El ejercicio del cuidar,como tal, es una acción compleja que requiere laarticulación de distintos elementos fundantes.¿Cuáles son los elementos constitutivos del cuidar?¿Cuáles son los constructos éticos de lapraxis del cuidar? Según Gosia Brykczynska, lospuntos esenciales de la tarea de cuidar pueden sintentizarse en lossiguientes: compasión, competencia, confidencia, confianza yconsciencia (1). Estos constructos no se refieren alser del cuidar, es decir, al cuidar tal y como se desarrollaen el mundo de la vida, sino que se refieren a su deberser.
Los constructoséticos del cuidar son las virtudes básicas eineludibles que se requieren para cuidar a un ser humano conexcelencia profesional. No son principios, ni puntos de partida,sino hábitos personales y profesionales que se exigen en latarea de cuidar. La integración completa de estosconstructos éticos es fundamental para el óptimodesarrollo de la tarea de cuidar. Todos ellos son necesarios, peroninguno de ellos es suficiente a título aislado. Serequieren mutuamente.
1.Compasión
El primer constructo de latarea de cuidar, el más fundamental de todos, es la virtudde la compasión. Difícilmente se puede desarrollar laacción de cuidar sin la experiencia de la compasión,aunque la experiencia de la compasión no es suficiente parael desarrollo óptimo de los cuidados. La compasiónes, pues, la condición necesaria, pero nosuficiente.
Como dice G. Bryckzinska, laraíz del cuidar es la compasión (2), opara decirlo con un término aristotélico, puedeconsiderarse el primer motor inmóvil. Aunque puedensubsistir otro tipo de motivaciones en la praxis del cuidar,inclusive de tipo interesado, la verdad es que los seres humanos secuidan unos a otros porque sienten compasiónajena.
La compasión es unavirtud moral que no es exclusividad de ninguna religión y deninguna filosofía moral, aunque está omnipresente enel pensamiento moral de todos los tiempos, sea en el Occidentegriego, romano y cristiano, sea en el Oriente budista oconfucionista. La compasión, como tal, consistefundamentalmente, en percibir como propio el sufrimiento ajeno, esdecir, en la capacidad de interiorizar el padecimiento de otro serhumano y de vivirlo como si se tratara de una experiencia propia.Compadecerse de alguien es un hábito del corazón queexige un movimiento extático, una salida de sí, paracomprender al otro en su contexto y asumir en el propio pecho supena.
La compasión no es laempatía, pues la empatía es espontánea, unaespecie de comunión anímica que se establece porcasualidad entre dos seres humanos que comparten un mismo talante(3). La empatía, como tal, facilitaextraordinariamente la relación entre profesional ypaciente, pero no puede considerarse, con propiedad, virtud, puesla virtud es un hábito que requiere esfuerzo, trabajo delespíritu y del cuerpo (4). No resulta nadafácil ser paciente, ser tenaz, ser humilde o tener esperanzacuando todas las certidumbres se resquebrajan.
Sin embargo, lacompasión es virtud, pues es un hábito cuyo ejercicioperfecciona moralmente a la persona que lo cultiva, le aproxima alotro y esta proximidad al sufrimiento ajeno es requisitoindispensable para la conducta ética. Sin embargo, hayvarias formas de compasión. La compasiónestática es una falsa compasión, pues en este casoquien se compadece se recrea en el sufrimiento ajeno, se lamenta desu situación, pero no interioriza su dolor y por ello estacompasión no se traduce en acción solidaria. Mientrasque la compasión dinámica, que es la auténticacompasión, se traduce en un movimiento solidario hacia elotro, precisamente porque en este caso se integra plenamente elpadecimiento ajeno.
Quien se compadece delsufrimiento ajeno no puede quedarse quieto e impertérritofrente a la situación del otro, sino que trata de hacer todolo que está a su alcance para mejorar dichasituación. Cuando hay movimiento solidario, entonces lacompasión es real, entonces hay verdaderainteriorización del sufrimiento ajeno. La garantía deautenticidad de la compasión no son las lágrimas,precisamente, sino la acción solidaria. Las lágrimas,como dice A. Schopenhauer, son el lenguaje universal delsufrimiento, pero la acción transformadora constituye laprueba de oro de la auténtica compasión.
La virtud de lacompasión se relaciona directamente con la virtud medievalde la misericordia. No puede definirse, propiamente, como un merosentimiento, pues la compasión es más quesentimiento, pero tampoco puede definirse como un deber de tiporacional, pues la experiencia de la compasión no puedeparangonarse con un deber de tipo personal, profesional,cívico o religioso. Uno siente la compasiónfrente a alguien, pero la siente por unas determinadasrazones objetivas que puede analizar, explorar y tratar deexplicar. Por lo tanto, no es un sentir gratuito y arbitrario, sinoun sentir que se relaciona con un pensar.
En la compasión hay,pues, muchos elementos de emotividad, hay algo que toca elcorazón, si puede expresarse de este modo, pero larazón práctica es básica para dilucidar lasrazones de dicha compasión y las prioridades que debentenerse respecto a las miserias ajenas. La compasión serelaciona con la experiencia de la alteridad y con la experienciade su vulnerabilidad. El requisito indispensable para lacompasión es la percepción de la vulnerabilidadajena, consiste en darse cuenta de la situación desufrimiento en que viven otros seres humanos. Precisamente porello, la compasión no sólo tiene sentido en elámbito de la salud, sino en cualquier ámbito social,donde las condiciones de vida y de desarrollo humano seandeficientes (pobreza, paro, ignorancia, impotencia,abusos...).
En el ámbito de lasalud, la experiencia de la compasión se relacionadirectamente con la percepción de la enfermedad ajena. Elprofesional sanitario cuida a un ser que padece unaalteración global de su ser y ello le conlleva sufrimiento.Cuando interioriza ese mal ajeno, esa enfermedad, entonces practicala virtud de la compasión. La masificación, laespecialización, la atención virtual y laburocratización fomentan la distancia entre profesional yenfermo y esta distancia también se produce en laexperiencia de la compasión, pues la compasiónrequiere el rostro a rostro, el encuentro interpersonal. W. T.Reich considera que en la ética médica, la virtud dela compasión debe ocupar un lugar central y debe ser elverdadero motor de la acción terapéutica.
También en laética del cuidar, la compasión debe ser el vectorfundamental de la acción. La práctica de lacompasión no debe contraponerse, de ningún modo, a laautonomía del paciente, ni a su capacidad para decidirresponsablemente sobre su futuro personal. La virtud de lacompasión no debe limitar la libertad ajena, sino que,precisamente debe desarrollarla en su grado óptimo.Compadecerse de alguien no significa sustituirle o decidir porél. Significa ponerse en su piel, pero sin robarle suidentidad, sin invadir su mismidad. La auténticacompasión busca el desarrollo de la autonomía ajena yno su dependencia y servidumbre.
2. Competencia
La competencia profesionalconstituye una virtud básica de la deontología. Sercompetente en un determinado ámbito profesional significaestar capacitado para desarrollar la propia profesión de unmodo óptimo.
La tarea de cuidar requierecomo constructo básico la experiencia de lacompasión, pero también la competencia profesional,pues sólo es posible cuidar adecuadamente a un ser humanodesde la competencia, desde el conocimiento de dicho ser humanodesde una perspectiva global. La competencia profesional exige, porparte del asistente o terapeuta, un hondo conocimiento de su feudodisciplinar y le obliga a formarse continuamente, pues en lasociedad del conocimiento, las técnicas y procedimientos setransforman aceleradamente y es un deber dominarlos y usarlosadecuadamente para atender al enfermo de un modoóptimo.
Constituye un reto secularformar profesionales competentes en el ejercicio del cuidar y esfundamental analizar, a fondo, los procesos formativos de dichosprofesionales, pues el deterioro del cuidar, lo que en el contextonorteamericano se denomina la crisis del caring, nosólo se debe relacionar con la lógica de lasinstituciones y las presiones de orden económico, sinotambién con una deficitaria formación del profesionalsanitario, particularmente en el ámbito de las cienciashumanas, de la psicología, de la ética y deprácticas comunicativas. Según G. Bryckzynska, latarea de cuidar requiere conocimientos de orden espiritual ypsicológico, y ello resulta mucho más arduo ydifícil de integrar en la actividad profesional que lashabilidades y procedimientos de orden técnico(5).
3.Confidencialidad
El tercer constructoético del arte de cuidar es la confidencialidad. El enfermo,en determinadas circunstancias de vulnerabilidad, necesita unconfidente. Uno de los rasgos característicos de la figuradel confidente es su capacidad de escuchar y su discreción,esto es, su capacidad de guardar secretos, de callar para sílos mensajes que el otro vulnerable le ha comunicado en unasituación límite (6).
La confidencialidad serelaciona con la buena educación, con el respeto y con lapráctica del silencio, pero sobre todo, se caracteriza porla capacidad de preservar la vida íntima del otro, es decir,su privacidad, su universo interior. El paciente, precisamenteporque se halla en una situación vulnerable, se ve obligado,en determinadas circunstancias, a exponer su corporeidad y suintimidad al otro. Exponerse consiste en poner fuera de sílo que uno es y es una tarea que, por lo general, producevergüenza y sonrojo.
El cuidador, en dichascircunstancias, debe caracterizarse por un trato delicado yconfidencial, debe dar garantías al enfermo de que aquelloque ha expuesto no será objeto de exhibición. Laconfidencialidad es, precisamente, la virtud que protege al enfermode su exhibición, la virtud que permite al profesionalguardar el secreto o los secretos, tan íntimos y escondidos,que el enfermo ha revelado al cuidador (7).
El cuidador debe practicarla virtud de la confidencialidad no sólo en relaciónal paciente, sino también en relación consigo mismo ycon su arte. La confidencialidad perfecta sólo es posibledespués de un largo trabajo de autoaceptación(8). Cuando el cuidador tiene conciencia de quiénes y de cuáles son sus límites, entonces estáen condiciones de comunicar a alguien sus carencias y sus deseos.Pero, por otro lado, si el cuidador no reconoce sus fronteras,entonces tampoco está capacitado para comunicar a alguien suestado imperfecto. El ser humano, cuanto cruza experiencias dedolor y desamparo, necesita un confidente, alguien a quien podercomunicar lo que uno se atreve decir en la víapública.
4. Confianza
La confianza constituye unelemento central en el arte de cuidar. Sólo es posiblecuidar a un ser humano vulnerable si entre el agente cuidador y elsujeto cuidado se establece una relación de confianza, unvínculo presidido por la fidelidad, es decir, de fe(fides) en la persona que interviene, en su acción yen el dominio que tiene de dicho arte. Confiar en alguien es creeren él, es ponerse en sus manos, es ponerse a sudisposición. Y sólo es posible ponerse en las manosde otro, si uno se fía del otro y le reconoce una autoridadno sólo profesional, sino también moral(9).
En el seno del actoterapéutico hay mucho de confianza, de beneficencia, comodiría P. Laín Entralgo, pero también en elacto educativo es fundamental la confianza, pues si el educando noconfía en el educador, en la institución donde seforma y en la materia que recibe diariamente, difícilmentepuede desarrollarse la acción educativa.
La confianza, es decir, lafe en otra persona, es clave en el arte del cuidar. Para ello, esfundamental que el profesional sepa dar pruebas y garantíasde confianza, no sólo por sus palabras, por su gestualidad,sino por la eficiencia y eficacia de la acción quedesarrolla. La profesionalidad ejercida de un modo excelente esmotivo de confianza para el usuario, por ello la confianza nosólo es virtud personal, sino virtud profesional(10). Cuando el paciente sabe que el profesional no leva a abandonar, no le va a dejar en la estacada, asume contranquilidad su situación y acepta los riesgos y problemasque conlleve la intervención. La confianza sólo puedecultivarse en el tiempo y requiere un espaciodeterminado.
La confianza, sin embargo,no es la fe absoluta en el profesional y en su capacidad de sanar ode cuidar, pues la confianza, como cualquier otra virtud, debepartir del carácter vulnerable y limítrofe de lacondición humana. También el profesional y el arteque desempeña es finito y debe contarse con ello. Reconoceresta limitación no niega autoridad moral, sino precisamentelo contrario. Esto significa que confiar en alguien no significaproyectar en él todas las certidumbres, pues tambiénel otro puede fallar. Confiar en alguien es saber que el otrohará lo posible por salvarme.
En el arte de cuidar, esbásico dar motivos y razones, aunque no sean verbalizadas,para que el paciente tenga confianza. En un clima de confianzapersonal, profesional o institucional, el proceso de curar y decuidar es mucho más eficaz que en un contexto dedesconfianza básica. La desconfianza se relacionadirectamente con la pérdida de la fe en alguien y estapérdida puede ser motivada por el engaño, laextorsión o el abandono. El arte de cuidar requiere elconstructo ético de la confianza, pero también elarte de ser cuidado, pues quien desconfía de todo y de todosno se deja cuidar y quien no se deja cuidar, imposibilita laintervención (11).
En las últimasdécadas se ha producido una erosión en la confianzaque el paciente depositaba en el médico y se ha generado unanecesidad de buscar protección frente a los abusos queafectan al correcto desempeño del quehacer profesional.Entre los factores causantes de esta fractura de la confianza E. D.Pellegrino propone los siguientes: «En las últimas doso tres décadas, estas causas de desconfianza se hanreforzado y multiplicado debido al influjo de diversos factoresinternos y externos a la Medicina: las malas conductas, lacomercialización de la Medicina por la publicidad y losafanes empresariales, los ingresos excesivos y la forma de vidalujosa de ciertos médicos, la política de 'pagueantes de recibir tratamiento' de algunos hospitales ymédicos, el trato tantas veces impersonal, la crecientetendencia de los médicos a trabajar de nueve a cinco y apedir horas libres, el receso de la Medicina general frente a lasespecialidades, las jubilaciones anticipadas...
Estas tendenciasdestructoras que se encuentran en la Medicina actual han sidoreforzadas por las fuerzas internas de la estructura socialcontemporánea. El poder de participación que da lademocracia, la enseñanza pública, el interéspor los 'mass media', la desconfianza en la autoridad y en losexpertos en general... todos estos factores han debilitado lasrelaciones de confianza, aunque tienen un lado positivo: incitan auna mayor independencia en las decisiones de los pacientes y, portanto, ayudan a neutralizar el tradicional paternalismo de lasprofesiones. Este es un paso positivo hacia la consecuciónde relaciones más maduras, abiertas y honestas»(12).
5. Conciencia
El quinto constructoético que enumera G. Brykczynska siguiendo a Roach es laconciencia. La conciencia es una instancia fundamental del serhumano, pertenece a su dimensión interior y tiene un valorintegrador. Ser consciente de algo es asumirlo, es reflexionar entorno a sus consecuencias, es saber lo que se está llevandoentre manos. La consciencia, entendida como virtud y no comoatributo de la interioridad humana, significa reflexión,prudencia, cautela, conocimiento de la cosa. Cuando decimos que laconciencia es un constructo del cuidar, lo estamos diciendo en elsentido ético del término, pues la conciencia comotal pertenece a todo ser humano.
En el ejercicio del cuidar,es fundamental no perder de vista la conciencia de laprofesionalidad, y esto supone mantener siempre la tensión,estar atento a lo que se está haciendo y no olvidarjamás que el otro vulnerable que está bajo miscuidados es un ser humano que, como tal, tiene una dignidadintrínseca. Ser consciente de todos los factores queinfluyen el ejercicio del cuidar y ser consciente de lasdificultades que implica cuidar bien a un ser humano es una de lasgarantías fundamentales de la buena praxisprofesional. Quien no es consciente de estas dificultades puedellegar a pensar que su modo de obrar es excelente y puede inclusivellegar a banalizar la ardua tarea de cuidar como si se tratara deuna actividad mecánica (13).
(1) Lo expresa de este modoen Brykczynska G, Caring. Some philosophical and spiritualreflections, en Moya J, Bryczynska G, eds. Nursing Care,Edward Arnolf, London, 1992. p. 4: «Roach (1985) by closelyexamining the concept of caring has formulated a foundation formoral nursing practice based on five elements of caring behaviour;compassion, competence, confidence, conscience andcommitment».
(2) Lo expresa en estostérminos: «Professional compassion is a form ofAmoderated love», a very powerful feeling which is offundamental importance to the practitioner of nursing. It tends topropel the practitioner into a caring mode (Campbell,1984).
Of all the constructs ofcaring, perhaps the one that most readily comes to mind iscompassion. We feel that at a minimum, to care at some yet to bedetermined level, must involve compassion.
Compassion is seen toencompass more than just the notions of pity or concern; andcertainly dictionary definitions imply that compassion is a sharedattribute of caring, for to show or have compassion involvessuffering with another» (Op. cit, p. 5).
(3) G. Brykczynska distingueentre empatía y compasión en estos términos:«Empathy as a construct of compassion is seen to be freelygiven and possessing generative powers. It is not imposed fromoutside and does not play older sister to pity or evenself-contempt, denial or least of all projected protection orpaternalism. One of the central characteristics of compassion isthat it empowers and promotes freedom and the joy of solidaritywith the stranger. This is in contrast to pity, which is a feelingof non-productive sorrow, a wasted grief, for compassion»(Op. cit. pp. 10-11).
(4) Sobre la cuestiónde la empatía, ver: Gadow SA, Nurse and patient: Thecaring Relationship, Bishop AH, Scudder JR, Caring nursecuring physician coping patient, University of Alabama,Alabama: 1985. pp. 31-44; Swaby-Ellis ED, The Caring Physician:Balancing the Three Es: Effectiveness, Efficiency, and Empathy,83-94, en Phillips SS, Benner P, eds. The crisis of care,Georgetown University, Washington, DC, 1994.
(5) Así lo expresa G.Bryczynska en Op cit, p. 19: «Undoubtedly, it is moredifficult to care spiritually and psychologically for patients thanto develop expertise in a technical area of care. Moments of trulyintegrated, holistic caring are like precious jewels, difficult toattain but beautiful when they are found. Nonetheless, it is partof the power of professional insight and empathy to understand whentechnical expertise is needed in addition to psycho-social skills.Often it is expertise in both domains that is required, and caringis most likely to occur when the balance of psycho-social,spiritual and technical expertise is felt to be justright».
(6) G. Brykczynska relacionala confidencialidad con la responsabilidad: «Confidence,however, should also never be associated with boisterousness or anotion of being opinionated. Neither should assertiveness beconfused with aggressiveness and anger. To possess and to exudeconfidence can only be manifested if the nurse is in authority andresponsibility to nurse to the best of her ability» (Op cit.p. 20).
(7) G. Brykczynska loexpresa en estos términos: «Confidence is rarelythougth of as a sub-construct of caring. Indeed, there is at leastone image of the caring nurse where she appears, superficially tobe quiet, gentle and almost timorous. It is possible that thisparticular portrait of the caring nurse owes its origin to themistaken notion that quietness and tgentleness (which mayalmost verge on timidity) are present in caring nurses. Sooften nurses that care are indeed gentle and quiet, and appear toapproach the patient or client with an air of apology for intrudinginto the patient's private world» (Op. cit., p.20).
(8) G. Brykczynska loexpresa así: «Perfect confidence can only come as aresult of deep self-awareness and self-acceptance, warts and all,and a deliberate attempt at continual self-growth. Nursing, as aninterpersonal art requires many skills that call for temperedself-disclosure, which in turns requires much self-awareness; to becomfortable with oneself is not easy, and it is this personalcomfortableness that is perceived by «the other» asconfidence» (Op cit. p. 21).
(9) G. Brykczynskca loexpresa en Op cit. p. 37, así: «Commitment can be saidto be a form of engagement, an undertaking or even obligation to bewith a patient, not to abandon a patient Bliterally orfiguratively. This commitment, however, like interpersonalcommitments among friends or family members, does not comeautomatically. It is not an added, superfluous attribute of aqualified nurse. Unfortunately, there are only too many examples ofnurses who have broken their pledge and therefore abandoned theircommitment to patients by overtly or indirectly abusing andneglecting them».
(10) Así lo expresaG. Brykczynska en op cit. pp. 34-35: «There is a form ofcaring, indeed some would argue a basic component of caring, thatassumes a certain degree of commitment by the care-giver to thecare-receiver (Roach, 1985), The commitment that the care-giverneeds in order to demonstrate optimally her ability and desire tocare, is commitment above all to the patient, that she, the nurse,will care, and that she will undertake to look out for thebest interests of her patients. The caring commitment involves aform of promise or pledge; a professional assurance that the nursewill engage herself in the interests of thepatient».
(11) G. Bryckzynskasintetiza este constructo así: «This particularconstruct of caring comes closest to examining the notion offidelity, professional and interpersonal, within the context ofcaring.
To promise engage oneself onbehalf of the patient, to be concerned with the inner world of thepatient sufficiently and consistently enough to reassure thepatient or client that their concerns are important and their needswill be addressed for as long as is necessary; this pledge is atthe heart of nursing. Inherent somewhere in the idea of commitmentis the notion of long-lasting faithfulness. Commitment is not apassing phenomena of emotion or manifestation of a moral virtuewhich we only have while the patient is present and «in ourcare». Commitment primarily addresses that aspect of caringwhich accepts timelessness as an integral element, indeed a vitalpart of the moral obligation. Thus, once a commitment is made tocare for another, time and to some extent effort becomeimmaterial» (Op cit. p. 35).
(12) E. D. Pellegrino,Las relaciones entre médicos y enfermos, enAtlántida 4 (1991) 44-51.
ç(13) G. Brykczynskaconcluye su reflexión en estos términos: «Inconclusion, Roach's five behavioural elements of caring;compassion, competence, confidence, conscience and commitmentalthough discreet entities, can be seen to overlap and at times tomerge. The caring phenomena inevitably, is a far greater andawesome occurance than any intellectual summation of itsconstituent parts. For purposes of professional progress however,such an analytical approach is essential. The most important andsignificant aspect of caring, however, is that delicatere-integration and synthesis of knowledge, skills, commitment,professional integrity and love manifested each time a professionalnurse consciously undertakes to nurse a patient or client. This isdone because the nurse cares» (Op cit. p. 40).
