La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) continúa siendo un gran problema de salud pública que afecta aproximadamente a 71 millones de personas en el mundo según las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. La carga de la enfermedad por el virus a lo largo de los últimos años ha sido formidable, siendo una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular y la principal causa de trasplante de hígado en países con elevados recursos económicos2. Según datos de los Centers for Disease Control and Prevention, desde 2003 hasta 2013 el número de muertes relacionadas con el VHC en EE. UU. superó a las causadas por las otras 60 enfermedades infecciosas de notificación nacional combinadas, incluyendo el VIH3.
Afortunadamente, la revolución terapéutica de los antivirales de acción directa (AAD) frente al VHC, con eficacias cercanas al 100% con las nuevas combinaciones4,5, está marcando un punto de inflexión en la morbimortalidad causada por el VHC, como ya reflejan los registros de trasplante de hígado en algunos países, con descenso en el número de pacientes en lista de espera o tratados mediante trasplante de hígado por hepatopatía terminal o carcinoma hepatocelular por VHC6. Si consideramos el impacto clínico de estos tratamientos y su precio actual, el tratamiento universal del VHC con AAD será sin duda una estrategia que reducirá los costes sanitarios a medio y largo plazo7.
El acceso a tratamientos tan perfectos ha sido una de las principales razones que ha movido a la OMS a poner en marcha una estrategia para la eliminación de las hepatitis virales en el mundo, con un conjunto de objetivos para 2030 que incluyen el diagnóstico del 90% de las infecciones prevalentes, la disminución del 90% de las infecciones incidentes y el descenso del 65% en la mortalidad relacionada con el hígado8. Las intervenciones para combatir las enfermedades infecciosas a nivel poblacional pueden tener varios objetivos: control, eliminación, erradicación y extinción9. Hoy en día, tan solo ha sido erradicada la viruela, aunque no está extinguida pues existen cepas del virus almacenadas en laboratorios de EE. UU. y Rusia. La eliminación implica la reducción a cero en la incidencia de una infección en un área geográfica, como resultado de medidas de intervención continuas para evitar la reanudación de la transmisión y suelen citarse como ejemplos el sarampión y la poliomielitis. El control, objetivo menos ambicioso que la eliminación, implica la reducción de la incidencia, la prevalencia, la morbilidad o la mortalidad de la infección a un nivel aceptable9. La estrategia para la eliminación del VHC no difiere de la de otros agentes infecciosos y descansa sobre 3pilares básicos como son la prevención, el diagnóstico de las infecciones prevalentes y el acceso universal al tratamiento10. La tarea no está exenta de obstáculos, dados el largo periodo de infección y transmisibilidad de la infección y la ausencia de vacuna, pero existen circunstancias favorables como reservorio exclusivamente humano en la naturaleza y la existencia de pruebas diagnósticas fiables y tratamientos muy eficaces y seguros que pueden interrumpir la cadena de transmisión. No existe una única estrategia de eliminación del VHC aplicable a todos los países, dado que la epidemia presenta notables diferencias entre las diferentes áreas del mundo en aspectos como prevalencia, principales mecanismos de adquisición, grupos etarios más afectados, tamaño de la fracción no diagnosticada, proporción de pacientes con enfermedad hepática avanzada, nivel socioeconómico, tipo de sistema sanitario y acceso al tratamiento11.
En España, como en la mayoría de los países, el conocimiento de la epidemiología del VHC dista de ser perfecto. En una revisión de los diferentes estudios realizados en España entre 1994 y 2004 se concluyó que la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en nuestro país variaba entre el 1,6 y el 2,6%12. Posteriormente, en otro estudio realizado en la comunidad Madrid durante 2008 y 2009, la prevalencia de anticuerpos frente al VHC entre la población de 16 a 80 años era del 1,8%, con prevalencias más altas entre los nacidos entre 1948 y 196813. Con respecto a la fracción no diagnosticada, durante los últimos años se ha dado como fiable una estimación de 2013 que cifraba en un 40% la proporción de pacientes infectados por VHC que habían sido diagnosticados en España11.
En este número de EnfermedadesInfecciosas Microbiología Clínica, Aguinaga et al. publican los resultados de un estudio llevado a cabo en Navarra entre 2014 y 2015 en el que se estimó la prevalencia de infección por el VHC en la población cubierta por la red asistencial pública en dicha comunidad (97% de la población total)14. Los investigadores eligieron para el estudio a los pacientes en lista de espera para intervenciones programadas en Cirugía Maxilofacial, Cirugía Plástica, Otorrinolaringología, Oftalmología y Cirugía Cardiaca, por ser a su juicio los individuos más representativos de la población general y menos sesgados con respecto a su posibilidad de infección por el VHC. La muestra fue de 7.378 pacientes y se detectaron anticuerpos frente al VHC en 69, lo que supone una prevalencia del 0,83%. De los pacientes seropositivos, el 97% había tenido una prueba positiva previa y solo 2 pacientes (0,3%) tuvieron un resultado positivo por primera vez, lo que supone una prevalencia de infección por VHC no diagnosticada del 0,03%. La prevalencia de infección activa poblacional en este estudio fue del 0,51%.
Los resultados este estudio difieren de lo hallado en otro de base poblacional realizado durante 2015 y 2016 en Cantabria, Madrid y Valencia, y comunicado por Cuadrado et al. en el 42.° Congreso Anual de la Asociación Española para el Estudio de Enfermedades Hepáticas15. En este último, la seroprevalencia frente al VHC fue del 1,2%, con cifras superiores para los nacidos entre 1945 y 1965. La prevalencia de infección activa por VHC resultó del 0,31% y el 31% de los pacientes virémicos desconocían su estado15.
Los estudios de Aguinaga et al. y de Cuadrado et al. presentan diferencias importantes no solo de diseño, sino también en sus resultados, especialmente en lo que se refiere a la estimación de la fracción no diagnosticada de infección por VHC. Los resultados de estos 2estudios servirían de fundamento para el diseño de estrategias muy diferentes para la eliminación del VHC en nuestro país. A tenor de los resultados del estudio de Aguinaga et al.14, el bajísimo porcentaje de infecciones no diagnosticadas justificaría la implantación de un sistema de cribado selectivo dirigido a los grupos de riesgo, pero no un sistema de cribado universal, lo que sí estaría justificado con los resultados del estudio de Cuadrado et al.15.
En España, el Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud de 21 de mayo del 2015 contemplaba 4 líneas estratégicas con diferentes acciones concretas, una de las cuales era la realización de una encuesta de seroprevalencia de hepatitis C en población adulta16. Recientemente, la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio ha comunicado que el trabajo de campo de dicho estudio, con un tamaño muestral de 10.000 personas reclutadas en todas las comunidades autónomas, ha sido llevado a cabo durante el pasado año. El proyecto se encuentra actualmente en fase de procesamiento de datos y será posible disponer de información del mismo durante el primer semestre de 201817. Sin duda, esta es una buena noticia pues el disponer de información actualizada y fiable sobre la prevalencia de infección por VHC, y en particular sobre la fracción no diagnosticada, permitirá diseñar estrategias eficientes para la eliminación del virus en España y servirá de fundamento para elegir el tipo de cribado más aconsejable18.
