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Molecular characterization and clinical epidemiology" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "28v27n09-13142793fig1.jpg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 543036 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio mediante electroforesis en campo pulsante de las cepas de enterococo resistente a la vancomicina detalladas en la tabla 1 . Se indica cada cepa con el número sobre el gel Mw, marcadores de peso molecular." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En los últimos años, los <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. han llegado a ser una causa importante de infección nosocomial debido a la selección de clones resistentes a la mayoría de los agentes antimicrobianos disponibles en el arsenal terapéutico<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los enterococos resistentes a vancomicina (ERV), o más genéricamente resistentes a glucopéptidos, se aislaron inicialmente en 1986 en Francia y el Reino Unido y, poco después, en Estados Unidos<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde entonces, se han descrito ERV como causantes de infecciones nosocomiales en todo el mundo, aunque con una incidencia variable según el área geográfica y las instituciones hospitalarias<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Debido a su rápida diseminación, la posible transferencia de la resistencia a vancomicina a otros patógenos de mayor impacto clínico, como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y las posibilidades terapéuticas limitadas para el tratamiento de las infecciones causadas por ERV éstos se han convertido en un problema clínico importante.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se conocen 5 tipos de resistencia adquirida a vancomicina, cada uno asociado a un gen ligasa diferente (<span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanD</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanE</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanG</span>)<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los enterococos con genotipo <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> son generalmente resistentes a vancomicina y teicoplanina mientras que los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanB, vanD, vanE</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanG</span> suelen asociarse a grados moderados de resistencia a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span> son los más comunes y están ampliamente diseminados en Estados Unidos, Europa y Australia<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ambos fenotipos se han identificado en enterococos aislados de muestras clínicas, veterinarias y productos alimenticios para consumo humano.</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia a glucopéptidos en <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> es más frecuente en aislados de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> que en otras especies del género y ha causado numerosos brotes de infecciones hospitalarias en distintas áreas geográficas<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aunque en menor proporción, se han descrito brotes causados por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus raffinosus</span> resistentes a glucopéptidos<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la estructura poblacional de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> ha revelado la asociación de determinados complejos clonales, como el CC17 de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> y los CC2, CC9, CC87 y CC21 de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis,</span> a distintos huéspedes y nichos ecológicos. La mayoría de los aislados clínicos resistentes a antibióticos descritos están asociados a estos complejos clonales<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque la patogénesis de las infecciones enterocócicas no se ha demostrado, se han descrito algunos genes que pueden contribuir a la virulencia de estas especies y que están asociados a la epidemicidad de estos clones<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> estos factores incluyen la sustancia de agregación (asa), implicada en los fenómenos de conjugación y que facilita la adhesión e internalización y supervivencia en las células humanas<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, una gelatinasa (gel), una metaloproteasa extracelular dependiente de zinc, una citolisina (cyl) con actividad tóxica en células eucariotas<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y una proteína de superficie (esp) que favorece la adhesión a células epiteliales, la formación de biofilms y la evasión de la respuesta inmune y que está codificada por un gen localizado en una isla de patogenicidad<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores asociados a la epidemicidad o virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> son una proteína con homología a la hialuronidasa (hyl) involucrada en procesos de virulencia en otras especies, y una proteína de superficie análoga a la de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> pero codificada por un gen localizado en una isla de patogenicidad diferente<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Ambos se han identificado exclusivamente en CC17, con lo que se ha establecido una asociación entre la presencia de esp y clones causantes de brotes nosocomiales<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo fue caracterizar molecular y epidemiológicamente los aislados clínicos de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistentes a glucopéptidos identificados en este hospital durante el período de 2004 a 2005 y determinar las variables significativas asociadas a infección y colonización por ERV.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cepas bacterianas</span><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 10 aislados clínicos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. resistentes a glucopéptidos correspondientes a 10 pacientes que ingresaron en este hospital durante el período de junio de 2004 a diciembre de 2005. Se seleccionó un aislado por paciente (el primer aislamiento en todos los casos, y de adquisición nosocomial). Se identificaron todas las cepas mediante la utilización del sistema comercial semiautomatizado MicroScan Walk-Away y los paneles “Positive Combo Panel 22S” (Dade Internacional Inc., West Sacrament, CA, EE. UU.) y API 20 STREP (BioMeriux, Marcy l`Etoile, Francia) y se emplearon como cepas control <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> CECT 407 y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> CECT 4931 y 410.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Susceptibilidad antimicrobiana</span><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron todas las cepas por microdilución en MicroScan Walk-Away con los paneles “Positive Combo Panel 22S” (Dade International Inc., West Sacrament, CA, EE. UU.). La sensibilidad a los glucopéptidos vancomicina y teicoplanina y a linezolid y ciprofloxacino se confirmó por la técnica de difusión en disco y mediante la utilización de tiras de E-test. La sensibilidad a eritromicina, clindamicina, rifampicina, synercid y cotrimoxazol se confirmó por la técnica de difusión en disco. Se siguieron las normas del Clinical Laboratory Standards Institute (documentos M2 y M7)<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y se emplearon como cepas control <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> CECT 407 y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> CECT 4931 y 410.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracterización de los genes <span class="elsevierStyleItalic">Van</span> y confirmación de la identificación en cuanto a la especie</span><p class="elsevierStylePara">El ácido desoxirribonucleico (ADN) de las cepas estudiadas utilizado como molde en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se obtuvo mediante la técnica de <span class="elsevierStyleItalic">boiling</span>, resuspendiendo colonias en 500 μml de agua destilada y manteniendo esta suspensión en ebullición durante 10min para posteriormente separar por centrifugación (5min a 13.000rpm) el sobrenadante que contiene el ADN. Se usaron los pares de oligodesoxinucleótidos que amplifican los genes <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanC1</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanC2</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanC3</span>, <span class="elsevierStyleItalic">ddl</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">E.faecalis</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic">ddl</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">E.faecium</span></span> de acuerdo con las condiciones experimentales descritas para cada caso<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Como controles positivos para la amplificación de los genes <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>, <span class="elsevierStyleItalic">vanB, vanC1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanC2/C3</span> se utilizaron las cepas control <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> resistente a glucopéptidos portador del gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span><a href="#bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> CKU12, <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus gallinarum</span> CECT 970, <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus casseliflavus</span> CECT 969 y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus flavescens</span> CECT 4481, respectivamente.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis de la clonalidad</span><p class="elsevierStylePara">La relación clonal entre los aislados se estableció mediante el análisis de los perfiles de macrorrestricción del ADN cromosómico obtenidos por electroforesis de campo pulsante (ECP) tras digestión enzimática con la enzima smaI (New England Biolabs, Boston, MA, EE. UU.), según los procedimientos y criterios previamente publicados<a href="#bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La identificación de la secuencia de <span class="elsevierStyleItalic">purK</span> (uno de los 7 genes utilizados en el esquema de <span class="elsevierStyleItalic">multilocus sequence typing</span>) se realizó mediante la utilización de los pares de oligodesoxinucleótidos purk1 (5′-GCA GAT TGG CAC ATT GAA AGT-3′) y purk2 (5′-tac ata aat ccc gcc tgt tty-3) y las condiciones de PCR descritas previamente<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El gen <span class="elsevierStyleItalic">purK</span> codifica la subunidad fosforibosilaminoimidazol carboxilasa adenosintrifosfatasa y su alelo 1 se considera marcador de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> CC17<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Detección de genes de virulencia</span><p class="elsevierStylePara">Los genes de virulencia <span class="elsevierStyleItalic">esp, asa1, gelE, cyl</span> e <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span> se amplificaron mediante la utilización de los oligonucleótidos descritos previamente y las siguientes condiciones de PCR: desnaturalización inicial a 95°C durante 10min; 40 ciclos a 94°C durante 1min, 56°C durante 1min y 72°C durante 1min; y extensión a 72°C durante 10min<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Se utilizaron como cepas control <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> OG1RF (<span class="elsevierStyleItalic">esp-, asa1</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><span class="elsevierStyleItalic">, gelE+, cyl-, hyl-</span>) y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> TX400 (<span class="elsevierStyleItalic">esp-, asa1+, gelE-, cyl-, hyl-</span>), cedidas por B. E. Murray; <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> MMH594 (<span class="elsevierStyleItalic">esp+, asa1+, gelE+, cyl+, hyl-</span>), cedida por N. Shankar, University of Oklahoma, y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> C68 (<span class="elsevierStyleItalic">esp+, asa1-, gelE-, cyl-, hyl</span>+), cedida por L. B. Rice, University of Cleveland.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de casos y controles</span><p class="elsevierStylePara">Por cada caso se eligieron aleatorizadamente al menos 2 controles entre los pacientes que ingresaron durante el período de estudio en el mismo servicio que el caso correspondiente, a los que se les hubiera tomado una muestra igual o similar en origen (anatómica y microbiológica) a la que fue positiva para ERV en el caso y con una estancia hospitalaria previa a la toma de la muestra similar a la del caso.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de variables para el análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron las siguientes variables tanto para los casos como para los controles: edad, sexo, enfermedad de base (enfermedad autoinmune, enfermedad hematológica, diabetes mellitus, tumor sólido, trasplante, enfermedad digestiva, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), índice APACHE, índice de comorbilidad de Charlson, presencia de sonda nasogástrica, presencia de sonda vesical o catéter urinario, presencia de catéter intravenoso, nutrición parenteral, ventilación mecánica, cirugía previa, fallecimiento, tratamiento inmunosupresor, tratamiento antibiótico previo (betalactámicos, cefalosporinas, carbapenémicos, vancomicina, quinolonas, aminoglucósidos, antifúngicos) y días de estancia previos al aislamiento.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio incluye el análisis univariante y de regresión logística condicional múltiple para determinar variables significativas asociadas a colonización e infección por ERV resistente a glucopéptidos. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos para p<0,05. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación típica. Las variables cualitativas se expresan como valor absoluto y porcentaje. La comparación de variables continuas se realizó por medio del test de la U de Mann-Whitney. La asociación de variables cualitativas entre sí se estimó por medio del test estadístico de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el cálculo, a su vez, de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para determinar las variables asociadas de manera independiente a la adquisición de ERV se realizó un análisis de regresión logística condicional. En este análisis se utilizaron como covariables aquellas variables que en el análisis univariado definían un caso, o aquellas variables consideradas clínicamente relevantes. El tamaño muestral de este estudio (10 casos y 22 controles) permite con una seguridad del 95%, un poder estadístico del 80%, una OR mayor o igual a 2 ante una frecuencia de exposición de los casos del 70%, y una exposición de los controles del 18%.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cepas bacterianas y sensibilidad a antibióticos</span><p class="elsevierStylePara">La tasa de ERV en este hospital durante el período de 2001 a 2007 se mantuvo desde el brote del año 2001(entre mayo y septiembre) por debajo del 1% para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span>, y ha aumentado del 0 al 6% para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>; se observó un pico de incidencia del 21% en 2005, año del aislamiento de las cepas del estudio. Los 10 aislados clínicos de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> se identificaron a partir de muestras de orina (n=4), catéteres intravenosos (n=3) y líquidos orgánicos (peritoneal, ascítico y drenaje peritoneal, n=3). En la mayoría de los aislados (8 de 10) se amplificó el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>; en 2 aislados se amplificó el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, y en ninguno de ellos se amplificaron los genes <span class="elsevierStyleItalic">vanC1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanC2/C3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aislados estudiados (aislado número 2, en <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>), correspondiente a una muestra de heces de un paciente infectado con ERV, fue sensible a vancomicina y teicoplanina y no contenía ninguno de los genes <span class="elsevierStyleItalic">van</span>. Las cepas identificadas como portadoras del gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> exhibieron resistencia a vancomicina y teicoplanina (concentración mínima inhibitoria [CMI] superior o igual a 32μg/ml) mientras que las 2 cepas portadoras del gen <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span> fueron resistentes a vancomicina (CMI superior o igual a 32μg/ml) y sensibles a teicoplanina (CMI<8μg/ml). Todas las cepas fueron resistentes a penicilina, ampicilina, eritromicina, clindamicina, rifampicina y ciprofloxacino y sensibles a linezolid. Todas fueron sensibles a synercid, excepto la cepa 8, y sensibles a cotrimoxazol, excepto las cepas 4 y 8 (genotipo <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>). La mayoría de los aislados presentaban alto grado de resistencia a gentamicina y estreptomicina, excepto las cepas 5, 7 y 8 que presentaron bajo grado de resistencia a gentamicina y las cepas 5, 7, 9 y 11 que presentaron bajo grado de resistencia a estreptomicina. Las características de los aislados se exponen en la <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> implicados en este estudio y resultados de los datos de sensibilidad antibiótica, genes de resistencia a glucopéptidos, tipificación mediante electroforesis de campo pulsante y detección de los genes de virulencia</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Cepa <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>Servicio</td><td>Muestra</td><td>Fecha aislamiento</td><td>CMI <span class="elsevierStyleSup">b</span> AMP</td><td>CMI CIP</td><td>CMI <span class="elsevierStyleSup">c</span> GEN</td><td>CMI VAN</td><td>CMI TEI</td><td>CMI LZD</td><td>CMI <span class="elsevierStyleSup">d</span> SYN</td><td>Genotipo</td><td>PGFE</td><td><span class="elsevierStyleItalic">esp</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">hyl</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">cyl</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">gelE</span></td><td>asa</td></tr><tr align="left"><td>1</td><td>UCI</td><td>Orina</td><td>27/04/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>>256</td><td>48</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>A1</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>2</td><td>UCI</td><td>Heces</td><td>18/05/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>1,5</td><td>1,5</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td> </td><td>A2</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>3</td><td>UCI</td><td>Orina</td><td>14/06/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>>256</td><td>48</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>B1</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>4</td><td>Reanimación</td><td>Drenaje</td><td>17/06/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>32</td><td>1,5</td><td>1.5</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanB</span></td><td>C</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>5</td><td>UCI</td><td>Catéter</td><td>13/01/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>8</td><td>>256</td><td>24</td><td>1.5</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>D</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>6</td><td>UCI</td><td>Catéter</td><td>24/01/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>>256</td><td>32</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>A2</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>7</td><td>UCI</td><td>Catéter</td><td>28/01/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>8</td><td>>256</td><td>32</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>D</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>8</td><td>Nefrología</td><td>Orina</td><td>14/03/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>8</td><td>>256</td><td>2</td><td>2</td><td><10(R)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanB</span></td><td>B2</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>9</td><td>Reanimación</td><td>Orina</td><td>20/06/2004</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>>256</td><td>32</td><td>1.5</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>E</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>10</td><td>Cirugía General A</td><td>Líquido peritoneal</td><td>05/12/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>>256</td><td>96</td><td>24</td><td>1.5</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>B1</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr><tr align="left"><td>11</td><td>Reanimación</td><td>Líquido ascítico</td><td>30/11/2005</td><td>>8</td><td>>32</td><td>4</td><td>>256</td><td>32</td><td>2</td><td>>21(S)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">vanA</span></td><td>A3</td><td>(+)</td><td>(+)</td><td>(-)</td><td>(-)</td><td>(-)</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AMP: ampicilina; CIP: ciprofloxavino; CMI: concentración mínima inhibitoria; GEN: gentamicina, LZD: linezolid; SYN: synercid; TEI: teicoplanina; UCI: unidad de cuidados intensivos; VAN:vancomicina.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Cepas 1 y 2 se aislaron del mismo paciente.<br></br>b Concentración mínima inhibitoria en mg/l.<br></br>c Bajo grado de resistencia a gentamicina: cepas 5, 7 y 8. Bajo grado de resistencia a estreptomicina: cepas 5, 7, 9 y 11.<br></br>d Concentración mínima inhibitoria en mm (interpretación).<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis de clonalidad</span><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 5 genotipos distintos correspondientes a los 10 ERV estudiados: A (n=3, subtipos A1 y A3), B (n=3, subtipos B1 y B2), C (n=1), D (n=2) y E (n=1) mediante la técnica de ECP (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> y <a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). En un paciente se obtuvieron 2 aislados con diferente sensibilidad a glucopéptidos. La cepa 1 fue resistente a glucopéptidos y portadora del gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> (subtipo A1) mientras que la cepa 2 fue sensible a glucopéptidos y no amplificó para ninguno de los genes de resistencia estudiados (subtipo A2).</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="28v27n09-13142793fig1.jpg" alt="Estudio mediante electroforesis en campo pulsante de las cepas de enterococo resistente a la vancomicina detalladas en la <cross-ref>tabla 1</cross-ref>. Se indica cada cepa con el número sobre el gel Mw, marcadores de peso molecular."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Estudio mediante electroforesis en campo pulsante de las cepas de enterococo resistente a la vancomicina detalladas en la tabla 1 . Se indica cada cepa con el número sobre el gel Mw, marcadores de peso molecular.</p><p class="elsevierStylePara">Los subtipos B1 y B2 correspondían a aislados de distintos pacientes con los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, respectivamente. El alelo <span class="elsevierStyleItalic">purK-1</span>, específico de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>-CC17, fue identificado en todos los aislados estudiados (datos no mostrados).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de epidemicidad o virulencia</span><p class="elsevierStylePara">Se demostró la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span> para todos los aislados de los genotipos A, B y E (cepas 1–3, 6, 8–11). Los aislados del genotipo C (cepa 4) amplificaron solamente <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> y los del genotipo D (cepas 5 y 7) no amplificaron ninguno de los genes analizados (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>). Todos los aislados fueron negativos para los genes <span class="elsevierStyleItalic">cyl</span>, <span class="elsevierStyleItalic">gelE</span> y <span class="elsevierStyleItalic">asa</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico y de regresión logística multiple</span><p class="elsevierStylePara">La media de edad de los 10 pacientes estudiados (11 cepas) fue de 45,2 años, con una media de estancia previa al aislamiento de ERV de 35 días. La media de edad de los 22 pacientes control que ingresaron durante el mismo período en el que se aislaron las cepas del estudio fue de 62 años, con una media de ingreso previo al aislamiento de 52 días. Las características de los casos y los controles se muestran en la <a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>. No se encontraron diferencias entre casos y controles en referencia a la enfermedad de base. Ninguno de los casos presentó como enfermedad de base diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular, enfermedad digestiva o enfermedad hematológica, y aproximadamente el 40% de los casos y controles presentaron enfermedad hepatorrenal o tumor sólido. La inmunosupresión no fue una variable estadísticamente significativa (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>). Cabe resaltar que 2 de los casos presentaron politraumatismo frente a ninguno de los controles.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Características de los pacientes del estudio (estudio de casos y controles)</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Variable</td><td>Casos (n=10)</td><td rowspan="0" colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Controles (n=22)</span></td></tr><tr align="left"><td> </td><td>Media (DT)</td><td>Media (DT)</td><td>p</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Edad</td><td>45,5 (22,9)</td><td>62,1 (16,4)</td><td>0,058</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Días de ingreso</td><td>34,8 (16,4)</td><td>51,95 (72,3)</td><td>0,889</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Índice APACHE</td><td>11,20</td><td>12,77</td><td>0,37</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Índice de comorbilidad de Charlson</td><td>4,5 (2,4)</td><td>4,6 (2,4)</td><td>0,92</td><td> </td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td> </td><td>n (%)</td><td>n (%)</td><td>p</td><td>OR (IC del 95%)</td></tr><tr align="left"><td>Sexo</td><td> </td><td> </td><td>0,47</td><td>1,75 (0,4–7,9)</td></tr><tr align="left"><td>Varón</td><td>5 (26,3)</td><td>14 (73,7)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Fallecimiento (Sí)</td><td>4 (40,0)</td><td>9 (40,9)</td><td>0,96</td><td>0,96 (0,2–4,4)</td></tr><tr align="left"><td>Cirugía</td><td>3 (30)</td><td>10 (45,5)</td><td>0,41</td><td>0,5 (0,1–2,53)</td></tr><tr align="left"><td>Tratamiento previo</td><td>10 (100)</td><td>22 (100)</td><td>–</td><td>–</td></tr><tr align="left"><td>Vancomicina</td><td>8 (80)</td><td>8 (36,4)</td><td>0,022</td><td>7 (1,19–41,36)</td></tr><tr align="left"><td>Aminoglucósidos</td><td>8 (80)</td><td>8 (36,4)</td><td>0,022</td><td>7 (1,19–41,36)</td></tr><tr align="left"><td>Betalactámicos</td><td>3 (30)</td><td>12 (54,5)</td><td>0,197</td><td>0,36 (0,07–1,75)</td></tr><tr align="left"><td>Cefalosporinas</td><td>7 (70)</td><td>4 (18,2)</td><td>0,004</td><td>10,5 (1,86–59,4)</td></tr><tr align="left"><td>Carbapenémicos</td><td>6 (60)</td><td>12 (54,5)</td><td>0,773</td><td>1,25 (0,27–5.7)</td></tr><tr align="left"><td>Quinolonas</td><td>1 (10)</td><td>4 (18,2)</td><td>0,555</td><td>0,5 (0,049–5,15)</td></tr><tr align="left"><td>Antifúngicos</td><td>4 (40)</td><td>4 (18,2)</td><td>0,186</td><td>3 (0,57–15,87)</td></tr><tr align="left"><td>Cefalosporinas+aminoglucósidos</td><td>5 (50)</td><td>3 (13,6)</td><td>0,028</td><td>6,33 (1,11–35,9)</td></tr><tr align="left"><td>Vancomicina+aminoglucósidos</td><td>6 (60)</td><td>9 (9,1)</td><td>0,002</td><td>15 (2,18–103)</td></tr><tr align="left"><td>Vancomicina+cefalosporinas</td><td>5 (50)</td><td>2 (9,1)</td><td>0,009</td><td>10 (1,48–67,55)</td></tr><tr align="left"><td>Inmunosupresión</td><td>4 (40)</td><td>4 (18,2)</td><td>0,186</td><td>3 (0,57–15,87)</td></tr><tr align="left"><td>Catéter urinario/sonda vesical</td><td>7 (70)</td><td>14 (63,6)</td><td>0,725</td><td>1,33 (0,27–6,65)</td></tr><tr align="left"><td>Sonda nasogástrica</td><td>8 (80)</td><td>15 (68,2)</td><td>0,49</td><td>1,87 (0,31–11,19)</td></tr><tr align="left"><td>Catéter intravenoso</td><td>10 (100)</td><td>20 (90,9)</td><td>0,325</td><td>1,5 (0,12–44,30)</td></tr><tr align="left"><td>Ventilación mecánica</td><td>5 (50)</td><td>10 (45,5)</td><td>0,81</td><td>1,2 (0,27–5,36)</td></tr><tr align="left"><td>Nutrición parenteral</td><td>7 (70)</td><td>11 (50)</td><td>0,29</td><td>2,33 (0,48–11,44)</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">DT: desviación típica; IC: intervalo de confianza; OD: <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Sí hubo diferencias significativas entre los casos y los controles respecto al tratamiento previo con los antibióticos vancomicina, cefalosporinas y aminoglucósidos y la asociación entre ellos. Se encontró una mayor asociación con la exposición previa a cefalosporinas (OR de 10,5; IC del 95%, rango de 1,86 a 59,4), seguida de la exposición previa a vancomicina o aminoglucósidos. En ambos casos la OR fue de 7 (IC del 95%, rango de 1,19 a 41,36). La combinación entre vancomicina y aminoglucósidos presentó la mayor asociación (OR de 15; IC del 95%, rango de 2,18 a 103).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">La incidencia de ERV en los hospitales de Europa ha aumentado en los últimos años con tasas de resistencia superiores al 10% en 6 países ( http://www.rivm.nl/earss ). La prevalencia de ERV en España, al igual que en algunos estados europeos, permanece baja, con valores inferiores al 5% (2,2% de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistente a vancomicina en España en 2006), aunque se han descrito de forma esporádica brotes monoclonales y policlonales causados por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> de los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> o <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span> en Valencia, Santander, Palma de Mallorca, La Coruña, La Rioja y Soria, y todos estos han sido autolimitados<a href="#bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En este hospital, la tasa de ERV en el período de 2001 a 2007 aumentó del 0 a 6% a expensas de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>) y se observó un pico de incidencia del 21% en 2005, correspondiente al año del aislamiento de las cepas del estudio y que, de forma análoga a lo descrito en otras instituciones, no se ha mantenido en el tiempo.</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="28v27n09-13142793fig2.jpg" alt="Evolución de la resistencia a vancomicina (en %) de los aislamientos de <i>Enterococcus faecium</i> en este hospital durante los últimos 6 años."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Evolución de la resistencia a vancomicina (en %) de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> en este hospital durante los últimos 6 años.</p><p class="elsevierStylePara">Distintos clones de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium-</span>purk1 de los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, aislados en distintas áreas del hospital causaron el aumento de casos de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistente a vancomicina que se describe en el presente estudio; la mayoría de estos clones presentaron factores de epidemicidad o virulencia (7 de 10, genotipos A, B y E). La mayor parte de las cepas de ERV causantes de brotes hospitalarios descritas pertenecen a CC17 y las características asociadas son resistencia a ampicilina y ciprofloxacino, el gen de virulencia <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> y a veces también <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span><a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La heterogeneidad observada en el presente estudio puede reflejar la selección endógena a partir de la propia flora del paciente debido al tratamiento antibiótico recibido. Sin embargo, otros estudios han descrito que la mayoría de las cepas adquiridas a partir de la flora de los pacientes hospitalizados son sensibles a los antibióticos ampicilina, aminoglucósidos y quinolonas y no presentan factores de virulencia<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otra posibilidad es la adquisición de elementos genéticos de resistencia a glucopéptidos por parte de cepas epidémicas o endémicas de CC17-<span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistentes a ampicilina y sensibles a glucopéptidos, productoras de esp como se ha descrito en otras instituciones de países con altas y bajas tasas de ERV, como Portugal y Polonia o España, Holanda, Finlandia y Noruega, respectivamente<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Aunque la población de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistentes a antibióticos en esta institución no se ha analizado, la selección de clones predominantes de CC17 resistentes a ampicilina no puede descartarse. La identificación de aislados productores de factores de epidemicidad con un variable contenido de genes <span class="elsevierStyleItalic">van,</span> como los subtipos A1 (<span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>) y A2 (sensible a glucopéptidos y no portador de genes <span class="elsevierStyleItalic">van)</span>, o los subtipos B1 (<span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>) y B2 (<span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>), reflejan la adquisición de distintos elementos genéticos por parte de cepas determinadas y la importancia de la transferencia horizontal en la diseminación y persistencia de ERV en el ámbito hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con la presencia de genes de epidemicidad o virulencia, todas las cepas del presente estudio amplificaron para el gen <span class="elsevierStyleItalic">esp</span>, excepto el genotipo D. La presencia de los genes <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> se ha visto asociada a brotes hospitalarios y a la capacidad de formar biofilms<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque este gen no es exclusivo de cepas epidémicas<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Además, la presencia variable del gen <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> dentro de clones ampliamente distribuidos puede explicarse por la transferencia horizontal de la isla de patogenicidad en la que se encuentra localizado<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El gen <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span> asociado a cepas implicadas en brotes hospitalarios de América y Europa<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> fue identificado en todas las cepas, excepto en las de genotipo C y D. Los demás factores de virulencia, como los genes <span class="elsevierStyleItalic">asa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">cyl</span>, sólo se han descrito para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecali</span>, y el gelE puede estar presente en cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, pero ninguno de ellos se relaciona directamente con resistencia a glucopéptidos o brotes hospitalarios<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los factores de riesgo de la infección o colonización, a pesar del bajo número de casos analizados (que limita de manera considerable la detección de otros factores de riesgo), reveló una asociación estadísticamente significativa de la adquisición de cepas ERV con el uso previo de antimicrobianos pertenecientes a 3 familias distintas, solos o administrados de forma conjunta, en confirmación con otros estudios<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los casos y los controles son similares en edad, días de ingreso, índice APACHE e índice de comorbilidad. Aunque entre los casos es más frecuente la presencia de inmunosupresión, catéter urinario o sonda vesical, sonda nasogástrica, catéter intravenoso, traqueotomía o intubación y nutrición parenteral, las diferencias respecto a los controles no alcanzan la significación estadística. Tras ajustar por diferentes covariables (edad, índice APACHE, vancomicina, aminoglucósidos, cefalosporinas, inmunosupresión), la variable que tuvo un efecto independiente de todas las demás para predecir por sí misma el hecho de infección o colonización por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> resistente a vancomicina en el presente estudio fue la utilización previa de cefalosporinas. Se trata de un factor de riesgo bien conocido para la adquisición e infección por cepas de ERV, como han mostrado otros estudios, y que subraya la importancia de estos antimicrobianos como potenciales coselectores de estos patógenos<a href="#bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, los autores de este artículo describen un aumento en el número de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium-</span>purk1 de los genotipos <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">vanB</span>, mayoritariamente productores de esp durante el período de 2004 a 2005. La identificación de ERV y de cepas sensibles de genotipo similar a alguno de los ERV enfatiza no sólo el posible papel de determinados marcadores como esp en la virulencia o epidemicidad de la especie estudiada sino también la posible presencia de cepas endémicas sensibles a glucopéptidos que podrían servir como sustratos para la adquisición de ERV. Los datos que se recogieron en el presente estudio ponen también de relieve el papel del tratamiento antibiótico de amplio espectro en la selección de cepas ERV del área hospitalaria y la importancia de una correcta política de antibióticos para evitar la selección de determinados clones epidémicos y probablemente la adquisición de determinantes de resistencia por parte de los éstos.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008).</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 27 Junio 2008 <br></br>Aceptado 18 Septiembre 2008 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. germanbou@canalejo.org</p>" "pdfFichero" => "28v27n09a13142793pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec205008" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>" 1 => "Vancomicina" 2 => "Gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>" 3 => "Factores de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec205009" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>" 1 => "Vancomycin" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> gene" 3 => "Risk factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><br/><p class="elsevierStylePara">La resistencia a glucopéptidos en las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. es un problema clínico importante debido a su rápida diseminación, a la posible transferencia de la resistencia a vancomicina a patógenos más virulentos, como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> y a las limitadas posibilidades terapéuticas de las infecciones causadas por estos microorganismos. En este estudio se caracterizaron 10 cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> resistentes a vancomicina (ERV) de 10 pacientes distintos, aisladas en este hospital entre 2004 y 2005.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se determinó el gen implicado en la resistencia a glucopéptidos mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa. El análisis molecular de los aislados clínicos se determinó mediante electroforesis en campo pulsante (ECP). Se estudió la presencia de genes previamente asociados a epidemicidad y virulencia (<span class="elsevierStyleItalic">esp, hyl, asa1, gel, cyl</span>). Se realizó un estudio de casos y controles para analizar los factores de riesgo.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se detectó de manera mayoritaria el gen <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span>. El análisis mediante ECP reveló 5 genotipos distintos (A-E). Resultaron mayoritarios los genotipos A (n=3) y B (n=3). Se detectó en todas las cepas la presencia de los genes <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> (proteína de superficie) e <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span> (hialuronidasa) excepto en los genotipos B y D. En todas las cepas se demostró la presencia del alelo <span class="elsevierStyleItalic">purK1</span> asociado al complejo clonal 17.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><br/><p class="elsevierStylePara">La administración previa de cefalosporinas, aminoglucósidos y vancomicina (solos o en combinación) se asocia significativamente a la colonización e infección por ERV.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><br/><p class="elsevierStylePara">Glycopeptide resistance in <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. is a clinical problem because of the rapid dissemination of these microorganisms, possible transfer of vancomycin resistance to more virulent pathogens, such as <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> and the limited therapeutic possibilities for the infections they cause. In this study, 10 strains of vancomycin-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> isolated from 10 different patients in our hospital during 2004 to 2005 were characterized.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><br/><p class="elsevierStylePara">PCR was used to analyze the gene implicated in glycopeptide resistance. Molecular analysis of clinical isolates was performed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). The presence of genes previously associated with epidemicity/virulence (<span class="elsevierStyleItalic">esp, hyl, asa1, gel, cyl</span>) was also studied. Risk factors were determined in a case-control study.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">The most commonly detected gene was <span class="elsevierStyleItalic">van</span>A. PFGE analysis revealed 5 different genotypes (A-E), with a predominance of genotype A (n=3) and B (n=3). The <span class="elsevierStyleItalic">esp</span> (surface protein) and <span class="elsevierStyleItalic">hyl</span> (hyaluronidase) genes were detected in all strains, with the exception of genotypes B and D. The <span class="elsevierStyleItalic">purK</span>1 allele, associated with clonal complex 17 was demonstrated in all strains.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><br/><p class="elsevierStylePara">Prior administration of cephalosporins, aminoglycosides and vancomycin alone or in combination was significantly associated with colonization/infection by vancomycin-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "28v27n09-13142793fig1.jpg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 543036 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio mediante electroforesis en campo pulsante de las cepas de enterococo resistente a la vancomicina detalladas en la tabla 1 . 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Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos en un hospital del norte de España. Caracterización molecular y epidemiología clínica
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,h
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Artículo
Este artículo está disponible en español
Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos en un hospital del norte de España. Caracterización molecular y epidemiología clínica
Eva Torres, Sonia Pérez, Ana Vindel, Jesús Rodríguez-Baño, Vanesa Camba, Rosa Villanueva, Teresa M. Coque, Germán Bou
10.1016/j.eimc.2008.09.014Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:511-7