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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Brote de parotiditis relacionado con el fumar en un narguile de uso público
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Brote de parotiditis relacionado con el fumar en un narguile de uso público
Mumps virus outbreak related to a water pipe (narghile) shared smoking
Andrés Aragóna,
Autor para correspondencia
andres.aragon@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Manuel José Velascoa, Ana M. Gavilánb,c, Aurora Fernández-Garcíab,c, Juan Carlos Sanzc,d
a Unidad Técnica 8 del Área de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid, Madrid, España
b Laboratorio de Referencia e Investigación en Enfermedades Víricas Inmunoprevenibles, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Consorcio de Investigación Biomédica de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Laboratorio Regional de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid, Madrid, España
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se suele transmitir por contacto directo y por emisi&#243;n de aerosoles&#44; pero tambi&#233;n mediante f&#243;mites contaminados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este estudio se describe un brote de PE que afect&#243; a un grupo de j&#243;venes que compartieron un narguile para fumar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 26 de abril del 2018 el Laboratorio Regional de Salud P&#250;blica de la Comunidad de Madrid &#40;LRSP-CM&#41; comunic&#243; a la Secci&#243;n de Epidemiolog&#237;a de M&#243;stoles &#40;Comunidad de Madrid&#41; un resultado de PCR de transcripci&#243;n reversa &#40;RT-PCR&#41; positivo al virus de la PE en saliva de un var&#243;n de 22 a&#241;os&#46; Simult&#225;neamente&#44; la m&#233;dico del paciente notific&#243; que este hab&#237;a comentado que otros amigos suyos tambi&#233;n ten&#237;an s&#237;ntomas compatibles con PE&#46; Se inici&#243; entonces una investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica para confirmar la existencia de un brote&#44; su extensi&#243;n&#44; sus caracter&#237;sticas y aplicar&#44; en su caso&#44; medidas de control&#46; Se contact&#243; con el caso de PE para obtener informaci&#243;n del resto de personas supuestamente afectadas&#46; El paciente se refiri&#243; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amigos con los que se hab&#237;a reunido en una discoteca de Madrid en la noche del 28 al 29 de marzo del 2018&#46; Todos ellos compartieron un mismo narguile del establecimiento para fumar&#46; Se entrevist&#243; a todos los afectados para recoger informaci&#243;n demogr&#225;fica b&#225;sica&#44; cl&#237;nica y antecedentes de vacunaci&#243;n antiparotiditis&#46; Tambi&#233;n se les pregunt&#243; por las ocasiones en que hab&#237;a estado con el resto de afectados en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimos meses y si recordaban alg&#250;n contacto con alguien con PE&#46; La informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas y las vacunaciones previas fue cotejado con los registros correspondientes y el sistema de informaci&#243;n sobre vacunaciones de la Comunidad de Madrid&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del caso ya diagnosticado&#44; se recogieron muestras de saliva para RT-PCR y muestras para serolog&#237;a de IgM e IgG antiparotiditis de otros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#44; que tambi&#233;n se analizaron en el LRSP-CM&#46; La amplificaci&#243;n gen&#243;mica se efect&#250;o mediante una RT-PCR en tiempo real &#40;Liferiver<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Mumps Virus Real Time RT-PCR Kit&#44; Shanghai ZJ Bio-Tech Co&#46;&#44; Ltd&#46; Shanghai&#44; China&#41;&#46; La determinaci&#243;n serol&#243;gica de IgM y de IgG espec&#237;ficas se efectu&#243; por ELISA &#40;Enzygnost&#44; Siemens&#44; Alemania&#41;&#46; En un paciente adicional&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis serol&#243;gico en el hospital en que fue atendido&#46; Las muestras de saliva RT-PCR-positivas se caracterizaron en el Centro Nacional de Microbiolog&#237;a mediante la secuenciaci&#243;n del gen de la prote&#237;na hidrof&#243;bica peque&#241;a &#40;SH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de otras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones hipervariables no codificantes del genoma del virus de la PE localizadas entre las regiones codificantes de los genes N-P y M-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se clasificaron como casos confirmados los que tuvieron RT-PCR positiva a virus de PE en muestra de saliva o serolog&#237;a IgM positiva frente al virus de la PE&#44; y el resto como casos probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inform&#243; del brote al departamento municipal de salud p&#250;blica de Madrid con objeto de que se investigasen las condiciones del establecimiento implicado y de los narguiles para uso de los clientes&#44; as&#237; como de sus protocolos de mantenimiento y limpieza&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> casos de PE solicitaron atenci&#243;n m&#233;dica &#40;4 en hospitales y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en centros de atenci&#243;n primaria&#41;&#46; Se presenta una descripci&#243;n de los casos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Cuatro se clasificaron como confirmados y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>como probables&#46; Todos estaban vacunados contra la parotiditis y la mediana del tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de vacuna recibida fue de 13 a&#241;os&#46; Los pacientes resid&#237;an en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>municipios diferentes&#46; Ninguno de ellos recordaba alg&#250;n contacto reciente con enfermos de PE&#46; Seis casos eran amigos&#44; pero hac&#237;a m&#225;s de un mes que no hab&#237;an coincidido todos a la vez hasta que estuvieron en la discoteca y despu&#233;s no hab&#237;an vuelto a reunirse&#46; El paciente restante inform&#243; que solo conoc&#237;a a uno de los otros miembros del grupo y que fue este quien le invit&#243; a la reuni&#243;n en la discoteca&#59; despu&#233;s no hab&#237;a vuelto a tener m&#225;s contacto con ellos&#46; Todos los afectados fumaron en el mismo narguile que se les facilit&#243; en la discoteca&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n gen&#243;mica de las muestras de saliva RT-PCR-positivas mostr&#243; secuencias SH id&#233;nticas y pertenecientes a la variante MuVs&#47;Madrid&#46;ESP&#47;50&#46;16&#47;2 del genotipo G&#46; La secuenciaci&#243;n de las regiones hipervariables del genoma del virus de la PE &#8212;NVP NCR y MF NCR&#8212; dio tambi&#233;n igual resultado para las muestras analizadas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspecci&#243;n municipal de la discoteca permiti&#243; comprobar que el establecimiento dispon&#237;a de varios narguiles y que las boquillas desechables de un solo uso se encontraban envasadas y precintadas&#46; El establecimiento no ten&#237;a un procedimiento escrito para la desinfecci&#243;n de las mangueras y la base de los narguiles&#46; Las mangueras se limpiaban con alcohol y luego las lavaban con agua corriente y la base del narguile se enjuagaba con agua y se limpiaba con unos cepillos cil&#237;ndricos destinados a ese fin&#46; No se recogieron muestras de los narguiles ni de sus accesorios para realizar an&#225;lisis microbiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo un brote de PE que afect&#243; a un grupo de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> adultos j&#243;venes que acudieron a una discoteca y fumaron en un mismo narguile&#46; Estas personas&#44; con lugares de residencia diversos&#44; solo estuvieron juntas con ocasi&#243;n de la reuni&#243;n en la discoteca&#46; Adem&#225;s de esta coincidencia en tiempo y lugar&#44; tambi&#233;n se detect&#243; que la cepa del virus de PE era id&#233;ntica en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos en que se analiz&#243;&#59; al caso restante se le recogi&#243; la muestra 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del inicio de los s&#237;ntomas y esta puede ser la causa del resultado RT-PCR negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cuanto al resultado de la serolog&#237;a para IgM antiparotiditis&#44; solo fue positiva en uno de los 5 casos en los que se investig&#243;&#46; No obstante&#44; aunque la detecci&#243;n de IgM se considera un marcador de PE&#44; su sensibilidad en vacunados es pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que los narguiles de uso p&#250;blico pueden albergar m&#250;ltiples microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; La presencia y la transmisi&#243;n del virus de la PE por este tipo de f&#243;mites es plausible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la inspecci&#243;n que se realiz&#243; en la discoteca se comprob&#243; la ausencia de un procedimiento normalizado de desinfecci&#243;n de los narguiles despu&#233;s de su uso&#46; Para la limpieza de la base de los narguiles no se utiliz&#243; ning&#250;n desinfectante&#46; En lo referente al estado de inmunoprotecci&#243;n&#44; aunque todos los casos hab&#237;an recibido al menos una dosis de vacuna antiparotiditis&#44; el per&#237;odo desde la &#250;ltima inmunizaci&#243;n hab&#237;a sido de 10 a&#241;os como m&#237;nimo&#46; Se ha observado que&#44; con el paso del tiempo&#44; se produce una disminuci&#243;n de la protecci&#243;n contra la PE que confiere la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y no son infrecuentes los brotes que afectan a sujetos vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La transmisi&#243;n de la infecci&#243;n entre los miembros del grupo parece muy improbable&#46; El inicio de los s&#237;ntomas tuvo lugar en un per&#237;odo de solo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as entre el primer y el &#250;ltimo caso&#44; lo que descarta que alguno de ellos hubiese contagiado al resto &#40;el per&#237;odo de incubaci&#243;n de la PE es de 12 a 25 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote aqu&#237; descrito es consecuencia de un uso compartido de un narguile&#44; que est&#225; vinculado a un comportamiento que pudo no ser conscientemente percibido entre los afectados como actividad insalubre en el contexto de la &#171;normalidad previa&#187; a la pandemia de COVID-19&#46; Es de esperar que los nuevos h&#225;bitos sociales&#44; adoptados tras esta pandemia&#44; muy posiblemente reduzcan este tipo de riesgos en el futuro&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones&#46; No puede descartarse un contagio directo a partir de alguna persona presente en la discoteca&#44; pero ajena al grupo estudiado&#46; Es de suponer que dicho individuo con una capacidad infectante alta deber&#237;a haber contagiado a m&#225;s personas&#46; Sin embargo&#44; no se han constatado otros casos relacionados con la discoteca en fechas pr&#243;ximas&#46; Otra carencia es que no se investig&#243; la contaminaci&#243;n virol&#243;gica de los narguiles&#46; Pero teniendo en cuenta los datos epidemiol&#243;gicos&#44; resulta muy probable que el brote tuviera su origen en un narguile contaminado&#46; Consideramos que se deber&#237;a regular legalmente el uso de dispositivos como los narguiles y exigir medidas de su desinfecci&#243;n de en establecimientos p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;especialmente ante el contexto de otras nuevas infecciones&#44; como COVID-19&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#59; asimismo&#44; declaran no haber tenido ninguna fuente de financiaci&#243;n para la elaboraci&#243;n de</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">este documento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados anal&#237;ticos &#40;con fecha de recogida de las muestras&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Fecha1&#46;&#170; dosis TV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Fecha3&#46;&#170; dosis TV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RT-PCR de muestra de saliva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Serolog&#237;a IgM antiparotiditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#47;4&#47;2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positiva&#40;15&#47;4&#47;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativa &#40;15&#47;4&#47;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#47;6&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#47;4&#47;2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#47;6&#47;2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#47;5&#47;2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;4&#47;2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PU&#44; SM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positiva &#40;17&#47;4&#47;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#47;12&#47;2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#47;4&#47;2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;11&#47;2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;11&#47;2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#47;9&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativa &#40;22&#47;4&#47;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 2 7
2024 Octubre 18 16 34
2024 Septiembre 21 6 27
2024 Agosto 23 12 35
2024 Julio 19 12 31
2024 Junio 29 18 47
2024 Mayo 18 26 44
2024 Abril 25 26 51
2024 Marzo 22 12 34
2024 Febrero 27 16 43
2024 Enero 30 23 53
2023 Diciembre 25 13 38
2023 Noviembre 21 39 60
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2023 Agosto 34 10 44
2023 Julio 13 22 35
2023 Junio 34 6 40
2023 Mayo 32 7 39
2023 Abril 46 2 48
2023 Marzo 42 4 46
2023 Febrero 25 7 32
2023 Enero 15 12 27
2022 Diciembre 18 13 31
2022 Noviembre 33 25 58
2022 Octubre 33 19 52
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2022 Julio 22 8 30
2022 Junio 22 19 41
2022 Mayo 0 5 5
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2022 Marzo 1 0 1
2022 Febrero 2 2 4
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