Diagnóstico a primera vista
Síndrome de abscesos múltiples invasivos en paciente inmunocompetente
Multiple invasive abscesses syndrome in immunocompetent patient
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De forma concomitante cursó con edema y eritema periocular, dolor ocular y disminución de la agudeza visual, por lo que consultó nuevamente a urgencias.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso se encontraba febril y taquicárdico, con signos inflamatorios locales en glúteo izquierdo. A la valoración oftalmológica se evidenció edema palpebral, eritema palpebral, oftalmoplejía, proptosis, quemosis en 360°, secreción purulenta en fondo de saco, pupila de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, hiporreactiva y dolor desencadenado al realizar movimientos oculares. No fue posible visualización del fondo de ojo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La resonancia magnética contrastada de cráneo con énfasis en órbitas evidenció rotura del globo ocular hacia el aspecto superior, material purulento en la cámara anterior y posterior, miositis de músculos extrínsecos del ojo e inflamación preseptal y palpebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). La tomografía contrastada de abdomen evidenció hepatomegalia, múltiples imágenes quísticas bilaterales de predominio en región interpolar derecha de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, compatibles con absceso hepático en lóbulo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). La tomografía de tórax reveló nódulos pulmonares en lóbulo superior derecho, lóbulo medio y lóbulos inferiores, algunos de ellos cavitados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició cubrimiento antibiótico con ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los hemocultivos fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> con patrón de sensibilidad usual. Se continuó antibioticoterapia únicamente con ceftriaxona. Ante estos hallazgos se realizó enucleación del globo ocular izquierdo, sin complicaciones. Un estudio de extensión del parénquima encefálico supratentorial mostró múltiples lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR, con realce en anillo periférico y restricción central a la difusión, subcentimétricas, compatibles con pequeños abscesos de probable origen embólico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Los hemocultivos de control tomados a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de antibioticoterapia fueron negativos. Se realizó ecocardiograma transesofágico sin evidencia de vegetaciones. En el glúteo izquierdo se documentó colección de 154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en tejidos blandos con disrupción de fascia superficial, miositis en musculatura del compartimento glúteo y edema de fascias profundas, fue llevado a lavado quirúrgico en 2 ocasiones con Gram y cultivos negativos de secreción. El diagnóstico final es de abscesos múltiples por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> hipervirulenta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> es una enterobacteria de gran relevancia clínica, responsable de infecciones tanto a nivel hospitalario como adquiridas en la comunidad. La mayoría de las infecciones por este patógeno se relacionan con neumonía, infecciones de vías urinarias o infecciones intraabdominales. Sin embargo, desde mediados de la década de los 80, emergió un síndrome clínico distinto, caracterizado por bacteriemia, abscesos hepáticos e infecciones serias diseminadas, asociado a subtipos hipervirulentos de la bacteria. A pesar de ser descrita inicialmente en el sureste asiático, desde su reconocimiento se han reportado casos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En el caso presentado, el paciente niega viajes al sureste asiático o frecuentar restaurantes de dicha región.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los serotipos capsulares K1 y K2 son considerados las cepas más virulentas de <span class="elsevierStyleItalic">K.</span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>, siendo el primero el más comúnmente encontrado en individuos con síndrome de absceso hepático invasivo. Así mismo, el fenotipo de hipermucosidad se ha relacionado como un factor de virulencia importante de este patógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Este se caracteriza por el aumento de la producción de polisacáridos capsulares, lo que favorece la evasión bacteriana de la fagocitosis por macrófagos y células mononucleares. A nivel molecular se han descrito genes específicos de virulencia, como el rmpA (encargado de la regulación del fenotipo mucoide) y magA (responsable del serotipo capsular K1), siendo ambos factores determinantes de la hipervirulencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha identificado la diabetes mellitus como el factor de riesgo más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La infección puede comprometer diversos órganos, pudiendo generar meningitis o abscesos cerebrales, endoftalmitis endógena, abscesos pulmonares, prostáticos y en tejidos blandos, fascitis necrosante y osteomielitis como en el caso presentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. El drenaje percutáneo temprano del absceso hepático y el tratamiento antibiótico dirigido son los predictores más importantes relacionados con disminución de la mortalidad y menor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-20" "fechaAceptado" => "2020-04-18" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 90324 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edema palpebral, eritema en párpados, proptosis, quemosis en 360°, con abundante secreción purulenta.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 98901 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) En FLAIR material purulento en la cámara anterior y posterior acompañado de edema de colección laminar supraorbitaria, edema de los tejidos blandos intra y extraconales y miositis de los músculos extrínsecos del ojo. B) Lesiones redondeadas hiperintensas en FLAIR, con realce en anillo periférico y restricción central a la difusión, subcentimétricas, con tendencia a la confluencia en el giro frontal medio izquierdo, compatibles con pequeños abscesos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1383 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 274734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Hígado aumentado de tamaño (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) de contornos y forma normal con imagen hipodensa multiloculada de bordes bien definidos de 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
| 2024 Octubre | 102 | 10 | 112 |
| 2024 Septiembre | 92 | 11 | 103 |
| 2024 Agosto | 101 | 14 | 115 |
| 2024 Julio | 123 | 15 | 138 |
| 2024 Junio | 110 | 23 | 133 |
| 2024 Mayo | 104 | 15 | 119 |
| 2024 Abril | 89 | 30 | 119 |
| 2024 Marzo | 115 | 24 | 139 |
| 2024 Febrero | 118 | 21 | 139 |
| 2024 Enero | 150 | 23 | 173 |
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| 2023 Noviembre | 163 | 48 | 211 |
| 2023 Octubre | 182 | 40 | 222 |
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| 2023 Enero | 103 | 10 | 113 |
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| 2022 Noviembre | 131 | 31 | 162 |
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| 2022 Enero | 91 | 19 | 110 |
| 2021 Diciembre | 73 | 17 | 90 |
| 2021 Noviembre | 70 | 14 | 84 |
| 2021 Octubre | 94 | 39 | 133 |
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| 2021 Julio | 50 | 6 | 56 |
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| 2021 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2021 Enero | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Diciembre | 104 | 41 | 145 |
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