INTRODUCCIÓN
En la actualidad el trasplante de intestino representa la alternativa terapéutica definitiva en aquellos pacientes que padecen una insuficiencia intestinal crónica e irreversible de cualquier etiología y que precisan nutrición parenteral total (NPT) permanente1-4. El tratamiento prolongado con NPT se asocia a complicaciones no desdeñables (colestasis/cirrosis hepática, trombosis vascular, sepsis de repetición, osteopatía, etc.), que en ocasiones amenazan la vida del paciente. Por este motivo, a pesar de los desalentadores resultados obtenidos en los primeros años, el interés por el trasplante intestinal (TxI) surgió de nuevo en los años 80, coincidiendo con el descubrimiento de la ciclosporina. Se han alcanzado mejores resultados en la última década, debido a varios factores fundamentalmente: la introducción de nuevos fármacos inmunosupresores5,6, más potentes y con menores efectos secundarios; las modificaciones de la técnica quirúrgica7, una adecuada profilaxis infecciosa y unos criterios más afinados para la selección de los donantes y receptores de órganos8.
Se ha conseguido disminuir la gravedad e incidencia de los episodios de rechazo agudo y sepsis que fueron los responsables de la elevada tasa de morbi- mortalidad, motivo por el cual se suspendieron parte de los programas de TxI en sus inicios.
En el último Registro Internacional de Trasplante Intestinal presentado por el Dr. Grant en el VIII International Small Bowel Transplant Symposium, en 2003, se recogen 989 TxI en 923 pacientes realizados en 61 centros en 19 países, la mayoría realizados en EE.UU. y Francia (fig. 1, tabla 1)9. La supervivencia global a los 5 años oscila en torno al 35%-45% dependiendo del tipo de injerto (intestino aislado, hepatointestinal o multivisceral). Las tasas de rechazo se sitúan en torno a 40%-60%10.
Figura 1. Registro Internacional de Trasplante Intestinal 2003.
El programa de TxI en España se inició en 1999 y en la actualidad únicamente son dos el número de centros que lo realizan: el Hospital Infantil La Paz para trasplante pediátrico y el Hospital Universitario 12 de Octubre para trasplante pediátrico y de adultos. A pesar de la poca experiencia en nuestro hospital, el programa de TxI está avalado por la larga experiencia de un programa de trasplante de órgano sólido en adultos y niños.
MATERIAL Y MÉTODOS
En la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-P) del Hospital Universitario 12 de Octubre se realizó un estudio descriptivo prospectivo de todos los pacientes adultos ingresados tras recibir TxI aislado desde diciembre de 2004 hasta diciembre de 2005. Se incluyeron cuatro pacientes con edad media de 42 ± 8 años, de los cuales dos eran mujeres, y la indicación para TxI fue: poliposis adenomatosa familiar con tumor desmoide asociado en tres casos e isquemia mesentérica arterial en un paciente.
Los cuidados de enfermería del paciente con TxI estaban protocolizados y se reflejan en el anexo 1.
Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se analizaron las siguientes variables: a) variables hemodinámicas: tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC) y diuresis horaria; b) variables respiratorias: frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SatO2), relación PO2/FiO2, tiempo de extubación y tiempo de ventilación mecánica; c) variables metabólicas: glucemias y necesidades de insulina, y d) los tiempos de enfermería dedicados al cuidado de los pacientes con TxI, que se valoraron mediante las escalas Therapeutic Intervention Scoring System (TISS28) y Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS). También se valoraron al ingreso las escalas de gravedad de los pacientes: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II). De todas las variables se calculó la media, desviación estándar y mediana.
Se evaluó el cierre quirúrgico; el número, tipo y localización de catéteres; drenajes y estomas que portaban los pacientes en el postoperatorio. Asimismo se analizaron las características y débito por drenajes y estomas durante las primeras 48 horas. Se valoraron los cuidados de enfermería; la ratio enfermera:paciente; tiempo de estancia en UCI; mortalidad al alta de UCI y estancia hospitalaria tras realizarles el TxI.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 11.0 para Windows.
RESULTADOS
Durante el período de estudio ingresaron en la UCI-P cuatro pacientes tras recibir TxI aislado. La indicación del trasplante fue en tres casos poliposis adenomatosa familiar con tumor desmoide asociado y en uno, isquemia arterial mesentérica. La edad media fue de 42 ± 8 años (rango 31-49 años). Dos pacientes eran mujeres. Las escalas de gravedad al ingreso en UCI fueron APACHE II 10 ± 4 (rango 6-20) mediana de 10 y SAPS II 16 ± 4 (rango 12-21) mediana de 18.
El tratamiento inmunosupresor en todos los pacientes consistió en una dosis única preoperatoria de alemtuzumab y posteriormente perfusión continua de tracólimus. El tratamiento antibiótico profiláctico recibido endovenoso fue piperacilina-tazobactam durante los primeros 5 días; antifúngico con fluconazol durante 10 días y antiviral con ganciclovir durante 14 días.
A la llegada a UCI todos los pacientes portaban vía venosa central de tres luces por vena yugular derecha y una o dos vías periféricas en miembros superiores (Abocath nº 18-14). Dos de ellos, además, tenían un catéter permanente tipo Hickman por vena subclavia derecha porque habían requerido nutrición parenteral domiciliaria. En los tres primeros casos se colocó catéter de Swan-Ganz en quirófano para optimizar los parámetros hemodinámicos. En todos los pacientes se canalizó arteria radial derecha. El catéter venoso central se mantuvo hasta el alta de UCI y el tiempo medio de permanencia del catéter de Swan-Ganz fue de 22,5 ± 22,3 horas con una mediana de 24 horas.
En tres casos el cierre quirúrgico fue por segunda intención más colocación de malla de Goretex, como muestra la figura 2. A todos los pacientes se les realizó ileostomía derecha, a través de la cual se hicieron las biopsias protocolizadas en el postoperatorio y en un caso se asoció gastrostomía concomitante por ser el segundo injerto. La ileostomía fue funcionante desde las primeras horas del postoperatorio con contenido bilioso. El débito medio de las primeras 24 horas por la ileostomía fue de 839,7 ± 452,4 cc (mediana 912,5 cc), y a las 48 horas de 628,3 ± 265,7 cc (mediana 575 cc).
Figura 2. Cierre quirúrgico por segunda intención más malla de Goretex. Fotografía cedida por el doctor Juan Carlos Meneu Díaz.
Los cuatro pacientes eran portadores de dos drenajes colocados en parietocólico derecho y parietocólico izquierdo. En dos de ellos se colocó un tercer drenaje en Douglas, todos de tipo Jackson-Pratt. El débito medio total por los drenajes en las primeras 24 horas fue de 878,4 ± 765,4 cc (mediana 1.000 cc) y a las 48 horas de 926,1 ± 463,2 cc (mediana 875 cc). Hay que destacar que uno de los pacientes presentó durante el segundo día postoperatorio un débito hemático por drenajes abdominales de 1.500 cc en 8 horas asociado a inestabilidad hemodinámica que precisó reintervención quirúrgica por shock hemorrágico.
Todos los trasplantes presentaron estabilidad hemodinámica sin precisar la administración de drogas vasoactivas. Únicamente, como se ha señalado previamente, en un paciente fue necesaria la administración de 6 concentrados de hematíes en el segundo día postoperatorio, por sangrado activo agudo con shock hemorrágico, siendo necesaria reintervención quirúrgica. En la tabla 2 se describen los parámetros hemodinámicos más importantes.
El tiempo medio de ventilación mecánica fue de 9,6 ± 10,6 horas (rango 2,5-24 horas) con una mediana de 13 horas. El tiempo medio de extubación fue de 11 ± 12 horas (rango 3,5-28 horas) con una mediana de 15 horas. En todos los pacientes la PO2/FiO2 del primer día fue mayor de 250 y en el segundo día mayor de 350. La frecuencia respiratoria media a las 24 y 48 horas del postoperatorio fue de 16 ± 3 y 14 ± 2 rpm respectivamente, manteniendo una saturación de oxígeno de 99-100%.
Todos recibieron nutrición parenteral según el protocolo de la unidad, manteniendo cifras de glucemia media en el primer y segundo día de 136 ± 26 mg/dl (rango 101-157), mediana 137,86 mg/dl y 120 ± 26 mg/dl (rango 150-90), mediana 121,73 mg/dl, respectivamente. Dos pacientes precisaron perfusión de insulina con unos requerimientos diarios de 30-40 UI sin evidenciarse episodios de hipoglucemia en ningún caso. En la figura 3 se describe la evolución de las cifras de glucemia individualizadas por paciente durante el primer y segundo día postoperatorio.
Figura 3. Determinación de glucemia a las 24 y 48 horas del postoperatorio del trasplante intestinal.
El TISS28 medio a las 24 y 48 horas fue de 48,87 ± 4 (rango 43-51) mediana 51 y 38,14 ± 10,75 (rango 30-50) mediana 38,5, respectivamente. El NEMS medio a las 24 y 48 horas fue de 27 ± 0 (rango 27) mediana 27 y 25,05 ± 10,12 (rango 18-38) mediana 25, respectivamente. En la figura 4 se describen los TISS28 y NEMS individualizados por paciente del primero y segundo día. La ratio enfermera:paciente fue de 1:1.
Figura 4. TISS28 y NEMS individualizados por paciente del primer y segundo día postoperatorio del trasplante intestinal.
La estancia media en UCI fue de 4 ± 6,25 días (rango 1,4-15) y mediana 4. La supervivencia de los pacientes y del injerto al alta en UCI fue del 100% respectivamente. La estancia media hospitalaria de tres casos fue de 205,41 ± 105 días (rango 134-392) y mediana de 165 días; un paciente continúa ingresado en la actualidad. La mortalidad hospitalaria fue del 25% y la causa del fallecimiento fue por fracaso multiorgánico. La supervivencia de los pacientes y de los injertos a los 6 meses fue del 100% y 50% respectivamente. Los motivos de explante de los injertos fueron por rechazo crónico.
DISCUSIÓN
A pesar de que el Hospital Universitario 12 de Octubre es un pionero en el trasplante de órganos sólidos en España, el TxI es una técnica quirúrgica instaurada recientemente, en el 2004, por ello el tamaño de nuestra serie es muy reducido. Sin embargo, si se compara con otros grupos de trasplante de nuestro país hasta la actualidad, en España existen muy pocos grupos de trasplante y los pacientes que han recibido un TxI son escasos y en su gran mayoría pediátricos4, 11, 12.
Cuando comenzamos a recibir este tipo de pacientes en la unidad, al buscar información sobre los cuidados de enfermería que precisaban, observamos que apenas existía bibliografía. Esto llamó tanto nuestra atención que decidimos realizar este estudio, a pesar de ser conscientes del reducido número de pacientes que pudiéramos obtener.
Probablemente debido al cumplimiento estricto del protocolo de TxI del hospital y a la experiencia de nuestro grupo de trasplante en otros trasplantes de órganos sólidos nuestra experiencia es buena. Los pacientes incluidos son jóvenes, con una excelente calidad de vida en el momento del trasplante, como reflejan las bajas puntuaciones en las escalas de gravedad APACHE II y SAPS II al ingreso, lo que favorece la rápida recuperación y mínima morbilidad en el postoperatorio inmediato.
En comparación con otro tipo de trasplantes que se reciben en nuestra unidad, como son los trasplantes hepáticos, portan menos catéteres y presentan menos alteraciones de la coagulación y trombopenia disminuyendo el riesgo de sangrado, por lo que pueden retirarse más precozmente sin riesgo de complicaciones concomitantes. Respecto al tipo y cuantía de drenajes abdominales son muy similares, sin existir claras diferencias en los cuidados de enfermería. La necesidad de que estos pacientes precisen la administración de nutrición parenteral durante el postoperatorio inmediato implica un cuidado exquisito de las vías centrales y la utilización sistemática de filtros para evitar al máximo complicaciones infecciosas. El hecho de que sean pacientes sin alteraciones hemodinámicas previas al trasplante, por su patología de base, favorece el mejor comportamiento hemodinámico en el postoperatorio inmediato respecto a los trasplantes hepáticos. En nuestra serie no se objetivó deterioro de la función renal.
El destete de la ventilación fue corto en todos los casos, alargándose ligeramente en el paciente que fue reintervenido. De las horas que permanecieron con vía aérea artificial estuvieron en su mayoría en modalidad asistida y en tubo en T, exceptuando el caso que requirió reintervención. El segundo día tras la cirugía dos pacientes portaban gafas nasales con buena mecánica respiratoria. Ninguno de los casos presentó gradiente pulmonar.
Desde el punto de vista metabólico a nuestros pacientes se les aplicó el protocolo de control de glucemia establecido en la UCI-P, cuyo objetivo es conseguir glucemias controladas en el rango 120-150 mg/dl con perfusión de insulina. Únicamente dos pacientes precisaron iniciar protocolo a dosis bajas, a pesar de no administrar en el protocolo de inmunosupresión corticosteroides, ni ser diabéticos previamente. Probablemente la administración de tacrólimus favorezca la aparición de hiperglucemia que justifique estos hallazgos.
Los TISS28 y NEMS durante las 24 y 48 horas postquirúrgicas estuvieron en la media del rango. El TISS28 decreció en todos los casos excepto en el que fue reintervenido. El NEMS decreció en dos pacientes y aumentó en los otros dos, por la realización de endoscopia y reintervención13.
La necesidad de una intensa inmunosupresión provocada por el alemtuzumab y tacrólimus para evitar la aparición de episodios de rechazo agudo en este tipo de trasplantes obligó a mantener un aislamiento protector y estricto, precisando para ello una ratio enfermería:paciente de 1:1 durante la estancia en UCI en el postoperatorio inmediato.
Nuestra experiencia profesional se ha enriquecido tras tomar contacto con este tipo de trasplante y las peculiaridades de los pacientes receptores de un injerto intestinal. Se trata de enfermos que han recorrido el largo y duro camino de una enfermedad intestinal, que no les deja ser autónomos plenamente y ven el trasplante como la posibilidad de llevar una vida normal más duradera. Son pacientes con los que se interactúa rápidamente, reingresan con frecuencia en la UCI-P y pasan muchos días junto al equipo asistencial. Todo esto fortalece la relación de confianza y respeto existente entre el personal de la unidad y el paciente, facilitando y haciendo más agradable su estancia en la UCI-P.
Para nosotros la atención al paciente con TxI es un reto, que abre puertas a nuevos campos de actuación para la enfermería y permite un mayor desarrollo de nuestra profesión.
CONCLUSIONES
A pesar de nuestra reducida experiencia en el TxI aislado, como conclusiones de nuestro trabajo se puede decir que son pacientes que presentan un postoperatorio inmediato en la UCI muy favorable. Permanecen hemodinámicamente muy estables; con un período de destete corto. Son portadores de pocos catéteres; la ileostomía es funcionante desde el primer día y las cargas de enfermería valorados por las escalas de TISS28 y NEMS se encuentran en la media del rango. Los cuidados de enfermería más específicos del TxI aislado son fundamentalmente: herida quirúrgica, drenajes e ileostomía. La necesidad de un protocolo de inmunosupresión intenso implica aislamiento protector y una ratio de enfermería:paciente 1:1.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración desinteresada de los doctores Juan Carlos Meneu Díaz (médico adjunto del Servicio de Cirugía General, Aparato Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales) y Mercedes Catalán González (médico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva UCI Polivalente) y a todo el equipo asistencial (enfermeros, médicos, auxiliares de enfermería y celadores) de la UCI-P del Hospital Universitario 12 de Octubre por la ayuda prestada.
