INTRODUCCIÓN
Es bien conocida la importancia que tiene un buen registro del balance hídrico de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), de cara al ajuste de la sueroterapia y de la nutrición a dichos balances1,2, lo que permite mantener el equilibrio de la osmolaridad normal del plasma y evita la aparición de desajustes hidroelectrolíticos3-13. También es un buen indicador precoz de la aparición de complicaciones cardiovasculares y renales en pacientes críticos3-5,7,10-14. Por último, es fundamental para calcular las variaciones en el peso de los pacientes (cuando no se dispone de otros métodos mejores) y valorar así su gasto energético6,8,9.
Por eso, con este estudio nos propusimos conocer los errores que se cometían a la hora de calcular los balances hídricos de los pacientes ingresados en nuestra UCI, debido a que frecuentemente dichos balances parecían no ajustarse a la valoración que el personal de enfermería hacía sobre las variaciones ponderales de estos pacientes, y a que ante la introducción de nuevas técnicas en nuestro servicio, como son las técnicas continuas de depuración extracorpórea, que precisan un registro del balance hídrico de los pacientes lo más ajustado posible a la realidad15, parecía adecuado estudiar los errores en los balances y proponer métodos para poder reducirlos sin incrementar las cargas de trabajo del personal de enfermería de nuestra UCI, especialmente tras darnos cuenta durante la revisión de escritos previa al estudio, de que el tema de los balances hídricos en los pacientes de UCI es poco tratado en la bibliografía y generalmente sólo desde el punto de vista de su adecuación para calcular las variaciones ponderales (sobre lo cual, por lo general, no hay acuerdo entre los autores) y que todos los trabajos consultados parecen asumir (o al menos no se manifiesta lo contrario) que los datos obtenidos de los registros son correctos. Durante la fase de preparación del trabajo observamos que muchos autores recomiendan introducir en los registros de los balances hídricos un concepto que hasta el momento no tenemos en cuenta en nuestro servicio, como es el ingreso correspondiente al agua endógena o de oxidación (agua proveniente de la oxidación y de las reacciones metabólicas de diversos elementos constitutivos de la célula16, no la proporción de agua contenida en ellos que sí se tiene en cuenta), aunque por otra parte las cifras recomendadas para este concepto diferían bastante por la dificultad de medir dicha cantidad1,16-21.
Además, también observamos bastante disparidad a la hora de adjudicar una cantidad determinada al concepto de pérdidas insensibles (cutáneas, sin incluir la sudoración, y respiratorias), así como a la influencia que sobre ellas tiene la temperatura corporal, también por la dificultad de medir dichas pérdidas1,2,16,17,19,20,22,23.
De esta etapa de revisión de escritos, llegamos al acuerdo de considerar la cantidad de 400 cm3/día de ingreso por agua endógena para todos los pacientes y la de 1.000 cm3/día como pérdidas insensibles, a las cuales había que añadir 100 cm3/día por cada grado de temperatura corporal mayor de 37 °C mantenido más de 10 h, y entre 100 y 300 cm3 correspondientes a la sudoración según ésta fuera leve, moderada o profusa24.
Este estudio se encuadra dentro del marco teórico de interrelación NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)/NIC (Nursing Interventions Classification)/NOC (Nursing Outcomes Classification)25, que se resume en la tabla 1 y que recoge los problemas reales o potenciales que con relación al balance hídrico pueden surgir en un paciente (diagnósticos NANDA), el resultado que cabe esperar tras la actuación de enfermería sobre dicho paciente (clasificación de los resultados de enfermería NOC) y las intervenciones que se han de llevar a cabo para lograr dichos resultados (clasificación de intervenciones de enfermería NIC).
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se realizó entre noviembre de 2003 y enero de 2004 en la UCI del Hospital Río Carrión de Palencia. Dicha UCI consta nominalmente de 10 camas (aunque frecuentemente se ocupan 14) para uso tanto de pacientes coronarios como polivalentes, el tiempo medio de estancia es de 4,68 días y el índice de ocupación del 107,78%. El personal de enfermería se compone de 42 personas (26 diplomados de enfermería [DE] y 16 auxiliares de enfermería [AE]). Los balances se calculan sólo una vez al día, durante la última hora del turno de noche con los datos anotados en el registro por el resto de los turnos.
El estudio se realizó en 2 etapas: de estudio descriptivo y de estudio comparativo.
Etapa de estudio descriptivo
En esta fase estudiamos la fiabilidad de los sistemas de medición de líquidos de los que disponemos en nuestra unidad, la precisión de la valoración subjetiva de volúmenes del personal de enfermería de UCI, la concordancia entre el peso del material absorbente y el volumen de líquido que contiene, y la presencia de errores aritméticos (errores enlas operaciones matemáticas tanto en los balances parciales como en los acumulados de días sucesivos, u omisión de valores reflejados en la gráfica pero no tenidos en cuenta) en los registros de los balances.
Para validar los sistemas de medición estudiamos la correlación y concordancia26 de las mediciones obtenidas con ellos y las obtenidas empleando material de laboratorio clínico (probetas graduadas de 250 ± 1 cm3, de 500 ± 1 cm3 y de 1.000 ± 5 cm3). Todas las mediciones fueron efectuadas por el mismo observador (DE de UCI con amplia experiencia en trabajo de laboratorio). Estudiamos los siguientes elementos: volumen real de los sueros más comúnmente empleados en nuestra UCI, bombas de perfusión (Abbott® y Anne®), copas graduadas de 1.000 cm3, bolsas de drenaje Coloplast®, cajetines de diuresis Urimeter 500® de Bicakcilar, bolsas de diuresis Uroway® de Grifols y botellas de diu resis.
Para valorar la precisión que tenía el personal de UCI en la estimación subjetiva de volúmenes de líquidos, 14 personas (8 DE y 6 AE) elegidas aleatoriamente, se sometieron a un test consistente en valorar subjetivamente (práctica habitual en nuestra UCI) el volumen de líquido contenido en 8 elementos (2 volúmenes diferentes, previamente medidos con las probetas ya citadas, en cada uno). Dichos elementos fueron: cuña, botella de diuresis, pañal absorbente, empapador de celulosa, paquetes de gasas pequeñas y medianas, compresa quirúrgica y bolsas de colostomía sin graduación Hollister®.
Para averiguar la concordancia entre el volumen de líquido contenido en los elementos absorbentes (empapadores de celulosa y pañales) y su peso, se procedió al pesado en seco de dichos elementos con una báscula digital de una precisión de ± 1 g; posteriormente se les añadía diversas cantidades de líquido previamente medidos con probeta y se procedía a un nuevo pesaje. Este mismo procedimiento se intentó realizar con las sábanas, pero debido a las grandes diferencias de peso seco entre ellas (desde 600 a 800 g) tuvimos que desestimarlo.
Para la detección de errores aritméticos en los balances, se revisaron 75 registros elegidos por medio de muestreo aleatorio estratificado, manteniendo la proporción de enfermos polivalentes/coronarios de nuestra unidad durante el tiempo del estudio. Así, se seleccionaron 57 registros de enfermos polivalentes y 18 de enfermos coronarios. Se analizaron las distintas causas de errores aritméticos.
Todos los valores obtenidos en esta fase se procesaron por medio de tablas de contingencia, medidas de tendencia central y dispersión, correlación de Pearson (r) y concordancia de BlandAltman27 (previa comprobación de que las diferencias no son proporcionales a la media, condición indispensable para utilizar este método28). Se trabajó a un nivel de confianza del 95% y para el tratamiento de los datos se empleó el módulo Analyse-itTM (general + clinical laboratory statistics 1.62) para Microsoft Excel®.
Etapa de estudio comparativo
De los pacientes que habían permanecido ingresados en nuestra UCI 5 días o más durante el período del estudio, se seleccionaron 10 de forma aleatoria estratificada (resultando 6 polivalentes y 4 coronarios) y en sus registros de enfermería (SC) de 5 días consecutivos (tiempo medio de estancia) procedimos primero sólo a la corrección de errores aritméticos (CA) y, posteriormente, añadimos las siguientes correcciones (CT): se sustituyó el volumen de los sueros de 500 cm3 por su volumen práctico; se añadió el ingreso debido al agua endógena; se sustituyeron los volúmenes medidos con las bolsas Uroway® por los obtenidos en la gráfica de correlación, y se corrigieron las pérdidas insensibles en función de la temperatura corporal del paciente.
Relacionamos los 3 grupos de registros por medio de la t de Student, previa comprobación de la normalidad de los datos por medio de un análisis de Kolmogorov-Smirnov. Se trabajó a un nivel de confianza del 95%.
El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSSTM 11.0.
RESULTADOS
Los volúmenes reales de los sueros se muestran en la tabla 2, en ella puede observarse que la mayoría de los sueros presentan una desviación del volumen real sobre el teórico que en ocasiones llega hasta un 10% de exceso.
En la tabla 3 se indica la correlación (r) y la concordancia (Bland-Altman) entre los distintos sistemas de medición y el patrón de laboratorio; es de destacar que mientras que para las bombas de perfusión, copa graduada, bolsa de drenaje Coloplast® y cajetín de diuresis, ambos parámetros indican una buena fiabilidad de las mediciones efectuadas con esos sistemas (r >= 0,9979; media de las diferencias en el Bland-Altman ¾ 5,5 cm3 para todos los volúmenes medidos y unos intervalos de confianza [IC] del 95% ajustados a su media, es decir con poca dispersión), no ocurre lo mismo para la botella de diuresis que muestra la peor correlación del estudio (r = 0,6986), y una mala concordancia en el análisis de Bland-Altman, con una media de las diferencias alta (21,593 cm3) y una elevada dispersión (IC del 95%, 58,512 a 101,697). Un caso especial lo representa la bolsa Uroway® que presenta una buena correlación (r = 0,9795) pero una mala concordancia, como se pone de manifiesto con el método de Bland-Altman, en el que se obtiene una mala media de las diferencias (182 cm3) y una alta dispersión de la misma (IC del 95%, 20,733 a 384,733), lo cual corrobora la advertencia del fabricante de que no debe ser empleada como método de medición de volúmenes. Aprovechando su buena correlación, nos decidimos a realizar una gráfica que relacionara los volúmenes medidos con dichas bolsas con los volúmenes reales (fig. 1).
Figura 1. Relación volumen Uroway/volumen real.
Los resultados de las pruebas de la precisión en la estimación de volúmenes del personal de UCI se muestran en la tabla 4, e indican la gran incertidumbre de medida que tienen los volúmenes así calculados (errores relativos entre el 10% de la botella de diuresis con un volumen alto y el 100% de los paquetes de gasas medianas y las compresas) lo que hizo innecesario continuar con el análisis de concordancia de Bland-Altman.
En la tabla 5 se reflejan los resultados de las pruebas para averiguar la concordancia entre el volumen de líquido contenido en los elementos absorbentes (empapadores de celulosa y pañales) y su peso, con una media de las diferencias (Bland-Altman) de 4,6 y 2,5 cm3, respectivamente, y unos IC del 95% de 9,49 a 18,83 y de 6,39 a 11,39, para cada uno de ellos.
En cuanto al estudio de los errores aritméticos en los registros, su resultado se muestra en las figuras 2 y 3, en los que es fácilmente observable el alto número de errores que se producen (64% de registros con errores), de los cuales la mayor parte se encuentran en los registros de pacientes polivalentes (el 85,4 frente al 14,6% de coronarios) y las causas de estos errores: confusiones en la suma de las diuresis (21%), omisiones de valores (21%) y confusiones aritméticas en valores distintos de la diuresis (58%). Este apartado es especialmente significativo, pues recoge aspectos del registro del balance hídrico que son responsabilidad exclusiva de la enfermería, al menos en nuestro servicio.
Figura 2. Errores aritméticos en los registros.
Figura 3. Causas de errores aritméticos.
Con la aplicación de la t de Student en el estudio comparativo, obtuvimos diferencias significativas entre los registros sin correcciones (SC) y los corregidos totalmente (CT) (aritméticamente y con los datos obtenidos del estudio): SC CT, p = 0,016; entre los corregidos sólo aritméticamente (CA) y los CT: CA CT, p < 0,001; pero no hallamos diferencia significativa entre los SC y los CA: SC CA, p = 0,654. Todo ello para un nivel de significación de 0,05.
DISCUSIÓN
Con los resultados obtenidos en nuestro estudio, descartamos como sistema de medición las botellas de diuresis dada su poca concordancia con los valores reales, especialmente para los volúmenes pequeños, lo que pensamos que viene motivado por su forma, y así, con los volúmenes altos el peso facilita una buena posición de la botella para la medición de la orina, mientras que con volúmenes bajos la posición depende más de la forma cómo la sujeta el observador, por lo que recomendamos su vaciado en una copa graduada a la hora de medir el volumen. También quedó demostrado que la valoración subjetiva de volúmenes no es un método apropiado dada su escasa fiabilidad.
Por el contrario, queda acreditada la concordancia entre los patrones de laboratorio y las medidas realizadas con las bombas de perfusión, copa graduada, bolsa de drenaje Coloplast®, cajetín de diuresis y el pesado de material absorbente. Por otra parte, nos decidimos por realizar la gráfica de correlación de las bolsas Uroway® por ser éstas de difícil sustitución por otro sistema, ya que cualquier otro (p. ej., vaciado del contenido en una copa de diuresis) implicaría un mayor riesgo de manipulación y aumento de las cargas de trabajo.
En cuanto al volumen real de los sueros, a la hora de modificar las gráficas, nos decidimos por considerar únicamente los de volumen teórico de 500 cm3, ya que en los de menor volumen la diferencia entre el teórico y el real es prácticamente igual al residuo que queda en los equipos de perfusión (entre 10 y 15 cm3) que es retirado tras la administración de la medicación, lo que no ocurre con los equipos de los sueros de mayor volumen que, al ser normalmente administrados en perfusión continua, son reutilizados en cada cambio de bolsa.
Por lo que respecta a los 2 puntos sobre los que no hemos podido tener pruebas experimentales acerca de su validez (agua endógena y pérdidas insensibles), cabe decir que adoptamos el valor de 400 cm3/día de ingreso por agua endógena, ya que en la bibliografía hay un cierto consenso alrededor de esta cifra y que normalmente se asignan 300 cm3/día a las personas con buen estado de salud, por lo que podemos aumentar dicha cifra a 400 cm3/día si tenemos en cuenta que los pacientes de UCI suelen presentar un estado altamente catabólico. Por otra parte, la elección de 1.000 cm3/día como valor para las pérdidas insensibles, viene motivado por ser la cifra que nosotros manejamos habitualmente y porque gran parte de los autores consultados manejan cifras similares.
El que hayamos detectado un número importante de registros con errores aritméticos, suponemos que puede deberse a las condiciones en que se realizan los cálculos: a última hora del turno de noche (10 h de trabajo y cuando más pacientes hay a cargo de cada DE), con anotaciones a veces ininteligibles o fuera de su lugar habitual y teniendo que operar con todas las anotaciones de los distintos turnos, ya que no realizamos balances parciales.
El hecho de que no se observaran diferencias significativas entre los SC y los CA, creemos que se explica porque los errores aritméticos generalmente son de poca cuantía y porque unas veces presentan valores positivos y otras veces negativos, por lo que pensamos que debe haber una cierta compensación entre ellos a la hora del balance diario.
Somos conscientes de que la mayor limitación que se puede achacar a nuestro estudio es, por una parte, que no hemos encontrado referencias en la bibliografía con las que poder contrastar los resultados obtenidos por nosotros y, por otra, que no tenemos forma de comprobar si una vez reducidos los errores en los balances hídricos de los pacientes, los nuevos valores se ajustan más a sus variaciones ponderales, ya que no disponemos de los medios técnicos necesarios para ello (pesacamas), pero sería interesante que algún grupo que sí dispusiera de dichos medios comprobara si una vez eliminados los errores referidos en nuestro trabajo, u otros que el grupo pudiera localizar, los balances hídricos se ajustan mejor a las variaciones ponderales de los pacientes que antes de proceder a la corrección de los errores.
Pensamos que en nuestro servicio sería útil crear un grupo de consenso para redactar un nuevo protocolo de registros de balances hídricos, partiendo de los siguientes puntos de discusión que se englobarían dentro de la clasificación de las intervenciones de enfermería NIC en la etiqueta de gestión de líquidos:
Los sueros de 500 cm3 de las marcas Grifols® y Braun® y sueros Voluven® de Fresenius® se anotarán por su volumen práctico.
Para la medición de volúmenes se emplearan sólo las bombas de perfusión, la copa graduada, las bolsa de drenaje Coloplast®, el cajetín de diuresis y el pesado de material absorbente restando 65 g del peso de los empapadores y 135 g del de los pañales.
Los volúmenes medidos con las bolsas Uroway® deberán ajustarse según la gráfica de correlación.
Las diuresis se valorarán por turno y al finalizar dicho turno se anotarán en los registros las velocidades de perfusión a las que se dejan programadas las bombas para el siguiente turno.
Los valores se anotarán en los lugares destinados para ello; en el caso de que no sea posible por falta de espacio se procurarán remarcar de una manera bien visible.
Se anotarán 400 cm3 de ingreso diario en concepto de agua endógena.
Se valorarán las pérdidas insensibles diarias en 1.000 cm3 a los que habrá que añadir las pérdidas debidas a la sudoración por turno (100, 200 o 300 cm3, según el grado de ésta) y las provocadas por la fiebre, si la hubiera (100 cm3/día por grado mayor de 37 °C, mantenido al menos 10 h).
CONCLUSIÓN
Habida cuenta de los resultados obtenidos con este estudio (diferencias significativas entre los CT y los SC o los CA), creemos haber delimitado la mayo-ría de los errores en los registros de los balances hídricos de los pacientes ingresados en nuestro servicio y aportado posibles correcciones que no implican un aumento de las cargas de trabajo de enfermería, por lo que pensamos haber cumplido con las expectativas que nos marcamos al planificarlo y, aunque no hemos podido comprobar la relación entre los registros de los balances y el peso de los pacientes por imposibilidad técnica, estamos seguros (ya que los datos así lo indican) que la soluciones aportadas reflejan más fielmente los cambios en el medio interno hídrico de nuestros pacientes, lo que redundará en una mejor planificación de los cuidados enfermeros y de los tratamientos médicos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores del estudio quieren agradecer su colaboración desinteresada en su realización a la Diplomada en Enfermería Dña. Goretti Ruiz Aragón y a los Doctores Álvarez, López y Tamayo del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Río Carrión de Palencia.
