema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia y adenopatías) y cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas diagnósticas con mejor rendimiento son la visión directa en muestras preparadas con KOH y la serología mediante inmunodifusión doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel estatal, hay reportados 34 casos hasta la fecha, 21 de ellos publicados, siendo todos ellos de presentación crónica en viajeros de larga duración o inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso presenta varias particularidades: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> es el primer caso en viajeros de corta duración del que tengamos constancia a nivel estatal; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> hasta la fecha no se había informado de formas agudas en España; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> importante afectación pulmonar a pesar de tratarse de una forma aguda, en la cual dicha afectación es infrecuente (10%), y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> ausencia de diagnóstico directo mediante cultivos o visión directa.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, nos gustaría resaltar que, aun siendo infrecuente, existe una incidencia mantenida de paracoccidioidomicosis y otras micosis endémicas, tanto en viajeros como en inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, lo que obliga a mantener un alto nivel de sospecha en pacientes con antecedentes de exposición geográfica compatibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 662 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 54338 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía torácica al ingreso del caso 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 467 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 71215 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte de la TAC torácica realizado al caso 1 que muestra infiltrados nodulares bilaterales.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 618 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 43208 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía torácica al ingreso del caso 2.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomycosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Shikanai-Yasuda" 1 => "R.P. 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| 2024 Octubre | 283 | 16 | 299 |
| 2024 Septiembre | 245 | 25 | 270 |
| 2024 Agosto | 110 | 20 | 130 |
| 2024 Julio | 64 | 13 | 77 |
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| 2024 Mayo | 69 | 16 | 85 |
| 2024 Abril | 78 | 29 | 107 |
| 2024 Marzo | 87 | 36 | 123 |
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| 2024 Enero | 117 | 9 | 126 |
| 2023 Diciembre | 103 | 17 | 120 |
| 2023 Noviembre | 163 | 33 | 196 |
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| 2021 Noviembre | 108 | 23 | 131 |
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| 2021 Julio | 33 | 11 | 44 |
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| 2021 Marzo | 54 | 30 | 84 |
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| 2020 Noviembre | 18 | 12 | 30 |
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| 2020 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Febrero | 4 | 6 | 10 |
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| 2019 Noviembre | 216 | 72 | 288 |
| 2019 Junio | 0 | 2 | 2 |
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