Hemos leído con interés el reciente trabajo publicado en su revista por González-del Castillo et al.1, en relación al impacto que tiene la inadecuación de la antibioterapia administrada en el servicio de urgencias (SU) sobre la eficiencia en la hospitalización. Felicitamos a los autores por su trabajo y por «sacar a la palestra» uno de los campos de mejora, claramente definidos y no resueltos, en los SU; la administración precoz y adecuada del tratamiento antibiótico (AB)2–4. Compartimos muchas consideraciones que realizan en su discusión, así como sus conclusiones cuando se afirma que, en su experiencia, la prescripción inapropiada del tratamiento AB empírico en los pacientes ingresados desde el SU provoca una estancia prolongada. Pero, no podemos estar de acuerdo cuando afirman que no se origina un incremento de las complicaciones, reingresos o, incluso, de la mortalidad. Así, al hilo de esta afirmación, nos gustaría hacer unas consideraciones sobre la necesidad de implantar programas de optimización del uso del AB (PROA)2 en los SU, y así huir de un posible mensaje engañoso de relajación para el clínico que le hiciera pensar que «las cosas se están haciendo bien», cuando, en realidad debemos asumir que la tasa de inadecuación de la antibioterapia tanto en atención primaria5, como en algunos SU, es importante6. Y que hay que mejorarla, y que las consecuencias son de eficiencia, pero también de eficacia y efectividad, tanto para el sistema como para la evolución del paciente (y aquí incluimos tanto al que ingresa como al que no lo precisa)6. Y para ello, existen experiencias y estrategias que han mostrado una mejoría muy importante en la atención global del paciente con infección en los SU desde el triaje del mismo7 y, en particular, en el incremento de la administración adecuada (indicación empírica según las guías y resistencias locales, vía de administración, posología, no necesidad de cambio del AB posteriormente, etc.) y precoz (en el propio SU en la primera hora si el paciente tiene criterios de gravedad o al realizar el diagnóstico clínico en el resto)8,9.
Pensamos que el estudio de González-del Castillo et al.1 tiene una característica intrínseca, reconocida por los propios autores, que determina sus resultados, y que restringe su validez externa. En él se detecta una inadecuación de tratamiento AB en solo el 10% de los pacientes (no comparable al 80% publicado en atención primaria5 o alrededor del 40% en distintos SU6). Aunque, precisamente, este hecho es la excelente consecuencia de la implantación de guías terapéuticas en su propio SU, consensuadas con un equipo multidisciplinar (de la Comisión de Infecciones) y actividades de formación incluidas en los PROA, donde están integrados representantes del SU. La mala noticia es que desgraciadamente todavía en muchos centros la variabilidad en la prescripción del antimicrobiano es muy elevada y la adherencia a las guías de las sociedades científicas muy mejorable4. Pero, la buena noticia es que cuando a través del PROA se implantan, divulgan y se acompañan con actividades formativas, las guías adaptadas a los patrones epidemiológicos y de resistencias locales en un centro, la administración adecuada y precoz del AB se incrementa significativamente6,8, y con ello, además de la mejora de la estancia hospitalaria, muchas otras variables de resultado lo hacen también, tal y como hemos comprobado en los 2 procesos infecciosos más frecuentes, y que más ingresos y tratamientos AB precisan en los SU; las infecciones del tracto urinario (ITU) y la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Para ello, utilizando las bases de datos de 2 estudios realizados previamente6,10, hemos comparado los resultados y el manejo en relación con la terapia AB antes y después de la implantación de un PROA, tanto para la NAC como para las ITU. Para ello se diseñaron 2 estudios prospectivos observacionales, simple ciego, donde 2 observadores independientes revisaron las historias de los grupos definidos como pre-PROA (donde la administración del tratamiento AB se realizó según las decisiones libres del médico responsable) y post-PROA (tras la implantación de los protocolos de tratamiento). Algunos resultados se muestran en la tabla 1, donde se aprecia cómo la terapia AB inadecuada (cuyo factor clave es la falta de adherencia a las guías recomendadas) se puede relacionar con la estancia hospitalaria, pero también con la morbilidad y la mortalidad del paciente.
Factores relacionados, e indicadores del manejo de los antibióticos, en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad e infecciones del tracto urinario en urgencias
| Resultados | Neumonía adquirida en la comunidada Grupo pre / Grupo post n (%) valor de p n (%) | Infecciones del tracto urinariob Grupo pre / Grupo post n (%) valor de p n (%) |
|---|---|---|
| Administración de antibiótico en el SU | 313 (78,25) / 396 (99) p<0,001 | 173 (57,66) / 259 (86,33) p<0,001 |
| Administración de antibiótico precoz (en menos de 4h o menos de 1h si S, SG o SS) | 242 (60,5) / 355 (88,75) p<0,001 | 112 (37,33) / 188 (62,66) p<0,001 |
| Tratamiento antimicrobiano prescrito, adecuado según la guía de práctica clínica (incluyendo familia, dosis, vía de administración y tiempo de tratamiento) | 238 (59,5) / 346 (86,5) p<0,001 | 140 (46,66) / 208 (69,33) p<0,01 |
| Necesidad posterior de cambio de pauta antimicrobiana (en planta o domicilio) | 178 (44,5) / 27 (6,75) p<0,001 | 149 (49,66) / 36 (12) p<0,001 |
| Reconsulta en urgencias en los dados de alta (n ajustada, solo dados de alta desde urgencias) | 15 (9,2) / 4 (2,98) p<0,05 | 29 (12,5) / 9 (3,89) p<0,05 |
| Tiempo±DE (días) de estancia hospitalaria (n ajustada, solo hospitalizados desde urgencias) | 9,06±5,76 / 7,03±3,98 p<0,001 | 6,43±4,46 / 5,12±3,28 p<0,05 |
| Mortalidad total acumulada a los 30 días (de todos los casos) | 53 (13,25) / 22 (5,5) p<0,05 | 23 (7,9) / 13 (4,33) p<0,05 |
| Mortalidad total acumulada a los 30 días en los pacientes con tratamiento calificado de inadecuado | 39 (24,07) / 14 (25,92) p>0,05 | 14 (8,75) / 6 (6,52) p>0,05 |
Para el análisis comparativo se utilizó el programa IBM®-SPSS® Statistics v.19 para Windows, considerando significativo un valor de p<0,05. Para comparar los parámetros entre los 2 grupos se utilizó el test de Fisher, la prueba de Chi-cuadrado para las proporciones y la t de Student o la U de Mann-Whitney según procediera.
DE: desviación estándar; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; SU: servicio de urgencias.
