Los pacientes con ventilación mecánica requieren sedación durante el soporte ventilatorio. El objetivo de nuestro estudio es determinar los efectos, sobre el nivel sedación y la retirada accidental de tubos y catéteres, de la aplicación de un protocolo de sedación dirigido por enfermería.
Material y métodosSe trata de un estudio cuasiexperimental realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente durante 2 períodos de 17 meses: el primero observacional y el segundo intervencionista. En el segundo, el personal de enfermería aplicó un protocolo de sedación basado en la Glasgow Coma Score modificada por Cook y Palma. En ambos períodos fueron recogidas las retiradas accidentales de tubo endotraqueal, sondas gástrica y vesical y catéteres vasculares.
ResultadosSe incluyeron en el estudio 176 pacientes (edad: 65±17 años; SAPS II: 43±14) durante el primer período y 189 (edad: 65±15 años; SAPS II: 40±13) durante el segundo. En este último disminuye el porcentaje de pacientes con sedación excesiva (20% frente a 41%; p<0,001) y aumenta el porcentaje de pacientes con sedación óptima (53% frente a 35%; p<0,001). La tasa de retiradas accidentales de sondas enterales en el primer período fue de 15,8 por 1.000 días de sonda frente a 5,6 del segundo período (p=0,001). No observamos ninguna retirada de catéteres vasculares en el segundo período, frente a tasas de 2,6 catéteres venosos centrales por 1.000 días de catéter y 3,4 catéteres arteriales por 1.000 días de catéter del primer período. Las tasas de retirada accidental de los tubos endotraqueales en ambos períodos son muy similares. No observamos ninguna retirada accidental de sondas vesicales.
ConclusionesLa introducción en la práctica clínica de un protocolo de sedación dirigido por enfermería aumenta la cantidad de pacientes óptimamente sedados y disminuye la incidencia de retiradas accidentales de sondas y catéteres.
Mechanically ventilated patients require sedation during ventilatory support. Our study has aimed to determine if the effects on the sedation level of a nursing-driven sedation protocol has any influence in the accidental removal of tubes and catheters.
Material and methodsA quasi-experimental intervention study was performed in a medicalsurgical intensive care unit. A 17-month preintervention observational period was followed by a 17-month intervention period where a nursingdriven sedation protocol based on the Glasgow Coma Score modified by Cook and Palma was implemented. In both periods, we registered the accidental removals of endotracheal tube, nasogastric tube, urinary catheter and intravascular catheters.
ResultsA total of 176 patients (age: 65±17 years; SAPS II: 43±14) were included in the observation period and 189 patients (age: 65±15 years; SAPS II: 40±13) in the intervention period. In second period, the percentage of patients excessively sedated decreased (20% vs. 41%; p=0.001) and the percentage of patients with optimal sedation increased (53% vs. 35%; p<0.001). The rate of accidental removals of enteral tubes in the first period was 15.8 per 1,000 tube-days vs. 5.6 in the second period (p=0.001). No accidental removal of intravascular catheters was found in the second period vs. a rate of 2.6 central venous catheters per 1,000 catheter-days and a rate of 3.4 intra-arterial catheters per 1,000 catheter-days during the first period.
ConclusionsImplementation of a nursing-driven sedation protocol increases the percentage of patients with an optimal sedation and decreases the incidence of accidental removal of tubes and catheters.
Un porcentaje significativo de pacientes críticos que precisan ventilación mecánica requieren sedación durante el soporte ventilatorio con el objetivo de minimizar la agitación, mejorar la adaptación al ventilador y ayudar a disminuir la ansiedad y el disconfort1.
El fármaco sedante y el método utilizados para su administración varían mucho en la práctica clínica habitual2. Un estudio3 ha demostrado la utilidad de la implementación de un protocolo de sedación dirigido por el personal de enfermería. Estos autores observaron una reducción de los días de ventilación mecánica y de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en el hospital en el grupo sedado según el protocolo frente a un grupo similar de enfermos sedados según la práctica habitual de su unidad. Pero en este estudio no se valoraron los cambios en el nivel de sedación de los enfermos en cada uno de los grupos ni si el nivel de sedación influye en la tasa de retirada accidental de sondas, tubos y catéteres.
El objetivo de nuestro estudio es determinar los efectos, sobre el nivel sedación y la retirada accidental de tubos y catéteres, de la aplicación de un protocolo de sedación dirigido por enfermería.
MATERIAL Y MÉTODOSSe trata de un estudio cuasi-experimental, prospectivo, desarrollado en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Getafe, hospital de tercer nivel, que cuenta con 18 camas de pacientes polivalentes. El estudio se desarrolló en dos períodos de 17 meses, el primero observacional (entre junio de 2001 y noviembre de 2002) y el segundo intervencionista (entre marzo de 2003 y agosto de 2004), donde el personal de enfermería aplicó un protocolo de sedación. La relación enfermera:paciente, en ambos períodos del estudio, fue de 1:2 en turno de mañana, 1:2,25 en turno de tarde y 1:2,6 en turno de noche.
PacientesSe incluyeron pacientes adultos con una expectativa de ventilación mecánica de 48 horas o más. No se incluyeron pacientes grandes quemados, portadores de traqueostomía, mujeres embarazadas, pacientes con ingresos previos durante la fase de estudio y procedentes de otros centros hospitalarios cuando la ventilación mecánica ya había sido iniciada.
Recogida de datosEn ambos períodos se registraron datos demográficos, SAPS II, patología al ingreso, motivo principal de ventilación mecánica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada, insuficiencia respiratoria aguda, coma, enfermedad neuromuscular), fechas de intubación y de inicio de la ventilación mecánica, fecha de la extubación, necesidad de reintubación en las 48 horas siguientes a la extubación, dosis total de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares administrados por turno de enfermería. Diariamente se determinaron las cargas de enfermería (de 8:00 h a 8:00 h) medidas por la Nine Equivalents of Nursing Manpower Score,4 el nivel de sedación diario de los pacientes estimado mediante la Glasgow Coma Score modificada por Cook y Palma (GCS-C)5 y retiradas accidentales de tubo endotraqueal, sondas enteral y vesical y catéteres venoso central y arterial.
En ambos períodos, las mediciones del nivel de sedación se efectuaron a las 8:00 h, de forma previa a los procedimientos de enfermería (aseo, curas), las técnicas diagnósticas y la visita médica, y a las 15:00 h, tras la aplicación de las posibles variaciones introducidas en el tratamiento médico. Mientras que en el primer período del estudio (período observacional), el personal de enfermería se limitaba a administrar los sedantes prescritos por el médico responsable del paciente, en el segundo período (período intervencionista) el nivel de sedación fue determinado objetivamente mediante la GCS-C, y los sedantes modificados por el personal de enfermería para mantener a los pacientes en el rango de sedación adecuado. La GCS-C tiene un rango entre 4 y 18 puntos, otorgando la menor puntuación a los pacientes con mayores niveles de sedación y menor respuesta a estímulos externos. Se considera que el paciente está muy sedado con niveles de GCS-C < 7 puntos, suficientemente sedado con 8-13 puntos e insuficientemente sedado con >14 puntos.
La retirada accidental de dispositivos se definió como:
- 1.
Autorretirada: cuando el paciente se retira, de forma consciente o inconsciente, el tubo traqueal, la sonda digestiva o la vesical, el catéter venoso central o el catéter arterial.
- 2.
Retirada durante una maniobra: cuando el tubo, sonda o catéter es retirado durante una maniobra o procedimiento realizado por el personal sanitario sobre el paciente.
Se realizó una estadística analítica básica que expresaba los datos de las variables cuantitativas como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) y los datos de las variables cualitativas como proporción. La comparación entre grupos se realizó con la t de Student o la prueba de U de MannWhitney para las variables cuantitativas y la prueba de Chi-cuadrado de Pearson para las variables cualitativas. Para el análisis de estos datos se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0.
Consideraciones éticasEste estudio ha sido aprobado por los comités de ensayos clínicos y de ética del Hospital Universitario de Getafe.
RESULTADOSEn la figura 1 se muestra el diagrama de flujo del estudio. Durante el período de estudio ingresaron 2.373 pacientes. De éstos, cumplieron los criterios de inclusión 586 pacientes, de los cuales fueron excluidos 221: 145 pacientes fallecieron antes de ser extubados, a 53 pacientes se les realizó traqueostomía, 11 pacientes fueron trasladados a otro hospital, 11 pacientes ya habían sido incluidos previamente en el estudio y los datos de 1 paciente se perdieron. De los 365 pacientes restantes, 176 pertenecen al período observacional y 189 fueron incluidos en el período intervencionista.
Las características de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1. No encontramos diferencias significativas en las características basales de los enfermos entre ambos períodos de estudio.
Características de los pacientes en el momento de inclusión en el estudio
| Período observacional n = 176 | Período intervencionista n = 189 | |
| Edad, años, media (DE) | 65 (17) | 65 (16) |
| Mujer, n (%) | 62 (35) | 56 (30) |
| SAPS II, puntos, media (DE) | 43 (14) | 40 (13) |
| Diagnóstico, n (%)Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 29 (16) | 39 (20) |
| Asma | 0 | 2 (1) |
| Coma | 15 (8) | 23 (12) |
| Síndrome de distrés respiratorio agudo | 3 (2) | 1 (1) |
| Posoperatorio | 16 (9) | 22 (12) |
| Aspiración | 1 (1) | 0 |
| Trauma | 11 (6) | 9 (5) |
| Parada cardiorrespiratoria | 4 (2) | 2 (1) |
| Neumonía | 17 (10) | 14 (7) |
| Sepsis | 28 (16) | 32 (17) |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 38 (22) | 26 (14) |
| Otra causa de insuficiencia respiratoria aguda | 14 (8) | 19 (10) |
DE: desviación estándar.
En la figura 2 se puede observar que el número de pacientes con sedación excesiva (GCS-C < 7 puntos) es significativamente superior en el primer período (41% frente a 20%; p < 0,001) y los pacientes con sedación adecuada (GCS-C 8-13 puntos) es superior en el período intervencionista (53% frente a 35%; p < 0,001).
Retirada accidental de dispositivos
No encontramos diferencias significativas, entre los dos períodos, en la tasa de utilización de los dispositivos evaluados (tabla 2).
Datos de la utilización de dispositivos en ambos períodos de estudio
| Período observacional | Período intervencionista | |
| Tubo traqueal | ||
| Número | 189 | 197 |
| Días totales de tubo traqueal | 1.513 | 1.440 |
| Días con tubo traqueal, mediana (rango intercuartil) | 6 (4-11) | 6 (4-8) |
| Sondas enterales | ||
| Número | 239 | 252 |
| Días totales de sondaje | 1.577 | 1.433 |
| Días con sondaje, mediana (rango intercuartil) | 4 (3-9) | 5 (3-7) |
| Sonda vesical | ||
| Número | 185 | 206 |
| Días totales de sondaje | 1.507 | 1.412 |
| Días con sondaje, mediana (rango intercuartil) | 5 (3-9) | 5 (3-7) |
| Catéter venoso central | ||
| Número | 336 | 308 |
| Días totales de cateterización | 1.954 | 1.696 |
| Días con catéter, mediana (rango intercuartil) | 6 (3-11) | 5 (4-8) |
| Catéter arterial | ||
| Número | 236 | 243 |
| Días totales de cateterización | 1.476 | 1.405 |
| Días con catéter, mediana (rango intercuartil) | 5 (3-7) | 5 (3-7) |
En la tabla 3 se muestra la comparación de las tasas de incidencia de retirada accidental de los dispositivos. En el caso de la retirada accidental del tubo endotraqueal, en el período observacional la tasa de reintubación fue de un 40% mientras que en el período intervencionista esta tasa fue de un 20% (p < 0,001).
Tasas de retirada accidental de dispositivos en ambos períodos
| Período observacional | Período intervencionista | Riesgo relativo (IC 95%) | p | |
| Tubo traqueal | ||||
| N (%) | 5 (3) | 5 (2,5) | 1,02 (0,55-1,91) | 0,9 |
| Por 1.000 días de tubo traqueal | 3,3 | 3,5 | ||
| Sonda nasogástrica | ||||
| N (%) | 25 (11) | 8 (3) | 0,62 (0,50-0,76) | 0,001 |
| Por 1.000 días de sonda | 15,8 | 5,6 | ||
| Sonda vesical | ||||
| N (%) | 0 | 0 | ||
| Por 1.000 días de sonda | ||||
| Catéter venoso central | ||||
| N (%) | 5 (1) | 0,52(0,48-0,56) | 0,03 | |
| Por 1.000 días de catéter | 2,6 | |||
| Catéter arterial | ||||
| N (%) | 5 (2) | 0,49 (0,44-0,53) | 0,02 | |
| Por 1.000 días de catéter | 3,4 | |||
IC: intervalo et confianza.
El principal hallazgo de nuestro estudio es que la introducción en la práctica clínica de un protocolo de sedación dirigido por enfermería mantiene a un mayor número de pacientes óptimamente sedados sin aumento en la tasa de retirada accidental de sondas, tubos y catéteres.
La sedación de los enfermos ventilados mecánicamente es una de las prácticas más habituales en las UCI1. El objetivo es mantener al enfermo tranquilo y bien adaptado al respirador, pero a la vez en un estado de alerta que, una vez haya mejorado su situación clínica, permita una rápida desconexión de la ventilación mecánica y reducción de la estancia en la UCI. Para obtener ese objetivo se han propuesto diferentes métodos, como la implementación de protocolos de sedación2,6,7 o la administración intermitente de sedantes en lugar de perfusión continua de los mismos8,9. En nuestro estudio hemos encontrado que la aplicación de un protocolo de sedación dirigido por enfermería mejora significativamente el nivel de sedación de los enfermos ventilados mecánicamente.
Un aspecto negativo de mantener a los enfermos más despiertos podría haber sido un aumento en la retirada accidental de sondas, tubos y catéteres. Por ello, en el protocolo de este estudio uno de los objetivos planteados fue medir la retirada accidental de esos dispositivos. En nuestro estudio, en el período intervencionista hemos observado no un aumento en la retirada accidental, sino una disminución significativa en la mayoría de los dispositivos evaluados. Hemos de constatar que ya en el período observacional nuestra tasa de retirada accidental de dispositivos se encontraba en unos niveles muy inferiores a los previamente publicados por nuestra Unidad10 y a los publicados por García et al11 (a excepción de la tasa de retirada accidental de tubos traqueales y catéteres venosos centrales) y por Lorente et al12 en una unidad con unas características similares a la nuestra (tabla 4). Un hallazgo relevante en nuestro estudio ha sido que la tasa de reintubación en las extubaciones accidentales fue significativamente menor en el período intervencionista (20% frente a 40%), lo cual podría indicar que, al estar los enfermos más despiertos, mejora la capacidad de toser y de proteger la vía aérea.
Estudios que han evaluado las tasas de retirada accidental de sondas, tubos y catéteres
| García et al. Enferm Intensiva, 199811 | Carrión et al. Crit Care Med, 200010 | Lorente et al. Crit Care, 200412 | Estudio actual | ||||
| Primer período | Segundo período | Tercer período | Período observacional | Período intervencionista | |||
| Tubos endotraqueales | 0 | 24,7 | 25,5 | 15,1 | 7,9 | 3,3 | 3,5 |
| Sonda nasogástrica | 22,8 | 73,9 | 41,2 | 29,8 | 44,8 | 15,8 | 5,6 |
| Sonda vesical | 3,4 | No analizado | 3,2 | 0 | 0 | ||
| Catéter venoso central | 0 | 12,4 | 5,4 | 6,4 | 2 | 2,6 | 0 |
| Catéter arterial | 16,9 | 46,5 | 19,1 | 25,3 | 11,2 | 3,4 | 0 |
Una de las posibles limitaciones del estudio es el carácter cuasi-experimental (comparación antes-después) del mismo. El motivo que nos llevó a realizar este diseño fue que, debido a que nuestra ratio enfermera:paciente es siempre mayor de 1:1, un estudio con asignación aleatoria hubiese obligado a que todo el personal de enfermería conociese el protocolo de sedación y una misma enfermera estuviese tratando enfermos asignados a diferentes grupos de tratamiento, lo cual podría haber influido en el manejo de los enfermos asignados al grupo control.
En conclusión, la aplicación de un protocolo de sedación dirigido por enfermería tiene como resultado un nivel de sedación más óptimo de los enfermos en ventilación mecánica, no tiene repercusiones negativas sobre la retirada accidental de tubos endotraqueales ni sondas vesicales y disminuye significativamente la incidencia de retiradas accidentales de sondas nasogástricas, catéteres venosos centrales y catéteres arteriales.
Estudio financiado por FIS 03/1177.
