Hemos leído con gran interés el reciente trabajo publicado en su revista por Aguado et al.1 en relación con el manejo de la infección y la neutropenia febril en el paciente con cáncer sólido. Felicitamos a los autores por su gran trabajo y capacidad de síntesis, que seguro nos va a facilitar el manejo de estos pacientes en todos los escalones asistenciales y, por su puesto, en los servicios de urgencias (SU). Este es el ámbito donde trabajamos y el lugar donde son atendidos inicialmente una parte muy importante de los episodios de neutropenia febril. De hecho, en los últimos 10 años se ha descrito un aumento en la incidencia de las infecciones en los SU, y de forma muy significativa (p<0,001) en los pacientes con neoplasia (del 3,6 al 9,3%) y neutropénicos (del 1,3 a. 4,6%), así como de la gravedad clínica2 y la mortalidad en estos subgrupos de pacientes3. Por estos motivos objetivos y con el propósito de adaptarnos y superar las situaciones en la práctica clínica real («el día a día») que muchas veces saturan o colapsan nuestros SU4, se han buscado herramientas de ayuda objetivas, como el incluir sistemas de alarma automáticos que prioricen el triaje o primera valoración del paciente, para sospechar y detectar situaciones de sepsis grave5 y, de esta manera, realizar de forma precoz tanto la valoración clínica del paciente como la obtención de la analítica que incluya lactato y procalcitonina6, especialmente en los pacientes más susceptibles de padecer infección y en los que esta tiene un pronóstico y evolución más graves, como son, sin duda, los pacientes con neutropenia febril. En este sentido, se ha publicado recientemente que ambos, y de forma combinada, resultan de ayuda para pronosticar la gravedad y/o posibilidad de bacteriemia en estos pacientes7. De hecho, se ha publicado y se recomienda firmemente que los pacientes adultos con infección en los cuales el lactato alcance concentraciones≥2-2,5mmol/L y/o la procalcitonina sea≥1ng/ml no deberían ser dados de alta (al menos deberían ingresar en observación). Y si los valores iniciales de lactato fueran≥4 y/o de procalcitonina≥10ng/ml deberían ser ingresados en Medicina Intensiva al ser considerados (aunque no tuvieran hipotensión) como pacientes graves y con necesidad de reanimación y soporte hemodinámico intensivo6–8. Por ello, nos llama la atención que no se incluya en el trabajo de Aguado et al.1 la valoración conjunta del lactato y la procalcitonina en el algoritmo inicial de atención del paciente con neutropenia en el SU, ya que es una recomendación habitual para todos los pacientes con infección grave6,8 y, por lo tanto, especialmente indicada en ancianos, neonatos y neutropénicos, donde las manifestaciones clínicas pueden ser más variables y sutiles, con el consiguiente retraso diagnóstico-terapéutico, que puede resultar fatal para estos.
Distintas revisiones6,9 han confirmado en los últimos años la utilidad de estos biomarcadores para la detección de infección bacteriana y gravedad en el paciente con neutropenia febril, así como su valor en monitorizar la evolución clínica y efectividad del tratamiento. Afirmaciones que, precisamente, Aguado et al.1 señalan muy acertadamente en su artículo y con las que estamos de acuerdo. Pero estas valoraciones útiles de estratificación inicial y monitorización posterior no se pueden llevar a cabo sin la valoración inicial en el SU y la inclusión de dichos biomarcadores en el algoritmo o recomendaciones iniciales de atención en el SU.
Finalmente, nos gustaría realizar otra consideración. Aunque es conocido que la proteína C reactiva tiene, para los pacientes con cáncer y neutropenia, una tasa de falsos positivos>50% de los casos (al estar elevada sin existencia de infección) y una significativa menor sensibilidad y especificidad que la que ofrece la procalcitonina (por ejemplo, con rendimientos de área bajo la curva ROC de 0,94, sensibilidad del 91% y especificidad del 89% para pronosticar la existencia de bacteriemia en pacientes neutropénicos)6,7,9, se ha comprobado que en la atención inicial del paciente con fiebre en los SU (y sobre todo en el paciente inmunodeprimido y con neutropenia) en más del 90% se solicita proteína C reactiva para la valoración inicial, aunque luego no tenga utilidad, pero solo en el 10-20% se determinan el lactato y la procalcitonina10, que son los realmente recomendados. Por ello, su inclusión en los protocolos y algoritmos de valoración en los SU creemos que favorecería su utilización efectiva y eficiente. Pero, por supuesto, con una reflexión importante, lactato y procalcitonina solo deben solicitarse si van a ser útiles en la toma de decisiones y la valoración del paciente, y nunca pueden sustituir ni a la exploración clínica ni a las pruebas microbiológicas ni al juicio clínico del médico.
FinanciaciónNo se ha recibido ninguna beca o ayuda.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
