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Fuente: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="https://mdoloris.com/">https://mdoloris.com/</span> y <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="https://www.intecmed.com/ani">https://www.intecmed.com/ani</span>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, que no puede deducirse únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales, siendo una experiencia personal y subjetiva en la que influyen en mayor o menor medida factores biológicos, psicológicos y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La nocicepción, a diferencia del dolor, se refiere a la actividad que se produce en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nocivo, es decir, el proceso neural de detección, transducción y transmisión del estímulo nocivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización del dolor con escalas validadas y adecuadas a la situación del paciente forma parte de las recomendaciones para la práctica en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes incapaces de autoinformar y con limitación o abolición de la respuesta conductual a la estimulación nociva o potencialmente dolorosa, se monitoriza la respuesta fisiológica a la aferencia nociceptiva provocada por el estrés de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La respuesta nociceptiva de estos pacientes sugiere que perciben los estímulos nociceptivos; de ahí que la analgesia se deba interpretar como el bloqueo o atenuación de la nocicepción. En este contexto, para un buen manejo del dolor de los pacientes incapaces de autoinformar y con limitación o abolición de la respuesta conductual, será necesario encontrar un balance adecuado entre los efectos secundarios de los fármacos opiáceos y la tasa de dolor moderado/severo, es decir, el balance nocicepción/antinocicepción (balance NAN). Actualmente existen distintos mecanismos para medir objetivamente la respuesta fisiológica nociceptiva a través de los cambios en el sistema nervioso autónomo, biopotenciales, técnicas de neuroimagen o biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de estos sistemas de monitorización objetiva de la nocicepción en los pacientes críticos puede beneficiar en aquellas situaciones en las que no es posible obtener respuesta conductual; por ejemplo, en pacientes con parálisis química (sedación profunda o bloqueo neuromuscular). Sin embargo, su uso no ha demostrado una clara contribución en la disminución de las complicaciones por un mal control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación abordamos la monitorización de tres dispositivos electrofisiológicos de uso frecuente para la monitorización de la nocicepción en el contexto del paciente crítico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Monitorización fisiológica con el pupilómetro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, el desarrollo de dispositivos portátiles de pupilometría de infrarrojos ha permitido realizar mediciones repetidas y no invasivas de la reactividad pupilar. Estos dispositivos se están incorporando cada vez más a la práctica clínica como herramientas adicionales en la monitorización neurológica, y ofrecen diversas aplicaciones para evaluar la profundidad analgésica, la nocicepción y monitorizar efectos de fármacos analgésicos, como los opiáceos. Existen varios dispositivos en el mercado, como Neuroptics® y Algiscan®, que funcionan mediante captura de imágenes de la pupila con una cámara digital de infrarrojos y un procesador que analiza la respuesta ante diferentes estímulos. Los valores obtenidos incluyen el tamaño de la pupila (diámetro) y su reactividad (porcentaje de cambio del tamaño, velocidad de constricción, latencia y velocidad de dilatación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactividad pupilar implica la respuesta de diferentes sistemas autónomos, como el sistema parasimpático (contracción pupilar en respuesta a la luz o reflejo fotomotor) y el sistema simpático (dilatación pupilar en respuesta a estímulos nociceptivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así, la pupilometría de infrarrojos automática ofrece dos modalidades principales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflejo fotomotor (<span class="elsevierStyleItalic">pupillary light reflex</span> [PLR]). Se evalúan el tamaño y la respuesta de la pupila a la luz. Se estimula la pupila del paciente con un flash o iluminación calibrada y se obtienen valores cuantitativos y cualitativos del tamaño y la reactividad pupilar. Algunos dispositivos proporcionan índices, como el <span class="elsevierStyleItalic">Neurologic Pupil Index</span> (NPi) o el <span class="elsevierStyleItalic">Quantitative Pupillometry Index</span> (QPi), que facilitan la interpretación de la información. Estos índices se calculan en base a algoritmos que integran tamaño, latencia y velocidad de la pupila y los cuantifica en una escala de 0 a 5, siendo 0 no reactivo, una puntuación de 1-2 poco reactivo y puntuación ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 un comportamiento normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflejo de dilatación pupilar (<span class="elsevierStyleItalic">pupillary dilation reflex</span> [PDR]). Se evalúa la variación del tamaño de la pupila durante estímulos nociceptivos. Permite el registro durante un tiempo determinado y proporciona valores cuantitativos y cualitativos del tamaño y la reactividad pupilar.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en esta modalidad, algunos dispositivos (por ejemplo, Algiscan® de IDMED, Marsella, Francia) ofrecen opciones adicionales de monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lst0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice de analgesia pupilar (PPI®). Se evalúa el nivel de analgesia del paciente o la sensibilidad a la nocicepción mediante el reflejo de dilatación pupilar (hasta obtener una dilatación pupilar ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13%). Se realiza una estimulación eléctrica calibrada a través de dos electrodos colocados a nivel del nervio periférico mediano y conectados a su vez al pupilómetro. El resultado es una puntuación de PPI en una escala del 1 al 10 que integra parámetros cuantitativos del tamaño y la reactividad pupilar según el nivel de estimulación. La interpretación va desde<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: bajo nivel de reactividad pupilar, alto nivel de analgesia, a 10: alto nivel de reactividad pupilar, bajo nivel de analgesia. Esta modalidad es útil en pacientes sedados, no comunicativos y con una analgesia suficiente para tolerar estimulaciones infra-nociceptivas mínimas (estimulación mínima Tétanos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz de una duración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación tetánica. Se evalúa la respuesta de dilatación pupilar ante una estimulación eléctrica ajustable (de 5 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA) durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos. Se utilizan dos electrodos colocados a nivel del nervio periférico mediano, y es importante tener en cuenta el nivel analgésico y/o de sedación del paciente para determinar la intensidad óptima de estimulación. Así, se recomienda adoptar los siguientes umbrales: persona no sedada, inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; persona con sedación moderada, de 0 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; persona con sedación profunda, de 0 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA. Este modo se utiliza para medir la respuesta de la pupila a una estimulación eléctrica normalizada</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pupilometría tiene dos aplicaciones principales en la UCI. En primer lugar, se utiliza en pacientes neurocríticos como método objetivo para detectar complicaciones neurológicas mediante la evaluación del reflejo fotomotor. En segundo lugar, se emplea en la monitorización de la nocicepción y la analgesia en pacientes críticos incapaces de autoinformar, evaluando el reflejo de dilatación pupilar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente neurocrítico, la monitorización seriada con pupilometría ha objetivado cómo los cambios o alteraciones en la exploración pupilar (reducción de la velocidad de constricción, principalmente) pueden estar relacionados con la elevación de la presión intracraneal, por lo que puede ser útil para la detección precoz de la hipertensión intracraneal y la monitorización de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>. Por otro lado, la disminución de los valores de reactividad parece estar relacionada con la detección y el diagnóstico de daño cerebral secundario en pacientes con lesión cerebral aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la monitorización de la nocicepción y la analgesia en el paciente crítico incapaz de autoinformar, la pupilometría muestra resultados prometedores en la predicción de la necesidad de analgesia adicional en procedimientos nociceptivos. Esto evitaría la administración ciega o reactiva de analgesia cuando el dolor ya se ha producido. Además, la pupilometría es capaz de detectar nocicepción subclínica y proporcionar información valiosa para la optimización de la analgesia en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>. Lukaszewicz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> objetivaron cómo la evaluación de la respuesta pupilar permitió identificar proactivamente pacientes con riesgo de analgesia insuficiente ante un procedimiento doloroso (cambio de vendaje quirúrgico) estableciendo un umbral de variación pupilar del 19%. En esta misma línea, Paulus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> reportaron, en pacientes con ventilación mecánica y sedación profunda, cómo la calidad de la analgesia previa a un procedimiento doloroso (aspiración de secreciones) puede predecirse mediante la medición del reflejo de dilatación pupilar (variación del diámetro pupilar ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%). Estudios recientes en nuestro entorno refuerzan esta misma hipótesis, informando que el reflejo de dilatación pupilar tiene buenas propiedades diagnósticas de validez y fiabilidad al compararla con la escala conductual <span class="elsevierStyleItalic">Behavioural Pain Scale</span>. Además, tiene la capacidad de detectar nocicepción en pacientes con respuesta conductual limitada o abolida; por ejemplo, con sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por último, Vinclair et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> indicaron que la nocicepción podría evaluarse mediante pupilometría (modalidad PPI) en pacientes críticos sedados, independientemente de la presencia o no de lesión cerebral, ante estímulos dolorosos estandarizados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorización fisiológica con <span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index</span> (ANI)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los sistemas de monitorización existentes dependen de la respuesta autonómica simpática, a excepción del monitor de <span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index</span> (ANI) (MDoloris Medical Systems, Loos, Francia), que es un sistema de medición del sistema nervioso autónomo (SNA) que mide el predominio del sistema nervioso parasimpático (SNP) en el electrocardiograma. Este dispositivo de monitorización adquiere la señal del electrocardiograma (ECG) a través de la salida analógica del sistema de monitorización multiparamétrica del paciente, utilizado habitualmente en la UCI y que permite una visualización continua de ANI. Dado que durante la inspiración predomina el sistema simpático y durante la espiración el parasimpático, el algoritmo de ANI calcula la influencia del SNP sobre el ritmo cardiaco durante la respiración, empleando la variabilidad de la frecuencia cardiaca inducida en cada ciclo respiratorio (distancia RR), la amplitud de onda y la frecuencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor ANI ofrece dos valores adimensionales que oscilan entre 0 (sin tono parasimpático y con actividad simpática máxima) y 100 (actividad parasimpática máxima y sin tono simpático): ANI medio (ANIm), es el promedio calculado durante los 4 minutos anteriores, y ANI instantáneo (ANIi), un promedio calculado durante un período de tiempo más corto (64 segundos). La interpretación de los valores obtenidos es la siguiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores normales, entre 50-70, se corresponden con un tono parasimpático dominante, es decir, comodidad, analgesia y balance NAN adecuados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores inferiores a 30 mantenidos durante más de 5 minutos son indicativos de un tono simpático dominante con estrés y equilibrio inadecuado del balance NAN (nocicepción/antinocicepción), es decir, manejo analgésico insuficiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores mayores de 70 muestran un posible exceso de fármacos analgésicos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ANI se ha estudiado ampliamente en pacientes quirúrgicos y en pacientes despiertos en el postoperatorio; sin embargo, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados para medir su efectividad en el contexto de la UCI. Sobre el uso de ANI en la UCI, se han encontrado 6 estudios hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21-26</span></a>. Uno de los estudios se realizó en pacientes conscientes y comunicativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y el resto en pacientes no comunicativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21,23-26</span></a>. Los autores concluyeron que, a pesar de algunas limitaciones, ANI podría ser una monitorización útil para detectar estímulos nociceptivos y guiar la analgesia en pacientes profundamente sedados y no comunicativos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, Papaioannou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> realizaron el primer estudio con ANI en pacientes críticos quemados conscientes para evaluar la adecuación de la antinocicepción durante el cuidado de las quemaduras y el cambio de los vendajes. Obtuvieron valores de sensibilidad de ANI del 67% y del 70%, respectivamente, y un área bajo la curva (AUC) de 0,75 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,75-0,76), indicando que ANI podía discriminar periodos con y sin dolor.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chanques et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> analizaron en pacientes con sedación moderada-ligera y ventilación mecánica la capacidad de ANI para predecir dolor durante la realización de distintos procedimientos (cambio de apósito del catéter venoso central o del catéter arterial, giro y aspiración de secreciones), correlacionándolo con la escala de dolor conductual <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> (BPS) ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Los principales hallazgos mostraron que ANIi es eficaz para la detección del dolor durante los procedimientos dolorosos, pero la correlación con BPS, a pesar de ser significativa, es moderada. La sensibilidad y la especificidad de ANIi fueron bajas; sin embargo, el valor predictivo negativo del valor ANIi fue del 90%, lo que indicaba que puede ayudar a excluir la presencia de dolor. Por otro lado, ANIm no resultó una herramienta útil para detectar dolor en la UCI. En la investigación de Broucqsault-Dédrie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en pacientes con sedación profunda y ventilación mecánica, también se analizó la capacidad de ANI para predecir dolor durante el procedimiento de giro, se objetivó que ANIi podría ser una herramienta efectiva para evaluar el dolor en pacientes críticos con sedación profunda, siendo además preciso para evaluar el dolor en el subgrupo de pacientes que reciben norepinefrina, pero de nuevo no se encontró correlación entre ANI y BPS. En esta misma línea, los hallazgos de Jendoubi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en pacientes con traumatismo craneal, sedados y con ventilación mecánica objetivaron que ANI es efectiva para detectar el dolor en pacientes críticamente enfermos profundamente sedados, incluidos aquellos pacientes tratados con norepinefrina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, Boselli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> evaluaron el uso de ANI en pacientes con SARS-CoV-2 sedados y miorrelajados que requerían ventilación mecánica. Los autores objetivaron que ANIi y ANIm disminuyeron significativamente durante la aspiración endotraqueal cerrada y no observaron diferencias entre ANIi y ANIm, independientemente del uso o no de norepinefrina. Sin embargo, los resultados de este estudio presentaban limitaciones por el tamaño muestral y por tratarse de un estudio retrospectivo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Monitorización fisiológica con <span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span> (NOL®)</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor provoca respuestas autónomas que conducen a fluctuaciones en los signos vitales y en la conductabilidad de la piel. Sin embargo, estos parámetros no han demostrado ser válidos cuando se evalúan individualmente o por sí solos, mostrando una alta variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice NOL (por sus siglas en inglés <span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span>) es un sistema de valoración multiparámetro que analiza la activación del circuito medular nociceptivo-autonómico, diseñado para incorporar simultáneamente diferentes parámetros fisiológicos para estimar el dolor. Las señales se captan a través de una sonda de dedo y un sensor desechable que incluye cuatro sensores pequeños: acelerómetro, fotopletismógrafo, sensor de respuesta galvánica de la piel y sensor de temperatura periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De estos cuatro sensores se extraen diferentes parámetros fisiológicos. Los principales parámetros que se obtienen son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia cardiaca (derivada de la frecuencia de pulso): los estímulos nociceptivos producen cambios en la frecuencia cardiaca.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variabilidad de la frecuencia cardiaca en la banda de alta frecuencia (0,15-0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz): los estímulos nociceptivos producen una reducción de la variabilidad cardiaca</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplitud de la onda de fotopletismografía: los estímulos nociceptivos producen una disminución de la amplitud de la onda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductabilidad eléctrica de la piel (respuesta galvánica de la piel): los estímulos nociceptivos activan la respuesta simpática.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos parámetros se integran y analizan simultáneamente para proporcionar el índice NOL, que oscila entre 0 (ausencia completa de respuesta nociceptiva) y 100 (nivel máximo de nocicepción). Es importante tener en cuenta que para disponer de valores fiables de monitorización NOL® hay que esperar un periodo de calibración inicial desde su colocación entre 10 y 30 minutos.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación sobre la utilidad del índice NOL® en la UCI es muy reciente y escasa. Básicamente, se han estudiado dos aplicaciones principales. En primer lugar, su capacidad para discriminar entre procedimientos nociceptivos y no nociceptivos; en segundo lugar, para describir su asociación con la evaluación del dolor en pacientes que son capaces de comunicarse autoinformando o asintiendo con la cabeza y pacientes capaces de expresar comportamientos. Shahiri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> analizaron una muestra pequeña de pacientes críticos con ventilación mecánica capaces de comunicarse antes, durante y después de una aspiración endotraqueal (procedimiento nociceptivo) y del inflado del manguito durante la medición de la presión no invasiva (PNI) (procedimiento no nociceptivo). Asimismo, Gélinas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> incluyeron pacientes de la UCI después de una cirugía cardiaca capaces de autoinformar del dolor, antes, durante y después de la retirada del drenaje torácico (procedimiento nociceptivo) y del inflado del manguito para la PNI (procedimiento no nociceptivo). En ambas investigaciones se comparó el NOL con la <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> (CPOT) y la Escala Visual Analógica (EVA). Los hallazgos de ambos estudios sugerían que NOL era capaz de discriminar entre reposo, procedimiento no nociceptivo y procedimiento nociceptivo. Así, el índice NOL y las puntuaciones de dolor fueron significativamente más altas durante la retirada del drenaje torácico en comparación con el reposo y el inflado del manguito para la PNI (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). Sin embargo, NOL y EVA no se asociaron con las puntuaciones de CPOT.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ventajas y limitaciones de la monitorización fisiológica de la nocicepción</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pupilometría de infrarrojos automática tiene la ventaja de ser una herramienta de aplicación fácil y rápida en la práctica clínica habitual. Es especialmente útil en pacientes críticos con sedación profunda donde las escalas conductuales no son adecuadas debido a la ausencia o disminución de respuesta. Sin embargo, presenta limitaciones en pacientes neurocríticos con lesiones en el tercer par craneal, ya que pueden presentar anisocoria con dilatación pupilar, generalmente del lado afectado por la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en pacientes con cirugías oftalmológicas. En cuanto a las interacciones con fármacos, existen varias contraindicaciones para su uso. Así, la atropina y los fármacos antieméticos a dosis altas pueden afectar la respuesta pupilar, aumentando la latencia y disminuyendo la amplitud de la contracción. Otros medicamentos, como la clonidina, disminuyen la velocidad de relajación del iris, y los antidepresivos tricíclicos también pueden interferir en la respuesta pupilar. El uso de anestésicos y barbitúricos a dosis altas, así como la hipotermia profunda, pueden deprimir la respuesta pupilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, la pupilometría no permite evaluar el dolor de forma continua, solo proporciona información antes y después de estímulos/procedimientos o tratamientos analgésicos. Como áreas de desarrollo sería necesario investigar la respuesta pupilar en diferentes niveles de sedación y con pacientes con lesiones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a ANI, puede no ser adecuado para pacientes despiertos o levemente sedados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Además, factores como la presencia de un marcapasos o arritmias cardiacas pueden afectar las mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Aunque la analgesia guiada por ANI puede reducir ligeramente el consumo de opioides, no ha demostrado una reducción significativa en los efectos secundarios relacionados con los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se necesita más investigación para respaldar estos hallazgos.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al índice NOL®, se ha demostrado su superioridad en la detección de estímulos nociceptivos en comparación con los parámetros individuales, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial media, que ya han demostrado no ser útiles. Sin embargo, no está claro si esta mayor sensibilidad tiene un beneficio clínicamente relevante. La falta de estudios en el ámbito de la UCI limita las conclusiones sobre el uso clínico del NOL®, por lo que se requiere más investigación para respaldar estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas y limitaciones de los dispositivos electrofisiológicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Implicaciones para la práctica clínica en la monitorización electrofisiológica del dolor en la UCI y conclusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización con pupilometría de infrarrojos automática, ANI y NOL® tiene importantes implicaciones para la práctica clínica y el manejo del dolor. Estas herramientas ofrecen una forma objetiva de evaluar la nocicepción y la analgesia en pacientes críticos donde las escalas conductuales pueden ser limitadas o inadecuadas. A continuación se presentan las implicaciones más relevantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mejor evaluación de la nocicepción.</span> La pupilometría de infrarrojos, ANI y NOL® permiten una evaluación de la nocicepción en tiempo real. Estas medidas objetivas pueden complementar la evaluación subjetiva del dolor proporcionando información adicional sobre la respuesta fisiológica del paciente ante estímulos nociceptivos, y a la vez pueden ayudar a detectar de manera temprana complicaciones relacionadas con la analgesia y la sedación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Individualización del manejo del dolor.</span> Estas herramientas proporcionan una evaluación individualizada de la respuesta al dolor, lo que puede permitir adaptar el manejo de la analgesia a las necesidades específicas de cada paciente. Esto podría resultar en una reducción de los efectos secundarios relacionados con los analgésicos.</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a pesar de no disponer de ensayos clínicos aleatorizados en el contexto de la UCI, la monitorización con pupilometría de infrarrojos automática, la monitorización con ANI y el índice NOL® ofrecen una forma objetiva y precisa de evaluar la nocicepción y la analgesia en la práctica clínica, especialmente en pacientes con sedación profunda. Estas herramientas tienen el potencial de mejorar el manejo del dolor y la administración más individualizada de analgésicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta las limitaciones y la necesidad de más investigaciones para respaldar su uso clínico.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido recibida financiación alguna para la elaboración de este estudio</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2200383" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1846667" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2200384" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1846668" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Monitorización fisiológica con el pupilómetro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Monitorización fisiológica con Analgesia Nociception Index (ANI)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Monitorización fisiológica con Nociception Level Index (NOL®)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ventajas y limitaciones de la monitorización fisiológica de la nocicepción" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Implicaciones para la práctica clínica en la monitorización electrofisiológica del dolor en la UCI y conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-01-04" "fechaAceptado" => "2024-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1846667" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermera" 1 => "Unidad de cuidados intensivos" 2 => "Dolor" 3 => "No comunicativo" 4 => "Monitorización electrofisiológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1846668" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nurse" 1 => "Intensive care unit" 2 => "Pain" 3 => "Non-communicative" 4 => "Electrophysiological monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La monitorización electrofisiológica del dolor aporta medidas objetivas que permiten controlar el dolor y ajustar la analgesia en pacientes no comunicativos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre los dispositivos electrofisiológicos disponibles destacan la pupilometría de infrarrojos automatizada, <span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index</span> (ANI) y <span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span> (NOL®). Estos sistemas de medición no invasivos analizan la respuesta del sistema nervioso simpático o parasimpático ante estímulos dolorosos mediante la observación de la dilatación pupilar y su reactividad (pupilómetro), el ritmo cardiaco durante la respiración (ANI) o la combinación de múltiples parámetros del circuito medular nociceptivo-autonómico (NOL®). Estos métodos se han utilizado principalmente en la monitorización de la nocicepción relacionada con procedimientos en pacientes críticos. Además, han permitido predecir, ajustar y personalizar la administración de analgesia antes de realizar un procedimiento doloroso.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para obtener mediciones precisas y hacer una buena interpretación de los valores que aportan estos dispositivos, es importante tener en cuenta algunas limitaciones en su uso, como puede ser la administración de determinados fármacos o la presencia de ciertas patologías, por su influencia en la respuesta del sistema nervioso autónomo. También es importante tener en cuenta que, al no disponer de ensayos clínicos aleatorizados en el contexto de unidades de cuidados intensivos sobre estos dispositivos, el nivel de evidencia reportado es limitado.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electrophysiological monitoring of pain provides objective measures that allow for pain control and adjustment of analgesia in non-communicative patients.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Among the available electrophysiological devices, automated infrared pupillometry, Analgesia Nociception Index (ANI), and Nociception Level Index (NOL®) stand out. These non-invasive measurement systems analyze the sympathetic or parasympathetic nervous system response to painful stimuli by observing pupillary dilatation and reactivity (pupillometry), heart rate during respiration (ANI), or a combination of multiple parameters from the nociceptive-autonomic medullary circuit (NOL®). These methods have mainly been used in the monitoring of nociception related to procedures in critically ill patients.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Furthermore, they have allowed for the prediction, adjustment, and customization of analgesia administration prior to painful procedures. To obtain accurate measurements and properly interpret the values provided by these devices, it is important to consider certain limitations in their use, such as the administration of specific medications or the presence of certain pathologies, due to their influence on the autonomic nervous system response. 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Fuente: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="https://mdoloris.com/">https://mdoloris.com/</span> y <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="https://www.intecmed.com/ani">https://www.intecmed.com/ani</span>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 607 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 93853 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del cálculo del índice NOL® mediante el monitor PM-200™. Fuente: Luis-Navarro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; PDR: reflejo de dilatación pupilar; RR: ciclo respiratorio; SNP: sistema nervioso parasimpático; SNS: sistema nervioso simpático; SPI: <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Pleth Index</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pupilometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen de la medición. SNS: respuesta simpática de incremento del diámetro pupilar ante un estímulo nociceptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo flash: medición del reflejo fotomotor (paciente neurocrítico). PDR: monitorización del tamaño y de la reactividad de la pupila antes de estimulaciones nociceptivas y efectividad tras administrar analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fácil aplicación• Respuesta rápida: predice el estado analgésico previo al estímulo• No invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Discontinuo, requiere mediciones repetidas• Requiere humidificación corneal• No útil en menores de 1 año• Pacientes neurocríticos con lesiones en el tercer par craneal (anisocoria con dilatación pupilar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El diámetro pupilar se altera por:- Luz ambiental- Pomadas epitelizantes- Fármacos simpático o parasimpáticomiméticos y antagonistas de la dopamina del receptor D2 (metoclopramida, atropina)• Retraso del reflejo pupilar con:- Neostigmina- Lentes intraoculares- Enfermedades pupilares (pupila de Adie, miosis senil, síndrome de Horner, pupila tónica).- Ceguera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index</span> (ANI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen de la medición. SNP: medición del predominio del parasimpático en ECG (distancia RR, amplitud de onda) y frecuencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores de 0 a 100 adimensionales 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (últimos 4 min) Menor de 30 por 5 min: dolor de 50-70: normal; mayor de 70: exceso de analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Continua• No invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Retraso de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Gran variabilidad interindividual• No predice valor previo a estrés• Debe estar bajo ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Arritmias• Marcapasos• Fármacos de acción cardiaca o vasoactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span> (NOL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen de la medición.• SNS• Onda de pletismografía• Amplitud de onda de pletismografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SPI: 0 (bajo nivel nociceptivo) a 100 (alto nivel nociceptivo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Continua• No invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudiado en condiciones ideales a respuestas eléctricas, tétanos. Estudios no concluyentes en pacientes conscientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipotermia• Vasoconstricción distal• Cambios posturales• Arritmia• Marcapasos• Fármacos de acción cardiaca o vasoactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3591216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas y limitaciones de los dispositivos electrofisiológicos de monitorización de dolor</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "International Association for the Study of Pain Terminology Working Group. 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