La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública de primer orden en España. La incidencia de tuberculosis en la población autóctona ha disminuido progresivamente en los últimos años. Los flujos migratorios se han modificado drásticamente desde inicios del siglo xxi, cuando España ha pasado a ser un país receptor de inmigrantes. La mayor parte de los inmigrantes proceden de países con alta incidencia de tuberculosis, lo que ha supuesto que la contribución de esta población a los nuevos casos de tuberculosis sea relativamente superior respecto al peso que representan en el conjunto de la población. Los programas de lucha contra la tuberculosis tienen que abordar los aspectos culturales, económicos y médicos de la enfermedad, e incidir especialmente en los grupos de riesgo, entre los que destaca la población inmigrante. En este artículo revisaremos la epidemiología y la dinámica de la tuberculosis en la población inmigrante, sus características clínicas diferenciadoras y las acciones programáticas para abordar el problema.
Tuberculosis continues to be a major public health problem in Spain. The incidence of tuberculosis in the native population has declined steadily in recent years. Migration flows have changed drastically since the beginning of the 21st century, with Spain becoming a recipient country for immigrants. Because most of the immigrants comes from countries with high incidence of tuberculosis, the contribution of the migrant population to new cases of tuberculosis is higher in relative terms than its weight in the total population. Tuberculosis programs must address the cultural, economic and medical aspects of the disease, and particularly target groups at risk, including the migrant population. In this paper, we will review the epidemiology and dynamics of tuberculosis in the migrant population, their differentiating clinical characteristics and the programmatic actions to address the problem.
La tuberculosis (TB) sigue siendo uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. A pesar de su declaración como emergencia de salud pública mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993, posiblemente no se le han dedicado los esfuerzos necesarios para su control a nivel mundial1. Según la OMS, en el 2015 se produjeron 10,4 millones de nuevos casos de TB a nivel mundial, el 3,1% de ellos fueron diagnosticados en la región europea y 1,8 millones de personas fallecieron como consecuencia de la TB2. Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), principalmente en los países en vías de desarrollo3.
El Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 lanzado por la OMS ha finalizado con resultados dispares según las regiones. El nuevo plan propuesto por la OMS pretende acabar con la epidemia mundial de TB para el 2035 (fig. 1); el objetivo, los indicadores y los pilares de este plan se muestran la tabla 14. Conseguir esta meta requiere una especial atención a la salud de los inmigrantes y la colaboración entre países.
Estrategia fin a la tuberculosis en 2035 (The end TB strategy)
| Objetivo |
| Acabar con la epidemia mundial de TB |
| Indicadores |
| Reducción de la mortalidad por TB en un 95% en comparación con 2015 |
| Reducción de la tasa de incidencia de TB en un 90% en comparación con 2015 |
| Acabar con los gastos catastróficos para hacer frente a la TB de las familias |
| Pilares |
| Atención y prevención integradas y centradas en el paciente: ampliar el alcance y el ámbito de aplicación de las intervenciones de atención y prevención de la TB, con énfasis en enfoques de alto impacto, integrados y centrados en el paciente |
| Políticas audaces y sistemas de apoyo a la TB: aprovechar todos los beneficios de las políticas y los sistemas de salud y desarrollo implicando a un conjunto mucho más amplio de colaboradores procedentes de los gobiernos, las comunidades y el sector privado |
| Intensificación de la investigación y la innovación en TB: tratar de obtener nuevos conocimientos científicos e innovaciones que puedan cambiar drásticamente el panorama de la prevención de la TB y la atención a los pacientes tuberculosos |
La evolución de los movimientos migratorios en España se ha visto influida por la crisis económica mundial y los numerosos conflictos bélicos. Se estima que en el 2015 hubo cerca de 244 millones de migrantes internacionales y un 66% de ellos migró a países desarrollados5. Si bien iniciamos esta década con máximos históricos de población inmigrante (5.747.734 extranjeros censados en 2010, que representaba un 12,2% de la población española), la crisis económica mundial ha supuesto una disminución de la llegada de inmigrantes e incluso ha generado un balance migratorio negativo en algunas regiones de España (fuente: INE). Aunque la mayor parte de las migraciones son voluntarias, en los últimos años hemos asistido a un aumento de las migraciones forzosas por desastres naturales, conflictos bélicos o persecuciones políticas6. En la Unión Europea, en 2015 se concedió protección internacional a 333.400 solicitantes de asilo, un incremento del 72% respecto al 2014. En España, en el año 2016, 15.755 personas solicitaron asilo, alcanzando una cifra máxima sin precedentes. Más de la mitad de los solicitantes de asilo/refugiados proceden de 4 países: Siria (28%), Afganistán (14%), Irak (9%) y Nigeria (8%)7,
Desde el punto de vista de la TB, la importancia del origen de las personas que acuden a nuestro país en busca de nuevas oportunidades radica en la tasa de incidencia de TB en los países de origen, pues determinará el número de infecciones latentes de adquisición reciente. A su vez, las cepas que circulan en los países de origen de la población inmigrante pueden tener una virulencia y patrón de resistencia diferentes de los de las cepas de TB en el país de acogida2. (tabla 2). Resulta pues evidente que el devenir de la TB en España va a estar marcado por los movimientos migratorios y por las medidas programáticas que se instauren para controlar la TB, especialmente en las poblaciones con susceptibilidad aumentada de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad, entre las que se encuentra la población inmigrante.
Inmigrantes en España procedentes de países de fuera de la Unión Europea, tasa de incidencia, tasa incidencia de MDR/RR por país (países con comunidades superiores a 50.000 personas en España)
| País | Número total inmigrantes (INE: 1 de enero del 2017) | Tasa de incidencia de TB por 100.000 (intervalo de confianza del 95%)b | Tasa de incidencia de MDR/RR por 100.000 (intervalo de confianza 95%)b |
|---|---|---|---|
| Marruecos | 700.429 | 107 (98-117) | 1,7 (0,93-2,4) |
| Rumanía | 606.457 | 84 (72-97) | 4,8 (3,7-5,6) |
| Ecuador | 408.690 | 52 (34-75) | 4,6 (2,8-6,2) |
| Colombia | 362.152 | 31 (24-39) | 1,2 (0,79-1,5) |
| Venezuela | 199.418 | 29 (22-36) | 1,1 (0,61-1,6) |
| Perú | 190.867 | 119 (92-150) | 10 (8,6-12) |
| Argentina | 255.671 | 25 (22-29) | 1,2 (0,85-1,6) |
| Rep. Dominicana | 164.259 | 60 (44-78) | 2,7 (1,5-3,7) |
| China | 161.969 | 67 (57-77) | 5,1 (4-6,1) |
| Bolivia | 148.761 | 117 (76-167) | 4,7 (2,3-6,9) |
| Cuba | 139.283 | 7 (6-8,1) | 0,22 (0,1-0,35) |
| Brasil | 108.027 | 41 (35-47) | 1,1 (0,91-1,3) |
| Portugala | 107.065 | 23 (20-27) | 0,3 (0,1-0,4) |
| Ucrania | 92.696 | 91 (59-130) | 49 (38-60) |
| Rusia | 86,086 | 80 (69-92) | 42 (34-49) |
| Uruguay | 74,383 | 30 (26-35) | 0,2 (0,0-0,4) |
| Paraguay | 63.406 | 41 (35-47) | 1,3 (0,66-2) |
| Honduras | 56.738 | 43 (36-51) | 1,4 (0,72-2,1) |
| Argelia | 56.524 | 75 (58-94) | 1,2 (0,35-2) |
| Chile | 55.970 | 16 (14-19) | 0,3 (0,2-0,4) |
| Pakistán | 53.980 | 270 (175-386) | 14 (8,5-19) |
| México | 52.524 | 21 (17-25) | 0,7 (0,5-0,8) |
| Senegal | 51.076 | 139 (90-198) | 2,7 (1,7-3,8) |
INE: Instituto Nacional de Estadística; MDR/RR: tuberculosis multirresistente o resistente a rifampicina; TB: tuberculosis.
La TB en los países desarrollados ha mostrado un descenso abrupto en el último cuarto de siglo, con incidencias por debajo de 40 casos por 100.000 habitantes8. Actualmente, la TB en los países de baja incidencia (< 100 casos por millón de habitantes) se diagnostica principalmente en inmigrantes provenientes de países con alta incidencia (> 100 casos por millón de habitantes) de TB o en pacientes con inmunosupresión, tales como pacientes trasplantados, pacientes oncohematológicos, con inmunosupresiones inducidas por fármacos o pacientes con inmunosenescencia8. Algunos países europeos con baja incidencia de TB han experimentado un descenso menos abrupto del esperado en sus tasas de TB que se encuentra estrechamente relacionado con el incremento en el número de inmigrantes de países con alta incidencia de TB (fig. 2)9. Según datos del European Centre for Disease Prevention and Control más del 25% de los casos de TB que se producen en Europa son diagnosticados en individuos nacidos en países extranjeros. Francia, Alemania, España y Reino Unido contribuyen con aproximadamente el 75% del total de estos casos8. En los últimos años, el número de casos de TB en la Unión Europa/Área económica europea disminuyó un 5% anualmente; sin embargo, el número de casos de TB en inmigrantes aumentó un 6,8%10. En España, durante el período 2007-2013, se notificaron 49.222 casos de TB, de los cuales un 30,6% (15.058) se diagnosticó en pacientes no nacidos en España. Por lo general, la incidencia de casos de TB en población inmigrante está relacionada con las incidencias de TB del país de origen11.
Uno de los temas más debatidos es la posibilidad de que se produzca un aumento de los casos autóctonos como consecuencia de la interacción con población inmigrante. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que, si bien se pueden dar casos secundarios después del contacto con inmigrantes con TB, este hecho no constituye un problema de salud pública importante, y en general la transmisión de TB de los inmigrantes a la población nativa es escasa12,13. Un estudio de epidemiología molecular realizado en Italia mostró que de 1.080 casos (614 nativos y 466 inmigrantes) de TB con cultivo positivo un 12,9% de los casos autóctonos se debieron a transmisión por parte de población inmigrante14. Por otro lado, también se ha documentado la transmisión de pacientes autóctonos a población inmigrante15. En una sociedad dinámica, moderna e integradora el flujo de infecciones por TB es bidireccional, y depende ampliamente de la interacción de los inmigrantes en la comunidad de acogida13.
A nivel mundial, existen diferentes linajes de M. tuberculosis (linaje 1-linaje 7) (fig. 3), siendo el más extendido el linaje 4 debido probablemente a factores intrínsecos y a las migraciones humanas a lo largo de la historia16. Se postula que las exploraciones y las conquistas españolas y portuguesas están detrás de la expansión mundial del linaje 4, especialmente del sublinaje (L4.3/LAM). Cada linaje puede tener varios sublinajes que predominan en diferentes zonas geográficas y determinan sus características patogénicas16. Se ha indicado que algún genotipo de M. tuberculosis (cepa Beijing, linaje 2) puede ser más agresivo y más propenso a la adquisición de resistencias17-20. Los movimientos migratorios están difuminando la distribución geográfica de los linajes y están creando un lienzo heterogéneo donde es difícil predecir el impacto que puede tener en el patrón de transmisibilidad y patogenicidad de la TB a nivel global. Por otro lado, la resistencia a fármacos antituberculosos de primera línea suele ser superior en pacientes originarios de países con alta incidencia de TB. Los pacientes con TB multirresistente (MDR), esto es resistentes a isoniazida y rifampicina, se concentran en China, India, los países de la antigua Unión Soviética y el sur de África. Hasta hace poco se creía que la TB MDR pagaba el peaje de un «fitness» disminuido por adquirir las mutaciones de resistencia y que su transmisibilidad estaba disminuida; sin embargo, en muchos países la TB MDR se adquiere principalmente por contacto con un paciente bacilífero y su tasa de transmisibilidad es similar a la TB multisensible21,22.
Linajes de TB.Tomado de Brites y Gagneux58.
Todo esto pone de relieve que para conseguir una eliminación de la TB en los países de baja incidencia se tiene que trabajar en el control de la TB en los países emisores de población migrante, así como implementar programas específicos de control de la TB en inmigrantes en los países de acogida. Si la llegada masiva de inmigrantes no va acompañada de un programa de atención integral sanitaria, que incluya una estrategia de cribado patología importada estandarizada, así como de medidas de promoción y acceso a la salud, es posible que asistamos a un aumento de las tasas de TB y de las resistencias a fármacos de primera línea en los próximos años23. A nivel económico, la inversión por parte de los países receptores en los programas nacionales de los países emisores de inmigrantes ha demostrado tener un beneficio económico positivo para los países receptores24.
Riesgo de desarrollar una tuberculosis en el país de acogida (reactivación vs. infección aguda)El riesgo de que un inmigrante presente TB está estrechamente relacionado con factores del huésped, el patógeno y la interacción entre ambos. Inicialmente, el riesgo de adquirir una infección por TB vendrá definido por la tasa de TB en la comunidad, que a su vez dependerá de los factores individuales, las condiciones de vida y de trabajo, la contaminación, las infraestructuras y programas sanitarios implementados para el control de TB. Por otro lado, los factores del huésped (enfermedades concomitantes, desnutrición, tabaquismo, etc.) y factores del patógeno (virulencia, inóculo inicial, etc.) modularán finalmente el riesgo de infección y reactivación de una infección reciente o antigua25.
La TB en inmigrantes se debe principalmente a una reactivación de una infección tuberculosa latente (ITL) adquirida antes del proceso migratorio; sin embargo, también exista la posibilidad de que el paciente llegue con una TB activa o que la infección se produzca en el país de acogida debido a condiciones de vida y de trabajo deficitarias12,26. En algunos estudios realizados en nuestro país entre el 22 y el 28% de las TB diagnosticadas en población inmigrante formaban parte de clústeres, existiendo por tanto transmisión en el país de acogida27,28. Algunos estudios indican, de hecho, que las infecciones recientes en el país de acogida contribuyen de forma significativa a la carga de enfermedad en la población inmigrante29.
El diagnóstico de TB en inmigrantes se produce generalmente dentro de los 3 años posteriores a su llegada al país de acogida30,31. El riesgo de presentar una TB en inmigrantes parece igualarse al de la población del país de acogida a los 10 años de llegada32; sin embargo, el riesgo puede persistir durante más tiempo33. Los inmigrantes que viajan de forma frecuente a sus países de origen tienen un mayor riesgo presentar una TB debido a una infección aguda durante el viaje, especialmente cuando el viaje dura más de 3 meses34.
Si bien la reactivación de una ITL constituye el principal mecanismo de adquisición de una TB en la población inmigrante, la dinámica de la TB en nuestra sociedad tiene muchos matices que se tienen que tener en cuenta, entre ellos la posibilidad de infecciones agudas en el país de acogida y el riesgo de infección durante los viajes temporales a los países de origen.
Acceso a la salud de la población inmigrante y barrerasEl control sobre los determinantes sociales y los factores de riesgo asociados a la TB pasa por llevar a cabo políticas encaminadas a disminuir la pobreza, aumentar la seguridad alimentaria, mejorar las condiciones de vida, eliminar el consumo de tabaco y alcohol, y prevenir desarrollo de diabetes mellitus. Todo ello dentro de una cobertura sanitaria universal, entendida como la prestación de servicios sanitarios integrales y de buena calidad a todas las personas sin necesidad de incurrir en un gasto económico elevado4. Un marco de acción que no abarque esta visión global del problema no conseguirá eliminar la TB.
En general, la población inmigrante es una población sana en el momento de su llegada al país de origen («efecto del inmigrante sano»)35 y sus necesidades en salud son superponibles a las de la población autóctona. Sin embargo, varios estudios señalan que con el paso del tiempo se produce una desigualdad social y sanitaria debido al bajo nivel socioeconómico al que pertenecen, a una adaptación insuficiente a los servicios sociales y sanitarios, a barreras de orden lingüístico-culturales y, en ocasiones, a restricciones legales inherentes al sistema sanitario y de soporte social36.
La dificultad para el acceso a los sistemas sanitarios de los países de acogida, por lo general, provoca un retraso diagnóstico de la TB37,38 y secundariamente un aumento de la transmisión entre sus contactos. Un trabajo publicado en España en 2014 analizó un total de 20 estudios que evaluaban el acceso a los servicios de salud de los inmigrantes en nuestro país39. En general, y debido a la universalidad de la sanidad española hasta 2012, no se observaron grandes diferencias en el uso de la atención primaria entre población inmigrante y autóctona. Las diferencias se pusieron de manifiesto según la zona geográfica (procedentes de Europa del Este y África subsahariana tuvieron una menor utilización de recursos sanitarios) y con relación a la atención médica especializada (menor acceso en población inmigrante)40. Además, se observó una mayor utilización por parte de esta población de servicios de urgencias39.
La población inmigrante percibe la TB como una enfermedad grave pero curable, pero existen numerosos miedos relacionados con la capacidad de infectar a otras personas y la estigmatización, así como por las posibles consecuencias que pueda tener en sus relaciones sociales y en su situación laboral. Una vez iniciado el tratamiento, el soporte familiar y la relación médico-paciente son claves para asegurar una buena adherencia. El concepto de ITL es difícil de entender para la población inmigrante, aunque en general aceptan de buen grado el cribado. Los programas de TB centrados en el paciente y en el diagnóstico precoz de los casos de TB activa e ITL de las personas en riesgo de reactivación disminuirían en gran medida la tasa de TB en población inmigrante. Para ello es imprescindible que estos programas se realicen pensando en las barreras que encuentran los inmigrantes y que los profesionales que trabajan en ellos sean conscientes de ello41. Se ha demostrado que campañas de información que aumentan el conocimiento de los inmigrantes sobre la TB y el sistema sanitario, reducen el retraso diagnóstico y el estigma42.
Características de la tuberculosis en el paciente inmigranteEn el conjunto de la Unión Europea los pacientes inmigrantes con TB suelen ser hombres de entre 25-44 años, con afectación pulmonar, VIH negativo y sin tratamiento previo. El porcentaje de diagnósticos confirmados a nivel microbiológico es mayor que en población autóctona, así como la disponibilidad del antibiograma. Las tasas de curación se encuentran por encima de las TB en pacientes autóctonos10. Las tasas de resistencia a los antituberculosos suelen ser superiores en la población inmigrante; sin embargo, al igual que otras características, esto estará determinado por los países de origen y las características de la población inmigrante. Conocer las características de la población inmigrante local es, por tanto fundamental, para abordar los casos de TB en esta población, ya que estos reproducen las características presentes en sus países de origen26. Más información disponible en la tabla 3.
Características de la población inmigrante con TB en Europa
| UE/CEE | Total no UE | Regional oriental Mediterráneo | Sudeste asiático | África | Europa (no UE/CEE) | Pacífico occidental | América | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Período | 2007-2013 | |||||||
| N.° total | 399.613 (81,3%) | 91.925 (187%) | 26.945 (29,3%)a | 21.097 (23%)a | 19.629 (21,4)a | 12.280 (13,4)a | 6.697 (7,3)a | 5.277 (5,7%)a |
| Hombres | 66,1% | 57,8% | 60,7% | 57% | 59,4% | 60,1% | 46,5% | 49,1% |
| < 45 años | 45% | 71,8% | 72,8% | 74,6% | 79,1% | 51,7% | 73,6% | 73,7% |
| Pulmonar | 83,6% | 57,8% | 51% | 43,7% | 60,9% | 82,8% | 64% | 70,9% |
| Confirmación microbiológica | 53,7% | 52,1% | 51,7% | 58,2% | 46,9% | 63,1% | 53,4% | 22,7% |
| VIH | 4,8% | 9,6% | 2% | 4,8% | 24,3% | 9,5% | 3,3% | 9,4% |
| Éxito tratamiento | 74,6% | 77,4% | 80,4% | 77,8% | 77,8% | 70,4% | 75,4% | 81,1% |
| MDR | 5,9% | 2,9% | 1,5% | 1,9% | 1,6% | 9,6% | 2,4% | 1,4% |
La forma de presentación no es consistente a lo largo de todos los estudios, sin embargo, parece que los pacientes inmigrantes tienen más diagnósticos de formas extrapulmonares que los pacientes nativos. Siempre teniendo en cuenta que la forma pulmonar es la predominante en ambas poblaciones38,43. Estas variaciones probablemente se puedan explicar por factores del huésped y factores relacionados con la micobacteria (el sublinaje de la micobacteria y factores de virulencia). A nivel radiológico, los pacientes inmigrantes presentan una mayor proporción de lesiones cavitadas y consecuentemente la frecuencia de pacientes bacilíferos es mayor9,38,43. En la tabla 4 se muestra una selección de los estudios más relevantes a nivel nacional que comparan las características entre población autóctona e inmigrante.
Estudios nacionales que comparan población inmigrante con autóctona
| Morales-García et al.38 | Arce-Arnáez et al.59 | Ramos et al.60 | Diz et al.61 | Sánchez et al.62 | Navarro et al.63 | Borrell y Gagneux27 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo estudio | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo |
| Período | 2003-2010 | 1994-2003 | 1999-2002 | 1990-2002 | 2000-2003 | 1997-2002 | 2003-2004 |
| N.° total | 319 | 2.211 | 105 | 1.397 | 125 | 289 | 892 |
| N.° inmigrantes | 72 | 269 | 22 | 98 | 60 | 14 | 309 |
| Edad media | NA | NA | 28,7b | 30 | 31 | NA | NA |
| Hombres | 59,7% | 61%b | 72,7% | 54% | 75% | NA | 64% |
| País de origen | Rumanía 35% Marruecos 21% Bolivia 10% | América Latina 56,1% África 29,7% Europa 11,2% Asia 3% | Marruecos 22,7% Colombia 18,2% Ecuador 18,2% Rumanía 13,6% | Perú 26,5% Ecuador 15,3% Guinea Ec. 8,1% | Pakistán 29% Marruecos 12% India 7% Perú 5% | África 28,6% América Latina 21,4% Asia 21,4% | Sudamérica 40,8% Asia 30,7% Magreb 12,3% |
| < 35años | 65,3%a | 60,2%a | NA | NA | NA | NA | < 50, 92,5%a |
| Pulmonar | 88,9% | 71% | 81,8%a | 79% | 44%b | 71,4% | 66%b |
| Cavitación | 32,8%a | NA | 85%a | 49% | NA | NA | NA |
| Bacilífero | 45,8%a | NA | 63,2% | 70% | NA | NA | 53,4% |
| Confirmación microbiológica | 88,9% | NA | NA | 83% | NA | 100% | NA |
| VIH | 0% | 13%b | 9,1% | 6%b | 24% | 21,4% | 12,3% |
| Diabetes | 1,4% | NA | NA | NA | NA | NA | 0,6%b |
| IS no VIH | 0% | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| Retraso dx total (días) | 31,5 (media) | 33 (mediana) | NA | NA | NA | NA | NA |
| Retraso consulta (días) | 12,5 (media)a | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| Éxito tratamiento | 84,6% | 42,8%a | 54,5% | 31% | 50% | NA | NA |
| Monorresistencia H | 1,51% | NA | 9,2% | 9-13%a | NA | NA | 3,8%d |
| MDR | 0% | NA | NA | NA | 1,6% | NA | 2.5%d |
| Peñaranda et al.64 | Tirado Balaguer et al.65 | Santiyán et al.66 | Millares Lozano et al.67 | García-García et al.43 | Martínez-Lirola et al.29 | Sanz Barbero y Blasco Hernández68 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de estudio | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Prospectivo | Retrospectivo | Transversal |
| Período | 1999-2003 | 1995-2003 | 2003-2012 | 2005 | 2006-2007 | 2003-2006 | 2013 |
| N.° total | 408 | 644 | 1.667 | 104 | 1.490 | 394 | 296 |
| N.° inmigrantes | 89 | 84 | 620 | 22 | 442 | 211 | 296 |
| Edad media | 31 | NA | 32,29b | 30b | NA | 30b | 30 |
| Hombres | 65% | NA | 63,2% | 61,9% | 60,2% | NA | 66,2% |
| País de origen | Marrueco 20%, Ecuador 16%, Nigeria 5%, Senegal, Rumanía 5%, India 5% | Rumanía 36,9% Marruecos 23,8% Colombia 7,1% | Bolivia 18,39% Rumanía 14,52% Ecuador 12,42% Pakistán 6,93% | Latinoamérica 27,8% África mediterránea 27,8% África subsahariana 27,8% | Rumanía 13,9% Bolivia 13,5% Marruecos 11,5% Pakistán 9,5% | Marruecos 39,8% Rumanía 15,6% Senegal 7,6% Mali 6,6% | Ecuador 27,4% Marruecos 19,3% Rumanía 9,8% |
| < 35años | NA | NA | NA | NA | < 50, 93,5%a | NA | NA |
| Pulmonar | 67% | NA | NA | 71,4%b | 79,2%b | NA | NA |
| Cavitación | NA | NA | NA | 36,8% | NA | NA | NA |
| Bacilífero | NA | NA | 39,5%a | NA | 60% | NA | NA |
| Confirmación microbiológica | 100% | 100% | NA | NA | 77,2% | 100% (criterio inclusión) | NA |
| VIH | 23,6% | NA | 12,35%b | 33,3% | 4,3% | NA | 8,3% |
| Diabetes | NA | NA | 2,3%b | NA | NA | NA | 3,3% |
| IS no VIH | NA | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| Retraso dx total (días) | NA | NA | NA | 45,5 | 42 (21-91) | NA | NA |
| Retraso consulta (días) | NA | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| Éxito tratamiento | 85,5% | NA | NA | NA | 83,5%b | NA | NA |
| Monorresistencia H | NA | 10,1% | NA | 8,3% | 8,6%a | 9,3% | NA |
| MDR | 0% | 0% | 0% | 2,7%a | 1% | NA |
| Ospina et al.30 | Soler Rangel et al.69 | Basterrechea et al.70 | Navascués Ortega et al.71 | Ordobás Gavín et al.72 | Ruiz López et al.73 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo estudio | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo | Retrospectivo |
| Período | 1991-2013 | 1997-2006 | 2003-2007 | 2000-2007 | 1996-2004 | 1999-2004 |
| N.° total | 3.284 | 832 | 903 | 457 | 10.268 | 158 |
| N.° inmigrantes | 3.284 | 311 | 94 | 120 | 2067 | 66 |
| Edad media | NA | 32,37b | 31b | NA | NA | 29,9b |
| Hombres | 65,7% | 59,8%b | 63% | NA | NA | NA |
| País de origen | América Latina 37,3% Subcontinente Indio 26,6% | Ecuador 25% Marruecos 17% Rumanía 12% Perú 11% | Marruecos 26.6% Ecuador 10,6% Pakistán 9,6% | Latinoamérica 36,6% África-Magreb 28,3% Europa Occidental 14,2% África subsahariana 8,3% | NA | NA |
| < 35años | 64%c | NA | 77,6% | NA | NA | NA |
| Pulmonar | 58,1% | 100% | 68,1% | NA | 73,79% | NA |
| Cavitación | 32,3% | 78,8%b | NA | NA | NA | NA |
| Bacilífero | 48,2% | 34% | NA | NA | NA | |
| Confirmación microbiológica | NA | 91,7% | 72,3% | 100% | NA | NA |
| VIH | 10% | 6,4%b | 5.3% | NA | NA | NA |
| Diabetes | 2,8% | 3,5%b | NA | NA | NA | NA |
| IS no VIH | NA | 0.3% | 4,3%e | NA | NA | NA |
| Retraso dx total (días) | NA | NA | 68 | NA | NA | NA |
| Retraso consulta (días) | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| Éxito tratamiento | 84% | 74% | 79,8%b | NA | NA | NA |
| Monorresistencia H | 9,2% | 8,3% | NA | 11,6% | NA | 10,2% |
| MDR | 2,1% | 4% | 0% | 2,5% | NA | 2,1% |
Las causas relacionadas con el retraso diagnóstico varían en función del origen del paciente, pero se engloban principalmente en razones externas relacionadas con el sistema sanitario, o bien razones individuales como miedo a ser denunciados a las autoridades policiales, a perder el trabajo, a ser expulsados de su domicilio o al estigma asociado con la enfermedad. Por lo general, los pacientes autóctonos tienen un mayor número de factores de riesgo facilitadores para desarrollar una enfermedad activa, tales como infección por VIH, uso de drogas por vía parenteral, tabaquismo, alcoholismo, diabetes, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica o inmunosenescencia, entre otros, factores que por otra parte están detrás de la mayor mortalidad de la población autóctono9,38,43. Así mismo, los contactos de los inmigrantes con TB presentan una mayor proporción de infecciones latentes y de enfermedad activa que los contactos de los autóctonos con TB38.
En general, los inmigrantes con TB esperan más tiempo con síntomas antes de solicitar asistencia médica. Sin embargo, una vez entran en el sistema sanitaria el diagnóstico es más precoz que en los pacientes nativos, probablemente debido a una mayor sospecha diagnóstica por parte del personal sanitario. Esta diferencia se diluye en caso de pacientes con TB pulmonar bacilífera38. En general, el diagnóstico en urgencias de los inmigrantes es superior al de la población autóctona43.
Las técnicas diagnósticas utilizadas en ambos grupos son las mismas. La introducción de las técnicas moleculares ha ayudado a reducir el tiempo de retraso diagnóstico, en especial en aquellos pacientes no bacilíferos y con infección por VIH, lo que favorece el inicio precoz del tratamiento y una disminución de la transmisión44. En cuanto a las resistencias farmacológicas, existen resultados dispares entre los estudios realizados en España. La monorresistencia a isoniazida oscila entre el 1,5% y el 10,2% (tabla 4). Afortunadamente, los diagnósticos de TB MDR siguen siendo muy escasos43. Probablemente, las resistencias a los fármacos antituberculosos de la población inmigrante se correspondan con las resistencias reportadas por los países de origen, por lo que conocer la inmigración local nos permitirá inferir las resistencias.
La elección del tratamiento antituberculoso se realiza atendiendo a características individuales del paciente, tales como estado gestacional, medicación concomitante, tratamientos antituberculosos previos, comorbilidades y patrón de resistencias. Hasta que no dispongamos del antibiograma, se utilizarán al menos 4 fármacos que se supongan activos frente a la cepa de M. tuberculosis del paciente45. No parece que existan diferencias en la toxicidad al tratamiento. El éxito de tratamiento, que incluye tratamiento completado y curación microbiológica, es similar en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes inmigrantes presentan más abandonos que la población autóctona, mientras que los pacientes nativos tienen una mortalidad superior durante el curso del tratamiento debido a la mayor comorbilidad y edad38,43,46. El abandono del tratamiento en la población inmigrante en España se ha relacionado con ser varón, no convivir con familiares y desplazarse a otras comunidades, a esto habría que añadirle otras variables conocidas, como tratamiento antituberculoso previo, mala comprensión de la enfermedad y ser usuario de drogas por vía parenteral47,48. Para mantener una buena tasa de éxito es necesario tener un programa centrado en las necesidades del paciente, que incluya intervenciones sobre todos los aspectos socioculturales, además de disponer de recursos económicos para sufragar estrategias como el tratamiento directamente observado o agentes de salud comunitaria43,49.
A día de hoy, existe una amplia variedad de fármacos y combinaciones para realizar el tratamiento de la ITL50. La elección del tratamiento de la ITL en pacientes inmigrantes y nativos se deberá realizar atendiendo al patrón de resistencias del caso índice en caso de ser conocido, en caso contrario se utilizará cualquier pauta que haya demostrado reducir la reactivación de la enfermedad.
Propuestas para disminuir la tuberculosis en población inmigranteEl control de la TB, especialmente en los países con una baja incidencia, como es el caso de España, debe poner especial atención en grupos de riesgo, como es el caso de los inmigrantes, ya que pueden tener un acceso limitado a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la TB51. La OMS y la Organización Internacional para las Migraciones han propuesto una serie de acciones para disminuir la incidencia de TB en la población inmigrante. Estas acciones instan a la creación de planes nacionales de TB que sean inclusivos con la inmigración, políticas y sistemas intersectoriales y transfronterizos, y una investigación operacional52.
Es evidente que para disminuir la incidencia de TB en la población inmigrante, el país de acogida debe asegurar que todas las personas que tienen TB o requieren de medidas de prevención tengan acceso a pruebas diagnósticas, tratamiento y medidas preventivas. Esto implica el desarrollo de medidas político-administrativas (acceso universal a la salud, facilidad de obtención de la tarjeta sanitaria, entre otras), sensibilización del personal sanitario, y educación a este grupo de población sobre el uso del sistema sanitario53.
El cribado de la población inmigrante es un pilar fundamental de estos programas de control de la TB. En el ámbito de la prevención, es fundamental el cribado de esta población tanto para buscar casos activos como personas con ITL. Si bien los algoritmos para realizar los cribados son muy heterogéneos, cada vez hay más datos que indican que la estrategia más coste-efectiva sería realizar una técnica IGRA en aquellas personas menores de 35 años que procedan de un país de alta incidencia para TB54. En función del momento de realización del cribado se pueden clasificar en intervenciones previaje o a la llegada. En los cribados realizados en el país de origen (previaje), el objetivo es diagnosticar la enfermedad activa para prevenir la transmisión en el país de acogida. Cuando el programa se desarrolla en el país de acogida, en muchos casos se amplía al estudio de la ITL55 (tabla 5). Desde un punto de vista práctico, y para que esto se pueda implementar correctamente, es indispensable la implicación y la formación de los facultativos sanitarios a nivel de Atención Primaria, que es donde con mayor probabilidad esta población va a tener contacto con el sistema sanitario.
Estrategias de cribado de la población inmigrante en países desarrollados con baja incidencia de tuberculosisa
| País | Incidencia TB /100.000 (2006) | Proporción TB en inmigrantes (%) | Objetivo del programa | Programa de cribado previaje migratorio | Programa cribado posviaje migratorio | Cribado de ITL |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Estados Unidos | 4,6 | 57 | TB activa | Sí | Sí | No |
| Reino Unido | 15 | 73 | TB activa | Sí | Sí | No |
| Alemania | 6,6 | 43,3 | TB activa | No | Sí | No |
| Francia | 8,5 | 45 | TB activa | No | Sí | No |
| España | 18,3 | 25 | NA | No | No | No |
| Italia | 7,5 | 46,2 | NA | No | No | No |
| Canadá | 5 | 64 | TB activa | Sí | Sí | No |
| Australia | 5,8 | 81,6 | TB activa | Sí | Sí | No |
| Japón | 22 | 4 | NA | No | No | No |
Existen diferencias significativas dentro del propio programa en función del tipo migrante, la duración de la estancia y la profesión/las situaciones especiales (p. ej., adopciones). La tabla anterior es un reflejo general de la situación.
ITL: infección tuberculosa latente; NA: no aplica; TB: tuberculosis.
Adaptado de Alvarez et al.55.
Dependiendo de la zona geográfica de donde procede el paciente inmigrante, la probabilidad de tener una TB MDR va a ser diferente. El número de casos de TB MDR en España es bajo, pero es un problema creciente y que está generando preocupación43. Para poder hacer frente a este problema es indispensable que los hospitales de referencia dispongan de laboratorios con herramientas diagnósticas adecuadas, incluyendo técnicas de biología molecular para la detección precoz de resistencias a fármacos antituberculosos. Así mismo, se requiere de facultativos especialistas con experiencia en el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes, ya que necesitan tratamientos complejos y con una elevada tasa de efectos adversos44.
Los programas de TB deben estar centrados en el paciente; esto en el paciente inmigrante adquiere mayor relevancia, ya que las realidades sociales, culturales y religiosas pueden ser muy diferentes de las de la población autóctona. Estas diferencias socioculturales pueden modificar enormemente la percepción que el paciente tiene de la enfermedad y del sistema sanitario, teniendo una repercusión en el pronóstico de la enfermedad y en la transmisión de la enfermedad47. De ahí que cada vez se haga más hincapié en la importancia que tiene crear unidades especializadas para el manejo de los pacientes con TB, que además de médicos, microbiólogos y enfermeras incluyan figuras como gestores de casos (con experiencia en la adherencia al tratamiento y estudio de contactos) y agentes de salud comunitaria.
Finalmente, es indispensable que la investigación en el campo de la TB tenga en cuenta este tipo de población y la incluya como una de sus prioridades. La investigación operacional es necesaria para evaluar diferentes estrategias que aseguren un acceso a la salud equitativo para todos los inmigrantes y desarrollar herramientas innovadoras para priorizar e identificar poblaciones en riesgo56,57.
LimitacionesLa realización de este artículo no se ha regido por los estándares de una revisión sistemática, por lo que puede existir un sesgo en la selección de los artículos. A pesar de que gran parte de los sistemas de vigilancia en Europa y España son firmes, es imposible disponer de un sistema que registre la totalidad de las migraciones y de los casos TB. Con todas estas limitaciones presentes, la información aquí aportada presenta una revisión útil sobre el tema de la inmigración y la TB.
ConclusiónLa TB en los países con baja incidencia de TB se aproxima hacia su eliminación en las próximas décadas. Cuándo se conseguirá este objetivo depende de la implementación de programas que incluyan a la población inmigrante entre sus objetivos prioritarios, pues ella representa un porcentaje importante de las TB activas diagnosticadas en los países de baja incidencia de TB. Crear un sistema centrado en los pacientes que aborde aspectos sociales, culturales y económicos contribuirá a una aceleración de la eliminación de la TB.
Conflictos de interesesNo existen conflictos de interés.
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