Endocarditis infecciosa por Aerococcus urinae

Aerococcus spp. son bacterias grampositivas, anaerobias facultativas y con disposición en pares y racimos. Desde que se definió este género en 1938¹ se han ido identificando nuevas especies —Aerococcus viridans, A. sanguinicola, A. christensenii, A. urinaehominis, A. urinaeequi y A. suis—, pero no fue hasta 1992 cuando se definió Aerococcus urinae como un una nueva especie². Aerococcus ssp. se encuentran de manera ubicua en el suelo y en el aire³. Es relevante su participación como parte de la flora normal del tracto urinario humano y de la flora oral humana en pacientes en tratamiento con citostáticos⁴. A pesar de ello, A. urinae es una causa poco frecuente de infección del tracto urinario (ITU) y la enfermedad invasiva o la bacteriemia son raras (0,5-3 casos/10⁶ habitantes-año). La incidencia global de endocarditis infecciosa (EI) por A. urinae es desconocida, pero hasta donde hemos podido saber no se han reportado más de 50 casos⁵.

Varón de 61 años con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con enalapril, metformina y gemfibrozilo. Ingresó por neumonía adquirida en la comunidad y durante el ingreso precisó sondaje vesical por retención aguda de orina, sin encontrarse antecedentes urológicos estructúrales ni infecciosos previos. Estaba en tratamiento con levofloxacino cuando presentó disnea, mal estado general y fiebre tras 2 días de tratamiento antibiótico. En la exploración física destacó fiebre de 39 °C y soplo sistólico III/VI en foco aórtico. Analíticamente presentó 19.600 leucocitos/μl con 85% de neutrófilos y una proteína C reactiva (PCR) de 145 mg/l (valor normal hasta 5 mg/l). Se tomaron hemocultivos y se evidenció el crecimiento de A. urinae en dos botellas. El microorganismo fue sensible a los siguientes antibióticos: penicilina (CMI = 0,008 mg/l), ampicilina (CMI = 0,015 mg/l), meropenem (CMI = 0,06 mg/l), vancomicina (CMI = 0,25 mg/l) y rifampicina (CMI = 0,015 mg/l). El ciprofloxacino se catalogó resistente (CMI > 2 mg/l). Se realizaron ecocardiogramas transtorácico y transesofágico, que revelaron dos grandes vegetaciones ancladas a la válvula aórtica. Con el diagnóstico de EI se inició tratamiento con ceftriaxona (2 g i.v./24 h) y gentamicina (3 mg/kg/día). Posteriormente, el paciente presentó síntomas y signos de insuficiencia cardiaca aguda, por lo que se realizó cirugía de sustitución valvular y se envió la válvula a cultivar, presentando crecimiento de A. urinae. Se completó tratamiento antibiótico con gentamicina (3 mg/kg/día) durante 15 días y ceftriaxona (2 g i.v./24 h) durante 6 semanas.

Es probable que la escasa información de A. urinae como causante de EI tenga relación con una identificación errónea. La morfología no siempre constante —pares o racimos—, la negatividad para la catalasa y su capacidad alfa-hemolítica sobre agar sangre pueden haber contribuido a ser identificadas erróneamente en el pasado como especies de estafilococos o estreptococos⁶. Pero la secuenciación del ARNr 16S y la espectrometría de masas MALDI-TOF ha contribuido a una mejor identificación, y se estima que su aislamiento en hemocultivo aumente hasta los 20 casos/10⁶ habitantes-año⁷. En el estudio de Sunnerhagen et al.⁸ los pacientes con EI por A. urinae tenían un perfil caracterizado por ser varones, añosos —con una edad media de 79 años—, y eran frecuentes las enfermedades del tracto urinario, tales como cáncer de próstata, ser portador de sonda vesical y presentar o haber presentado recientemente ITU tratada con fluoroquinolonas. La presentación clínica es similar a EI por otras etiologías bacterianas. La susceptibilidad antibiótica varía entre las especies, pero en general Aerococcus spp. son sensibles a betalactámicos. En particular, A. urinae presenta resistencia intrínseca al sulfametoxazol y concentraciones mínimas inhibitorias para fluoroquinolonas⁹.

Aunque no hay estudios que evalúen el tratamiento idóneo, los regímenes de tratamiento se han basado en betalactámicos con o sin uso sinérgico de aminoglucósidos. Sin embargo, el uso combinado de aminoglucósidos tiene una evidencia clínica limitada, puesto que la sinergia antibacteriana no está presente en todos los aislamientos⁸. Por tanto, se debe individualizar el empleo de aminoglucósidos, máxime por su mayor riesgo de efectos adversos en el perfil de pacientes con EI por A. urinae. La duración del tratamiento es de 4 a 6 semanas con betalactámicos y una media de 10 días con aminoglucósidos. En el estudio publicado por Yabes et al⁵. se recogen 43 pacientes con endocarditis por A. urinae y se describen distintos regímenes y duraciones de tratamiento antibiótico. En 37 de los casos se empleó un betalactámico durante 4 a 6 semanas en muchos de ellos y un aminoglucósido i.v. con una media de duración de 10 días.

Los aerococos tienen una morfología similar a los Streptococcus grupo viridans, por lo que en el pasado la identificación correcta de las especies fue difícil hasta la introducción de MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionization time-offlight mass spectrometry)¹⁰. Las guías europea¹¹ y americana¹² sobre el manejo de la EI aconsejan tratamiento en monoterapia con ceftriaxona en las causadas por Streptococcus grupo viridans sensible a penicilina (CMI ≤ 0,125 mg/l), por lo que este esquema terapéutico podría haber sido una opción en el caso expuesto.

Del presente caso clínico, así como de las revisiones previas sobre el tema, creemos que se debe considerar la EI en la bacteriemia por A. urinae —especialmente en pacientes con enfermedades del tracto urinario— y valorar individualmente la asociación de aminoglucósidos a un betalactámico para su tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.