La adherencia al tratamiento farmacológico o no farmacológico de la diabetes tipo 2 es fundamental para retrasar la aparición de complicaciones.
ObjetivoMedir el efecto del apoyo educativo de enfermería en la adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 del Hospital Regional Universitario de Colima, México.
MétodoEstudio experimental, aleatorizado. Se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 del Hospital Regional que aceptaron por escrito participar en el estudio (pacientes ambulatorios). Se aplicó intervención educativa de enfermería en sesiones de 3h 2 días a la semana durante 3 meses. La adherencia al tratamiento fue evaluado antes y después de la intervención con el instrumento Escala de adherencia al tratamiento de diabetes mellitus tipo 2(EATDM-III©).
Análisis estadísticoSe realizó Z para 2 proporciones y valor de p, razón de riesgos e intervalo de confianza al 95% y fracción atribuible en expuestos.
ResultadosEl grupo experimental tuvo 32 integrantes, lo mismo que el control. Con posterioridad a la intervención se encontró que en el grupo experimental 16 integrantes (50%) mostraron adherencia al tratamiento, a diferencia del grupo control donde nadie mostró apego al tratamiento, obteniendo Z para 2 proporciones independientes=4.62, p=0,0000; razón de riesgos=65; intervalo de confianza al 95%=3,67 a 1152,38; fracción atribuible en expuestos=98,46%.
ConclusiónLa intervención fue efectiva para que el sujeto se apegara al tratamiento de diabetes tipo 2.
Adherence to pharmacological or non-pharmacological treatment of diabetes type 2 is fundamental in order to delay the onset of complications.
ObjectiveTo measure the effect of nursing educational support on compliance with treatment in patients with type 2 diabetes attending Regional Hospital Universitario of Colima, Mexico.
MethodAn experimental, randomized study including outpatients with type 2 diabetes attending a Regional Hospital who agreed in writing to participate in the study. Nursing educational intervention sessions of three hours on two days a week for three months were provided. Adherence to treatment was assessed before and after intervention using the Scale for treatment adherence in type 2 diabetes (EATDM-III©).
Statistical analysisWe performed two-proportion Z and p; Risk Ratio and confidence interval 95% and attributable fraction exposed.
Resultse experimental group had 32 members, the same as the control. After the intervention it was found that 16 members (50%) in the experimental group showed treatment adherence, unlike the control group where no one showed adherence to treatment, obtaining an independent two-proportion Z=4.62, P=.0000, Risk Ratio=65; Confidence Interval 95%=3.67 to 1152.38; exposed attributable fraction=98.46%.
ConclusionThe intervention was effective for the adherence of treatment.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta a 347 millones de personas con diabetes en el 2012, y prevé que las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 20301. La diabetes y sus complicaciones son una fuerte carga para la salud y la economía de los países en todo el mundo; por ejemplo la atención de las complicaciones del pie diabético consume del 15 al 25% de los recursos destinados para el tratamiento de diabéticos1,2. En México se ha incrementado el número de diabéticos y mueren 5 personas cada hora debido a la diabetes3.
En México se considera la tercera causa de morbilidad y la primera de mortalidad entre los 45-65 años de edad2. Las altas tasas de morbimortalidad en el estado de Colima de pacientes con diabetes tipo 2 evidencian el detrimento del estilo de vida por inadecuada adherencia al tratamiento del padecimiento, incrementando la hospitalización de estos pacientes hasta en un 37,5% debido a las complicaciones que sufren4,5.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de México en el 2006 refiere que la falta de adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2 es mala en al menos el 50% de los pacientes, y se incrementa al 80% después de 3 años de diagnosticada la enfermedad3.
En el Hospital Regional Universitario del estado de Colima se ha incrementado hasta en un 40% la hospitalización de pacientes con diabetes tipo 2 por las complicaciones generadas por el incumplimiento del tratamiento, debido al olvido, la falta de interés o la falta de entendimiento del régimen terapéutico5,6.
El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos es la instauración de un régimen alimentario que conduzca a la disminución del peso, para modificar el patrón de insulinorresistencia, sin presentar pérdida de masa muscular, además fomentar la actividad física, adecuada automonitorización y el uso apropiado de medicamentos hipoglucemiantes7,8. El tratamiento farmacológico de estos pacientes es fundamental para mantener los niveles de glucosa en plasma en un rango adecuado, para evitar el descontrol metabólico y prevenir las complicaciones agudas y crónicas derivadas de esta enfermedad7,9.
Hay que considerar que la personas con diabetes, en muchos casos, aún no está convencida de que padece la enfermedad y que debe seguir un tratamiento farmacológico y no farmacológico, y esto aunado a la falta de información, nulo apoyo familiar y a la situación económica hacen que el paciente no se adhiera al tratamiento, por lo que deberíamos canalizarlos a los grupos de ayuda mutua (GAM)8,10.
Las enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 requieren cuidado continuo y prolongado, por lo que adherirse al tratamiento es de fundamental importancia para conseguir mejores resultados en la salud7,8,11.
Hay muchas causas que ocasionan que la adherencia al tratamiento no sea adecuada, entre ellas el grado de satisfacción que se obtenga con el régimen terapéutico12.
Una intervención educativa en 40 pacientes diabéticos y con sobrepeso y/u obesidad reporta que al final del estudio el 100% de los pacientes llevaba control de las glucosurias, los obesos disminuyeron al 81,2% al año y el control metabólico demostrado con la HbA1c fue del 12,3% al inicio y del 10,2% al finalizar el primer año; concluye que con un programa educativo estructurado mejora la adherencia al tratamiento, el control metabólico y disminuye la prevalencia de complicaciones13.
El apoyo educativo es el proceso de persuadir a través de la educación para incrementar el conocimiento de los pacientes diabéticos sobre la enfermedad, donde se ayuda a que identifiquen la realización de todas sus posibilidades físicas, mentales y sociales, haciéndoles comprender la diabetes tipo 2 para que apliquen las medidas para llegar a una salud positiva, y haciendo hincapié en las ventajas de apegarse al tratamiento7,8.
Nuestro objetivo fue medir el efecto del apoyo educativo de enfermería en la adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 del Hospital Regional Universitario de Colima al finalizar la intervención educativa.
MétodoEl protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación de la División de Ciencias de la Salud e Ingenierías del Campus Celaya Salvatierra de la Universidad de Guanajuato, y por el Comité de Investigación del Hospital Regional Universitario de Colima.
Tipo de estudioExperimental, aleatorizado, controlado, ciego simple, longitudinal y prospectivo.
Sitio del estudioHospital Regional Universitario de Colima, México.
Universo del estudioPacientes ambulatorios con diagnóstico de diabetes tipo 2 registrados en el Hospital Regional Universitario de Colima, (370 pacientes).
Selección de los pacientesCriterios de inclusiónPacientes adultos con edad de 18 años o mayor, con diagnóstico de diabetes tipo 2 con tratamiento farmacológico que acepten participar, firmando el consentimiento informado.
Criterios de exclusiónPacientes hospitalizados.
Tamaño de la muestraEsperando que el 20% de los integrantes del grupo control tengan adherencia al tratamiento y que el 80% de los integrantes del grupo experimental tengan adherencia al tratamiento, el tamaño mínimo de la muestra es de 16 pacientes en el grupo experimental y de 16 integrantes en el grupo control, con un 95% de precisión y un 80% de poder (EpiInfo 3.5.1, 2008, CDC, Atlanta, GA, EE. UU.).
MuestreoSe realizó muestreo aleatorio sistemático por un investigador asociado, sin contacto con los participantes, para seleccionar a los sujetos. Los pacientes seleccionados fueron aleatorizados en 2 grupos a través de una selección obtenida en Epidat 3.1, 2006, programa para el análisis epidemiológico de datos tabulados (Xunta de Galicia y OPS), para integrar el grupo experimental o control.
Medición de variablesLa edad es una variable numérica discreta; es el tiempo transcurrido desde el nacimiento y se mide en años.
El género es una variable categórica dicotómica; son las características fenotípicas las que diferencian al hombre de la mujer y se mide como hombre o mujer.
La escolaridad es una variable categórica ordinal; es el grado académico completo que ha realizado una persona y se mide en ninguna, primaria incompleta, primaria, secundaria, preparatoria, licenciatura, posgrado u otro.
El estado civil es una variable categórica nominal; es la situación de las personas determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del parentesco que establece ciertos derechos y obligaciones. Se mide como soltero, casado, unión libre, divorciado, viudo u otro.
Los años de tratamiento es una variable numérica discreta; es el tiempo comprendido desde el inicio del tratamiento de la diabetes tipo 2 hasta el momento de la inclusión en el proyecto y se mide en años.
La ocupación es una variable categórica nominal; es el trabajo o la actividad en que una persona ocupa su tiempo y se mide como ama de casa, empleado, profesional, desempleado, jubilado u otro.
La intervención educativa es una actividad que ofreció conocimientos a los pacientes para fomentar y reforzar la adherencia al tratamiento, dando información acerca del tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como las conductas de autocuidado. Se realizaron sesiones grupales de 3h 2 días a la semana durante 3 meses, con un total de 120h de duración de la intervención, teniendo control de la asistencia de los asistentes.
Medición de resultadoLa adherencia al tratamiento es una variable categórica dicotómica; es el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito y se mide en si hubo o no adherencia al inicio y al finalizar los 3 meses de la intervención utilizando el instrumento Escala de adherencia al tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 (EATDM-III©)14. El instrumento mide 7 dimensiones: apoyo familiar, organización y apoyo comunal, ejercicio físico, control médico, higiene y autocuidado, dieta y valoración de la condición física. La fiabilidad del instrumento es de Alfa de Cronbach de 0,87.
Procedimientos del estudioProcedimientos al ingreso del estudioA los integrantes del universo se les invitó a una sesión para explicarles los objetivos del estudio, los riesgos y los beneficios de participar y responder a las preguntas que pudieran realizar. Enseguida se les invitó a firmar el consentimiento informado.
A los que aceptaron participar se les asignó aleatoriamente al grupo experimental y al grupo control. A los integrantes de ambos grupos se les citó para la primera aplicación del EATDM-III©.
SeguimientoA los integrantes del grupo experimental se les aplicó la intervención educativa de enfermería que se llevó a cabo en sesiones de 3h 2 veces a la semana durante 3 meses y posteriormente se les realizó la segunda aplicación del EATDM-III©.
La intervención educativa constó en total de 120h, ofreciendo conocimientos sobre la diabetes tipo 2 y sus complicaciones, sobre cómo incrementar el apoyo familiar y que este sea efectivo, cómo poder integrarlo en organizaciones y cómo contar con el apoyo comunitario. También se les ayudó a identificar el tipo y características del ejercicio físico que deben realizar de forma individual y conocer estrategias para un mejor control de la enfermedad, desarrollando habilidades para lograr una mejor higiene, identificando una dieta individualizada con valor calórico acorde a sus necesidades y de esta forma incrementar su capacidad de autocuidado. Al término de cada sesión se efectuó una retroalimentación y esclarecimiento de dudas, permitiendo una reafirmación de lo obtenido en la sesión.
Los integrantes del grupo control fueron citados después de 3 meses para la segunda aplicación del EATDM-III© y para ofrecerles un resumen del taller de la intervención educativa, posterior a que contestaran por segunda vez el cuestionario de adherencia al tratamiento, para cumplir con el principio ético de justicia, ya que no se aplicó ninguna intervención durante el estudio.
Análisis propuestoSe utilizó estadística descriptiva para variables sociodemográficas. Para probar hipótesis se utilizó Z para 2 proporciones y valor de p para calcular el efecto e impacto de la intervención educativa de enfermería; se calculó la razón de riesgos (RR) e intervalos de confianza al 95% y la fracción atribuible en expuestos (FAe). Se calculó Chi cuadrado para buscar asociación entre la intervención y la adherencia al tratamiento. Se realizó un análisis mutivariado a través de regresión logística, incluyendo las variables sociodemográficas como grupo de edad, género, estado civil, escolaridad, ocupación y años de tratamiento para comprobar si mejoraban el modelo de la asociación entre grupo y adherencia al tratamiento, utilizando la prueba de razón de probabilidades.
Para demostrar la significación estadística de los resultados se fijo el valor de p en 0,05.
Todos los cálculos estadísticos se realizaron en STATA 10.0® (Stata Corp. College Station, TX, EE. UU.).
ResultadosDel universo de 370 diabéticos tipo 2 registrados 230 recibieron la invitación y solo acudieron 120 a la sesión de información, y de ellos solo 64 aceptaron participar y cubrían los criterios de inclusión; se aleatorizaron 32 pacientes en el grupo experimental y 32 pacientes en el grupo control.
En la tabla 1 se muestra la distribución de variables categóricas en el grupo experimental y en el control. Para demostrar comparabilidad de los grupos se calculó Chi cuadrado y se encontró que ambos grupos son similares, excepto para nivel escolar, donde se calculó Z para 2 proporciones de escolaridad con categoría ninguna en ambos grupos, debido a que no se pudo calcular Chi cuadrado.
Características sociodemográficas cualitativas de los integrantes de los grupos experimental y control, Hospital Regional Universitario, Colima, 2012
| Variables | Grupo experimental (n=32) | Grupo control (n=32) | Chi cuadrado (grados de libertad) | Valor de p | ||
| N | % | N | % | |||
| Género | 0,59 (1) | 0,44 | ||||
| Masculino | 11 | 34,00 | 14 | 44,00 | ||
| Femenino | 21 | 66,00 | 18 | 56,00 | ||
| Ocupación | 3,17 (4) | 0,53 | ||||
| Ama de casa | 15 | 47,00 | 13 | 41,00 | ||
| Estudiante | 0 | 0,00 | 1 | 3,00 | ||
| Empleado | 15 | 47,00 | 14 | 44,00 | ||
| Jubilado | 0 | 0,00 | 2 | 6,00 | ||
| Profesional | 2 | 6,00 | 2 | 6,00 | ||
| Escolaridad* | ||||||
| Ninguna | 17 | 53,00 | 11 | 34,00 | ||
| Primaria incompleta | 2 | 6,00 | 4 | 12,00 | ||
| Primaria | 6 | 19,00 | 0 | 0,00 | ||
| Secundaria | 4 | 13,00 | 5 | 16,00 | ||
| Preparatoria | 3 | 9,00 | 12 | 38,00 | ||
| Estado civil | 3,97 (4) | 0,41 | ||||
| Soltero | 18 | 56,00 | 13 | 40,00 | ||
| Casado | 2 | 6,00 | 6 | 19,00 | ||
| Divorciado | 7 | 22,00 | 6 | 19,00 | ||
| Viudo | 5 | 16,00 | 6 | 19,00 | ||
| Unión libre | 0 | 0,00 | 1 | 3,00 | ||
| Adherencia al tratamiento | 0,13 (1) | 0,72 | ||||
| Sí | 5 | 15,63 | 4 | 12,50 | ||
| No | 27 | 84,37 | 28 | 87,50 | ||
* Escolaridad es el nivel de estudios completados.
Fuente: Cuestionario del estudio.
En la tabla 2 se muestran las medidas de tendencia central y de dispersión de variables numéricas entre los grupos experimental y control. No hay diferencia significativa para promedio de edad y años de tratamiento entre los grupos.
Características sociodemográficas cuantitativas de los integrantes de los grupos experimental y control, Hospital Regional Universitario, Colima, 2012
| Variable | Grupo experimental (n=32) | Grupo control (n=32) | Diferencia de medias | t | gl | Valor de p |
| Edad (años) | –4,34 | –1,38 | 62 | 0,17 | ||
| Rango | 30 a 77 | 22 a 83 | ||||
| Media±desviación estándar | 55,78±10,98 | 51,44±14,00 | ||||
| Años de tratamiento | -1,09 | -0,58 | 62 | 0,56 | ||
| Rango | 1 a 38 | 0 a 30 | ||||
| Media±desviación estándar | 7,19±6,58 | 8,28±8,40 | ||||
Fuente: Cuestionario del estudio.
Se tabuló la adherencia al tratamiento previo y posterior a la intervención de enfermería y por grupos. Se encuentra una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo experimental y el control (p<0,05) (tabla 3).
Comparación entre adherencia al tratamiento en el grupo experimental y en el control, antes y después de la intervención, Hospital Regional Universitario, Colima, 2012
| Grupos de estudio | Post-intervención | |||
| Con adherencia | Sin adherencia | |||
| n | % | n | % | |
| Grupo experimental (n=32) | 16 | 50,00 | 16 | 50,00 |
| Grupo control (n=32) | 0 | 0,00 | 32 | 100,00 |
| Z=4,62; p=0,0000; RR=65; IC 95%=3,67 a 1152,38; FAe=98,46% | ||||
Fuente: Cuestionario EATDM-III©.
La RR fue de 65. con intervalo de confianza al 95% de 3,67 a 1152,38, con fracción atribuible en expuestos de 98,46%.
Para la realización del análisis multivariado ninguna de las variables (grupo de edad, género, estado civil, escolaridad, ocupación y años de tratamiento) mejoraron el modelo (prueba de razón de probabilidades >0,05).
DiscusiónLa aleatorización de la muestra para integrar a los grupos experimental prácticamente distribuye de forma similar las variables para ambos grupos, como se demuestra en las tablas 1 y 2, donde las variables categóricas y cuantitativas son similares estadísticamente, y por lo tanto los grupos son comparables. En cuanto a la escolaridad no se pudo calcular Chi cuadrado, ya que una de las celdas del grupo control es de 0.
Es probable que el hecho de tener solo 32 participantes en cada grupo afecte la precisión, dando intervalos de confianza muy amplios (tabla 3).
García y Suárez en el año 2003, en una intervención educativa médica en pacientes diabéticos con duración de un año, encontraron que su intervención mejoraba los resultados positivos de la terapéutica13; en el presente estudio es de esperar que al haber adherencia al tratamiento los resultados sobre la salud de los pacientes sean positivos.
Durán et al.15 reportan adherencia al tratamiento en el 54,2% de los participantes, similar a lo reportado en el presente estudio (tabla 3).
Wysocki et al.16, en el año 2000, en un estudio de adherencia al tratamiento en adolescentes diabéticos, reportaron que la adherencia era buena a los 6 meses, pero que no se reflejaba en el control metabólico de los sujetos.
En un artículo de revisión Delameter aporta que la adherencia a la dieta en diabéticos tipo 2 se ha reportado en el 37%, para el ejercicio en el 35%17 y cifras inferiores al 50% se obtuvieron en este estudio como adherencia global al tratamiento (tabla 3).
La intervención educativa de enfermería logró cambios favorables en pacientes con diabetes tipo 2 que fueron receptores de estrategias de reforzamiento para la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, a través de estrategias sencillas y prácticas, capaces de ser utilizadas regularmente para reforzar la educación y mejorar el autocuidado de la población con diabetes tipo 2.
La educación en sujetos con diabetes tipo 2 es esencial para la prevención de complicaciones al llevar a cabo el tratamiento de forma adecuada, proporcionando el estímulo necesario para encarar un cambio radical en el estilo de vida.
Es primordial ofrecer al paciente con diabetes tipo 2 apoyo educativo, mantener el plan de tratamiento lo más simple posible, supervisar la asistencia a consultas de control y reforzar el esfuerzo del paciente por adherirse al tratamiento.
La intervención de enfermería aplicada en los integrantes del grupo experimental resultó eficaz al demostrar adherencia al tratamiento en el 50% de los sujetos, mientras que en el grupo control nadie demostró la adherencia al tratamiento (tabla 3).
La RR nos muestra que hay una gran fuerza de asociación entre estar en el grupo experimental y tener adherencia al tratamiento de diabetes tipo 2, ya que fue 65 veces más elevada comparada con el grupo control. La fracción atribuible en expuestos del 98,46% nos indica que si los sujetos del grupo control hubieran estado en el grupo experimental el 98,46% tendría adherencia al tratamiento.
ConclusiónSe debe promover que se intervenga desde enfermería para incrementar la adherencia al tratamiento en grupos de diabéticos tipo 2, ya que los beneficios son ostensibles.
Sería deseable realizar este estudio con mayor tamaño de muestra, separando la adherencia a la alimentación, a la actividad física y al medicamento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
