La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad de alta prevalencia, cuyo tratamiento depende básicamente de atención primaria. En este trabajo se propone una visión integral (desde el punto de vista enfermero) del tratamiento del paciente diabético, muy sencilla y basada en la experiencia asistencial de los autores.
Los pilares del tratamiento de la DM2 son 5: la dieta, el ejercicio, el autoanálisis glucémico, los fármacos y el control de los factores de riesgo vascular (cuestión fundamental que no se aborda). La dieta antidiabética es necesaria siempre, en todas las fases de la enfermedad. Una actividad aeróbica regular, de mediana intensidad, ha demostrado beneficios en el tratamiento de la diabetes. El autoanálisis glucémico se recomienda para ciertos subgrupos de pacientes. A lo largo de la historia natural de la DM2, el tratamiento farmacológico se estructura en escalones, que se analizan detalladamente en este trabajo.
Type 2 diabetes is a highly prevalent disease and its management is performed mainly in primary health care. In the present article, focused on the nursing point of view, we propose a comprehensive and very simple approach to the treatment of patients with diabetes, based on the authors' broad clinical experience.
There are 5 pillars of type 2 diabetes treatment: diet, exercise, blood glucose autoanalysis, drugs, and control of vascular risk factors (an important question that is not dealt with in this article). A diabetic diet is always required at all phases of the disease. Regular, moderate-intensity aerobic exercise has demonstrated benefits in the treatment of diabetes. Blood glucose autoanalysis is recommended in certain subgroups of patients. Throughout the natural history of type 2 diabetes, drug therapy is structured in stages, which are analyzed in depth in the present article.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades “estrella” en atención primaria de salud, tanto por su prevalencia1, como porque su tratamiento depende básicamente de los equipos sanitarios de los centros de salud2. Aunque abunda la bibliografía acerca del tema, y los recursos gratuitos disponibles en la red, lo que se va a proponer en este trabajo es una visión integral, particular (la de los autores) —y como tal, discutible— del tratamiento de la DM2. Los puntos fuertes de la propuesta son su extremada sencillez, y que está basada en una experiencia amplia en la asistencia diabetológica.
Los pilares del tratamiento de la DM2 son 5: la dieta, el ejercicio, el autoanálisis glucémico, los fármacos y el control de los factores de riesgo vascular (cuestión fundamental que no se va a abordar porque merecería una revisión en sí misma). Tampoco se va a plantear en este trabajo el tratamiento o la prevención de las complicaciones, agudas o crónicas, de la DM2. La educación no se considera un elemento terapéutico diferenciado, sino el soporte imprescindible para el resto. Un paciente no va a cumplir la dieta ni a manejar un glucómetro si no se le ha informado y motivado (es decir, educado) para ello3,4.
DesarrolloLa dieta antidiabéticaLa dieta antidiabética es necesaria siempre para todos los pacientes y en todas las fases de la enfermedad. La dieta debe explicarse con detalle a cada paciente, preferentemente en la consulta de enfermería, debe entregarse por escrito, y luego se debe reforzar cada cierto tiempo. Es un error menospreciar su efecto, y más en la primera fase de la enfermedad, en la que se consiguen fácilmente glucemias normales o buenas gracias exclusivamente a la dieta.
Hay muchos tipos de dietas antidiabéticas. Lo más práctico es atenerse al tipo de dieta vigente en cada área sanitaria, que habrán confeccionado los médicos y las enfermeras de la unidad de nutrición del hospital de referencia. Esto permite una homogeneidad en las recomendaciones dietéticas a los pacientes.
El objetivo es mantener o recuperar un peso aceptable (índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m2), aunque puede ser difícil o imposible conseguirlo. Como norma general, las mujeres necesitarán una dieta entre 1.400 y 1.500 kcal/día, salvo que tengan un peso normal o realicen una actividad física notable, en cuyo caso será preferible una dieta de 1.800 kcal/día. En el caso de los varones, se recomienda seguir una dieta de 1.800 o 2.200 kcal/día, respectivamente. La restricción de sal no es necesaria, pero la de alcohol sí, puesto que se trata de dietas de control calórico.
El ejercicio físicoEl punto de vista de los autores es que el ejercicio está sobrevalorado como arma terapéutica. Una actividad aeróbica de mediana intensidad, practicada con regularidad ha demostrado beneficios en la prevención de la DM2, y se sabe que reduce la glucemia, pero no es potente para disminuir las concentraciones de hemoglobina glicosilada (HbA1c), que constituye el objetivo intermedio más importante en cuanto al control glucémico de la DM2.
Otra limitación del ejercicio es que no hay garantía de continuidad en el tiempo, en función de la condición física del paciente, la indicación de reposo por otros motivos, el horario laboral, las obligaciones familiares, las intercurrencias de salud, etc. Pero se puede y se debe estimular su práctica, aunque sólo sea por los beneficios que ejerce sobre el peso y el estado de ánimo de las personas diabéticas5.
Autoanálisis glucémicoLa eficacia del autoanálisis glucémico también está sobrevalorada. El hecho de que su realización contribuya a mejorar el control de la DM2 carece de apoyos sólidos, aunque puede servir como terapia conductual para los pacientes6. Por otra parte, las tiras reactivas son caras, pero no demasiado dentro del conjunto del gasto farmacéutico que genera la diabetes.
Nuestra opinión y la de la Sociedad Española de Diabetes y la Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes es que todos los pacientes que están en tratamiento con insulina (para ajustar la dosis), así como los menores de 50-60 años (por lo de la mentalización) o los que están con dosis máximas de antidiabéticos orales (ADO) (en rampa de lanzamiento hacia la insulina), deberían hacer algún análisis de este tipo. Pero hay que tener presente que muchos diabéticos tienen problemas técnicos con el autoanálisis (no calibran el glucómetro, ponen poca sangre, etc.), y que muchos mienten o sesgan los resultados. Como norma general, es preferible recomendar un autoanálisis rotatorio, a distintas horas del día, y, desde luego, conviene revisar los resultados, y su confiabilidad, en las consultas de enfermería. Una pauta sencilla, y adecuada para la mayoría de los pacientes que precisen autoanálisis, consiste en hacer 2 determinaciones diarias, antes y 2 h después del desayuno, la comida o la cena y, además, siempre que presenten síntomas de hipoglucemia.
Fármacos antiadiabéticosEl capítulo de los fármacos antidiabéticos suele considerarse superficialmente en las revisiones acerca del tratamiento antidiabético que van destinadas a un público enfermero. Se acepta que el médico o el farmacéutico son los profesionales sanitarios que se ocupan de los fármacos. Sin embargo, éste va a ser el capítulo más extenso de este trabajo: los profesionales de enfermería deben actualizar a fondo sus conocimientos acerca de la farmacología de la DM2 puesto que enseñan continuamente a los pacientes sobre este particular (efectos deseables, efectos secundarios, incompatibilidades con otros medicamentos, etc.).
A lo largo de la historia natural de la DM2, el tratamiento se estructura en escalones: al principio sólo es necesaria la dieta, luego se asocian uno o más ADO y, finalmente, se recurre a la insulina (con o sin ADO). No obstante, el paciente puede acudir a la consulta en cualquier punto del recorrido, no forzosamente al principio. Y también puede ocurrir que alguna enfermedad o medicación intercurrente hagan necesaria una insulinoterapia transitoria. Pero en este trabajo se va a exponer el caso lineal, no interferido.
Una premisa básica del tratamiento es que resulta necesario cambiar de escalón terapéutico, es decir, introducir el primer ADO, el segundo ADO, la insulina, etc. en cuanto el control glucémico no sea bueno para ese paciente en particular, es decir cuando su HbAlc sea “inadecuada”.
Si no hay contraindicación para optimizar el control se debe perseguir una HbAlc en torno al 7% o menor7. Pero si el paciente es muy anciano o la DM2 es un problema menor en el conjunto de sus patologías, incluso puede no haber un objetivo de HbAlc. Además, entre estos extremos hay muchas situaciones intermedias que habrá que valorar individualmente, teniendo en cuenta los problemas sociales, el apoyo familiar, el alcoholismo, el retraso mental, la pérdida de funciones superiores, las hipoglucemias severas, etc.
En la actualidad, hay una tendencia creciente a utilizar siempre la metformina como primer ADO, aunque no haya sobrepeso-obesidad, salvo contraindicación (creatinina sérica > 1,5 mg/dl, hepatopatía activa o episodios recurrentes de fallo cardíaco). Es potente, es barata, no hace ganar peso y no ocasiona hipoglucemias. La acidosis láctica, el temido efecto secundario de este fármaco, no ocurre nunca en ausencia de enfermedad renal, hepática o cardía-ca8.
Así que se puede recurrir al aumento paulatino de las dosis y a la persuasión para que el paciente supere las posibles (y casi siempre transitorias) molestias digestivas. La dosis de entrada y de mantenimiento es de 850 mg 2 veces al día (1-0-1). Cuando se produce flatulencia, cólicos o diarreas, se puede bajar para volver a subir lentamente y en pacientes muy obesos se puede forzar hasta 3 veces al día (1-1-1).
Cuando con metformina sola ya no es suficiente, es conveniente asociar una sulfonilurea de acción prolongada, como por ejemplo la glimepirida que es la más potente9. Una combinación de metformina 850 mg (1-0-1) y glimepirida 4 mg (0-1-0) es la mejor pauta disponible actualmente en atención primaria en cuanto a eficacia y número de comprimidos al día.
Si la metformina está contraindicada por el corazón, se puede iniciar el tratamiento con glimepirida. Si está contraindicada por la insuficiencia renal (leve), la repaglinida es una buena opción (1-1-1 de 0,51-2 mg)10. Si la metformina está contraindicada por el hígado o por una creatinina sérica > 3 mg/dl, lo mejor es empezar directamente con la insulina.
Excepcionalmente, se pueden combinar 3 antidiabéticos (aunque es una opción cara y poco avalada por estudios) y sólo en pacientes “muy reacios” a la insulinoterapia. Otras posibilidades son la acarbosa o el miglitol que inhiben la absorción intestinal de disacáridos pero son muy poco potentes. También se deben tener en cuenta las llamadas glitazonas, de potencia intermedia, y que ocasionan ganancia de peso. Cualquiera de estas 2 familias podría asociarse a la repaglinida en la insuficiencia renal leve.
Las glitazonas también pueden darse si se produce intolerancia digestiva irremediable a la metformina. Por el momento, el Servicio de Salud del Principado de Asturias (y hasta agosto de 2007 los Servicios de Castilla-La Mancha y Extremadura) no las ha autorizado para su prescripción en atención primaria. Cuando se autoricen, una posibilidad interesante será sustituir la metformina sola por metformina más rosiglitazona (1.000 + 4 mg) en el mismo comprimido (1-0-1), manteniendo glimepirida 4 mg (0-1-0).
Así, tras 2 o 3 ADO y con concentraciones elevadas de HbA1c, se llega a las insulinas. La pauta de actuación a partir de ahora será la siguiente: a) en primer lugar no retirar los ADO, salvo las glitazonas (por el momento no están autorizadas en tratamiento combinado con insulina, aunque está prevista su autorización en un futuro próximo)11, y b) en segundo lugar, volver a enseñar la técnica del autoanálisis glucémico y repasar la actitud ante las hipoglucemias, que son más frecuentes con la insulina.
A continuación se puede asociar una dosis de insulina nocturna (entre las 21 y las 23 h, independientemente de la hora de la cena), ya sea glargina o detemir. Ambas son insulinas de las llamadas “basales” o análogos lentos: tienen un perfil de acción extremadamente plano, con efecto hipoglucemiante de intensidad similar a lo largo del tiempo. El efecto de la glargina dura 20-24 h y el de detemir entre 16 y 24, según las dosis (0,3 U/kg de peso del paciente, 0,5 y > 0,5 serían los puntos de corte para 16, 20 y 24 h de efecto).
Cualquier pequeña dosis de inicio es buena pero, para no eternizarse en la subida, lo mejor es partir de 0,3 U/kg de peso (o sea, unas 20 U/día); luego se van aumentando 2-4 U cada semana hasta conseguir buenas glucemias basales o hasta llegar a 50-60 U/día. Si la HbA1c no es adecuada con esta dosis máxima, resulta preferible pasar a la pauta clásica de insulinoterapia, y retirar cualquier ADO que no sea metformina.
La forma más sencilla de la llamada insulinoterapia clásica consiste en 2 dosis/día de NPH (neutral protamine hagedor) en desayuno y merienda, o desayuno y cena, empezando con 0,5 U/kg de peso, con el reparto 2/3-1/3. Habrá que ver al paciente de modo semanal, en consulta médica o de enfermería, e ir subiendo la dosis hasta 0,7 U/kg de peso, si es necesario. En esta pauta, todos los puntos del autoanálisis glucémico deben valorarse en conjunto.
Si la HbA1c es inadecuada se puede recurrir a una mezcla de insulina rápida y NPH en proporción 30/70, a la misma dosis. Si no es suficiente, se reparte esa dosis en 3 pinchazos al día (desayuno–comida–cena). Si el paciente no responde bien, se puede aumentar hasta 1 U/kg de peso. Y si todavía no responde bien, siempre queda el recurso de derivar a endocrinología o intentar aplicar pautas de insulinoterapia propias de la diabetes mellitus de tipo 1.
Discusión y conclusionesMuchas veces el problema para conseguir un buen ajuste es la alternancia de hiperglucemias e hipoglucemias, que puede deberse a un comportamiento de la DM2 de los llamados lábiles, o también a conductas que tienden a evitar las hipoglucemias o a sobretratarlas. Hay que asegurarse de que la ingesta de leche, pan, fruta y fécula no es escasa. Es necesario posponer la práctica de ejercicio físico en períodos de ajuste semanal. No se debe suspender dosis enteras de insulina, sólo bajarlas. Incluso en el hospital, pueden escucharse comentarios como el siguiente: “como tuvo una glucemia de 40 mg/dl precena no se le puso insulina a esa hora, y amaneció con 300…”. Una hipoglucemia tiene solución fácil, y no es necesario evitarla a toda costa como prioridad número uno. Un cierto número de hipoglucemias es perfectamente admisible, y además inevitable.
Un buen consejo es dedicar tiempo al paciente con control difícil y atender a los pequeños detalles (no es lo mismo desayunar 3 galletas que 5, ni poner la insulina 1 h antes del desayuno que 10 min). Por cierto, en esta pauta clásica las insulinas se ponen 15 min antes de la comida siguiente. Hay que comprobar, una vez más, que el glucómetro se maneja bien.
Por último, ¿cuándo es necesario derivar a un paciente diabético en seguimiento desde la consulta de enfermería a la consulta médica? Cuando tenga una HbA1c o un autoanálisis “inadecuados” y no se sepa qué hacer para mejorarlos. Es evidente que cada profesional de la salud tiene áreas de especial interés y competencia, en las que unas veces se incluirá la DM2 y otras no. Cada uno sabrá hasta dónde quiere o puede llegar en este campo. Lo importante es conseguir, de un modo u otro, el mejor control posible de cada paciente diabético en particular.
