Las úlceras por presión (UPP) son lesiones más frecuentes en los pacientes críticos y su manejo es competencia de la enfermera. El primer paso para su prevención consiste en la determinación del riesgo y para ello las escalas habituales (Norton, Braden, etc.) no tienen una adecuada especificidad.
ObjetivoDeterminar la validez de la Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar Úlceras por presión en Cuidados Intensivos (EVARUCI).
DiseñoEstudio prospectivo descriptivo.
SujetosPacientes adultos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Fuenlabrada sin UPP entre el 1 de febrero de 2005 y el 31 de enero de 2006. Los datos demográficos fueron obtenidos de admisión y diariamente se evaluó y registró la puntuación obtenida en EVARUCI. Los pacientes siguieron en el estudio hasta que desarrollaron UPP (grupo UPP), o salieron de la UCI por muerte o traslado (grupo NO UPP).
MetodologíaSe emplearon 4 indicadores de validez: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. También se empleó el area bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). Estos indicadores se aplicaron a la media de las puntuaciones durante toda la estancia, y a las puntuaciones iniciales y a las finales en ambos grupos (UPP y NO UPP); para el análisis estadístico se aplicó el paquete SPSS v. 12.0.
ResultadosNoventa y siete pacientes fueron incluidos, de los que 62 finalizaron el estudio. Desarrollaron UPP 11 pacientes (17,74%). El 57,69% fue de grado I; la localización más frecuente fue en zona sacra (26,92%) y talones 23,08%. Los resultados de la media de las puntuaciones en EVARUCI, las puntuaciones iniciales y finales fueron: sensibilidad (100%, 100%, 90,91%), especificidad (68,63%, 49,02%, 92,16%), valor predictivo positivo (40,74%, 29,73%, 71,43%), valor predictivo negativo (100%, 100%, 97,2%). El área bajo la curva ROC fue de 0,938, 0,909 y 0,952 respectivamente.
ConclusionesLa escala EVARUCI es válida para detectar pacientes críticos con riesgo de desarrollar UPP.
Pressure ulcers (PU) are the most frequent injuries in critical patients whose management is the responsibility of the nurses. The first step for its prevention is to determine the patients at risk; however the usual risk assessment scales (Norton, Braden, etc.) do not have adequate specificity to do this.
AimTo study the validity of a current risk assessment scale of pressure ulcers in intensive care (EVARUCI).
DesignProspective, descriptive study.
SubjectsAdult patients admitted to Intensive Care Unit (ICU) in the Hospital of Fuenlabrada without PU from February, the 1st, 2005 to January, the 31st, 2006. Demographic data were obtained from the admission records. Data on EVARUCI were daily collected and the patients were studied until they developed 1 of 2 outcomes: a) they developed a PU, or b) they left the ICU (death or exit to other nursing ward).
MethodsFour validity indexes were used: sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value. The area under the curve (AUC) of the receiver operating characteristic (ROC) was also used. These indicators were applied to the mean scores during the entire stay and to the initial and final scores in both groups (PU and NO PU). The SPSS v. 12.0 was used for the statistical analysis.
ResultsA total of 97 patients were included, 62 of whom finished the study. Eleven patients (17.74%) developed PU. Of these, 57.69% were grade I. The most frequent site was in the sacral area (26.92%) and heels (23.08%). The results of the mean of the scores on the EVARUCI mean, initial and final data were: sensitivity (100%, 100%, 90.91%), specificity (68.63%, 49.02%, 92.16%), positive predictive value (40.74%, 29.73%, 71.43%) and negative predictive value (100%, 100%, 97.2%). AUC of ROC was 0.938, 0.909, 0.952, respectively.
ConclusionsThe EVARUCI scale is valid to detect patients at risk of development PU in ICU.
Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de etiología única y conocida (la presión y cizallamiento), pero en las que influyen múltiples factores de riesgo. Los pacientes críticos, por las patologías que sufren y la situación aguda que presentan, están expuestos a más intensos y variados factores de riesgo1–3 (fármacos vasoactivos, relajantes musculares, disminución del nivel de conciencia, etc.). Por ello, la aparición de UPP es un problema recurrente en pacientes institucionalizados y mucho más frecuente en prevalencia e incidencia en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)4–6.
Aunque suele ser reiterativo decir que la mejor intervención de enfermería ante las UPP es la prevención, la verdad es que la investigación al respecto es en España mucho más escasa que la dedicada al tratamiento7,8. Es más, las numerosas publicaciones relativas al tratamiento no acaban de demostrar la eficacia de muchos nuevos productos9, y si acaso sugieren su eficiencia10. Todo esto hace que las recomendaciones basadas en la evidencia relativas a la prevención sean escasas11,12.
La prevención de las UPP, además de suponer un ahorro económico de hasta 2,5 veces el tratamiento13, evita unos costes intangibles de dolor, molestias, sufrimiento y alteraciones de la autoimagen en los pacientes que las padecen, con unas connotaciones éticas al saber que muchas pueden ser evitadas14.
El primer paso para la prevención de las UPP es utilizar una escala de valoración del riesgo para desarrollarlas15, con lo que se podrán planificar los cuidados necesarios adaptados a cada paciente para evitar su aparición. Una escala precisa para ser útil debe tener una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo adecuados16. Las escalas genéricas (Norton, Braden, etc.), si bien tienen una sensibilidad adecuada, no tienen una especificidad ni valor predictivo positivo aceptable en los pacientes críticos17,18. Por ello se han desarrollado y empleado escalas específicas para estos pacientes, pero suelen ser poco prácticas ya que emplean gran cantidad de ítems a valorar (entre 10 y 14) y pocas cuentan con estudios de fiabilidad y validez1,15 adecuados que permitan la generalización de su uso. Por todo ello es necesaria una escala específica que calcule de manera válida, fiable y rápida los riesgos de presentar UPP en los pacientes de UCI.
La Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar UPP en Cuidados Intensivos (EVARUCI) surgió fruto de estudios sobre factores de riesgo2 y opinión de personal de enfermería de UCI19. Un grupo de expertos valoraron los ítems necesarios para obtener una escala específica para pacientes críticos20. Esta escala incluye factores de riesgo específicos de estos pacientes, tiene en cuenta su labilidad y por hoy es la escala con menos ítems publicada (tabla 1 y anexo 1). Tras haber comprobado su alta fiabilidad y rápida y fácil aplicación en estudios anteriores21, nos encontramos en el momento de pasar a validar esta escala en nuestros pacientes.
Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar Úlceras por presión en Cuidados Intensivos (EVARUCI)
| Puntos | Conciencia | Hemodinámica | Respiratorio | Movilidad | Puntos | Otros |
| 1 | Consciente | Sin soporte | Con baja necesidad de O2 | Independiente | 1 | Temperatura > 38 °C |
| 2 | Colaborador | Con expansión | Con alta necesidad de O2 | Dependiente pero móvil | 1 | Saturación de O2 < 90% |
| 3 | Reactivo | Con dopamina o dobutamina | Con soporte respiratorio | Escasa movilidad | 1 | PA sistólica < 100 mmHg |
| 4 | Arreactivo | Con adrenalina o noradrenalina | Con ventilación mecánica invasiva | Inmóvil | 1 | Estado de la piel |
Añadiremos a la puntuación total de otros 0,5 puntos por cada semana de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos del paciente, hasta un máximo de 2.
Puntuación mínima de la escala: 4 puntos; mínimo riesgo.
Puntuación máxima de la escala: 23 puntos; máximo riesgo.
A mayor puntuación mayor riesgo.
Normas para el correcto uso de la Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar Úlceras por presión en Cuidados Intensivos (EVARUCI)
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Con este estudio se pretende establecer la validez de la escala EVARUCI (tanto en global como por subescalas), que nos puede ayudar a individualizar el riesgo de los pacientes críticos como primer paso para personalizar los cuidados preventivos y así optimizar los cuidados prestados.
MATERIAL Y MÉTODOSPara la validación de la escala EVARUCI se ha realizado un estudio prospectivo descriptivo entre el 1 de febrero de 2005 y el 31 de enero de 2006. La población objeto de estudio fue todo paciente adulto que ingresara en la UCI del Hospital de Fuenlabrada y para el que se previera una estancia larga. Los criterios de no inclusión o de exclusión a priori fueron: a) pacientes menores de 18 años; b) con alta prevista en menos de 3 días, o c) con UPP al ingreso. Los criterios de exclusión a posteriori fueron: a) menos de 4 días de estancia; b) menos de 4 valoraciones; c) más de 48 h seguidas sin recoger datos. Se finalizaba el estudio al desarrollar una UPP o al alta del paciente (a planta, a otro hospital o por fallecimiento). Según este motivo de finalización el paciente se asignaba posteriormente al grupo de pacientes con UPP o al grupo de pacientes de NO UPP.
De cada paciente se recogían al ingreso variables demográficas (edad, sexo, etc.), patologías previas (hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria obstructiva, etc.) y día de ingreso. Esta recogida de datos fue realizada por 5 enfermeras de forma electrónica en el programa PICIS, con anotación manual en una hoja de registro. La valoración se hacía cada 24 horas a cada paciente incluido en el estudio.
De manera pautada, cada paciente fue valorado también según la Escala de Norton por turno por el resto de enfermeras de la unidad.
El Hospital de Fuenlabrada es un hospital público de la Comunidad de Madrid de reciente creación (inicio de actividad en 2004), de nivel 2, y que atiende a las poblaciones de Fuenlabrada, Humanes y Moraleja de Enmedio, con una población censada de aproximadamente 200.000 habitantes. La UCI del Hospital de Fuenlabrada consta de 13 puestos de críticos y atiende a pacientes médicos y coronarios principalmente.
Estadísticamente para medir la validez de la escala EVARUCI se ha aplicado: la curva ROC (receiver operating characteristic) y el área bajo la curva; sensibilidad; especificidad; valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Todo esto aplicado tanto para la media de las puntuaciones como para las dos puntuaciones iniciales y para las dos finales en ambos grupos. También se estudió el área bajo la curva de cada una de las 5 subescalas de EVARUCI. Para definir la muestra y datos cuantitativos se han empleado estadísticos descriptivos (media, desviación estándar [DE], porcentaje, etc.). Para el análisis y explotación de datos se ha empleado el programa estadístico SPSS v. 12.0.
RESULTADOSSe incluyeron 97 pacientes, de los que 62 completaron el estudio cumpliendo todos los requisitos de inclusión y de no exclusión a posteriori. Once desarrollaron UPP (18,96%). El promedio de días de estudio del total fue de 10,10 días (DE 11,25), con un número de valoraciones totales de 636. La media de valoraciones por paciente fue 10,26 (DE 10,35).
La edad media de los pacientes que desarrollaron UPP fue de 67,72 años (DE 14,58). Nueve fueron varones (81,82%) y la estancia media en UCI fue de 9,51 días (DE 6,38) para el grupo de NO UPP y de 17,5 días (DE 10,20) para el grupo de UPP. El porcentaje de pacientes que tenía al ingreso como antecedente personal hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar obstructiva crónica se describe en la tabla 2.
Descripción de los grupos estudiados
| Descriptivo | Grupo NO UPP (n = 51) | Grupo UPP (n = 11) |
| Edad | 60,05 (DE 16,06) | 67,72 (DE 14,58) |
| Días estancia UCI | 9,51 (DE 6,38) | 17,5 (DE 10,20) |
| Porcentaje mortalidad en UCI | 7,84% | 36,36% |
| Varones | 52,00% | 81,82% |
| HTA | 30,00% | 63,64% |
| DM | 17,50% | 27,27% |
| EPOC | 40,00% | 45,45% |
DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UPP: úlcera por presión.
La localización más frecuente de UPP fue el sacro y glúteo (26,92%), seguida de los talones (23,08%); el estadio más detectado fue de grado I (57,69%) (tabla 3).
Para la media de las puntuaciones, con un punto de corte de 10, el área bajo la curva ROC (fig. 1) fue 0,938 con un intervalo de confianza (IC) del 95% (tabla 4). La sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 68,63% (tablas 5 y 6).
Distribución de los sujetos según el riesgo con punto de corte 10 para la media de todas las puntuaciones
| EVARUCI ≥ 10 | EVARUCI < 10 | Total | |
| UPP sí | 11 | 0 | 11 |
| UPP no | 16 | 35 | 51 |
| Total | 27 | 35 | 62 |
EVARUCI: Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar Úlceras por presión en Cuidados Intensivos; UPP: úlcera por presión.
La media total de las puntuaciones durante el ingreso en los dos grupos fue de 9,02 (DE 2,56) y 14,89 (DE 2,58) para los grupos de NO UPP y UPP respectivamente. La media total de las puntuaciones iniciales fue de 10,42 (DE 3,32) y 15,68 (DE 2,00) para los mismos grupos respectivamente. La media global de puntuaciones finales fue de 14,32 (DE 3,38) para los pacientes NO UPP y de 7,38 (DE 2,74) para el grupo de UPP.
Para la media de las dos puntuaciones iniciales el área bajo la curva ROC fue de 0,909 (sensibilidad 100% y especificidad 49,02%) y para la media de las dos puntuaciones finales el área bajo la curva fue de 0,952 (sensibilidad de 90,91% y especificidad 92,16%).
Los datos de las 5 subescalas fueron aceptables (tabla 7) y especialmente buenas las de conciencia y respiratorio, que juntas demuestran una mejor predicción que el total. El resto de las combinaciones siempre ha obtenido un resultado inferior al total, y la exclusión de la peor subescala (otros) no beneficia al resultado final.
Valores de las subescalas
| Área | Error tipo (a) | Intervalo de confianza asintótico al 95% | ||
| Límite inferior | Límite superior | |||
| Conciencia | 0,959 | 0,026 | 0,908 | 1,011 |
| Respiratorio | 0,929 | 0,033 | 0,864 | 0,994 |
| Hemodinámica | 0,843 | 0,066 | 0,714 | 0,972 |
| Movilidad | 0,836 | 0,067 | 0,706 | 0,967 |
| Otros | 0,789 | 0,063 | 0,665 | 0,913 |
| Total | 0,938 | 0,036 | 0,869 | 1,008 |
| Conciencia + respiratorio | 0,965 | 0,021 | 0,924 | 1,007 |
| Total sin otros | 0,910 | 0,046 | 0,820 | 1,000 |
El número de pacientes estudiado es inferior al de otras investigaciones realizadas con escalas genéricas y aplicadas a pacientes no críticos22–24, y el porcentaje de pacientes con UPP es mayor en el estudio al encontrado en la bibliografía4. Si comparamos el tamaño muestral de otros estudios con pacientes críticos, también es inferior el nuestro15,17. Esto se debe principalmente al elevado número de pacientes excluidos a posteriori de los 100 determinados para el estudio, siendo las principales causas la falta de continuidad en el registro o la salida de la unidad de forma prematura (menos de 4 días de estancia).
Destaca la más larga estancia en UCI de los pacientes que desarrollan UPP, pero no cabe interpretar que se deba a dicha lesión, sino más bien al estado general del paciente. También es curioso, aunque no se presta a comparación estadística, el porcentaje de varones y de hipertensos que hay en el grupo con UPP.
La mejor puntuación de la curva ROC, especificidad y valor predictivo negativo en la media de las puntuaciones finales se debe a los motivos de fin de estudio (alta o UPP), ya que al alta de UCI por definición la puntuación y el riesgo van a ser más bajos. La media de las puntuaciones iniciales, a pesar de lo deseable por su valor predictivo, no nos aporta mejor información que la media de las puntuaciones en todos los resultados.
La curva ROC obtenida para la media de las puntuaciones es superior a la obtenida en otros estudios de validación de escalas de detección del riesgo17,23, tanto de pacientes críticos como no críticos (tabla 8).
Comparación de los estudios de validez de escalas de riesgo
| Escala | N | Aplicada en UCI | Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN | AUC |
| EVARUCI | 62 | Sí | 100% | 68,63% | 40,74% | 100% | 0,938 |
| Waterlow15 | 91 | Sí | 100% | 10% | 15% | 100% | |
| Cubbin y Jackson17 | 112 | Sí | 89% | 61% | 51% | 92% | 0,826 |
| Braden17 | 112 | Sí | 97% | 26% | 37% | 95% | 0,707 |
| Douglas17 | 112 | Sí | 100% | 18% | 34% | 100% | 0,791 |
| Braden18 | 85 | Sí | 100% | 10,8% | 59,3% | 100% | |
| Emina23 | 673 | No | 0,822 | ||||
| Gosnell24 | 187 | No | 67,7% | 74,3% | 34,4% | 92,1% | |
| Nova-424 | 187 | No | 83,9% | 53,8% | 42,6% | 66,6% | |
| Watkinson22 | 92 | No | 100% | 57,6% | 17,2% | 100% | |
| Braden22 | 92 | No | 93,3% | 64,1% | 18,7% | 99,1% |
AUC: área bajo la curva ROC; EVARUCI: Escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar Úlceras por presión en Cuidados Intensivos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
La escala EVARUCI consigue la misma sensibilidad que otras escalas y mayor especificidad que cualquiera de ellas17,22–24, pero el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo son iguales o superiores al resto de las escalas.
En cuanto a las subescalas, dado que se pueden considerar con entidad propia y se puede valorar su validez por separado25 o por distintos métodos26, creímos conveniente estudiar su validez con la curva ROC y, si bien empleando dos subescalas se puede mejorar algo la predicción, eliminando la subescala menos potente tampoco se gana en conjunto, por lo que optamos por seguir manteniendo su estructura íntegra.
CONCLUSIONESPodemos concluir que la escala EVARUCI es válida para la detección del riesgo de UPP en pacientes críticos y que posee las características necesarias para su aplicación demostrando una gran sensibilidad y especificidad. Sería deseable replicar este estudio en otros centros de distinta complejidad para confirmar y fortalecer aún más su validez.
