Primer brote documentado de artritis séptica por Kingella kingae en una guardería de España | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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En los últimos años, gracias a la mejoría de las técnicas de diagnóstico microbiológico y a la mayor concienciación en su reconocimiento, K. kingae está siendo más frecuentemente identificada como causa de enfermedad invasiva (EI) en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">1,2</a>. De hecho, actualmente K. kingae es considerada como el primer agente causal de infecciones osteoarticulares en niños menores de 4 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">3-5</a>.K. kingae forma parte de la flora comensal de la orofaringe. La colonización representa el primer paso en la patogénesis de la EI y está estrechamente relacionada con la edad, detectándose principalmente en niños entre 6 y 48 meses de vida. 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Posteriormente, apareció un tercer caso probable de AS por K. kingae (clínica compatible y aislamiento mediante RT-PCR específica para K. kingae en frotis orofaríngeo) en una lactante de la misma clase. Dos de los 3casos presentaron el antecedente de una infección respiratoria alta los días previos al inicio del cuadro clínico. Las principales características demográficas y clínicas de los 3pacientes se encuentran resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A raíz de la aparición de los casos conectados epidemiológicamente, se decidió investigar la prevalencia de colonización nasofaríngea por K. kingae en los 9 niños asistentes a la misma clase de la guardería. Como único criterio de exclusión se estableció el haber recibido antibióticos las 2semanas previas al inicio del estudio. Se obtuvo el consentimiento verbal de los padres para participar en el estudio, que quedó registrado en la historia clínica del paciente.En diciembre del 2015, se llevó a cabo una entrevista clínica y toma de muestras de frotis faríngeo (FF) de todos los asistentes a la misma clase de guardería. Las muestras se enviaron para su estudio al laboratorio de Microbiología del Hospital Universitari Vall d’Hebrón. La presencia de K. kingae en FF se investigó mediante cultivo, utilizando medios no selectivos y selectivos para dicho microorganismo, y mediante RT-PCR específica de K. kingae. La clonalidad de K. kingae se estudió por multilocus sequence typing y secuenciación del gen que codifica la toxina RTX-A.Una vez obtenido el resultado se ofreció profilaxis combinada con amoxicilina (80mg/kg/día) y rifampicina (20mg/kg/día) durante 2 días a todos los asistentes que presentaran colonización orofaríngea por K. kingae (cultivo o RT-PCR positivos). A los 14 días de finalizar la quimioprofilaxis secundaria (QS) se tomaron nuevas muestras de FF a aquellos colonizados para confirmar la erradicación bacteriana.ResultadosTodos los niños estudiados presentaban edades comprendidas entre los 16 y 23 meses, con predominio del sexo masculino (6/9). Mediante RT-PCR se detectó K. kingae en FF de 8/9 niños investigados (tasa de colonización: 88,9%; tasa de ataque: 33,3%). Entre los niños colonizados, se encontraban los 3casos índice de AS y 5compañeros sanos de la misma clase. Todos los cultivos fueron negativos.Los casos índice en tratamiento antibiótico no recibieron QS. Tanto el caso con RT-PCR negativa como el único caso que no quiso participar fueron excluidos del estudio.La QS fue bien tolerada, sin presentar efectos adversos. A los 14 días de finalizarla, 2/4 contactos y 1/3 casos índice todavía presentaban RT-PCR positiva para K. kingae. Todos los cultivos fueron, de nuevo, negativos. La tasa de descolonización fue del 57%.El estudio de clonalidad demostró que todos los contactos y casos eran genéticamente idénticos, concretamente pertenecían a la clona ST-25 y presentaban el alelo 1 del gen rtxA.No se presentaron nuevos casos de EI por K. kingae en la clase de la guardería durante el año posterior de seguimiento.DiscusiónEl primer brote documentado de AS por K. kingae en una guardería de España presentó una evolución satisfactoria, con una elevada tasa de colonización orofaríngea entre los asistentes de la misma clase de la guardería, como ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">8,9</a>.La prevalencia global de colonización orofaríngea en niños de 2 años es alrededor del 9%, con una prevalencia de hasta un 35% entre los asistentes a guardería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>. Diversos factores intervienen en la colonización y la diseminación de K. kingae en una comunidad cerrada: factores relacionados con el microorganismo (virulencia), factores inmunitarios y del huésped, y factores relacionados con el entorno (infección viral previa, ventilación, número de asistentes, grado de hacinamiento, tiempo diario en la guardería, época del año y edad de los asistentes). La edad parece ser el factor fundamental que condiciona la colonización de la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">9,10</a>.En los últimos 16 años se han recogido en la literatura 22 brotes confirmados de EI por K. kingae en guarderías de Francia, Israel, EE. UU. y Luxemburgo. Se registraron un total de 59 casos, 45% casos confirmados por aislamiento del microorganismo en cultivo o PCR de muestra estéril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">8,9,11</a>. La mayoría de los casos se presentaron en forma de infección osteoarticular (AS u osteomielitis), de localización única (62/70). La evolución con tratamiento fue favorable en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>.Posterior a nuestro brote, se registró otro brote en Madrid en noviembre del 2016 de 2casos de AR cuyos datos no han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">11,12</a>.En nuestro brote, 2/3 casos presentaban antecedente de infección respiratoria previa, que facilita la disrupción de la barrera mucosa de la orofaringe y el paso al torrente circulatorio de K. kingae, con especial tropismo por el tejido osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a>.El estudio de la clonalidad puso en evidencia que la clona ST-25, que presentaba el alelo 1 del gen rtxA, era la responsable del brote y su diseminación en nuestra guardería. Cuatro clonas de K. kingae de distribución intercontinental (ST-6, ST-14, ST-23 y ST-25) fueron las causantes de la mayoría de brotes documentados a nivel mundial y mostraron idéntico perfil genómico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">9,11,13</a>.En nuestro brote, la QS con rifampicina y amoxicilina fue correctamente tolerada y presentó una erradicación parcial a los 14 días, similar a la reportada en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">8,14-16</a>. En consecuencia, su indicación continúa siendo controvertida. Por contra, después de la administración de QS no se detectaron nuevos casos en todos los brotes hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">8-11</a>.Nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones. La no realización de terapia directamente observada en QS y la dificultad de obtención de crecimiento de K. kingae en el frotis faríngeo, limitando la diferenciación entre colonización y detección de material genético de bacteria no viable en orofaringe, podrían comprometer los resultados obtenidos en la erradicación posterior de la bacteria de la orofaringe.Aunque no era el objetivo de nuestro trabajo, también consideramos que la evaluación de la transmisión intrafamiliar de K. kingae, particularmente entre hermanos de edades comprendidas entre 6 y 48 meses, podría ser interesante para conocer mejor la cinética de colonización orofaríngea por dicho microorganismo en otro entorno clave a esa edad.En conclusión, K. kingae puede causar brotes de EI en comunidades cerradas. Para su correcta identificación e investigación se requiere una elevada sospecha diagnóstica y uso de métodos sensibles, fundamentalmente métodos moleculares. En nuestra experiencia, la administración de QS podría resultar en la parcial erradicación de la colonización orofaríngea por K. kingae. No se detectaron nuevos casos de EI por K. kingae en el año posterior de seguimiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Más excepcional es su presentación en forma de clúster de infección invasiva por K. kingae. Se describe la investigación del primer brote de 3casos de artritis séptica causada por K. kingae documentado en España en una guardería de Roses, Girona. Pacientes y métodosEn diciembre del 2015, se realizó frotis faríngeo a todos los niños de la misma clase de la guardería. La muestra estaba compuesta por 9 lactantes (rango de edad: 16-23 meses), que incluía los 3casos índice. El estudio microbiológico se realizó mediante cultivo y RT-PCR específicos a K. kingae. Se administró amoxicilina y rifampicina profilácticas a todos los que presentaron colonización por K. kingae. Después de finalizar la profilaxis, se tomó un nuevo frotis faríngeo para confirmar la erradicación. ResultadosSe detectó K. kingae por RT-PCR en los 3casos índices y 5/6 compañeros de clase. Los cultivos fueron negativos en todos los casos. Después de recibir profilaxis, 3lactantes aún presentaban positividad a K. kingae en RT-PCR. ConclusionesK. kingae puede causar brotes de enfermedad invasiva en comunidades cerradas. Para una adecuada investigación, se requiere un mayor conocimiento de su existencia, así como una mejoría de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas. En nuestra experiencia, la administración de profilaxis antibiótica puede erradicar parcialmente la colonización orofaríngea por K. kingae. Después de la profilaxis no se detectaron nuevos casos." 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Patients and methodsIn December of 2015 surveillance throat swabs obtained from all attendees from the same class of the index daycare center were assessed to study the prevalence of K. kingae colonization. The sample was composed of 9 toddlers (range: 16-23 months of age). Investigation was performed by culture and K. kingae-specific RT-PCR. Combined amoxicillin-rifampicin prophylaxis was offered to all attendees who were colonized by K. kingae. Following antimicrobial prophylaxis, a new throat swab was taken to confirm bacterial eradication. ResultsK. kingae was detected by RT-PCR throat swabs in the 3index cases and 5of the 6daycare attendees. Cultures were negative in all cases. After administration of prophylactic antibiotics, 3toddlers were still positive for K. kingae-specific RT-PCR. ConclusionsClusters of invasive K. kingae infections can occur in daycare facilities and closed communities. Increased awareness and use of sensitive detection methods are needed to identify and adequately investigate outbreaks of K. kingae disease. In our experience, the administration of prophylactic antibiotics could result in partial eradication of colonization. No further cases of disease were detected after prophylaxis." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25/11/15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26/11/15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23/11/15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodilla derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodilla derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cadera derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T.ª máxima (°C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos (cél/mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16.450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16.110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR (mg/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos en LA (cél/mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99.600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182.400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo de LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT-PCR K.kingae en LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT-PCR K.kingae en orofaringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefuroxima×21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefuroxima×21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ibuprofeno×5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación sin secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación sin secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación sin secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2884394.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y clínicas de los pacientes con artritis séptica por K. kingae" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infecciones por Kingella kingae en la edad pediátrica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.C. 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Original breve

Primer brote documentado de artritis séptica por Kingella kingae en una guardería de España

First documented outbreak of arthritis caused by Kingella kingae in a Spanish childcare center

Borja Guarch-Ibáñeza,

Autor para correspondencia

bguarch.girona.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, Alicia Cabacasb, Juan José González-Lópezc, María del Mar García-Gonzáleza,b, Carme Morad, Pilar Villalobosb

a Servicio de Pediatría, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, Universitat de Girona, Girona, España

b Servicio de Pediatría, Fundació Salut Empordà, Figueres, Girona, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona, España

d Sección de Microbiología, Fundació Salut Empordà, Figueres, Girona, España

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kingae</span> es considerada como el primer agente causal de infecciones osteoarticulares en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> forma parte de la flora comensal de la orofaringe&#46; La colonizaci&#243;n representa el primer paso en la patog&#233;nesis de la EI y est&#225; estrechamente relacionada con la edad&#44; detect&#225;ndose principalmente en ni&#241;os entre 6 y 48 meses de vida&#46; Presenta un patr&#243;n estacional&#44; m&#225;s frecuente en invierno y principios de primavera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> son espor&#225;dicos&#44; en las &#250;ltimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;cadas han sido detectados brotes en guarder&#237;as de Francia&#44; Israel&#44; Estados Unidos y Luxemburgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe la investigaci&#243;n del primer brote documentado en Espa&#241;a&#44; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en forma de artritis s&#233;ptica &#40;AS&#41; en una misma clase de guarder&#237;a en Roses&#44; Girona&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 23 y el 26 de noviembre del 2015 se diagnosticaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de AS por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lactantes pertenecientes a una misma clase de una guarder&#237;a en Rosas&#44; Girona&#46; En ambos casos el diagn&#243;stico se llev&#243; a cabo mediante RT-PCR positiva en l&#237;quido articular&#46; Posteriormente&#44; apareci&#243; un tercer caso probable de AS por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> &#40;cl&#237;nica compatible y aislamiento mediante RT-PCR espec&#237;fica para <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en frotis orofar&#237;ngeo&#41; en una lactante de la misma clase&#46; Dos de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentaron el antecedente de una infecci&#243;n respiratoria alta los d&#237;as previos al inicio del cuadro cl&#237;nico&#46; Las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se encuentran resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de la aparici&#243;n de los casos conectados epidemiol&#243;gicamente&#44; se decidi&#243; investigar la prevalencia de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en los 9 ni&#241;os asistentes a la misma clase de la guarder&#237;a&#46; Como &#250;nico criterio de exclusi&#243;n se estableci&#243; el haber recibido antibi&#243;ticos las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio del estudio&#46; Se obtuvo el consentimiento verbal de los padres para participar en el estudio&#44; que qued&#243; registrado en la historia cl&#237;nica del paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre del 2015&#44; se llev&#243; a cabo una entrevista cl&#237;nica y toma de muestras de frotis far&#237;ngeo &#40;FF&#41; de todos los asistentes a la misma clase de guarder&#237;a&#46; Las muestras se enviaron para su estudio al laboratorio de Microbiolog&#237;a del Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#46; La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en FF se investig&#243; mediante cultivo&#44; utilizando medios no selectivos y selectivos para dicho microorganismo&#44; y mediante RT-PCR espec&#237;fica de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span>&#46; La clonalidad de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> se estudi&#243; por <span class="elsevierStyleItalic">multilocus sequence typing</span> y secuenciaci&#243;n del gen que codifica la toxina RTX-A&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el resultado se ofreci&#243; profilaxis combinada con amoxicilina &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y rifampicina &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; durante 2 d&#237;as a todos los asistentes que presentaran colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> &#40;cultivo o RT-PCR positivos&#41;&#46; A los 14 d&#237;as de finalizar la quimioprofilaxis secundaria &#40;QS&#41; se tomaron nuevas muestras de FF a aquellos colonizados para confirmar la erradicaci&#243;n bacteriana&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los ni&#241;os estudiados presentaban edades comprendidas entre los 16 y 23 meses&#44; con predominio del sexo masculino &#40;6&#47;9&#41;&#46; Mediante RT-PCR se detect&#243; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en FF de 8&#47;9 ni&#241;os investigados &#40;tasa de colonizaci&#243;n&#58; 88&#44;9&#37;&#59; tasa de ataque&#58; 33&#44;3&#37;&#41;&#46; Entre los ni&#241;os colonizados&#44; se encontraban los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#237;ndice de AS y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>compa&#241;eros sanos de la misma clase&#46; Todos los cultivos fueron negativos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos &#237;ndice en tratamiento antibi&#243;tico no recibieron QS&#46; Tanto el caso con RT-PCR negativa como el &#250;nico caso que no quiso participar fueron excluidos del estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QS fue bien tolerada&#44; sin presentar efectos adversos&#46; A los 14 d&#237;as de finalizarla&#44; 2&#47;4 contactos y 1&#47;3 casos &#237;ndice todav&#237;a presentaban RT-PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span>&#46; Todos los cultivos fueron&#44; de nuevo&#44; negativos&#46; La tasa de descolonizaci&#243;n fue del 57&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de clonalidad demostr&#243; que todos los contactos y casos eran gen&#233;ticamente id&#233;nticos&#44; concretamente pertenec&#237;an a la clona ST-25 y presentaban el alelo 1 del gen <span class="elsevierStyleItalic">rtxA</span>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se presentaron nuevos casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en la clase de la guarder&#237;a durante el a&#241;o posterior de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer brote documentado de AS por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en una guarder&#237;a de Espa&#241;a present&#243; una evoluci&#243;n satisfactoria&#44; con una elevada tasa de colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea entre los asistentes de la misma clase de la guarder&#237;a&#44; como ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia global de colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea en ni&#241;os de 2 a&#241;os es alrededor del 9&#37;&#44; con una prevalencia de hasta un 35&#37; entre los asistentes a guarder&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Diversos factores intervienen en la colonizaci&#243;n y la diseminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en una comunidad cerrada&#58; factores relacionados con el microorganismo &#40;virulencia&#41;&#44; factores inmunitarios y del hu&#233;sped&#44; y factores relacionados con el entorno &#40;infecci&#243;n viral previa&#44; ventilaci&#243;n&#44; n&#250;mero de asistentes&#44; grado de hacinamiento&#44; tiempo diario en la guarder&#237;a&#44; &#233;poca del a&#241;o y edad de los asistentes&#41;&#46; La edad parece ser el factor fundamental que condiciona la colonizaci&#243;n de la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 16 a&#241;os se han recogido en la literatura 22 brotes confirmados de EI por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en guarder&#237;as de Francia&#44; Israel&#44; EE&#46; UU&#46; y Luxemburgo&#46; Se registraron un total de 59 casos&#44; 45&#37; casos confirmados por aislamiento del microorganismo en cultivo o PCR de muestra est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos se presentaron en forma de infecci&#243;n osteoarticular &#40;AS u osteomielitis&#41;&#44; de localizaci&#243;n &#250;nica &#40;62&#47;70&#41;&#46; La evoluci&#243;n con tratamiento fue favorable en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a nuestro brote&#44; se registr&#243; otro brote en Madrid en noviembre del 2016 de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de AR cuyos datos no han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro brote&#44; 2&#47;3 casos presentaban antecedente de infecci&#243;n respiratoria previa&#44; que facilita la disrupci&#243;n de la barrera mucosa de la orofaringe y el paso al torrente circulatorio de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae&#44;</span> con especial tropismo por el tejido osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la clonalidad puso en evidencia que la clona ST-25&#44; que presentaba el alelo 1 del gen <span class="elsevierStyleItalic">rtxA</span>&#44; era la responsable del brote y su diseminaci&#243;n en nuestra guarder&#237;a&#46; Cuatro clonas de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> de distribuci&#243;n intercontinental &#40;ST-6&#44; ST-14&#44; ST-23 y ST-25&#41; fueron las causantes de la mayor&#237;a de brotes documentados a nivel mundial y mostraron id&#233;ntico perfil gen&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro brote&#44; la QS con rifampicina y amoxicilina fue correctamente tolerada y present&#243; una erradicaci&#243;n parcial a los 14 d&#237;as&#44; similar a la reportada en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14-16</span></a>&#46; En consecuencia&#44; su indicaci&#243;n contin&#250;a siendo controvertida&#46; Por contra&#44; despu&#233;s de la administraci&#243;n de QS no se detectaron nuevos casos en todos los brotes hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones&#46; La no realizaci&#243;n de terapia directamente observada en QS y la dificultad de obtenci&#243;n de crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en el frotis far&#237;ngeo&#44; limitando la diferenciaci&#243;n entre colonizaci&#243;n y detecci&#243;n de material gen&#233;tico de bacteria no viable en orofaringe&#44; podr&#237;an comprometer los resultados obtenidos en la erradicaci&#243;n posterior de la bacteria de la orofaringe&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no era el objetivo de nuestro trabajo&#44; tambi&#233;n consideramos que la evaluaci&#243;n de la transmisi&#243;n intrafamiliar de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span>&#44; particularmente entre hermanos de edades comprendidas entre 6 y 48 meses&#44; podr&#237;a ser interesante para conocer mejor la cin&#233;tica de colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea por dicho microorganismo en otro entorno clave a esa edad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> puede causar brotes de EI en comunidades cerradas&#46; Para su correcta identificaci&#243;n e investigaci&#243;n se requiere una elevada sospecha diagn&#243;stica y uso de m&#233;todos sensibles&#44; fundamentalmente m&#233;todos moleculares&#46; En nuestra experiencia&#44; la administraci&#243;n de QS podr&#237;a resultar en la parcial erradicaci&#243;n de la colonizaci&#243;n orofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span>&#46; No se detectaron nuevos casos de EI por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; kingae</span> en el a&#241;o posterior de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#47;11&#47;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#47;11&#47;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#47;11&#47;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cadera derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#46;&#170; m&#225;xima &#40;&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitos &#40;c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#40;mg&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitos en LA &#40;c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#46;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">182&#46;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No realizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo de LA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No realizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RT-PCR <span class="elsevierStyleItalic">K&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">kingae</span> en LA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2020.11.006

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2024 Octubre	118	12	130
2024 Septiembre	122	24	146
2024 Agosto	93	13	106
2024 Julio	124	16	140
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2023 Febrero	43	21	64
2023 Enero	43	6	49
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2022 Noviembre	755	35	790
2022 Octubre	43	20	63
2022 Septiembre	4	17	21
2022 Agosto	4	24	28
2022 Junio	6	5	11
2022 Mayo	23	12	35
2022 Abril	119	40	159
2022 Enero	1	2	3
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2021 Junio	0	2	2
2021 Febrero	0	2	2
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