A propósito de la investigación sobre las heridas desarrollada desde la disciplina de Enfermería, planteo cuatro preguntas para estructurar este artículo editorial.
¿Es relevante investigar sobre heridas desde la Enfermería?Las heridas son una alteración de la salud que siempre han estado presentes en la historia humana, desde que existe historia escrita de la humanidad hay referencias a personas que sufrieron heridas y a sus tratamientos1. No debemos olvidar que la piel es el órgano más grande del cuerpo humano y que constituye la interfaz o medio de contacto con el medio externo, por tanto, se encuentra constantemente expuesto a agresiones de diverso tipo que pueden producir una lesión de los tejidos, epidermis y dermis, que denominamos herida. El proceso biológico de reparación de las heridas, cicatrización, es un mecanismo muy eficaz para restaurar la integridad tisular pero, con frecuencia, queda interrumpido en su fase inflamatoria, dando lugar a herida crónicas, que actualmente se prefiere denominar como heridas de difícil cicatrización o cicatrización retrasada2.
Debido a múltiples factores, entre ellos el progresivo envejecimiento de la población, cada vez es mayor el número de personas que sufren heridas crónicas. El impacto de las heridas crónicas en la calidad de vida de las personas que las padecen es muy grande, tanto a nivel físico, como psicológico, emocional y social, hasta el extremo de que llegan a comparar su día a día con “vivir en un infierno”3,4. Son personas con alta necesidad de cuidados.
La atención a personas con heridas ha evolucionado de forma diferente en diferentes países, históricamente y, sobre todo, en el último siglo. En el contexto europeo y norte-americano, se pueden considerar tres grupos. Por un lado, países en los que son profesionales de medicina quienes se encargan habitualmente del tratamiento de las heridas (ej. Alemania, Austria, Francia), y por otro lado, países en los que son las enfermeras quienes tratan las heridas, de forma mayoritaria (como España, Italia, Suecia); finalmente en algunos países, como EE.UU. y Reino Unido, se puede hablar de un modelo mixto, con participación de ambos grupos profesionales. En España, hay una sólida tradición histórica para la atención de heridas desde la profesión enfermera, que se inicia en el siglo pasado, desde la figura de los “practicantes” que desempeñaron un papel como primer nivel de atención de salud a nivel comunitario5. En las últimas décadas, la figura y ámbito de competencias de la enfermera especialista en heridas se ha desarrollado en varios países6; y en España se ha visto reflejada en la creación de la figura de la Enfermera de Práctica Avanzada en el cuidado de personas con heridas crónicas7, que se inició en Andalucía y se va extendiendo a otros sistemas de salud.
En este contexto, resulta claro que la atención profesional a personas con heridas, entra dentro del campo competencial de las enfermeras. Esta actividad práctica, pronto generó preguntas, ¿cuál es la mejor forma de tratar este tipo de heridas? ¿cómo se pueden prevenir que aparezcan estas lesiones? ¿qué producto mejora el proceso de cicatrización?, que necesitaban nuevos conocimientos que no estaban disponibles en ese momento, lo que llevó a la necesidad de obtenerlos por la vía de la investigación.
¿Cuál ha sido el contexto de la investigación sobre heridas en España?En España, se considera que la investigación en Enfermería se inició, de forma más o menos reglada, tras la puesta en marcha de la titulación universitaria de Diplomatura en Enfermería en 1977. La investigación sobre heridas estuvo entre los primeros temas que fueron abordados, destacando las úlceras por presión por su elevada frecuencia en los hospitales. Durante muchos años se realizaron estudios pequeños, de ámbito muy local, sin financiación y difundidos en revistas de poca difusión8. Durante este periodo es destacable el papel pionero que la revista ROL de Enfermería desempeñó como (casi único) medio de difusión de estos estudios, si bien es cierto que pronto fueron surgiendo muchas otras revistas, entre las que es oportuno mencionar a Gerokomos como revista especializada en el ámbito de heridas y a Enfermería Clínica como revista con un alto impacto internacional y un papel de liderazgo en la difusión de investigación enfermera.
Dos características marcaron la investigación enfermera sobre heridas durante este periodo. La primera, el escaso apoyo de las instituciones sanitarias – cuando no directamente obstaculización- a estas investigaciones realizadas por enfermeras, sobre todo en hospitales. La segunda, la escasa colaboración entre profesionales asistenciales y docentes de las Escuelas Universitarias de Enfermería para el desarrollo de investigación, que durante muchos años siguió caminos paralelos que no convergían.
Desde esta perspectiva, dos agentes han desempeñado un papel importante en el desarrollo y evolución de las investigación en el ámbito de las heridas durante los últimos 30 años: las empresas de productos sanitarios y las sociedades científicas de heridas.
Diversas empresas del sector de productos sanitarios para tratamiento o prevención de heridas o lesiones de la piel, actuaron promoviendo y apoyando con alguna financiación muchos de los estudios realizados por enfermeras, usualmente en el formato de casos clínicos. Investigaciones sobre todo orientadas a presentar resultados del uso de esos productos en congresos y jornadas científicas, y con un objetivo de dar a conocer sus productos. Está claro que esto incorpora otros intereses de tipo comercial además de los puramente científicos, sin embargo, en ese contexto de absoluta falta de ayudas y financiación, no se puede negar que ha tenido un papel en el impulso de las investigación sobre heridas realizadas por enfermeras. Esta colaboración entre empresas y grupos de investigación, se ha ido consolidando, aunque de forma tímida en España; pero constituye un pilar importante de desarrollo, siempre que se realice de forma ética y transparente.
Por otro lado, varias asociaciones científicas españolas han desempeñado un papel importante en fomentar la investigación sobre heridas; inicialmente en la disciplina de Enfermería, y más recientemente, de forma multidisciplinar. Esta actividad se ha concretado mediante realización de congresos y jornadas, como foro para permitir la difusión de resultados de investigación; mediante la publicación de revistas especializadas; y a través de la elaboración y difusión de documentos y guías para trasladar las evidencias científicas a la práctica clínica de las profesionales. Entre ellas, y sin pretender un listado exhaustivo, es necesario mencionar el destacado papel del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) creada en 1994; así como de la Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC); la Asociación Española de Enfermería Vascular y heridas (AEEVH); la Sociedad Española de Heridas (SEHER) y la European Wound Management Association (EWMA) a nivel europeo.
Otro hito importante en el impulso a la investigación sobre heridas desde la perspectiva de cuidados (y a la investigación en Enfermería en general) fue el acceso a estudios de doctorado9. Desde el año 2005 se han puesto en marcha diferentes programas de doctorado en las universidades españolas que permiten el acceso a titulados en Enfermería; en muchos casos estos programas tienen un enfoque multidisciplinar dentro de las ciencias de la salud. Tanto en programas con líneas específicas de investigación sobre heridas, como en otros con líneas más generales, en los últimos 15 años se han defendido numerosas tesis doctorales sobre diversos aspectos del cuidado a personas con heridas, realizadas por enfermeras y enfermeros en las universidades españolas, dando lugar a un amplio numero de publicaciones científicas. La incorporación de un número creciente de enfermeras/os con el grado de doctor en los centros e instituciones sanitarias, es muy posible que tenga un alto impacto en el número y calidad metodológica de los proyectos de investigación sobre heridas, así como en la transferencia de estos resultados de la investigación, como evidencias para modificar la práctica clínica.
¿Cómo ha evolucionado la investigación sobre heridas en España?La investigación sobre las heridas, desde muy diversos enfoques, ha experimentado una mejora notable en la calidad metodológica y en la complejidad de los proyectos de investigación realizados; con una transición desde pequeños estudios observacionales y casos clínicos hace unos años, a proyectos de envergadura con diseños experimentales robustos, estudios multicéntricos y participación en proyectos internacionales. También se han desarrollado ampliamente los proyectos de elaboración y validación de diversos métodos e instrumentos necesarios para la investigación clínica. A nivel cuantitativo, también se pone de manifiesto un crecimiento sustancial en el número de proyectos realizados y resultados publicados. A modo de ejemplo, la producción científica de artículos recogidos en Pubmed dentro de la categoría Nursing journal y con al menos un autor español, con el descriptor “Pressure ulcer” (úlceras por presión) pasó de 1 articulo en la década 2000 – 2010 a 38 artículos en la década de 2010 – 2020; con el descriptor “leg ulcer” (úlceras de pierna) pasó de 1 artículo en 2000 – 2010 a 22 artículos en 2010-2020, en ambos casos suponen notables incrementos porcentuales. Si se consideran las publicaciones en revistas en el área ibero-americana, en español y portugués, en repertorio de Scielo Citation Index hay un total de 101 resultados de artículos publicados en el periodo 2000 a 2020 con los descriptores “heridas” o “úlceras” con un crecimiento constante a lo largo de este periodo.
Los temas específicos abordados en estas investigaciones publicadas son muy diversos y abarcan desde epidemiologia, modelos teóricos, métodos de diagnóstico y clasificación de las heridas, valoración del paciente, aspectos fisiopatológicos, prevención, procedimientos y productos para el tratamiento, y educación y formación de los profesionales de salud. Si se considera de forma global toda esta producción científica generada, las heridas estarían entre los temas o problemas de salud que han tenido mayor desarrollo en investigación y más han contribuido a generar evidencias para modificar la práctica. Algunos de los resultados de la investigación realizada en España han tenido un importante impacto internacional y han sido incluidos en las guías de práctica clínica; como ejemplo la eficacia de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de lesiones de la piel y de úlceras por presión10 o el modelo teórico explicativo de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia11.
¿Cuáles son los retos para el futuro?La investigación es un territorio dinámico e inestable, como una cinta móvil, en la que si te paras, retrocedes. Los avances en la investigación sobre heridas desde la ciencia de los cuidados han sido notables, pero quedan importantes retos por acometer. Entre ellos destacaría tres:
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Crear y, sobre todo, mantener grupos de investigación estables, que tengan reconocimiento institucional al mismo nivel de grupos de otras áreas de conocimiento, con composición pluridisciplinar y con trayectoria en la formación de nuevos investigadores/as. Estos grupos pueden estar adscritos a universidades, institutos de investigación o centros sanitarios, pero, en cualquier caso, la participación en ellos de investigadores/as clínicos resulta necesaria. La existencia de líneas de investigación claras y diferenciadas enfocadas hacia las heridas es muy recomendable. Actualmente ya existen en España algunos grupos que reúnen o se acercan a estas características, pero el reto es conseguir su consolidación y aumentar su número.
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Acceso a fuentes de financiación de la investigación potentes que permitan el desarrollo de proyectos de envergadura. Esto implica la participación en convocatorias competitivas de proyectos de investigación, tanto a nivel nacional, como europeo, como el plan Horizonte 2020. El reto es aumentar el número de proyectos presentados y la tasa final de éxito de proyectos conseguidos. Las heridas, como problema de salud especifico, no están consideradas entre las prioridades de estas convocatorias, pero resulta posible encuadrar los proyectos sobre heridas dentro de temáticas más amplias, que sí son prioritarias, como envejecimiento de la población, desarrollo de nuevas tecnologías o desarrollo de e-health.
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Ampliar el grado de colaboración multidisciplinar tanto en los grupos como en los proyectos de investigación, manteniendo la aportación especifica desde la ciencia enfermera. Se trata de mantener una colaboración de igual a igual con otras áreas de conocimiento tanto de salud como tecnológicas en el diseño, planificación, realización y difusión de la investigación. Estos proyectos pueden ser liderados por enfermeras/os, actualmente ya existen investigadores/as suficiente preparados, pero tampoco hay que temer la participación en proyectos liderados desde otras áreas de conocimiento. Este tipo de colaboración es la que puede posibilitar el abordaje de problemas complejos, y al tiempo aumenta mucho las posibilidades de obtener financiación en convocatorias competitivas. Algunos ejemplos de líneas que se podrían desarrollar: nuevos materiales biológicos de sustitución de la piel y tratamiento de heridas (en colaboración con áreas de tecnología farmacéutica, biotecnología, bioquímica e ingeniera de materiales); biosensores para tratamiento de heridas (con tecnología de computación, ingenierías y biotecnologías); dispositivos vestibles (wearables) en prevención de heridas en entornos clínicos (con ingenierías y ciencias de computación), y e-health o tele-asistencia en el manejo de heridas. La incorporación de la perspectiva de la ciencia del cuidado y el acceso a entornos clínicos, necesarios para el desarrollo y pilotaje de este tipo de proyectos, es un reto a afrontar.
Aprovechar el bagaje formativo y la experiencia acumulada en la investigación enfermera sobre heridas puede ser la clave para afrontar estos retos.
