Después de leer atentamente el trabajo de Lomero-Martínez et al.1 publicado en su revista, solo me cabe felicitar a los autores por el mismo. No obstante, nos gustaría poder hacer alguna consideración al respecto.
En primer lugar, hace ya tiempo que en Medicina Intensiva venimos hablando de limitación de tratamiento de soporte vital (LTSV), quizá más extendido el término de limitación del esfuerzo terapéutico (LET), y ahora en la actualidad se tiende a adoptar el de adecuación del esfuerzo (ATSV)2. Es posible que con la tecnificación de la medicina y las medidas que se pueden aplicar para el tratamiento de nuestros pacientes, los médicos y el resto del personal sanitario nos hemos hecho conscientes de la necesidad de adecuar las medidas que se llevan a cabo sobre cada paciente, con el fin de evitar la obstinación terapéutica y, cuando no se puede evitar la muerte, acompañar al paciente y garantizarle una muerte digna3.
Por otro lado, a raíz de sus resultados, los autores concluyen que los enfermeros se sienten excluidos tanto del desarrollo de protocolos como de los procesos de decisión en la LTSV. En este sentido, los abajo firmantes, trabajadores de una UCI polivalente de 12boxes, convivimos durante tiempo con dicha dificultad. Con el fin de atajar el problema y buscando los mejores cuidados en nuestros pacientes, dentro de las estrategias de mejora se comenzó a realizar un pase clínico conjunto de médico-enfermera en horario de mañanas, en el que de manera colegiada se toman dichas decisiones y se facilita la transmisión de la información entre todos los profesionales.
En este punto es particularmente destacable la retirada de la ventilación mecánica (VM) como medida de LTSV, habiendo sido descrito en el pasado como el tratamiento más difícil de interrumpir para el equipo médico4. Del artículo se extrae que, entre las enfermeras, un 36,5% no estarían conformes con la retirada de la VM, mientras que el porcentaje desciende hasta el 12,9% entre los médicos. Hay estudios que afirman que hasta en el 54% de los casos esto se hace con la intención de adelantar la muerte y de no querer prolongar la vida4. Quizá el origen del conflicto ético que plantea la retirada de la VM sea considerarla de esta forma, mientras que en la mayoría de los casos la retirada se produce tras un periodo de tratamiento y se realiza tras constatar que las medidas implantadas no son útiles, planteando en ese caso la condición de futilidad.
Por último, no es menos cierto que no en pocas ocasiones las decisiones de LTSV vienen derivadas de la futilidad de los tratamientos ya instaurados en nuestros pacientes o de las futuras terapias a iniciar5. En este punto, consideramos inexcusable que la valoración de la futilidad de estos, ya sea desde un punto de vista fisiopatológico, probabilístico o cualitativo, debe recaer sobre el personal médico. Nuestra observación la basamos principalmente en dos criterios muy claros. En primer lugar, la continuidad asistencial que el médico encargado del paciente realiza en condiciones normales y que en multitud de ocasiones (al menos en nuestro medio) por cuestiones de horarios laborales, las enfermeras no pueden realizar. En segundo lugar, y huyendo del menosprecio a la labor de cualquier profesional, consideramos que la responsabilidad en la actualización y el conocimiento de nuevas terapias o pruebas diagnósticas, que marcarán en muchas de las ocasiones las decisiones de futilidad, deben recaer en este caso en el personal formado para tal finalidad: en este contexto, el personal médico.
En resumen, nuestra experiencia de un pase clínico conjunto médico-enfermera ha ayudado a mejorar la toma de decisiones en situaciones de LTSV. La propuesta de futilidad médica en los tratamientos, la valoración y el seguimiento de la enfermera de dichas terapias, así como la trasferencia de emociones, sentimientos y valoraciones que los familiares trasladan a pie de cama son puntales que no debemos obviar por la mejora de los cuidados a nuestros enfermos.
Conflicto de interesesTodos los autores reconocen no presentar conflicto de intereses en la realización del presente trabajo.
FinanciaciónEl presente manuscrito no ha recibido financiación alguna.
