Mycoplasma genitalium y resistencia antibiótica en España; la necesidad de una respuesta eficaz a un problema emergente

Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés el original breve «Mycoplasma genitalium en España: prevalencia de infección genital y frecuencia de resistencia a macrólidos» publicado por Alejandra Asenjo et al. en el que se documenta, en una cohorte de 359 pacientes sintomáticos, una prevalencia de M. genitalium del 3,34% (12/359), de los cuales portaban mutaciones de resistencia a macrólidos un 20% (2/10)¹. Consideramos que el trabajo aporta información relevante, no obstante, quisiéramos hacer algunas consideraciones.

Como bien señalan los autores, los datos de prevalencia de la infección por M. genitalium y sus resistencias antibióticas varían mucho entre los distintos trabajos publicados; en parte debido a su enorme heterogeneidad en cuanto a la población a estudio y la localización geográfica. En un trabajo reciente realizado por nuestro grupo y publicado en Sex Transm Dis en octubre del 2017², detectamos una prevalencia de infección por M. genitalium en varones del 9% y en mujeres del 13%; con un 35% de resistencia global a macrólidos (41% en varones y 13% en mujeres). En este sentido, es una pena que los autores no aporten más información sobre los hábitos sexuales de sus pacientes ya que la prevalencia de la infección por M. genitalium y de resistencias a macrólidos es significativamente mayor en población masculina homosexual². Añadir, además, que en mujeres las muestras de orina ofrecen una menor sensibilidad para la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis con respecto a los exudados vaginal o endocervical³; y que por tanto, podrían no ser una muestra óptima para el cribado de M. genitalium, hecho que podría contribuir, presumiblemente, a un infradiagnóstico de la infección en mujeres en el trabajo presentado por Alejandra Asenjo et al.

Por otro lado, los autores afirman que el tratamiento recomendado para el manejo de las infecciones por M. genitalium es la azitromicina en monodosis (1 g). Si bien algunas guías así lo establecen, incluso con relación al manejo de las uretritis no gonocócicas⁴; actualmente el régimen de primera elección establecido frente al M. genitalium es azitromicina en pauta extendida (500 mg el primer día seguido de 250 mg/24 h los siguientes 4 días)^5,6. En esta línea, algunos estudios sugieren que el uso de azitromicina en monodosis podría inducir en mayor medida la aparición de resistencia a macrólidos⁷. En la editorial que acompaña al artículo de Alejandra Asenjo et al., firmada por Luis Otero-Guerra y Fernando Vázquez, hay una reflexión profunda e interesante sobre la resistencia microbiana en el contexto de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la complejidad en torno al tratamiento de las uretritis no gonocócicas, en especial por M. genitalium⁸.

Finalmente, los autores señalan que, debido a la elevada tasa de resistencia a macrólidos encontrada en diversos países⁹, y ahora también en España (20% en la cohorte de Alejandra Asenjo et al. en Madrid¹ y 35% en la de María-Jesús Barbera et al.², en Barcelona), la detección de marcadores genéticos de resistencia a macrólidos es clave a la hora de guiar a los clínicos en la opción terapéutica a emplear, así como de evitar la selección y propagación de resistencias, afirmación que compartimos. Como alternativa a la detección de mutaciones de resistencia, los autores proponen un control postratamiento (TOC) a las 2 semanas. Al respecto, nos gustaría añadir 2 comentarios: en primer lugar, la «Unión Internacional contra las ITS (IUSTI)» recomienda actualmente la realización de TOC en M. genitalium no antes de 3 semanas⁵, precisamente para evitar la detección de DNA no viable en infecciones ya resueltas. Además, la realización de TOC frente a M. genitalium no ha de plantearse exclusivamente como alternativa a la determinación del estatus de resistencia a azitromicina, sino que debería ser una estrategia rutinaria tras establecer cualquier terapia antibiótica⁶; también debido a la creciente aparición de resistencias a fluoroquinolonas (tratamiento de segunda línea) en diversos países¹⁰, y también en España².

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Antonia Andreu Domingo del Servicio de Microbiología del Campus Barcelona Hospital Vall d’Hebron por su colaboración en la elaboración y revisión de esta publicación.