Las enfermeras velamos por ofrecer los mejores cuidados a los pacientes, sus familiares y a la población en general. Para ello nos basamos en los resultados derivados de investigaciones que ayudan a disminuir la incertidumbre mostrando la efectividad de las prácticas, sus beneficios, el menor riesgo y la mayor satisfacción de los usuarios. La práctica basada en la evidencia (PBE) constituye la forma más segura de trabajar en las diferentes áreas de las ciencias de la salud incrementándose el consumo de literatura científica por parte de las enfermeras.
El diccionario define “revisar” como la acción de “examinar algo para comprobar que está completo”, “por si es oportuno modificarlo”1. La revisión de la literatura de un determinado tema significa examinar aquello que se ha publicado al respecto bajo el prisma del objetivo planteado. Este elemento crítico es fundamental en el contexto de una revisión y si bien hay definiciones que se refieren únicamente al procedimiento documental de recuperación de las referencias publicadas sobre un tema, durante un determinado período temporal2, la mayoría hacen hincapié en el análisis crítico que conlleva la revisión, evaluando el contenido de las publicaciones en relación al objetivo del estudio3.
Así la revisión de la literatura permite conocer el alcance del tema de estudio, su relevancia, posibilita una delimitación más afinada del problema, muestra las debilidades de los trabajos previos y permite por tanto, identificar nuevas perspectivas de estudio e incluso elementos que en el contexto primario habían pasado desapercibidos y que se evidencian a partir de la revisión.
Tipos de revisiones bibliográficasLa literatura ofrece diversas clasificaciones respecto a las revisiones bibliográficas, de manera que según distintos autores podemos hablar de cuatro, ocho o doce tipos de revisiones4. Estas clasificaciones han evolucionado con la implementación de la PBE, apareciendo tipos de revisión que responden a los objetivos de consumo de los profesionales5.
Superando la clasificación clásica y absolutamente clínica de Squires que identificaba revisiones descriptivas, evaluativas, de bibliografía comentada y de casos6, hoy existe consenso en establecer una primera ordenación básica basada en la sistematización del proceso o su ausencia, para distinguir distintas categorías que derivan de esa distinción inicial4,7.
De este modo las revisiones no sistemáticas, también llamadas descriptivas, tradicionales o narrativas, se caracterizan por una especificación del proceso de revisión poco detallada, lo cual no facilita la repetición del mismo y por tanto resulta difícil verificar los resultados. Se recomienda sin embargo, describir el proceso de búsqueda de información, aportar los descriptores usados y las fuentes consultadas, que pueden ser de tipología diversa con lo que se obtiene una amplia perspectiva sobre el tema7.
Las revisiones sistemáticas pretenden dar respuesta a una pregunta inicial muy bien estructurada (formato PICO1). La especificación del proceso y de los criterios de selección se establecerá a priori, con la elaboración de un protocolo, para minimizar el sesgo que en caso contrario, podría producirse durante la revisión. Si durante este proceso se precisan modificaciones del protocolo, estas deberán justificarse. Se detallaran todos los aspectos metodológicos necesarios para permitir la repetición del proceso de revisión, la verificación de los resultados y la inferencia de las conclusiones y se incluirá la lectura crítica por pares con el objetivo de incrementar el rigor8. Existen sistemas que favorecen la normalización de los trabajos de revisión sistemática. El método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), incluye 27 puntos y un diagrama de flujo y su uso facilita la elaboración del informe de revisión, asegurando su transparencia y detalle 7. Disponemos de otros sistemas como Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) o Critical Appraisal Skills Programme (CASPe) que son de utilidad para proporcionar rigor al proceso.
A partir de estos dos grandes bloques, se distinguen los otros tipos de revisiones:
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Revisión integradora o crítica: es de utilidad para llegar a una conclusión sobre un tema concreto. Puede considerarse un estadio intermedio entre la revisión narrativa y la sistemática puesto que además de especificar el proceso de búsqueda incluye los criterios de selección de los estudios, sin embargo no asegura la evaluación de aspectos como el riesgo de sesgo de los mismos4.
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Metaanálisis: se trata de una técnica analítica estadística que permite relacionar los resultados de los estudios revisados sobre el tema7. Analiza estudios originales y ensayos clínicos aleatorizados y ofrece una descripción muy detallada de todo el proceso.
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Revisión de síntesis o metasínsteis: resulta útil para profundizar en un tema, muestra los patrones o las metodologías más utilizadas para su estudio y deja al descubierto aspectos poco trabajados o nuevos enfoques4,5.
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Revisión panorámica o exploratoria: está indicada para hacer una primera aproximación de un tema, identificando los elementos esenciales y mostrando los aspectos que precisan ser investigados. Incluye una cierta sistematización y por lo tanto el proceso puede ser repetido pero la calidad de los documentos no se evalúa de forma exhaustiva. A menudo estas revisiones son el punto de partida para posteriores revisiones sistemáticas5.
La realización de una revisión bibliográfica tiene diversas utilidades como la ayuda a la toma de decisiones, la gestión de una situación clínica determinada, el apoyo al diagnóstico o elección de tratamiento y también la planificación de políticas de salud. Dependiendo del uso que le vayamos a dar, optaremos por un tipo u otro de revisión. (ver tabla 1)
Principales características y usos de las revisiones bibliográficas. Pilar González
| Tipos de revisiones | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Narrativa | Integradora | Panorámica | Sistemática | Metaanálisis | Metasíntesis | |
| Utilidad | Antecedentes trabajo académico: amplía la perspectiva | Antecedentes trabajo académico: llegar a conclusiones generales | Antecedentes trabajo académico: identificar lagunas | Aportar evidencia sobre cuestiones específicas | Relacionar aspectos concretos de diversos estudios | Generar teoría y considerar nuevas perspectivas |
| Objetivo | Identificar y analizar conocimiento sobre un tema | Profundizar en un tema, generar nueva línea | Identificar ideas clave y tipología de evidencias | Analizar la efectividad de una intervención | Verificar la relación entre los resultados de distintos estudios | Profundizar en el tema y hallar patrones |
| Responde a preguntas | Amplia y no exhaustiva | Amplia y exhaustiva | Amplia | Concreta y exhaustiva | Concreta y exhaustiva | Percepciones y actitudes |
| Sistemática | NO | SI | SI | SI | SI | SI |
| Concreción tema | Amplio | Específico | Amplio | Específico | Específico | Específico |
| Describe proceso | SI | SI | SI | SI muy detallado | Si muy detallado | SI |
| Criterios selección | NO describe | SI | NO describe | Si muy detallado | Si muy detallado | Relativo al objetivo |
| Verificación resultados | NO se puede reproducir proceso | SI se puede repetir el proceso y verificar resultados relativamente | SI se puede repetir el proceso pero no verificar resultados | SI se puede repetir el proceso y verificar resultados absolutamente | SI se puede repetir el proceso y verificar resultados absolutamente | SI se puede repetir el proceso y verificar resultados relativamente |
| Fuentes | Diversidad de documentos | Artículos conceptuales y clínicos | Diversidad incluso investigaciones en curso | Estudios originales | Estudios originales y ensayos clínicos aleatorizados | Diversidad de documentos |
| Evalúa riesgo sesgo | NO | NO | NO | SI | SI | NO |
Es posible que nos interese reunir la información disponible sobre un tema con la intención de ampliarla, conocer los marcos teóricos bajo los que se ha estudiado dicha cuestión hasta el momento, identificar las variables asociadas o las metodologías más utilizadas en el estudio del problema. Quizás pretendemos identificar elementos desconocidos relacionados con dicho tema para plantear nuevas líneas de investigación. O simplemente estemos interesados en resumir el conocimiento al respecto para facilitar el estudio sobre el tema6.
Etapas de la revisión bibliográficaLos pasos a seguir para la elaboración de una revisión bibliográfica son básicamente 4: la definición de los objetivos; el proceso de búsqueda, la organización de la información y la redacción del informe9. Dependiendo del tipo de revisión a realizar alguna de estas etapas se puede dividir en acciones que constituyen un apartado con identidad propia.
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Definición de los objetivos: El objetivo de la revisión derivará de la pregunta de investigación planteada. Este punto resulta fundamental puesto que el tipo de revisión a realizar dependerá del carácter de dicho objetivo. Para responder a cuestiones sobre el conocimiento existente sobre un tema o sobre las características de una población determinada, se podrá plantear una revisión de tipo descriptivo, no sistemática. Si se pretende establecer la relación existente entre distintas variables de estudio es oportuno decantarse por una revisión sistemática de carácter analítico. Es oportuno dedicar el tiempo necesario a esta fase que comporta la elaboración del protocolo de revisión que se construirá a partir de preguntas coherentes que definirán el problema, la población, el período, las variables y todos los elementos que configuran la revisión.
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Proceso de búsqueda de información: Este apartado se desarrolló ampliamente en el número 29, volumen 4, de la revista Enfermería Intensiva, “Como elaborar una estrategia de búsqueda bibliográfica”, por lo que ahora solo se comentan aspectos más relacionados con la gestión de los resultados de la búsqueda. En primer lugar se identificarán los descriptores o palabras clave de la pregunta de investigación para elaborar con ellos la estrategia de búsqueda10. Según el objetivo de la investigación se determinará el tipo de documentos; los criterios de selección de los artículos, si la revisión lo precisa; las fuentes a interrogar y los límites de búsqueda. La primera selección de los documentos se hará en base al título y resumen y con los documentos resultantes se pasará un segundo filtro de selección (por pares) en base a los aspectos de análisis establecidos. Es importante dejar registro de todos los documentos que se filtran y los motivos de las eliminaciones así como mostrar claramente la evolución de los artículos seleccionados. En este momento pueden utilizarse sistemas de lectura crítica para facilitar la ejecución de la revisión y asegurar la transparencia y rigor necesarios o bien los autores de la revisión pueden establecer unas preguntas directrices alineadas con el objetivo de la revisión que aseguren la sistematización y faciliten la identificación de los puntos fuertes y débiles de los documentos revisados. figura 1
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Organización de la búsqueda: La organización de los documentos es muy personal y cada autor puede hacerlo de un modo u otro mientras asegure el orden y la accesibilidad a la información durante el proceso. Se pueden usar mapas conceptuales, tablas de síntesis o fichas. Los sistemas de lectura crítica ofrecen este material y su uso es altamente recomendable.
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Redacción del informe: Se respetará la estructura estándar de los trabajos científicos. En la introducción se planteará el problema y la pregunta de investigación. En el apartado de metodología se explicitará el proceso de búsqueda y dependiendo del tipo de revisión, se detallarán con mayor o menor concreción los criterios de selección y el proceso de lectura crítica. En la discusión se destacaran los elementos fundamentales de los documentos revisados, prestando especial atención a los métodos, sesgos si los hubiera, resultados obtenidos y cualquier aspecto destacable. Finalmente se plantearán las conclusiones derivadas del análisis de la información de los artículos revisados, en base a los objetivos planteados y se observará si aparecen líneas de investigación que merezca la pena seguir6.
La calidad debe garantizarse independientemente del tipo de revisión que se realice. Ciertamente la exigencia en cuanto al rigor metodológico es superior en las revisiones sistemáticas ya que estas deben asegurar la validez interna o calidad metodológica, usando estudios libres de sesgos y la validez externa para asegurar la generalización de los resultados.
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Las listas de validación facilitan la lectura crítica, proceso totalmente necesario para la evaluación y el análisis de la información, constituyendo un buen método para mantener el rigor.
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En 1999 apareció la declaración Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM) para mejorar la elaboración de meta análisis mediante un listado de comprobación de las características necesarias en estos trabajos. Esta herramienta ha sido revisada y actualizada, dando lugar a la declaración PRISMA. Existen otros sistemas de verificación como el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, CASPe, SIGN, OSTEBA FLC 3.0, etc. que facilitan la operatividad de las revisiones, asegurando el rigor científico7.
No es objeto de este trabajo analizar ni comparar las distintas herramientas de lectura crítica y consideramos que en cualquier caso, la elección del instrumento debe responder al objetivo de la revisión y al criterio personal del autor. Hemos querido sin embargo, aportar las características principales de PRISMA y CASPe por ser muy utilizadas.
La declaración PRISMA está indicada para revisiones sistemáticas, con o sin metaanálisis o con metaanálisis en red. Incluye 27 puntos estructurados en 7 apartados: título, resumen, introducción, métodos, resultados, discusión y financiación. El autor debe verificar el cumplimiento de los ítems incluidos en cada una de estas secciones.
El sistema CASPe tiene versiones para ensayos clínicos, estudios de diagnóstico y para revisiones sistemáticas. La herramienta incluye 10 preguntas, siendo las 2 primeras eliminatorias y para que un artículo prosiga, la respuesta para las 2 preguntas iniciales debe ser afirmativa.
Para otros tipos de revisiones, algunos autores plantean seguir un listado de preguntas con el objeto de proporcionar sistematización, guiar el proceso y verificar la relevancia de los resultados9. Se recomienda plantear cuestiones sobre el proceso de la revisión, sobre el contenido y la estructura de los artículos revisados y sobre el conocimiento vinculado a dichos artículos. Con la respuesta a dichas preguntas se asegurará que el objetivo de la revisión está bien especificado, así como la identificación de las fuentes, la estrategia de búsqueda y los criterios de selección de los artículos. Por otra parte se confirmará que las referencias de los artículos son actuales, que se han identificado los estudios más relevantes y se han contemplado las teorías fundamentales sobre el tema. Finalmente se comprobará que se ha reunido todo el conocimiento actual al respecto y que si existe un vacío, se ha identificado6.
ConclusiónLas revisiones bibliográficas constituyen un método excelente para el desarrollo del conocimiento disciplinar enfermero. Resultan de gran utilidad tanto en el ámbito académico como en el clínico, siendo necesarias para la investigación y también para la práctica clínica. La PBE promueve el consumo y la producción de revisiones bibliográficas.
Existen diferentes tipos de revisiones y la realización de uno u otro dependerá del objetivo planteado. Si se precisa una amplia perspectiva sobre un tema, como punto de partida para la elaboración de un trabajo académico, se optará por una revisión narrativa. Si se pretende identificar un vacío de conocimiento sobre un problema para iniciar una línea de investigación al respecto, se puede realizar una revisión integradora o panorámica.
Cuando se quiere dar respuesta a cuestiones específicas es adecuada una revisión sistemática, detallada y con una rigurosa evaluación de los resultados para evitar sesgos y si se opta por llevar a cabo un análisis estadístico de verificación de la relación de los resultados de los estudios, se debe elegir un meta análisis, teniendo en cuenta en estos casos, la declaración PRISMA.
Si finalmente se pretende generar nueva teoría o considerar otras perspectivas de estudio, es conveniente una revisión de síntesis o meta síntesis.
En cualquier caso es imprescindible asegurar el rigor de los resultados para incrementar el conocimiento disciplinar.
