Hemos leído con gran interés el artículo de Sanz et al.1, en el que demuestran la utilidad de la detección de IgM (Diasorin, Italia) para la confirmación de casos de sarampión, cuyo método presenta elevada especificidad y sensibilidad, con potenciales ventajas de implementación en la rutina de urgencias de los servicios de microbiología. Según señalan los autores, existen algunas limitaciones en dicho estudio, como el número reducido de muestras o el tipo de selección del grupo control. No obstante, en nuestra opinión existe un aspecto de especial interés: conocer la situación inmunitaria preexposición de los pacientes, es decir, su estado vacunal frente al virus del sarampión.
En España la vacuna del sarampión se introdujo sistemáticamente en 1975, con una dosis a los 9 meses de edad. Con posterioridad, entre 1988 y 1995 se incluyó una segunda dosis a los 11 años y se alcanzó la cobertura total en 1995. En el 2000 se modificó la pauta de vacunación incluyendo una primera dosis vacunal, sarampión-parotiditis-rubeola a los 12 meses y otra a los 3-4 años: esta pauta se ha mantenido hasta la actualidad.
Esta inmunización previa influye sobre la respuesta inmunitaria a la infección, que se caracteriza como una respuesta secundaria, con una producción de IgM menor y, por tanto, con menor posibilidad de detección, y con un aumento rápido y significativo de IgG2.
A este respecto nos gustaría aportar nuestra experiencia ante un brote de sarampión ocurrido en marzo de 2018, de ámbito laboral, compuesto por 10 casos, 9 de los cuales eran personal sanitario de un hospital terciario.
El caso índice correspondió a un varón de 34 años que consultó en Atención Primaria por fiebre de 39°C y un exantema en la cara que progresó de forma descendente, respetando palmas y plantas, con odinofagia y tos asociadas. A la exploración, destacaban adenopatías palpables retroauriculares. Tras un diagnóstico de amigdalitis aguda, se pautó antibioterapia con amoxicilina y ácido clavulánico. A los 5 días, después de un empeoramiento por insuficiencia respiratoria, requirió ingreso hospitalario.
Ante la sospecha de posible cuadro de sarampión, se indicó aislamiento respiratorio y de contacto. Se confirmó el diagnóstico serológicamente, con IgM(+) e IgG(−), y por presencia de ARN en muestra nasofaríngea (genotipo B3). Además, se objetivó infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho y se inició tratamiento con levofloxacino ante probable sobreinfección bacteriana. Fue dado de alta a los 8 días, tras una adecuada evolución clínica.
Entre el personal sanitario que atendió al paciente antes de las medidas de aislamiento, se dieron 9 casos secundarios. El 66,6% eran mujeres y la media de edad fue de 27,8 años (rango 24-36). En todos los casos apareció exantema cutáneo, con un día de duración en 8 de los 9 casos. La presencia de tos se dió en 5 casos, coriza en 7 y conjuntivitis en un solo caso (tabla 1).
Datos clínicos y antecedentes relevantes de vacunación de los pacientes afectados por el brote y resultados serológicos previos y posteriores al inicio de la infección por el virus del sarampión
| Síntomas clínicos | Vacunación | Antecedente serológico | Acs. tras síntomas | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso | Edad | Sexo | Duración exantema | Tos | Coriza | Conjuntivitis | Dosis | Última | Fecha | IgGb (UI/ml) | IgMa | IgG (UI/ml) Avidezb | Intervalo exantema |
| 1 (I) | 34 | M | 4 | Sí | Sí | Sí | 0 | 27.0 | ND | 5 | |||
| 2 | 29 | M | 1 | No | No | No | 3 | 2017 | mar-17 | 84 | 0,4 | >5.000Alta | 5 |
| 3 | 26 | F | 1 | Sí | No | No | 2 | 1999 | may-16 | 166 | 0,3 | >5.000Alta | 1 |
| 4 | 25 | M | 1 | No | Sí | No | 2 | 1999 | mar-18 | 75 | 2,2 | >5.000Alta | 4 |
| 5 | 31 | F | 1 | Sí | Sí | No | 1 | 1999 | mar-18 | 175 | 0,2 | >5.000Alta | 1 |
| 6 | 25 | M | 1 | No | Sí | No | 2 | 1999 | ago-17 | 80 | 1,9 | >5.000Alta | 1 |
| 7 | 24 | M | 1 | Sí | Sí | No | 1 | 1994 | 2,8 | >5.000Alta | 1 | ||
| 8 | 26 | M | 1 | No | Sí | No | 2 | 2001 | mar-18 | 142 | 0,9 | >5.000Alta | 1 |
| 9 | 29 | F | 1 | Sí | Sí | No | NP | abr-17 | 162 | 2 | >5.000Alta | 8 | |
| 10 | 36 | M | 3 | Sí | Sí | Sí | NP | jul-15 | ND | 4 | >5.000Alta | 15 | |
I: caso índice del brote; ND: no detectable; NP: no existencia de registro vacunal.
La confirmación de los casos fue mediante serología, por seroconversión, aumento de al menos 4 veces el título de IgG (>5.000) de alta avidez (Euroimmun, Alemania), a los pocos días de la aparición del exantema, lo que indicó un booster por inmunidad previa. Solo en 5 casos (55%) fue positiva la IgM y en todos los casos cerca del cuttoff, a diferencia del caso índice, quien no tenía antecedentes de vacunación. Además, en 3de los casos la detección de ARN viral (muestra nasofaríngea) fue de genotipo B3, el mismo que el del caso índice. No se tiene constancia de ningún caso terciario en este brote.
Al investigar el estado vacunal, 6 habían recibido al menos una dosis de la vacuna triple vírica y 8 pacientes tenían una determinación serológica de sarampión (IgG) inferior a 200 mIU/ml (Euroimmun, Alemania) previa al contacto con el caso índice.
En personas vacunadas, existe una mayor dificultad para detectar casos de sarampión según criterios microbiológicos, debido tanto a que el corto periodo de tiempo de replicación viral dificulta la detección de ARN viral como a la menor aparición de IgM3,4. Esto pone de manifiesto la necesidad de detectar, tras los primeros días de la aparición del exantema, una seroconversión de IgG de alta avidez mediante el aumento de, al menos, 4 veces su título, lo que demuestra el «efecto booster»5,6.
La vigilancia de los casos sospechosos de sarampión modificado (measles-like) o de presentación atípica, con signos y síntomas habituales de escasa duración que suele afectar a personas jóvenes vacunadas, es un gran desafío que puede infradiagnosticarse, ya que en muchas ocasiones se detectan en los estudios de contacto tras la confirmación de un caso clásico de sarampión. Además, la aparición de esta clínica, en países de alta cobertura vacunal, como España, indica la existencia de una protección subóptima por dosis insuficientes de vacuna o por pérdida de la inmunidad generada a lo largo del tiempo7,8.
Estas particularidades en la enfermedad del sarampión hacen necesarios nuevos estudios de seroprevalencia en los países con alta cobertura vacunal, especialmente en población adulta joven, para detectar posibles grupos susceptibles mediante la detección de niveles bajos o ausentes de anticuerpos9. Podría replantearse el programa de vacunación del sarampión para proteger a esta población de riesgo, en especial, a las personas en posible contacto con sarampión clásico, como son los trabajadores de la salud.
