El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de una intervención que implicó interacciones dentro de un espacio de atención sanitaria simulado para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños de educación infantil.
MétodosSe llevó a cabo un estudio experimental en el que participaron a 86 niños, divididos en los grupos intervención (GI) y control (GC), con medidas antes y después de la intervención. Esta última, denominada Programa Health-Friendly, consistió en enseñar a los niños diversos escenarios que simularon diferentes contextos sanitarios, para que pudieran interactuar en ellos, experimentar con los materiales y realizar preguntas. El miedo al entorno sanitario fue evaluado mediante la versión en español revisada de Child Medical Fear Scale (CMFS-R), que proporciona una puntuación al nivel de miedo al entorno sanitario que fluctúa de 0 a 34 puntos. Los niveles de miedo al entorno sanitario antes y después de la prueba en los grupos intervención y control fueron comparados mediante la prueba t de Student.
ResultadosLos niños del GI experimentaron una reducción significativa del miedo de 3,21 puntos (desviación estándar [DE]: 6,50) en comparación con los niños del GC. Dicha reducción del miedo se reflejó en las cuatro dimensiones de la escala: miedos intrapersonales, miedos procedimentales, miedos ambientales y miedos interpersonales.
ConclusiónEl ProgramaHealth-Friendly proporciona una intervención innovadora para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños, basada en información, estrategias de confrontación y escenarios de simulación. Este estudio sugiere el beneficio potencial de incorporar intervenciones educativas en las escuelas, en colaboración con los centros universitarios y los centros de simulación de la atención sanitaria.
This study aimed to evaluate the effectiveness of an intervention that involved interactions within a simulated health care space to reduce medical fear among children in infant classes.
MethodsAn experimental study involving 86 children divided into an intervention group and a control group with pre- and postintervention measurements was undertaken. The intervention, known as the Health-Friendly Program, consisted of showing children various scenarios that simulated different medical contexts so that they could interact in them, experiment with the materials and ask questions. Medical fear was evaluated using the Spanish version of the revised «Child Medical Fear Scale», which provides a score of the medical fear level ranging between 0 and 34 points. The pretest and posttest levels of medical fear in the intervention and control groups were compared with Student's t test.
ResultsThe children in the intervention group experienced a significant reduction in fear by 3.21 points (SD: 6.50) compared to the children in the control group. This reduction in fear was shown in all four dimensions of the scale: intrapersonal fears, procedural fears, environmental fears and interpersonal fears.
ConclusionThe Health-Friendly Program provides an innovative intervention to reduce medical fear among children based on information, confrontation strategies and simulation scenarios. This study suggests the potential benefit of incorporating educational interventions in schools in collaboration with university and health care simulation centers.
Los niños son especialmente vulnerables al miedo al entorno sanitario. Se han implementado diversas estrategias para reducir el miedo y la ansiedad de esta población, principalmente orientadas al contexto hospitalario.
¿Qué aporta?Este artículo ayuda a ilustrar la efectividad de una intervención preventiva innovadora sobre información, estrategias de confrontación y escenarios de simulación para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños, tanto en el contexto de la atención intrahospitalaria como ambulatoria.
Generalmente, los niños muestran miedo al contacto dentro de los entornos de atención sanitaria. Esto se manifiesta en forma de preocupación acerca de la cita médica, durante el ingreso hospitalario, cuando se van a realizar determinados procedimientos. Dichas experiencias sanitarias implican a menudo la separación de los niños de sus familias, amigos y entornos familiares1. Ello se agrava por la invasión de la privacidad del niño mediante amenazas reales a su cuerpo por parte de las pruebas y procedimientos a los que deben ser sometidos, o debido a la estancia en el hospital1. Estas experiencias son percibidas por los infantes como amenazadoras y, dependiendo del paciente, pueden producir algún nivel de miedo o temor1. Además, dicho temor puede incrementarse como consecuencia de estar en un entorno desconocido, con equipos y personas que les resultan extraños2.
El miedo es una emoción desagradable que se regula a medida que los niños maduran. Ha sido definido como una respuesta biológica y psicológica específica a una amenaza real o imaginaria3. El miedo al entorno sanitario es el temor a cualquier situación que implique contacto con profesionales sanitarios o procedimientos llevados a cabo durante la atención médica4. Dicho miedo puede diferir por grupo de edad. Los niños menores de siete años pueden experimentar un miedo más difuso y sensaciones de malestar5. Además, su limitada comprensión de ciertos procedimientos médicos, así como las fantasías que probablemente se deriven de ellos, pueden exacerbar también su temor5.
Experimentar miedo al entorno sanitario puede tener consecuencias negativas para los niños, que repercuten significativamente en los resultados del paciente. La evidencia sugiere que este fenómeno está relacionado con el incumplimiento de la inmunización, mayores niveles de dolor y mayor probabilidad de demora de la recuperación o infección6–9.
Con el objetivo de hacer que los espacios de atención sanitaria pediátrica sean más agradables para los niños y menos amenazadores10, se han hecho intentos de decorar atractivamente los espacios con temas infantiles, música ambiental y juguetes; los profesionales sanitarios han empezado incluso a llevar uniformes de colores cuando atienden a los pacientes más jóvenes6,11. También se han descrito experiencias, tales como el programa «Teddy Bear Hospital» (Hospital de Ositos de Peluche), en el que los niños pequeños se sumergen en un hospital para ositos y se convierten en profesionales sanitarios durante un día, yendo de una habitación a otra y realizando diversos procedimientos con sus pacientes de peluche12. El objetivo principal es que los niños pierdan su miedo a cualquier contacto real que pudieran tener de manera subsiguiente dentro de un entorno de atención sanitaria12,13. Otro ejemplo es el sitio web www.doctortea.org, que fue diseñado para ayudar a las personas con trastorno del espectro autista y otras discapacidades y a sus familias a prepararse para las visitas al médico. Dicha web ofrece información en diferentes formatos (videos, animaciones, pictogramas o dibujos animados) sobre los procedimientos e intervenciones médicos realizados con mayor frecuencia entre los pacientes más jóvenes. Dicha web recibe más de 15.000 visitas al año, con usuarios de 70 países diferentes14.
A pesar de estas iniciativas, poco se sabe acerca del modo en que los niños manejan y experimentan el dolor y el miedo durante las visitas al centro hospitalario o al centro de atención primaria15. En el estudio realizado por Kleye et al.15, los investigadores identificaron qué estrategias utilizaban los niños de cuatro a 12 años para controlar el miedo y el dolor durante los procedimientos médicos que implicaban el uso de agujas. Describieron estrategias tales como tratar de ser valiente y controlar sus pensamientos (lo cual dependería de la edad), acostarse, sostener la mano de alguien o la posibilidad de gritar como liberación para reducir el miedo y el dolor. Se ayudó al afrontamiento de los niños proporcionándoles un juguete o un juguete blando, jugando con otros niños, mirando la decoración del entorno y utilizando tecnología, disminuyendo su miedo y dolor. Además, describieron el respaldo que podrían obtener de los adultos y su entorno, la importancia de ser informado inmediatamente antes del procedimiento o tratamiento y la de sentirse implicado en la toma de decisiones15.
Como estrategia para reducir el miedo al entorno sanitario, se propuso una intervención complementaria además de la educación que reciben los niños en la escuela en relación con la salud, enfermedades y hábitos sanos, ya que estas áreas de conocimiento están incluidas en la planificación educativa de los centros preescolares en diferentes países16–18. Por tanto, este es el punto en que los niños adquieren conciencia sobre los profesionales sanitarios, el cuerpo humano y el contexto de la atención sanitaria.
La intervención complementaria se basa en proporcionar al niño la oportunidad, no solo de trabajar en estos aspectos de manera más teórica en clase, sino también de aprender y experimentar en un espacio físico que simule con precisión el mundo real. Los escenarios incluyen tener una consulta de enfermería en un centro de atención primaria, estar en una habitación de hospital, etc. Es precisamente este contacto con espacios recreados lo que puede generar sensaciones de confianza y conocimiento entre los niños, lo cual reduce su miedo durante la exposición real a los entornos de atención sanitaria. Experiencias similares incluyen visitas al hospital para ver las unidades o los espacios en los que va a pasar tiempo durante su estancia hospitalaria o cirugía19–21. Se trata de intervenciones basadas en información donde los niños pueden familiarizarse con los lugares e incluso los equipos y dispositivos que se utilizarán. Aunque se ha mostrado evidencia acerca de que dichas intervenciones reducen la ansiedad previa a la cirugía en esta población10,20, ningún estudio ha explorado los programas sanitarios basados en simulación para abordar el miedo al entorno sanitario22.
Por tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de una intervención que implicó interacciones con un espacio de atención sanitaria simulado para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños de preescolar.
La hipótesis del estudio fue la siguiente:
El programa Health-Friendly reducirá considerablemente el miedo al entorno sanitario entre los niños. Además, la disminución del miedo al entorno sanitario en el grupo intervención (GI) será mayor que en el grupo control (GC).
MétodosDiseñoSe realizó un ensayo controlado aleatorizado de clúster que involucró al GI y al GC con medidas antes y después de la intervención. Dicho ensayo fue registrado en ClinicalTrials.gov (identificador único: NCT06012877).
Población y ámbito del estudioEl contexto del estudio incluyó dos colegios de una ciudad del norte de España. Estas fueron seleccionadas aleatoriamente utilizando el método de sorteo de un listado de centros que tenían un acuerdo de colaboración con la universidad en la que se realizó el estudio. Uno de los colegios era concertado y el otro un centro público, ofreciendo diversidad a la muestra de estudio. La universidad en la que tuvo lugar la intervención fue la Universidad Pública de Navarra (UPNA), que es la única universidad pública de la región.
En total, 128 niños y niñas de tercer curso de preescolar (seis años de edad) de las dos escuelas (A y B) fueron incorporados al estudio. Los niños incluidos en la muestra tenían características similares en cuanto a antecedentes de enfermedades (es decir, enfermedades infantiles comunes sin patologías graves) y contacto previo con entornos sanitarios.
El tamaño de la muestra se calculó considerando un error tipo I de 0,05, un error tipo II de 0,2 (80% de potencia) y un efecto mínimo de 2,5 puntos para la diferencia pre-posintervención entre los grupos intervención y control. Los supuestos relacionados con la variabilidad fueron que la desviación estándar (DE) de la escala «miedo» fue de cinco puntos1, y que la correlación pre-post entre individuos fue de r=0,85. El tamaño muestral fue de 42 sujetos en cada grupo.
Se dividió a los niños entre GI y GC aleatorizando las clases (clústeres) que formaban parte de la intervención y los que componían el GC. Se decidió realizar la intervención en los grupos de clase para evitar el riesgo de contaminación23. Por tanto, las clases se fueron añadiendo gradualmente al estudio de acuerdo con el orden establecido por la aleatorización (utilizando una lista generada informáticamente de números aleatorios) hasta obtener una cifra de 43 niños en cada grupo. Se incluyó un total de tres clases en el GI (dos clases de la Escuela A) y cuatro clases en el GC (dos clases de la Escuela A y dos de la Escuela B) debido a las diferencias entre los tamaños de las clases y las variaciones en términos de voluntad de participar en el estudio. Se ocultó la secuencia de asignación a los miembros del equipo investigador que recopilaron los datos.
IntervenciónLa intervención, denominada Programa Health-Friendly, tuvo lugar en el Centro de habilidades clínicas y simulación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pública de Navarra (UPNA) en octubre de 2019. La intervención consistió en mostrar a los niños diferentes escenarios que simulaban diversos contextos sanitarios, dejándoles experimentar con los materiales y realizar preguntas.
El objetivo de la estructura y el contenido de la intervención era abordar dos cuestiones. La primera de ellas fueron los contextos sanitarios con los que los niños en edad escolar podían entrar en contacto. Ello incluyó una consulta en un centro sanitario y el estar en una habitación de hospital. La segunda cuestión fueron las preocupaciones relacionadas con los aspectos intrapersonales, procedimentales, ambientales e interpersonales experimentados por los niños, al interactuar con los profesionales sanitarios o estar enfermos24.
La intervención se describe con detalle en la guía del Programa Health-Friendly25, que explica el objetivo, las medidas de evaluación y el desarrollo de cada escenario, con datos sobre el espacio físico, los materiales y el guion del instructor para cada escenario.
Como parte de la intervención, se recrearon tres escenarios diferentes:
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Una consulta de enfermería en un centro de salud: dos instructores que simularon el rol de una enfermera explicaron la necesidad de realizar revisiones de salud periódicas y el estilo de vida saludable, la importancia de las vacunas, y las medidas de higiene, invitando también a los niños a pesarse y medirse ellos mismos. A los niños se les enseñó, y pudieron manipular los siguientes materiales: jeringas, viales, algodón, antisépticos, fonendoscopios, otoscopios, martillos de reflejos, aparatos de tensión, depresores, linternas y termómetros.
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Una habitación hospitalaria: una instructora jugó el papel de la enfermera y otro simuló ser un paciente real. Hablaron a los niños acerca de estar en el hospital y los diferentes procedimientos médicos, explicándoles que, en dichos casos, están acompañados por sus padres. Los niños tuvieron la oportunidad de utilizar un pulsioxímetro para medir su saturación de oxígeno. También se les enseñó, y pudieron manipular los materiales siguientes: tubos analíticos, soportes para tubos, compresores y modelos anatómicos de órganos abdominales o un esqueleto.
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Una sala del descubrimiento: esta sala, manejada por dos instructores, establecía un diálogo y exhibía vídeos infantiles, abordando diversas ideas sobre la enfermedad y el estar enfermo. Los niños también practicaron vendajes para heridas en un maniquí de cuerpo entero, con heridas simuladas. Se prepararon los materiales siguientes para la curación de heridas: solución salina, antiséptico, gasas y vendajes, y gel hidroalcohólico para la higiene de manos.
Los niños accedieron a los espacios en grupos de ocho a 10, permaneciendo durante 15-20 minutos.
Los niños del GI acudieron al centro durante un viaje escolar, y fueron acompañados por sus profesores. Cada clase acudió un día diferente.
Los miembros del equipo investigador, no implicados en la recopilación de datos y seis estudiantes, incluyendo estudiantes de enfermería de 4.° curso y estudiantes de un programa de Máster de investigación en ciencias de la salud, participaron como instructores para realizar la intervención. Se implementaron diversas estrategias para garantizar el desarrollo homogéneo de la intervención entre los diferentes grupos. Los instructores fueron previamente entrenados sobre el protocolo del estudio, comprendiendo su papel en el escenario específico y el guion a seguir. El guion de cada escenario detalló las actividades a realizar, la información a aportar y las preguntas a efectuar. Hubo dos instructores en cada escenario y otro miembro del equipo investigador supervisando el tiempo. Esta persona rotó por los diferentes escenarios para confirmar la adherencia de los instructores a los protocolos y guiones.
ControlLos niños del GC siguieron sus actividades normales en la escuela y en casa, de manera similar a los niños del GI, siendo la única diferencia entre los dos grupos la participación en la intervención. Una vez recopilados los datos de todos los participantes tras el estudio, los niños del GC tomaron también parte en la intervención unos días más tarde.
VariablesSe recopiló información sobre sexo como principal variable sociodemográfica.
La variable de interés, el miedo, se midió mediante Child Medical Fear Scale (CMFS-R) revisada24, en su versión validada al español, que ha demostrado niveles aceptables de validez y fiabilidad (alfa de Cronbach=0,87)26. La escala tiene 17 ítems con afirmaciones sobre el miedo de ciertos aspectos relacionados con los entornos sanitarios, respondiendo los niños conforme a una escala de tres puntos (0=sin miedo, 1=cierto miedo y 2=muy asustado). La puntuación total máxima de la escala es de 34 puntos. La validación de la versión española confirmó la existencia de las cuatro dimensiones identificadas en el CMFS-R original: miedos intrapersonales, procedimentales, ambientales e interpersonales26.
Como se incluyó a niños menores de seis años, un miembro del equipo investigador leyó en voz alta los ítems, para que pudieran responder. Considerando la teoría de Piaget27, que afirma que los niños en edad preoperativa (de tres a siete años) no son capaces de cuantificar los fenómenos abstractos, se cambió el formato de respuesta a una escala visual de caras que representó las expresiones faciales de «sin miedo», «algún miedo» y «muy asustado»28. Este enfoque ha sido utilizado en otros estudios que emplean esta escala24.
Recopilación de los datosLos datos fueron recopilados utilizando la plataforma de cuestionario online SurveyMonkey©. Los investigadores generaron y completaron un cuestionario electrónico que incluyó los 17 ítems de la versión en español de CMFS-R, y una pregunta para determinar el sexo. Para realizar esto, dos miembros del equipo investigador acudieron a las escuelas, llevando a los niños uno a uno a la clase para responder al cuestionario. Los datos previos a la intervención fueron recopilados un día antes, para los participantes de los grupos GI y GC, registrándose los datos posteriores a la intervención una semana después de la misma, de todos los participantes. Según lo explicado, dichos investigadores no conocían la asignación de grupo de los participantes. La recopilación de los datos se completó a lo largo de un periodo de dos meses. El primer mes se recogieron los datos de las clases de la Escuela A, y el segundo mes los de las clases de la Escuela B.
Análisis de los datosSe utilizaron inicialmente análisis descriptivos, tales como tendencia central (media) y dispersión (DE) medidas de las variables cuantitativas y porcentajes y frecuencias para las variables cualitativas. Se realizaron pruebas de normalidad para verificar el supuesto de que los datos seguían una distribución normal. A tal fin, se empleó la prueba de Shapiro-Wilks, teniendo en cuenta el tamaño muestral de 43 participantes en cada grupo (grupos control e intervención). Esta prueba tiende a ser sólida, aun con tamaños de muestra relativamente pequeños y es efectiva para detectar desviaciones de la normalidad. Los resultados reflejaron un valor p superior a 0,05, lo cual sugiere que los datos conformaron una distribución normal.
Seguidamente, se calculó la equivalencia de la distribución de niños y niñas en ambos grupos, mediante la prueba χ2. Para evaluar el efecto de la intervención dentro de cada grupo, se utilizó la prueba t de Student para muestras pareadas. De nuevo, la prueba t de Student para muestras independientes nos permitió comparar los resultados entre el GI y el GC tras la intervención, y determinar si existían diferencias significativas entre los grupos. Además, el análisis de regresión lineal múltiple examinó la relación entre las variables independientes (pertenencia al grupo [GC/GI], sexo y medida previa a la intervención) y la variable del resultado dependiente (medida tras la intervención; puntuación CMFS-R). Se utilizó el método «intro» para introducir las variables en el modelo. El nivel de significación fue de 0,05, y se empleó el programa informático SPSS 25.0 ((IBM Corp., Nueva York, EE. UU.) para analizar los datos.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética, Experimentación Animal y Bioseguridad de la Universidad Pública de Navarra (número de autorización PI-030/19). Se informó del estudio a los padres o tutores legales de cada niño, lo que implicaría la participación del niño, la confidencialidad de los datos, y que podrían abandonar el estudio en cualquier punto, sin que ello afectara de modo alguno. Los profesores de la clase enviaron la hoja de información y el formulario de consentimiento a los padres, a quienes se solicitó que lo devolvieran firmado si permitían que el niño participara en el estudio.
La recopilación de los datos fue anónima. La confidencialidad de los datos se garantizó creando un código de identificación para cada participante, que posibilitó vincular los cuestionarios en ambos puntos del estudio (pre y post). No se recogió ninguna otra información personal.
Se obtuvo el permiso de los directores de la escuela de ambos centros. Dos miembros del equipo investigador mantuvieron una reunión con el equipo de Dirección y los profesores del Ciclo de educación preescolar para presentar el ProgramaHealth-Friendly y el estudio. Tras finalizar la recopilación de los datos, los niños asignados al GC también participaron en el Programa Health-Friendly en pocos días.
ResultadosFinalmente, 86 niños formaron parte del estudio, asignándose 43 a cada grupo. El flujo de los participantes a lo largo de cada fase se presenta en la figura 1.
De los 43 participantes del GC, el 58,1% (n=25) eran niñas, mientras que el porcentaje de niñas en el GI fue del 44,2% (n=19). La estadística χ2 refleja que los grupos fueron homogéneos en términos de proporción de niñas y niños en cada grupo (p=0,196).
La tabla 1 presenta los datos relacionados con la variable principal «miedo al entorno sanitario» y los resultados de la significación estadística de esta diferencia. No se produjeron diferencias significativas en la puntuación basal media entre los dos grupos. Los cambios entre las medidas previa y posterior a la intervención revelaron una diferencia estadísticamente significativa entre el GC y el GI: mientras que los participantes del GI mostraron niveles reducidos de miedo al entorno sanitario (intervalo de confianza [IC] 95%: -5,21 a -1,21), los del GC mostraron niveles incrementados (IC 95%: 0,1 a 3,57).
Medidas antes y después de la intervención de la variable miedo al entorno sanitario y diferencias entre los grupos control e intervención
| Grupo control | Grupo intervención | Valor p de la prueba T (independientes simples) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Media (DE) | IC 95% | Media (DE) | IC 95% | ||
| Medida antes de la intervención | 11,42 (8,50) | 8,80; 14,03 | 12,56 (7.756) | 10,17; 14,95 | 0,622 |
| Medida después de la intervención | 13,26 (8,29) | 10,7; 15,81 | 9,35 (8,88) | 6,62; 12,08 | 0,025 |
| Valor p de prueba T (dependientes simples) | 0,038 | 0,002 | |||
| Diferencia (pre-post) | 1,84 (5.635) | 0,1;3,57 | -3,21 (6.505) | -5,21; -1,21 | <0,001 |
IC: intervalo de confianza; DE: desviación estándar.
El análisis de la diferencia entre las puntuaciones antes y después de la intervención en cada una de las cuatro dimensiones de la escala (es decir, miedos procedimentales, ambientales, intrapersonales e interpersonales) demostró una reducción significativa de miedo al entorno sanitario en el GI para las dimensiones intrapersonal, procedimental y ambiental, mientras que el nivel de miedo permaneció estable para la dimensión interpersonal. En el GC, no se observó variación en el nivel de miedo en ninguna de las cuatro dimensiones (tabla 2). La comparación entre los dos grupos reflejó la existencia de diferencias significativas en todas las dimensiones (es decir, intrapersonal, procedimental, interpersonal y ambiental).
Diferencias de las puntuaciones para cada dimensión de CMFS-R
| GCMedia (DE) | IC 95% | GIMedia (DE) | IC 95% | Valor p de prueba T(independientes simples) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Factor I.Intrapersonal (rango de puntuación=0-8 puntos)ÍTEMS:Tengo miedo de(1) dañarme, (4) ver sangre que sale de mí,(8) vomitar(10) qué diré cuando sufra. | Pre | 2,72 (2.384) | 1,99;3,45 | 2,67 (2.408) | 1,93;3,42 | 0,928 |
| Post | 3,19 (2.4629 | 2,43;3,94 | 1,81 (2.185) | 1,14;2,49 | 0,008 | |
| Dif. (pre-post) | 0,47 (1.932) | -0,13;1,06 | -0,86 (2.019) | -1,48; -0,24 | 0,003 | |
| Factor II.Procedimental (rango de puntuación=0-10 puntos)ÍTEMS:Tengo miedo de(2) ir a la consulta del médico(3) que me pinchen(6) que se atore mi dedo (14) que el médico o la enfermera miren mi garganta(17) que el médico o la enfermera me pongan un bajalenguas en la boca. | Pre | 2,81 (2.491) | 2,05;3,58 | 3,53 (2.501) | 2,77;4,3 | 0,184 |
| Post | 3,37 (2.664) | 2,55;4,19 | 2,79 (2.713) | 1,96;3,63 | 0,319 | |
| Dif. (pre-post) | 0,56 (2.271) | -0,14;1,26 | -0,74 (2.381) | -1,48; -0,01 | 0,011 | |
| Factor III.Ambiental (rango de puntuación=0-8 puntos)ÍTEMS:Tengo miedo a(5) ir al hospital(11) si voy al hospital, a pasar allí mucho tiempo(13) a morir si voy al hospital(16) a estar lejos de mi familia si voy al hospital | Pre | 3,47 (2.520) | 2,69;4,24 | 4,02 (2.454) | 3,27;4,78 | 0,301 |
| Post | 3,98 (2.425) | 3,23;4,72 | 3,05 (2.786) | 2,19;3,9 | 0,102 | |
| Dif. (pre-post) | 0,51 (1.818) | -0,05;1,07 | -0,98 (2.262) | -1,67; -0,28 | 0,001 | |
| Factor IV.Interpersonal (rango de puntuación=0-8 puntos)ÍTEMS:Tengo miedo a(7) que el médico y la enfermera no me cuenten qué van a hacerme(9) perderme la escuela si estoy malo (12) contagiar algo a mis amigos/familiares si estoy enfermo y juego con ellos(15) que la enfermera o el médico digan que algo va mal | Pre | 2,42 (2.393) | 1,68;3,15 | 2,33 (1.911) | 1,74;2,91 | 0,843 |
| Post | 2,72 (2.271) | 2,02;3,42 | 1,7 (2.346) | 0,98;2,42 | 0,043 | |
| Dif. (pre-post) | 0,3 (1.921) | -0,29;0,89 | -0,63 (2.236) | -1,32;0,06 | 0,042 |
GC: grupo control; GI: grupo intervención; Pre: medida antes de la intervención; Post: medida después de la intervención; IC: intervalo de confianza; DE: desviación estándar.
Considerando los resultados anteriores, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para determinar la relación entre la medida tras la intervención (puntuación CMFS-R) y la variable independiente (GC vs. GI). El coeficiente de determinación (R2) para el modelo fue de 0,563, lo cual indica que el 56,3% de la variabilidad de la variable dependiente puede explicarse por las variables independientes incluidas en el modelo. El valor p para el modelo de regresión fue significativo (p<0,001), observándose que solo la variable sexo no contribuyó significativamente a la predicción de la variable dependiente (tabla 3).
Análisis de regresión de la variable principal del estudio
| F | Beta | Valor p | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Constante | 4.167 | 0,005 | 1.299; 7.034 | |
| GI | -5.030 | -0,29 | 0,000 | -7.603; -2.456 |
| Sexo | 0,884 | 0,051 | 0,498 | -1.698; 3.467 |
| Medida previa a la intervención | 0,774 | 0,714 | 0,000 | 0,614; 0,933 |
GI: grupo intervención; IC: intervalo de confianza; F: estadístico F.
El objetivo de este estudio fue evaluar si la realización de una intervención que implicara interacciones dentro de un espacio de atención sanitaria simulado reduciría el miedo al entorno sanitario entre los niños. El Programa Health-Friendly ha desarrollado una intervención innovadora en comparación con las medidas actualmente conocidas para abordar el miedo al entorno sanitario entre los niños. De hecho, se han descrito métodos diferentes para abordar los miedos de los niños, en edades preescolares y escolares, y relacionados con los entornos clínicos. Las acciones para reducir dichos miedos incluyen la decoración de espacios con motivos infantiles, el uso de música y uniformes de colores entre los profesionales sanitarios y experiencias con payasos29, que indudablemente darán sus frutos en relación con el bienestar físico y psicológico de los niños2,9.
Muchas de estas intervenciones no han sido evaluadas objetivamente y, de abordarse, los resultados son dispares. Por ejemplo, Gutiérrez et al.29 evaluaron las visitas de los payasos antes de que los niños fueran sometidos a cirugía, no identificándose diferencias significativas en cuanto a la reducción del miedo. De igual modo, Meisel et al.30 encontraron que la intervención de los payasos no era efectiva para reducir el malestar psicológico entre los niños antes de la cirugía. Incluso se sugirieron estudios para identificar un perfil de niños idóneo para las intervenciones con payasos30. En la unidad de Hematología oncológica, las visitas de los payasos ayudaron a controlar la respuesta del miedo antes de un procedimiento médico doloroso, pero únicamente durante las interacciones de los niños con los payasos y no con todas las escalas de medida utilizadas31.
Pocas intervenciones pretenden reducir preventivamente el miedo entre los niños. En otras palabras, mucho antes de que entren en contacto directo con los servicios de atención sanitaria. Recreando diversos escenarios sanitarios, el Programa Health-Friendly permitió que los niños interactuaran con diversos materiales, situaciones y pacientes y enfermeras simulados. Los resultados reflejaron que la participación en este programa redujo el miedo al entorno sanitario en los niños de seis años. El GI, por tanto, demostró una clara reducción del nivel de miedo al entorno sanitario (diferencia pre–pos=-3,21 [6,505]), siendo estadísticamente significativa la diferencia entre los grupos. Por tanto, podemos establecer que el contacto con un espacio de atención sanitaria simulado fue efectivo para reducir la percepción del miedo causado por el entorno de atención sanitaria. Además, el análisis de regresión múltiple reveló que el 56,3% de la variabilidad de la puntuación CMFS-R tras la intervención puede explicarse por la variable independiente incluida en el modelo (GC vs. GI). Este hallazgo sugiere que más de la mitad de la variabilidad de la reducción de los niveles de miedo al entorno sanitario es atribuible a la exposición al Programa Health-Friendly. Dada la complejidad y multitud de los factores que influyen en el comportamiento humano y los resultados, este nivel de varianza explicado es considerable. Sin embargo, no se identificaron estudios comparables que emplearan análisis similares, lo cual limita la capacidad de contextualizar este resultado.
Como se explica anteriormente, se han evaluado programas similares, tales como «Teddy Bear Hospital»12,13 o «Teddy Bear Clinic Tour»6. Sin embargo, su evaluación se centró en el miedo a procedimientos médicos específicos, tales como el dolor del pinchazo6. Otras experiencias hacen referencia a las visitas a través de unidades o espacios hospitalarios donde el niño pasará tiempo durante su estancia o cirugía, permitiéndole realizar preguntas y dándole una visión detallada, no solo de todos los espacios, sino también de los equipos19–21. En este caso, el objetivo es también específico, y particularmente centrado en la ansiedad previa a la cirugía20,21. Además, el objetivo de dichas medidas son los niños hospitalizados o los niños que van a ser sometidos a cirugía19 y, por tanto, dejan fuera otros entornos médicos tales como la atención ambulatoria. Sin embargo, los niños frecuentan a menudo las instalaciones ambulatorias, lo cual puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de su miedo al entorno sanitario6. Debe destacarse también que la investigación relacionada con estas medidas se ha centrado generalmente en la ansiedad y raramente en el miedo13,29,31.
La intervención descrita en nuestro estudio incorpora la atención ambulatoria a través de consultas enfermeras y chequeos infantiles, simulando procedimientos tales como vacunas o exámenes de garganta. Nuestra intervención incorpora también técnicas efectivas para preparar psicológicamente a los niños de cara a la cirugía y el ingreso hospitalario, tales como la aportación de información, la promoción del juego terapéutico y la enseñanza de técnicas de confrontación19.
El miedo puede incrementarse al enfrentarse a lugares, personas y materiales desconocidos2. Por tanto, podría argumentarse que el contacto previo con un entorno simulado y recreado que presenta los equipos y permite que los niños se familiaricen con ellos puede ayudar a reducir dicho temor. El análisis detallado de cada una de las dimensiones de la escala sugiere que nuestra intervención es efectiva para abordar dichos aspectos, ya que los participantes del GI reportaron una reducción de los niveles de miedo en todas las dimensiones (miedos intrapersonales, procedimentales, interpersonales y ambientales), reflejando una diferencia pre–post estadísticamente significativa.
Un resultado inesperado fue el incremento del nivel de miedo al entorno sanitario en el GC en la medida tras la intervención. Una posible explicación podría ser que en CMFS-R, a los niños se les preguntaron situaciones que podrían no haber considerado antes (por ejemplo, «Tengo miedo de morir si voy al hospital»). Por tanto, podría argumentarse que la segunda vez que los niños respondieron el CMFS-R, eran más conscientes de sus miedos. Sin embargo, este nivel incrementado de temor podría haberse neutralizado, ya que participaron en el Programa Health-Friendly transcurrida una semana de la medida tras la intervención.
El miedo al entorno sanitario experimentado por los niños durante las visitas sanitarias u hospitalizaciones guarda relación con resultados negativos del paciente, tales como el incremento del nivel de dolor, la demora de la recuperación, o la mayor probabilidad de infección7. Además, la literatura sugiere que este fenómeno puede tener consecuencias a corto y largo plazo6,8,9. La intervención aquí presentada ha demostrado ser una medida efectiva que, como complemento a la educación ofrecida en la escuela, puede ayudar a aliviar las respuestas emocionales negativas de los niños durante el contacto con los servicios y profesionales sanitarios. Por ello, tiene el potencial de mejorar las experiencias de los niños durante las revisiones médicas, o cuando requieren atención médica, lo cual podría mejorar los resultados del paciente a largo plazo.
El Programa Health-Friendly puede ampliarse a otros campos, culturas, entornos y grupos de población. Entre las diversas propuestas para intentar reducir el miedo al entorno sanitario, según se ha descrito, el objetivo de la amplia mayoría es la población infantil. Sin embargo, los niños mayores también experimentan miedo, y una intervención como la descrita en el estudio puede adaptarse en términos de contenido y lenguaje para grupos de edad mayores.
En términos de metodología, este estudio tiene ciertas limitaciones potenciales. Habría sido interesante analizar otras variables que pueden tener cierta influencia en la percepción del miedo al entorno sanitario, tales como las experiencias previas en el ámbito sanitario o la presencia de profesionales sanitarios en la unidad familiar. Sin embargo, no es posible recopilar dichos datos en nuestro estudio, ya que la única fuente de información fueron los niños mismos (no se recopiló información de padres ni profesores) y, dada su poca edad, la confirmación de ciertos datos habría sido posiblemente más difícil. Otra limitación potencial es la falta de evaluación de los efectos a medio plazo del Programa Health-Friendly. Sin duda, esto habría sido deseable, pero, debido al apretado calendario de la presente investigación, ello no fue posible. Ampliar el periodo de seguimiento a seis o 12 meses, al menos, habría permitido una evaluación más profunda de los efectos a largo plazo de las intervenciones. Deberán considerarse ambas cuestiones al planificar estudios futuros en esta área. Para ello, recomendamos ampliar el rango de edad para evaluar la efectividad de la intervención en otros grupos de edad pediátricos. La intervención podría requerir también una adaptación (escenarios y diálogos) a los diferentes contextos culturales. Es más, podría aplicarse la evaluación de variables adicionales y análisis estadísticos suplementarios tales como regresión lineal o análisis multivariante en las evaluaciones futuras del Programa.
ConclusiónEl Programa Health-Friendly proporciona una intervención innovadora para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños, basada en información, estrategias de confrontación y escenarios de simulación de atención sanitaria.
Para los niños, la dificultad o el esfuerzo de acceder al entorno hospitalario, y la preparación y dedicación que se requieren del equipo médico durante la atención a estos, podría demostrar el beneficio de la alternativa que ofrecen los espacios sanitarios simulados para reducir el miedo al entorno sanitario entre los niños pequeños, tal como la intervención de este estudio. Dichos resultados sugieren el beneficio potencial de incorporar intervenciones educativas en las escuelas, en colaboración con la universidad y los centros de simulación de cuidados, de cara a mejorar la percepción del miedo en el entorno sanitario por parte del niño.
Declaración de las autoras de CRediTNelia Soto-Ruiz: conceptualización, curación de los datos, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, supervisión, redacción del documento original, redacción, revisión y edición.
Paula Escalada-Hernández: conceptualización, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, supervisión, redacción del documento original, redacción, revisión y edición.
Cristina García-Vivar: supervisión, redacción del documento original, redacción, revisión y edición.
Marta Ferraz-Torres: conceptualización, investigación, redacción del documento original, redacción, revisión y edición.
Amaia Saralegui-Gainza: investigación, curación de los datos, análisis formal, redacción, revisión y edición.
Leticia San Martín-Rodríguez: conceptualización, curación de los datos, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, supervisión, redacción del documento original, redacción, revisión y edición.
FinanciaciónEste trabajo fue financiado por el Departamento de Educación del Gobierno de Navarra (subvención n.∘ CENEDUCA4/2019). La financiación del acceso abierto fue aportada por la Universidad Pública de Navarra (UPNA).
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Las autoras quisieran agradecer a las escuelas y padres por haber respaldado a este estudio, y dan gracias a los niños por su valiosa colaboración en el programa Health-Friendly.
