En este artículo se realiza un análisis general sobre la formación de las enfermeras de práctica avanzada a nivel internacional. En primer lugar, se presentan algunas características esenciales y globales de la formación en práctica avanzada, las competencias centrales y las dificultades encontradas en la implantación de programas formativos para estas figuras. Posteriormente, se expone la realidad de la formación de práctica avanzada en nuestro país, haciendo especial hincapié en algunos programas universitarios a nivel de máster y la expansión de las especialidades oficiales de enfermería. A continuación, se aborda la realidad europea, con una gran variabilidad entre países con relación a la implantación de estos roles, así como una gran heterogeneidad en la formación vinculada a su desempeño. Por último, la perspectiva internacional nos lleva al análisis de la formación de enfermeras de práctica avanzada en EE. UU., Latinoamérica, África, Asia y Oceanía.
This article presents a general analysis about academic training of Advanced Practice Nurses at international level. Firstly, some essential and global characteristics of advanced practice training, the core competencies and the difficulties found in the implementation of the academic training programs for these figures are presented. Secondly, the reality of advanced practice training in our country is explained, with emphasis on some university programmes at Masters, level and the expansion of the official nursing specialties. Then the European situation is addressed, showing a great variability among countries in the implementation of these roles, as well as an important heterogeneity in the academic training associated with their performance. Lastly, continuing with the international perspective, the academic training for advanced practice nurses in the USA, Latin America, Africa, Asia and Oceania is described.
El origen de la enfermería de práctica avanzada (EPA) se sitúa en EE. UU. a mediados del siglo xx, cuando aparecen las figuras de la Nurse Practitioner (NP) y la Clinical Nurse Specialist (CNS). La NP surge como solución a la falta de médicos en atención primaria y, en consecuencia, su «práctica avanzada» se basa en la adquisición de competencias como valoración, diagnóstico y tratamiento, necesarias para gestionar ciertos tipos de pacientes con autonomía1, mientras que la CNS responde a la necesidad de las enfermeras gestoras de contar con alguien que les ayude a formar a su personal en calidad de cuidados, de tal modo que su práctica avanzada se sustenta en los propios cuidados de enfermería2.
Queda constatada en la literatura la gran variabilidad que existe en todo el mundo, en cuanto a las denominaciones usadas para referirse a las distintas figuras de EPA. Parte del problema reside en la tendencia a denominar «práctica avanzada» a todos aquellas figuras que van surgiendo, más allá de la figura de enfermera generalista tradicional3. En un estudio realizado en 32 países por Pulcini et al.4, se encontraron 13 denominaciones diferentes de figuras de EPA. Sin embargo, las 2figuras más comunes en todo el mundo, dentro de la práctica avanzada, siguen siendo las figuras de NP y de CNS.
En la literatura no solo se evidencia una variabilidad en cuanto a la denominación de las distintas figuras de EPA, sino también en cuanto a aspectos clave, como el ámbito de práctica, la regulación de su práctica o los requisitos formativos necesarios para el acceso a estos roles. En este sentido, se subraya la importancia del establecimiento de programas oficiales de formación para las figuras de EPA4. La inconsistencia en las políticas de educación y en el acceso a estudios de posgrado es una de las principales barreras para el desarrollo de estas figuras5.
En 2008 el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), en un intento por consensuar una definición de EPA válida a nivel internacional, definió la EPA como una enfermera con un conocimiento experto, con capacidad para tomar decisiones complejas y con las competencias clínicas necesarias para poder llevar a cabo una práctica ampliada, recomendando para su formación un nivel de máster.
El presente artículo aborda un análisis general sobre la formación de las EPA. En primer lugar, se presentan algunas características esenciales y globales de la formación en práctica avanzada y posteriormente, se exponen las diferentes realidades formativas de la EPA en España, en Europa y en el resto del mundo.
Características de la formación de las Enfermeras de Práctica AvanzadaExiste una cierta unanimidad a la hora de reconocer que las distintas figuras de EPA que existen a nivel internacional, requieren de una formación más allá de la formación básica del Grado de Enfermería6. En esta línea, se ha demostrado que el nivel formativo de las enfermeras está íntimamente relacionado con la realización de actividades de práctica avanzada7.
Aproximadamente el 70% de los países que poseen la figura de la EPA tienen programas oficiales de formación para el acceso a este rol4. La mayoría de ellos están basados en formación universitaria de nivel máster, que en la mitad de los casos coexiste con otros títulos posbásicos4. Por ello, el reconocimiento del papel que tienen que desempeñar las instituciones de educación superior en esta formación es ampliamente reconocido a nivel internacional8.
Uno de los aspectos fundamentales que se reclama a los programas universitarios para formar a las EPA es la orientación de su currículo hacia el desarrollo de competencias9,10. Parece esencial que la formación incida en la adquisición de un pensamiento crítico, resolución de problemas y juicio clínico, mediante metodologías de aprendizaje basado en problemas, casos clínicos o aprendizaje basado en conceptos9.
En esta línea, para poder obtener el máximo beneficio de las figuras de EPA —tanto para el paciente, como para las organizaciones sanitarias y el propio sistema—, se ha subrayado la necesidad de optimizar las dimensiones «no clínicas» de las EPA, como la investigación, la práctica basada en la evidencia o la mejora de la calidad11. Según el conocido modelo de Hamric et al.12, más allá de la competencia de la práctica clínica directa, son reconocidas las competencias «no clínicas» de la EPA, como son el coaching, la consultoría, el liderazgo, la investigación, la colaboración y la toma de decisiones éticas. La evidencia muestra que el desarrollo de roles, como el de investigación o liderazgo, por parte de las EPA está relacionado con el incremento del nivel de formación y muy especialmente con la formación a nivel de máster7.
La inclusión de la simulación clínica en la formación de las EPA es también un elemento clave para los programas formativos de estas figuras9,10. La simulación clínica permite la adquisición de competencias de una forma segura y puede solventar los problemas identificados en muchos países, como consecuencia de la falta de plazas de práctica clínica para estos profesionales. Además, la simulación es una metodología ideal para el desarrollo de la colaboración interprofesional. Según la literatura, es precisamente la educación interprofesional una de las piedras angulares de los programas formativos de las EPA9,10.
Sin embargo, en la literatura también se pone de manifiesto la existencia de limitaciones en el desarrollo de programas formativos para las EPA. La necesidad de contar con docentes altamente cualificados, las bajas ratios docente/estudiantes requeridos y las escasas plazas de práctica clínica existentes son barreras que limitan la oferta de formación para estas figuras, siendo este un problema encontrado en distintos contextos internacionales8,9.
Para solventar estos problemas, se están explorando estrategias innovadoras, como el establecimiento de alianzas entre 2o más universidades para el desarrollo de programas conjuntos o colaboraciones entre universidad e instituciones sanitarias, con el objetivo de desarrollar nuevas estructuras para ofrecer formación de práctica avanzada a las enfermeras13.
La formación de las Enfermeras de Práctica Avanzada en EspañaEn España, muchas comunidades autónomas han puesto en marcha diferentes iniciativas que incluyen figuras con perfiles innovadores que desarrollan una práctica competencial de mayor complejidad y autonomía que la proporcionada por el título de enfermera de cuidados generales. De este modo, se intenta dar respuesta a las nuevas demandas de atención a la salud, principalmente en lo que se refiere a las enfermedades crónicas14,15. Algunas de estas experiencias son la Atención urgente para enfermedades menores en Atención Primaria en Cataluña16, la Gestión de casos de atención domiciliaria y hospitalaria en Andalucía17, la Enfermera clínica avanzada del País Vasco18 o la acreditación profesional en Andalucía para la EPA oncológica, EPA en cuidados a personas con heridas crónicas complejas y EPA en cuidados a personas con ostomías19,20. Entre estas, la enfermera gestora de casos es probablemente la figura más habitual y se presenta, además de en Andalucía, en más comunidades autónomas, como la Comunidad Valenciana, Murcia, Aragón, Madrid o Navarra15,21, entre otras. Sin embargo, para ninguno de estos roles es obligatoria una formación posbásica específica y ninguno de ellos coincide exactamente con los tradicionales roles de NP y de CNS.
Paralelamente, desde hace años se pueden encontrar en nuestro país diferentes posibilidades de formación en práctica avanzada, a nivel tanto de máster universitario como de titulaciones propias, y con modalidad presencial, semipresencial y online. Por nombrar algunos ejemplos, podemos mencionar el Máster Universitario en Investigación Enfermera y Práctica Profesional Avanzada de la Universidad de Cádiz22, el Máster en Enfermería de Práctica Avanzada para el Cuidado del Paciente Crónico Complejo de la Universidad Europea de Madrid23, el Máster en Práctica Avanzada y Gestión de Enfermería de la Universidad de Navarra24 —el más longevo de los ofertados con su décima edición— o el Máster de Enfermera de Práctica Avanzada en la atención al paciente crónico de la Escuela Internacional de Ciencias de la Salud25.
Más allá de los roles de EPA que aparecen en el territorio nacional y más allá de las distintas formaciones universitarias, en España se ha apostado claramente por el desarrollo de las especialidades de Enfermería. Desde 1987 está regulada la obtención del título de Enfermera especialista (Salud Mental, Pediatría, Geriatría, Obstetricia y Ginecología, Familiar y Comunitaria, Salud Laboral y Médico-Quirúrgica)26, permitiendo la formación en áreas de capacitación específicas que se desarrolla en unidades docentes acreditadas y multiprofesionales, que garantizan la colaboración y la educación interprofesional. Estas especialidades son ofertadas por el Sistema Nacional de Salud (excepto la especialidad de Enfermería Médico-Quirúrgica que aún no dispone de un programas oficial para la formación en esta especialidad) y compromete una formación mediante dedicación exclusiva a tiempo completo y formalización de un contrato de trabajo durante 2 años27. Las especialidades se sitúan en un nivel equivalente al segundo ciclo universitario correspondiéndose con el nivel máster, con acceso directo al doctorado28, y poseen algunas características propias del perfil de EPA, por lo que desde algunos sectores se ha querido equiparar las especialidades a la EPA29. Sin embargo, la realidad es que no existe consenso en torno a esta asimilación de la EPA al ejercicio especializado de la enfermería30.
En cualquier caso, es evidente que en nuestro contexto existe un debate sobre la EPA, las diferentes figuras implementadas y la formación necesaria para este nuevo perfil enfermero15,30,31. Entre las posibles soluciones a la situación de controversia, se plantea la articulación de modelos mixtos integrando la EPA en las especialidades manteniendo las áreas de capacitación específicas pero vinculadas a formación académica oficial de nivel mínimo de máster30. En definitiva, son necesarias políticas y estrategias nacionales para implementar el perfil EPA que permitan la regulación profesional y definición del marco del ejercicio profesional de esta nueva figura que mejora, según la evidencia, los estándares del cuidado15,30,31.
Formación de las Enfermeras de Práctica Avanzada en EuropaEn el contexto europeo existe una gran variabilidad entre países con relación a la implantación de figuras de EPA en sus sistemas de salud, pudiéndose observar también una gran heterogeneidad en la formación vinculada al desempeño de estos roles de práctica avanzada.
Por ejemplo, en países como Alemania, Dinamarca o Bélgica no existen figuras de EPA reconocidas como tal32,33. En Finlandia o Suecia, por otro lado, sí que se han desarrollado diferentes roles de EPA en la práctica clínica pero no existe regulación al respecto32,34,35. En el caso de Finlandia, aunque no se han establecido unos requisitos de formación específicos, los profesionales que acceden a los puestos de EPA tienen formación de posgrado, incluyendo diplomas de postrado de entre 30-60 ECTS o másteres universitarios (60-90 ECTS). En la última década, diferentes universidades han apostado por la creación de programas de máster de práctica avanzada33,35. De forma similar, las figuras de EPA implantadas en Suecia abarcan un amplio abanico desde la enfermera especialista, la CNS y otros roles avanzados. Para todos ellas el nivel de formación recomendado es máster, pero al no existir normativa específica existe mucha variabilidad entre la oferta académica existente36.
En Suiza, el desarrollo de la EPA se encuentra aún en sus estadios iniciales no existiendo regulación ni reconocimiento oficial de estas figuras. Sin embargo, se está trabajando de forma global en todo el país para la expansión de la profesión enfermera y su práctica avanzada —concretamente con el rol de CNS— con la introducción de roles innovadores y el desarrollo de programas educativos que atiendan a estas nuevas demandas. La formación disponible para las figuras de EPA es nivel máster, pero no se cuenta con unos estándares sobre el currículo de estas titulaciones37.
En Italia y Francia existe la figura de enfermera especialista que está regulada y requiere una certificación de posgrado específica34. En Francia, hasta hace unos años esta certificación no era de carácter académico; ha sido recientemente cuando en algunos centros educativos se han comenzado a desarrollar programas de máster de práctica avanzada con el objetivo de extender la implantación de este tipo de roles33. Asimismo, en Noruega y Holanda existe normativa específica para las figuras de EPA teniendo el nivel máster como requisito de formación, y existiendo una amplia oferta de programas de máster en práctica avanzada en su sistema universitario32,34.
En el caso de Irlanda, los primeros puestos de EPA comenzaron a crearse en los años 90 y se cuenta con una regulación al respecto33. Las principales figuras de EPA en el sistema sanitario irlandés son CNS y NP. Para la figura del CNS se requiere un nivel 8 en su sistema de cualificación profesional, lo que es equivalente a un diploma de posgrado. Por otro lado, para la figura de NP se solicita una formación de nivel máster38. En la actualidad, varias universidades del país ofertan programas de máster centrados específicamente en competencias de práctica avanzada.
Finalmente, de especial mención es el Reino Unido por ser un país con una dilatada trayectoria impulsando la práctica avanzada de los profesionales de Enfermería, donde los primeros puestos de EPA comenzaron a crearse en los años 70. En las últimas 2décadas, su número ha sufrido un aumento exponencial dando lugar a un amplio abanico de figuras de EPA33. Sin embargo, no existe una regulación específica por ley32. Los requisitos de acceso varían de una figura a otra y no existe normativa estandarizada al respecto33. En líneas generales, se requiere un alto grado de experiencia clínica para lo que se exige tener un determinado nivel dentro del sistema de cualificación profesional y, por otro lado, la recomendación es contar con una titulación de nivel máster33,39,40. El Consejo de Enfermería del Reino Unido elaboró un documento recogiendo los estándares en materia de competencias y contenidos para la formación de las enfermeras de práctica avanzada en sus distintas especialidades40.
Formación de las Enfermeras de Práctica Avanzada Fuera de EuropaLa mayor experiencia formativa de figuras de EPA a nivel internacional se encuentra en EE. UU.; sin embargo, existen también algunas experiencias en otros países concretos que han desarrollado estas figuras acompañadas de la regulación y los programas formativos correspondientes.
En Australia y Nueva Zelanda existe tanto la figura de CNS, como la de NP. En el caso del acceso al rol de NP, en ambos países es preceptivo cursar un máster universitario. Sin embargo, para la CNS y otros roles avanzados, existen otros diplomas y las exigencias varías entre las distintas organizaciones sanitarias que proponen estas figuras3,7.
En Asia, distintas figuras de EPA se han desarrollado en países como China (Hong Kong), Tailandia, Corea del Sur o Japón. En Hong Kong las figuras de EPA existentes, entre las que se encuentra la NP, requieren un título universitario de nivel máster para poder desarrollar su rol, además de poseer una determinada experiencia clínica41. El nivel máster y 2años de experiencia clínica son también requeridos en Tailandia para desarrollar el rol de NP de atención primaria42. En el caso de NP general, neonatal o de oftalmología, se requiere una formación de 4meses, ofrecida desde el Consejo de Enfermería de Tailandia y entre uno y 2años de experiencia clínica en esas áreas42. En Japón, para ejercer de CNS, es necesario obtener un certificado del Consejo de Enfermería de ese país, una vez se ha cursado la correspondiente formación universitaria43. En Corea del Sur es el Ministerio el que otorga la licencia para ejercer como EPA, para cuya solicitud es preciso una experiencia de 3 años en el área correspondiente (dentro de los últimos 10 años) y cursar un programa de formación en la universidad44.
Algunos países de África también han realizado esfuerzos para la puesta en marcha de perfiles de EPA, esencialmente como solución a los problemas de falta de recursos sanitarios que sufren estos países en general. En Botswana existe un programa de NP de familia, impulsado con la colaboración de EE. UU. Inicialmente, el programa ofrecía un año de formación impartida por enfermeras americanas y en la actualidad son 18 meses de formación para poder ejercer como NP45. En Suazilandia también se ha impulsado un programa de NP, cuyo funcionamiento actualmente no es constante13.
En Latinoamérica el desarrollo de las figuras de EPA se enfrenta a dificultades provenientes esencialmente de la falta de docentes debidamente preparados para ofrecer esta formación en las universidades. En un estudio realizado en 2016, se señalaba a Brasil, Argentina, Chile y Colombia como los países mejor preparados para poder ofrecer formación universitaria para EPA en Atención Primaria8. En México, recientemente algunas universidades han implantado programas a nivel de máster para formar en distintos roles de EPA.
En EE. UU. la situación es bastante homogénea. En Canadá, la formación de las CNS y de las NP es responsabilidad de las universidades, a través de programas de máster de 2años de duración, basados en la adquisición de competencias y en metodologías innovadoras46. Sin embargo, el propio «Modelo canadiense de práctica avanzada» subraya que el mero hecho de poseer el título universitario de EPA no es sinónimo de poder llevar a cabo un adecuado desarrollo de este rol, ya que es la combinación de la formación y de la experiencia clínica la que otorga las competencias necesarias para poder practicar como EPA47.
En EE. UU., el nivel de máster es también necesario para acceder a los roles de CNS y NP. Sin embargo, la gran innovación que ofrece este país en lo que a la formación de EPA se refiere es la aparición del programa de Doctorado en Práctica de Enfermería o DPN (de las siglas en inglés de Doctorate of Nursing Practice)48. Este programa, que pone el acento en la aplicación del conocimiento en la práctica de la enfermería, en contraposición al doctorado tradicional, que se centra en la generación de conocimiento, surge de la necesidad de formación de las EPA, más allá de los programas de máster existentes49. El DNP forma a las EPA en fundamentos científicos para la práctica, liderazgo organizativo, práctica basada en la evidencia, nuevas tecnologías, políticas de salud, colaboración interprofesional, prevención y salud de la población y práctica avanzada en enfermería49.
ConclusiónNo solo existe una heterogeneidad en cuanto a las denominaciones y roles existentes de EPA en todo el mundo, sino que esa variabilidad es también característica de los requisitos formativos para el acceso a estos roles. Sin embargo, en los casos en los que se exige una formación más allá de la formación básica de enfermería para la práctica de la EPA, es mayormente el máster universitario el título de elección. No obstante, el CIE hace alusión a este nivel formativo como el más propicio para la formación de la EPA y es este nivel universitario el nivel de elección en países con muchos años de desarrollo de estos roles, como EE. UU. o Canadá.
Es quizás la formación universitaria la que se considera más propicia para la adquisición de competencias no clínicas, cada vez más demandadas y valoradas para un correcto desarrollo de los roles de EPA en la práctica.
La puesta en marcha de programas de máster para la formación de EPA es todo un reto para las universidades, que no están exentas de dificultades a la hora de implantar programas de este tipo. No solo es necesario hacer frente a la variabilidad de roles existentes y a las demandas cambiantes del sistema sanitario, sino que se precisa de un cuerpo docente altamente formado en práctica avanzada y de plazas de práctica clínica adecuadas para la formación de estos perfiles.
Para solventar estos problemas, distintas experiencias a nivel internacional están poniendo en relevancia la importancia del establecimiento de nuevas alianzas entre el mundo académico y el mundo clínico. Estas experiencias no solo apuntan a sinergias entre universidades, sino a modelos innovadores de asociación de universidades y organizaciones sanitarias. Quizás en España, y teniendo en cuenta la relevancia de la formación especializada en Enfermería, estas asociaciones pueden ser un campo a explorar.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
