Diagnóstico a primera vista
Paciente de Guinea con shock séptico fulminante
Fulminant sepsis in a patient from Guinea
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A. Lesiones en la piel tipo máculas violáceas y redondas en las extremidades inferiores. B. Tomografía computarizada de tórax: consolidación en el lóbulo superior izquierdo sin signo del halo y sin cavitación. C. Tinción de Gram de hemocultivos: estructuras redondas y ovales compatibles con macroconidias.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Julián Andrés Hoyos-Pulgarín, Deving Arias-Ramos, Jaime Alberto Gonzalez-Diaz, Natalia Maria Ramirez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Julián Andrés" "apellidos" => "Hoyos-Pulgarín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Deving" "apellidos" => "Arias-Ramos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jaime Alberto" "apellidos" => "Gonzalez-Diaz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Natalia Maria" "apellidos" => "Ramirez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2529993X20301313" "doi" => "10.1016/j.eimce.2020.06.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2529993X20301313?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X20300082?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003800000007/v1_202008020636/S0213005X20300082/v1_202008020636/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico a primera vista</span>" "titulo" => "Paciente de Guinea con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico fulminante" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "341" "paginaFinal" => "342" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Begoña Navarro-Almenzar, Francisco López Castaño, Beatriz Hurtado Oliver" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Begoña" "apellidos" => "Navarro-Almenzar" "email" => array:1 [ 0 => "b.almenzar@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "López Castaño" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Hurtado Oliver" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Hematología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fulminant sepsis in a patient from Guinea" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 664 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 123023 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción Gram del hemocultivo con numerosos bacilos gramnegativos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Descripción del caso</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 35 años fue derivado al servicio de urgencias tras haber sido hallado en la calle con disminución del nivel de conciencia. Se trataba de un paciente de raza negra, sin historial médico disponible, excepto antecedentes de alcoholismo y drogodependencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada, el paciente estaba hipotenso (80/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), taquipneico (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm), taquicárdico (138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) y presentaba fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. El paciente refería dolor en hemitórax derecho junto con hemoptisis y dolor abdominal. En el examen físico destacaba una escala de Glasgow de 12 puntos, restos hemáticos en la orofaringe y crepitantes en ambos campos pulmonares. Se desconocía cuánto tiempo de evolución llevaba. Pocos minutos después de su llegada a urgencias, presentó un deterioro brusco del nivel de conciencia hasta llegar a una puntuación en la escala de Glasgow de 3, por lo que precisó intubación orotraqueal urgente e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La breve anamnesis previa reveló que era de origen guineano, no había viajado recientemente a su país y actualmente vivía en un centro de inmigración.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de laboratorio destacaban las siguientes alteraciones bioquímicas: glucosa 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (74-106), creatinina 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,7-1,2), sodio 129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (135-145), GOT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (5-40), LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (135-225) y elevación de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y procalcitonina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). También presentaba neutropenia grave de hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl, linfopenia y trombocitopenia moderadas. La gasometría venosa reveló acidosis mixta grave: pH 6,7; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; bicarbonato 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y lactato 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó un frotis de sangre periférica observando múltiples bacilos libres por toda la extensión, algunos de ellos fagocitados por monocitos y neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La ausencia en el frotis de elementos en «anillo de sello», junto con la negatividad de la gota gruesa y antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> spp., descartaron la malaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TAC torácica se objetivaron múltiples consolidaciones pulmonares bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, algunas de morfología redondeada, y colapso completo del lóbulo superior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició en urgencias antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. En menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el servicio de microbiología informó del crecimiento en los hemocultivos de numerosos bacilos gramnegativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), por lo que se amplió cobertura antibiótica con amikacina. También se realizó una tinción Gram de la extensión de sangre periférica para confirmar que estos elementos que se veían en el frotis correspondían a bacilos gramnegativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria, se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada sin éxito y fue exitus a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso en el hospital.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, los bacilos gramnegativos se identificaron como <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> en el hemocultivo y en el esputo, pansensible. También se objetivó infección crónica por virus de la hepatitis B (positividad para el antígeno HBs, con anticuerpos anti-HBe y anti-HB IgG core positivos, IgM negativos) y una serología de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> positiva con RPR negativo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de pruebas microbiológicas que se realizaron (cultivo de micobacterias y serologías de VIH, VHC, CMV, <span class="elsevierStyleItalic">Leptospira interrogans, Borrelia</span> spp., dengue, <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba</span> spp. y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp.) resultaron negativas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario final</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> es un bacilo gramnegativo aerobio de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae.</span> Generalmente coloniza las superficies mucosas de la orofaringe y del tracto gastrointestinal del ser humano, y puede mostrar distintos grados de virulencia y resistencia a los antibióticos e invadir diferentes tejidos. Afecta típicamente a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabéticos, alcohólicos e inmunodeprimidos en general. A pesar de la administración temprana de antibioterapia, la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> presenta una alta mortalidad (30-50%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, especialmente si se asocia con bacteriemia, y tiene un peor pronóstico en pacientes alcohólicos, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 64%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El fracaso respiratorio suele ser la causa de la muerte en pacientes con neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae,</span> particularmente cuando hay una rápida diseminación a múltiples lóbulos pulmonares o progresión hacia un síndrome de distrés respiratorio agudo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de bacilos en un frotis de sangre periférica es muy inusual. Hay pocos casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,5–7</span></a>, la mayoría en pacientes fallecidos. Por tanto, su visualización en un frotis debe alertar, junto con los datos clínicos, de una infección de extrema gravedad.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario final" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 583 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 130283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frotis de sangre periférica con tinción May-Grünwald Giemsa donde se observan numerosos bacilos. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 3 | 33 |
| 2024 Octubre | 204 | 32 | 236 |
| 2024 Septiembre | 125 | 5 | 130 |
| 2024 Agosto | 154 | 12 | 166 |
| 2024 Julio | 101 | 10 | 111 |
| 2024 Junio | 172 | 7 | 179 |
| 2024 Mayo | 151 | 18 | 169 |
| 2024 Abril | 102 | 13 | 115 |
| 2024 Marzo | 132 | 11 | 143 |
| 2024 Febrero | 116 | 11 | 127 |
| 2024 Enero | 114 | 6 | 120 |
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| 2023 Noviembre | 114 | 25 | 139 |
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| 2023 Julio | 83 | 8 | 91 |
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| 2022 Diciembre | 60 | 20 | 80 |
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| 2022 Octubre | 75 | 15 | 90 |
| 2022 Septiembre | 112 | 17 | 129 |
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| 2022 Julio | 47 | 14 | 61 |
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| 2021 Noviembre | 44 | 23 | 67 |
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| 2021 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2020 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2020 Septiembre | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Agosto | 331 | 60 | 391 |
| 2020 Mayo | 0 | 2 | 2 |
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