El efecto de la orden de no reanimación cardiopulmonar en el plan de atención al paciente crítico

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Como consecuencia de ello, en los años setenta se desarrolló la orden médica de no reanimación cardiopulmonar (RCP), que debia estar escrita en la historia clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">3–5</a>.La decisión de firmar una orden de no RCP en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) puede resultar más compleja que en otros ámbitos, ya que el objetivo de estas Unidades es proporcionar soporte vital a pacientes que se encuentran en estado crítico y cuya situación es potencialmente reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>. Si se analiza la frecuencia con la que se firman estas órdenes en las UCI, las publicaciones muestran un rango muy amplio que oscila entre el 1,5 y el 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7</a>. Jayes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7</a> realizaron una investigación en 42 UCI de Estados Unidos que estudiaba la frecuencia de la orden escrita de no RCP, y encontraron que el 49% de la varianza de la firma de no RCP se explicaba por la situación clínica del paciente. Además, apuntaban que existían otros factores que podrían explicar dicha variación, como son las preferencias de los médicos en la aplicación de tratamientos agresivos, así como el nivel cultural y las creencias religiosas de los pacientes. Otras investigaciones, además, señalan otros factores como la edad y el sexo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">7–10</a>. Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>, en un estudio en el que realizaron una encuesta a médicos de diferentes especialidades, llegaron a la conclusión de que la frecuencia de la firma de esta orden puede variar según la especialidad, la formación y los años de experiencia del médico.Es importante señalar que la orden de no realizar maniobras de RCP significa estrictamente no comenzar la resucitación cardiopulmonar cuando un paciente presenta una parada cardiorrespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12</a>. No obstante, aunque este término es claro conceptualmente, en ocasiones, en su aplicación práctica no se limita a la no realización de la RCP, sino que implica otras modificaciones en el plan terapéutico del paciente. Chu y Hynes-Gay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>, en 2002, después de realizar una revisión de 5 estudios sobre la orden de no RCP, afirmaron que ésta influye en el plan de atención que recibe el paciente crítico. Los resultados de la investigación de Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a> muestran que al 48% de los pacientes de UCI que tenían firmadas las no maniobras de reanimación se les retiró algún tratamiento y, a excepción de un paciente, no se les instauraron otros tratamientos agresivos. Asimismo, Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a> encontraron que tras la firma de no RCP en un pequeño porcentaje de pacientes se les retiró la ventilación artificial, los fármacos vasoactivos y los antibióticos, mientras que en otro pequeño grupo la orden no limitó el inicio de tratamientos agresivos. La variabilidad en la aplicación práctica de esta orden ha suscitado que se desarrollen diferentes modelos de orden escrita de no RCP, en los que para cada paciente se detalle concretamente lo que ésta implica, pudiendo abarcar desde administrar todo tipo de tratamiento, salvo la reanimación en caso de parada cardiorrespiratoria, hasta sólo proporcionar medidas de confort e incluso retirada de alguna medida de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">14–20</a>. De esta forma, el plan de atención se adapta a las decisiones tomadas para cada uno de los pacientes. Además, estos modelos desarrollados de orden de no RCP son un medio que facilita la comunicación entre los profesionales, ya que de una manera explícita todos conocen el plan de actuación a llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">17–19</a>.Con relación a la repercusión que la orden de no RCP tiene sobre la carga de trabajo de enfermería, las investigaciones realizadas muestran que ésta no disminuye y que se mantiene el mismo nivel de cuidados de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">1,2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">21,22</a>. Si bien, algunos estudios destacan un cambio en el enfoque de los cuidados, y ponen un mayor énfasis en los aspectos psicosociales y espirituales, mientras se disminuye la frecuencia de observación y registro de los signos vitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5,6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.En nuestra UCI, inicialmente, la orden de no RCP quedaba escrita en la historia del paciente (formato papel), de manera que debía revisarse la historia para conocer esta indicación. Desde el año 2005, en el que se introdujo la firma electrónica de la orden, ésta queda visible a todos los profesionales mediante un icono en el ordenador; así se reconoce de forma inmediata que el paciente tiene firmadas las no maniobras de RCP. Por otro lado, en la bibliografía revisada no se han encontrado estudios a nivel nacional que analicen el efecto de la firma de no RCP en el plan de atención al paciente crítico. Este motivo y la introducción electrónica de la orden de no RCP en nuestra Unidad, que nos ha facilitado saber con rapidez cuántos pacientes la tenían firmada, nos han llevado a plantear esta investigación con los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">1.Analizar el efecto que tiene la orden de no RCP en el plan de atención al paciente crítico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">2.Analizar si existen diferencias en la carga de trabajo de enfermería, medida por la puntuación Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS), antes y después de la orden de no RCP.</li></ul>MÉTODODiseño y muestraEste estudio descriptivo retrospectivo se realizó en una UCI polivalente de 12 camas de un Hospital Universitario. Se revisó la historia clínica informatizada de 50 pacientes críticos que tenían firmada la orden electrónica de no RCP y que estuvieron ingresados durante el periodo comprendido entre noviembre de 2005 y diciembre de 2006. Sólo se incluyeron los pacientes a los que se les firmó la orden durante su estancia en la UCI.InstrumentoPara la recogida de datos se elaboró una parrilla basada en la bibliografía revisada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5,6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">16,17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> y en la experiencia de los investigadores sobre el tema de estudio. Este instrumento constaba de tres partes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">1.Datos del paciente: edad, sexo, causa de ingreso, gravedad de la enfermedad y probabilidad de muerte hospitalaria medida por el Simplified Acute Physiology Score (SAPS 3) al ingreso, días de estancia, días desde el ingreso hasta la firma de la orden de no RCP y días transcurridos desde la firma de no RCP hasta el exitus, el traslado a planta o la retirada de la orden.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">2.Medidas terapéuticas del plan de atención de cada paciente: soporte ventilatorio: intubación orotraqueal o traqueostomía, ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva, fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2); fármacos vasoactivos: vasoconstrictores, vasodilatadores, inotrópicos; fármacos antiarrítmicos; depuración extrarrenal; monitorización invasiva: catéter arterial, Swan-Ganz o PiCCO; asistencia circulatoria: balón de contrapulsación intraaórtica, bomba centrífuga; marcapasos; fluidoterapia; nutrición enteral o parenteral; antibioticos; administración de hemoderivados; pruebas de laboratorio y sedación administrada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">Además, se revisaron las notas de evolución del médico, las notas de enfermería, la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones, la presencia de la familia junto al paciente durante su estancia en la UCI y la atención espiritual recibida por el paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">3.Medición de la carga de trabajo de enfermería realizada mediante la puntuación NEMS.</li></ul>Proceso de recogida de datosLa recogida de datos se llevó a cabo por los miembros del equipo investigador y, para asegurar su rigor, ésta se realizó siempre entre dos miembros del equipo.Se recogió el plan de atención que estaba recibiendo cada paciente en el momento de la firma de las no maniobras de RCP y se hizo el seguimiento diario de ese plan hasta el exitus del paciente, su traslado a planta o la retirada de la orden; con la finalidad de conocer las modificaciones realizadas en el plan de atención después de la indicación de no RCP. Para ello, se analizaron todos los tratamientos de soporte vital avanzado y básico que se retiraron y aquellos que fueron instaurados. Se consideró retirada de un tratamiento aquel que, estando pautado en el momento de la firma de no RCP, en días posteriores no se continuó aun requiriéndolo la situación clínica del paciente. Se consideró instauración de un tratamiento aquel que, no estando pautado en el momento de la firma de no RCP, se inició en días posteriores sin que la orden fuera una limitación para ello.Consideraciones éticasSe obtuvo la aprobación del Comité de Ética del hospital para la realización de la investigación y la autorización para acceder a la historia clínica informatizada de los pacientes y utilizar esos datos exclusivamente para este estudio.Análisis de datosEn primer lugar se utilizó estadística descriptiva: medidas de frecuencia para las variables discretas (frecuencia y frecuencia relativa), medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar, máximo y mínimo) para las variables continuas. En segundo lugar, estadística inferencial: t de Student para muestras relacionadas para comparar la carga de trabajo de enfermería, medida con la puntuación NEMS, antes y después de la firma de la orden de no RCP.Los cálculos fueron realizados con el programa estadístico Statistical Package for Social Sciencies (SPSS) en su versión 13.0. Las pruebas estadísticas fueron consideradas significativas si el nivel crítico observado era inferior al 5% (p < 0,05).RESULTADOSLa edad media de los 50 pacientes del estudio fue de 66,20 años, con una desviación estándar (DE) de 11,10 (mínimo 43-máximo 92); treinta y cuatro (68%) eran hombres y 16 (32%) mujeres. La estancia media fue de 7,62 días (DE: 7,44; mínimo 1-máximo 32); y los procesos por los que ingresaron los pacientes en la UCI se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>La puntuación media del SAPS 3 al ingreso fue de 78,58 (DE: 16,00; mínimo 52-máximo 130) y la probabilidad media de muerte hospitalaria calculada era del 65,60% (DE: 19,09; mínimo 20-máximo 98).Los 50 pacientes a los que se les firmó la orden de no RCP representaban el 4,30% de los 1.162 pacientes que estuvieron ingresados durante los 14 meses del periodo de estudio; al 84% (42 p) fue el médico de la UCI quien indicó esta orden, y al resto (16%, 8 p) su médico responsable. La media de días desde el ingreso hasta la firma de la orden fue de 4,24 (DE: 4,91; mínimo 0 [< 24 horas]-máximo 22), y en el 52% de los casos (26 p) ésta se realizó dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso.Treinta y siete pacientes (74%) fallecieron en la UCI, 11 (22%) fueron trasladados a planta y a 2 (4%) se les retiró la orden de no RCP, a uno de ellos al sexto día de la firma, momento en el que se le incluyó en lista de trasplante hepático, y al otro al cuarto día por la disparidad de criterio existente entre el equipo de UCI y su médico responsable. Los días de media desde la firma de la orden hasta la muerte, el traslado a planta o la retirada de la orden fue de 2,96 (DE: 4,48; mínimo 0 [< 24 horas]-máximo 17), y en el 66% de los casos esto ocurrió dentro de las 48 horas posteriores a la firma.Con relación a las modificaciones realizadas en el plan terapéutico tras la firma de la orden de no RCP, se observó que en 2 pacientes (4%) no hubo ninguna modificación, en 30 (60%) se retiraron tratamientos, en 6 pacientes (12%) se instauró alguna terapia y en los 12 restantes (24%) tanto se retiraron como se iniciaron medidas de soporte vital. El detalle de las modificaciones en el plan terapéutico se presenta en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>También se analizó en los 40 pacientes con ventilación mecánica, invasiva y no invasiva, las modificaciones de la FiO2, observándose que a 15 pacientes (37,50%) se les disminuyó la concentración de oxígeno horas antes del exitus.Con relación a los análisis de laboratorio, se realizaron determinaciones a todos los pacientes y se observó que, en el último día del seguimiento, a 21 de ellos (42%) no se le realizó ninguna prueba.En cuanto a la sedación en el momento de la firma de no RCP, 24 pacientes estaban recibiendo remifentanilo en perfusión o cloruro mórfico, a 13 de ellos se les aumentó posteriormente, mientras que a 11 no se les modificó el tratamiento. Además, tras la firma de la orden a otros 7 pacientes se les comenzó una pauta de sedación.En todas las historias de los pacientes se observó que diariamente había escritas una o más notas de evolución médica tanto antes como después de la firma de no RCP.El proceso de la toma de decisiones estaba documentado en 39 casos. De éstos, en 24 estaba registrado que la decisión fue tomada por el equipo médico, y en 14 se constató la participación de la familia del paciente, en uno de ellos la familia fue quien tomó la iniciativa y solicitó al equipo médico no instaurar otros tratamientos de soporte vital, mientras que en otro la familia solicitó respetar los deseos del paciente de no prolongar artificialmente la vida. Además, hubo un paciente al que se le propuso la intubación endotraqueal y rechazó esta medida.Con relación a la presencia de la familia junto al paciente durante su estancia en la UCI, hay que señalar en primer lugar que el horario de visitas de la Unidad es abierto, de forma que las familias pueden estar largos periodos de tiempo si lo desean. En las notas de enfermería estaba registrada la visita diaria de la familia en los 50 pacientes, y en 40 de ellas estaba escrito que permanecían varias horas con el paciente a lo largo de la mañana y de la tarde. Además, se encontró que diez de ellas incrementaban el tiempo de estancia junto al paciente después de que se hubo firmado la orden de no RCP. Del mismo modo, está documentada la presencia de la familia al lado del paciente en el momento de su fallecimiento en 19 de los pacientes estudiados.Acerca de la atención espiritual que recibieron los pacientes, hay que mencionar que uno de los sacerdotes del hospital los suele visitar diariamente y que en 47 pacientes del estudio está registrado que recibieron el sacramento de la unción de los enfermos.Finalmente, en cuanto a la carga de trabajo de enfermería, la puntuación media de la escala NEMS previa a la firma de la orden de no RCP fue de 36,20 y de 34,62 al día siguiente, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (t = 2,239, p = 0,030).DISCUSIÓNDel análisis de los resultados se desprende que la orden de no RCP tiene efectos sobre el plan de atención al paciente crítico, ya que a 48 de los 50 pacientes se les modificó el tratamiento. En la mayoría de los casos se retiró alguna medida y en una pequeña proporción la indicación de no RCP no limitó el inicio de nuevos tratamientos. De la retirada de medidas hay que destacar la de los fármacos vasoactivos, en concreto los que se retiraron con una mayor frecuencia fueron los vasoconstrictores, ya que se quitaron en la mitad de los pacientes que los tenían indicados. Al comparar este resultado con los datos aportados por Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a> en un estudio similar, se observa que en su caso la retirada de este tratamiento sólo se llevó a cabo en el 25% de los pacientes. La instauración de los fármacos vasoactivos se produjo en proporciones similares en ambos estudios.En relación a la ventilación mecánica invasiva, en el 20% de los casos se retiró esta medida y posteriormente se desintubaron los pacientes, con excepción de dos de ellos que eran portadores de una traqueotomía. Este resultado, un 20%, es algo inferior al 33% obtenido por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>. Por otro lado, se observa que, aunque a muchos pacientes del estudio no se les retiró la ventilación mecánica, sí que en algunos casos se disminuyó la FiO2; al igual que Daly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>, consideramos que dentro de la retirada del soporte ventilatorio, en muchas ocasiones ésta es una de las primeras medidas que se adopta. Hay que destacar, sin embargo, que al igual que en otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>, después de firmar la orden de no RCP el soporte ventilatorio no se instauró en ningún paciente. Esto sugiere que la orden pudo limitar, en algún caso, la instauración de esta medida.Entre otras modificaciones en el tratamiento cabe destacar la retirada y el inicio de la depuración extrarrenal, la administración de hemoderivados y de antibióticos. Con relación a las dos primeras no se han encontrado trabajos que aportaran datos comparables con los del presente estudio, pero sí en cuanto a los antibióticos. Mencionaremos que la retirada de dicho tratamiento en nuestro estudio fue del 25%, resultado similar al obtenido por Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>, quienes aportan un 24%, y mayor al hallado por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>, quien encuentra la retirada de antibióticos en el 12% de los pacientes.En los pacientes que tenían sedación, ésta se aumentó en el 50% de los casos después de la orden de no RCP, e incluso fue iniciada en otros pacientes. Esto hace pensar en un cambio en el enfoque del plan de atención, más orientado a proporcionarles unas medidas de confort, en las que un adecuado control del dolor y alivio del sufrimiento son considerados aspectos fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. Por otro lado, hay que resaltar que a todos los pacientes se les mantuvo la fluidoterapia y la nutrición, iniciándose esta última en otros siete pacientes. Estos resultados son consistentes con las conclusiones de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> y muestran que los cuidados básicos, como son la hidratación y la nutrición, se mantienen hasta el final.Con respecto a la realización de análisis de laboratorio, se registra una disminución notable en el último día del seguimiento, ya que para 21 pacientes no se solicitó ninguna analítica; resultado que concuerda con el estudio de Keenan y Kish<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5</a>, en 2000, quienes obtuvieron significación estadística en la reducción de estas pruebas entre el momento anterior y posterior a la firma de la orden de no RCP. Estos mismos investigadores apuntan que hay un menor número de notas escritas de evolución médica tras la indicación de no RCP, dato que difiere del observado en el presente estudio, en el que las notas de evolución se registraron diariamente, una o más veces.Acerca de la toma de decisiones, en primer lugar hay que señalar que en 11 casos no hay nada documentado. Sin embargo, se puede considerar que la implicación de la familia y del propio paciente en este proceso ha sido poco frecuente, ya que sólo han participado en 14 casos (24%). Este resultado se puede atribuir a que en nuestro país, actualmente, aún no existe una gran cultura de que el paciente o los miembros de la familia tomen parte en estas resoluciones. Esto difiere de otros países en los que se encuentran porcentajes de participación de la familia de hasta un 86%, lo que demuestra una mayor sensibilización a que el paciente o su familia intervengan en el proceso de toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">26,27</a>.En el presente estudio el porcentaje de firma de no RCP fue del 4,3% que, aunque se encuentra dentro del rango publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7</a>, es bajo. Esto se puede explicar por el tipo de Unidad, ya que, aun siendo polivalente, recibe un gran número de pacientes quirúrgicos. Debemos subrayar que la firma de la no RCP en la mitad de los pacientes se realizó dentro de las primeras 48 horas, con un tiempo medio de cuatro días, lo que indica que estos pacientes presentaban un mal pronóstico al ingreso, reflejado en unas elevadas puntuaciones de SAPS 3, y que tuvieron una pobre respuesta al tratamiento. Este resultado difiere al encontrado en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>, en las que el tiempo medio de la firma de la orden es de siete días. Del mismo modo, en dos tercios de los pacientes, el exitus o el traslado a planta se produjo en las 48 horas siguientes a la firma, con un tiempo medio de tres días, dato que coincide con el publicado por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>, pero que es menor al presentado por Tittle et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>, quienes obtienen una media de 6 días de estancia en la UCI después de la firma.En la bibliografía revisada se apunta que el proceso de la toma de decisión de no RCP es complejo y dinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">4</a>, y que es necesario que su indicación sea revisada por el equipo médico diariamente teniendo en cuenta los cambios en el pronóstico y los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>. De esta forma se puede explicar que a dos pacientes del presente estudio se les retirara la orden de no RCP. En uno de ellos, al que se incluyó en lista de trasplante hepático, fue por un cambio en su estado que llevó a los diferentes equipos médicos implicados a decidir de forma conjunta el beneficio de realizarle un trasplante hepático urgente, algo que anteriormente se había excluido dada la gravedad del proceso y las pocas probabilidades de éxito. En el otro caso, en cambio, se debió a la diferencia de opiniones entre el equipo de la UCI y su médico responsable. De todo esto se desprende la importancia del acuerdo entre los diferentes equipos en la toma de estas decisiones. Creemos oportuno resaltar que en un reciente estudio, en el que se analizaron las ayudas y los obstáculos encontrados por las enfermeras de la UCI para proporcionar un buen cuidado al paciente al final de la vida, se encontró que la máxima ayuda era que todos los médicos estuvieran de acuerdo con el enfoque de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>.Con relación a la carga de trabajo de enfermería, medida con la escala de puntuación NEMS, hay que apuntar que disminuyó ligeramente al día siguiente de la firma de la orden. Esta ligera disminución la atribuimos a la retirada de las medidas de soporte vital avanzado, que son las que fundamentalmente valora esta escala. Sin embargo, no puede considerarse que la carga de trabajo fuera menor, ya que en todos los pacientes se mantuvieron con la misma intensidad los cuidados de higiene corporal, bucal, de los ojos, de la piel, los cambios posturales, etc. Además, hay que tener en cuenta que se incrementó la dedicación de la enfermera a todos los aspectos psicosociales, como la atención psicológica y espiritual y el apoyo a la familia que permanecía largos periodos de tiempo junto al paciente. De la misma manera, en otras investigaciones se encuentran resultados similares en los que se resalta una mayor carga debida a la atención psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">29–31</a>.Finalmente, podemos decir que los resultados de este estudio sugieren la necesidad de desarrollar un modelo de orden de no RCP diferente al actual, en el que además de la orden de no RCP se pudiera especificar qué tratamientos deberían retirarse y qué otros no deberían iniciarse. De este modo, se tendría una orden de no RCP más detallada y, como sugieren varios autores, permitiría a todos los profesionales conocer el plan de atención específico para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">32–34</a>.Como conclusiones de esta investigación citaremos que la orden de no RCP tiene un efecto en el plan de atención al paciente crítico y que, aunque se encuentra una ligera disminución en la puntuación NEMS, la carga de trabajo de enfermería se mantiene al incrementarse la atención psicosocial al paciente y la familia." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec141566" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec141565" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "MÉTODO" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Diseño y muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Instrumento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Proceso de recogida de datos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "RESULTADOS" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec141566" "palabras" => array:2 [ 0 => "orden de no reanimación cardiopulmonar" 1 => "Cuidados Intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec141565" "palabras" => array:3 [ 0 => "resuscitation orders" 1 => "resuscitation decisions" 2 => "Critical Care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "IntroducciónLa orden de no resucitación es una medida referida estrictamente a la no realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), sin embargo se observa que habitualmente implica modificaciones en el tratamiento. ObjetivosAnalizar el efecto que tiene la orden de no RCP en el plan de atención al paciente crítico y analizar si existen diferencias en la carga de trabajo de enfermería (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score [NEMS]) antes y después de la orden de no RCP. MétodoEste estudio descriptivo analizó el plan de atención de 50 pacientes críticos antes y después de la orden electrónica de no RCP. ResultadosLas variaciones encontradas después de la firma de la orden de no RCP fueron la retirada de tratamientos en 30 pacientes, la instauración en 6, en 12 tanto se retiraron como se iniciaron tratamientos y en 2 no hubo cambios. Se encontraron modificaciones en el soporte ventilatorio, en la administración de fármacos vasoactivos y en la depuración extrarrenal. Soporte ventilatorio: a 7 pacientes se les retiró la ventilación invasiva, a 3 la ventilación no invasiva y a 15 se les disminuyó la fracción inspiratoria de oxígeno del respirador el día del exitus. Fármacos vasoactivos: en 10 pacientes se retiró el tratamiento vasoconstrictor y en uno se instauró, los inotrópicos se retiraron en 3 pacientes y se instauraron en 2. Depuración extrarrenal: en 4 pacientes se retiró y en 2 se inició. La puntuación NEMS disminuyó después de la orden (36,20-34,62; p=0,030). ConclusionesLa orden de no RCP tiene un efecto en el plan de atención al paciente crítico. Por otro lado, aunque la puntuación NEMS disminuye ligeramente después de la firma, la carga de trabajo de enfermería se mantiene al incrementarse la atención psicosocial al paciente y a la familia." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "BackgroundDo-not-resuscitate (DNR) orders are physician orders that refer to not initiating cardiopulmonary resuscitation in a patient who is in cardiac or respiratory arrest. However, these orders often imply other treatment modifications. AimsTo analyze the effect that do-not-resuscitate orders have on the care plan of the critically ill patient; and to analyze if differences exist in the nursing workload (NEMS), before and after DNR prescription. MethodThis descriptive study analyzed the care plan of 50 critically ill adult patients, before and after an electronic DNR order. ResultsAfter the DNR order was written the following variations were found: treatment was withdrawn in 30 patients; initiated in 6; both withdrawn and initiated in 12 patients; and there were no changes in their treatment in 2 patients. Specific modifications were: respiratory support: invasive mechanical ventilation was withdrawn in 7 patients, and non-invasive ventilation in 3, and the FiO2 of the ventilator was reduced in 15 patients on the day of death; circulatory support: in 10 patients vasoconstrictor drugs were withdrawn and in one patient this therapy was initiated; inotropic drugs were withdrawn in 3 patients and initiated in 2 patients; extrarenal depuration hemofiltration was withdrawn in 4 patients and initiated in 2. The NEMS scores decreased on the patients after the order was written (36.20-34.62; p=0.03). ConclusionsDo-not-resuscitate orders have an effect on the care plan of the critically ill adult patient. 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align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock hipovolémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo multiorgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parada cardiorrespiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceso neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceso hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria + insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquemia de EEII + insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab247997.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de pacientes según el proceso que causó el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BCIA: balón de contrapulsación intraaórtica; IOT: intubación orotraqueal; RCP: reanimación cardiopulmonar; V: ventilación." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de pacientes y los tratamientos que recibían en el momento de la firma de no RCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de tratamientos retirados tras la firma de no RCP y %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de tratamientos instaurados tras la firma de no RCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soporte ventilatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IOT o traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (14,29%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V mecánica invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V mécanica no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasoconstrictores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (47,62%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasodilatadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (14,29%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inotrópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos antiarrítmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depuración extrarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (21,05%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Swan-Ganz/PiCCO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asistencia circulatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BCIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bomba centrífuga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab247998.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Porcentajes de tratamientos retirados calculados con relación al número de tratamientos presentes en el momento de la firma de la no reanimación cardiopulmoar." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Los 5 pacientes tenían intubación orotraqueal." ] ] ] "descripcion" => 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align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de tratamientos retirados tras la firma de no RCP y %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de tratamientos instaurados tras la firma de no RCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluidoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición enteral o parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (25,58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab247999.png" ] ] ] "notaPie" => 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El efecto de la orden de no reanimación cardiopulmonar en el plan de atención al paciente crítico

Effect of the do-not-resuscitate orders on the critical patient care plan

M. Carrión Torrea,†

Autor para correspondencia

mcarrion@unav.es

Correspondencia: M. Carrión Torre. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra.

, E. Zubizarreta Iriarteb, M.M. Sarasa Monrealb, M.A. Margall Coscojuelab, M.C. Asiain Erroc

a Diplomadas en Enfermería. Máster en Investigación de Enfermería. King's College. Londres

b Diplomadas en Enfermería. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias de Enfermería por la Universidad de Montreal

c Diplomadas en Enfermería. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos

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puede resultar m&#225;s compleja que en otros &#225;mbitos&#44; ya que el objetivo de estas Unidades es proporcionar soporte vital a pacientes que se encuentran en estado cr&#237;tico y cuya situaci&#243;n es potencialmente reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si se analiza la frecuencia con la que se firman estas &#243;rdenes en las UCI&#44; las publicaciones muestran un rango muy amplio que oscila entre el 1&#44;5 y el 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Jayes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> realizaron una investigaci&#243;n en 42 UCI de Estados Unidos que estudiaba la frecuencia de la orden escrita de no RCP&#44; y encontraron que el 49&#37; de la varianza de la firma de no RCP se explicaba por la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; apuntaban que exist&#237;an otros factores que podr&#237;an explicar dicha variaci&#243;n&#44; como son las preferencias de los m&#233;dicos en la aplicaci&#243;n de tratamientos agresivos&#44; as&#237; como el nivel cultural y las creencias religiosas de los pacientes&#46; Otras investigaciones&#44; adem&#225;s&#44; se&#241;alan otros factores como la edad y el sexo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en un estudio en el que realizaron una encuesta a m&#233;dicos de diferentes especialidades&#44; llegaron a la conclusi&#243;n de que la frecuencia de la firma de esta orden puede variar seg&#250;n la especialidad&#44; la formaci&#243;n y los a&#241;os de experiencia del m&#233;dico&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que la orden de no realizar maniobras de RCP significa estrictamente no comenzar la resucitaci&#243;n cardiopulmonar cuando un paciente presenta una parada cardiorrespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque este t&#233;rmino es claro conceptualmente&#44; en ocasiones&#44; en su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica no se limita a la no realizaci&#243;n de la RCP&#44; sino que implica otras modificaciones en el plan terap&#233;utico del paciente&#46; Chu y Hynes-Gay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en 2002&#44; despu&#233;s de realizar una revisi&#243;n de 5 estudios sobre la orden de no RCP&#44; afirmaron que &#233;sta influye en el plan de atenci&#243;n que recibe el paciente cr&#237;tico&#46; Los resultados de la investigaci&#243;n de Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> muestran que al 48&#37; de los pacientes de UCI que ten&#237;an firmadas las no maniobras de reanimaci&#243;n se les retir&#243; alg&#250;n tratamiento y&#44; a excepci&#243;n de un paciente&#44; no se les instauraron otros tratamientos agresivos&#46; Asimismo&#44; Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que tras la firma de no RCP en un peque&#241;o porcentaje de pacientes se les retir&#243; la ventilaci&#243;n artificial&#44; los f&#225;rmacos vasoactivos y los antibi&#243;ticos&#44; mientras que en otro peque&#241;o grupo la orden no limit&#243; el inicio de tratamientos agresivos&#46; La variabilidad en la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de esta orden ha suscitado que se desarrollen diferentes modelos de orden escrita de no RCP&#44; en los que para cada paciente se detalle concretamente lo que &#233;sta implica&#44; pudiendo abarcar desde administrar todo tipo de tratamiento&#44; salvo la reanimaci&#243;n en caso de parada cardiorrespiratoria&#44; hasta s&#243;lo proporcionar medidas de confort e incluso retirada de alguna medida de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;20</span></a>&#46; De esta forma&#44; el plan de atenci&#243;n se adapta a las decisiones tomadas para cada uno de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; estos modelos desarrollados de orden de no RCP son un medio que facilita la comunicaci&#243;n entre los profesionales&#44; ya que de una manera expl&#237;cita todos conocen el plan de actuaci&#243;n a llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la repercusi&#243;n que la orden de no RCP tiene sobre la carga de trabajo de enfermer&#237;a&#44; las investigaciones realizadas muestran que &#233;sta no disminuye y que se mantiene el mismo nivel de cuidados de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Si bien&#44; algunos estudios destacan un cambio en el enfoque de los cuidados&#44; y ponen un mayor &#233;nfasis en los aspectos psicosociales y espirituales&#44; mientras se disminuye la frecuencia de observaci&#243;n y registro de los signos vitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra UCI&#44; inicialmente&#44; la orden de no RCP quedaba escrita en la historia del paciente &#40;formato papel&#41;&#44; de manera que deb&#237;a revisarse la historia para conocer esta indicaci&#243;n&#46; Desde el a&#241;o 2005&#44; en el que se introdujo la firma electr&#243;nica de la orden&#44; &#233;sta queda visible a todos los profesionales mediante un icono en el ordenador&#59; as&#237; se reconoce de forma inmediata que el paciente tiene firmadas las no maniobras de RCP&#46; Por otro lado&#44; en la bibliograf&#237;a revisada no se han encontrado estudios a nivel nacional que analicen el efecto de la firma de no RCP en el plan de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46; Este motivo y la introducci&#243;n electr&#243;nica de la orden de no RCP en nuestra Unidad&#44; que nos ha facilitado saber con rapidez cu&#225;ntos pacientes la ten&#237;an firmada&#44; nos han llevado a plantear esta investigaci&#243;n con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar el efecto que tiene la orden de no RCP en el plan de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar si existen diferencias en la carga de trabajo de enfermer&#237;a&#44; medida por la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score</span> &#40;NEMS&#41;&#44; antes y despu&#233;s de la orden de no RCP&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">M&#201;TODO</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Dise&#241;o y muestra</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio descriptivo retrospectivo se realiz&#243; en una UCI polivalente de 12 camas de un Hospital Universitario&#46; Se revis&#243; la historia cl&#237;nica informatizada de 50 pacientes cr&#237;ticos que ten&#237;an firmada la orden electr&#243;nica de no RCP y que estuvieron ingresados durante el periodo comprendido entre noviembre de 2005 y diciembre de 2006&#46; S&#243;lo se incluyeron los pacientes a los que se les firm&#243; la orden durante su estancia en la UCI&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Instrumento</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la recogida de datos se elabor&#243; una parrilla basada en la bibliograf&#237;a revisada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en la experiencia de los investigadores sobre el tema de estudio&#46; Este instrumento constaba de tres partes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos del paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; causa de ingreso&#44; gravedad de la enfermedad y probabilidad de muerte hospitalaria medida por el <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score</span> &#40;SAPS 3&#41; al ingreso&#44; d&#237;as de estancia&#44; d&#237;as desde el ingreso hasta la firma de la orden de no RCP y d&#237;as transcurridos desde la firma de no RCP hasta el <span class="elsevierStyleItalic">exitus&#44;</span> el traslado a planta o la retirada de la orden&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas terap&#233;uticas del plan de atenci&#243;n de cada paciente&#58; soporte ventilatorio&#58; intubaci&#243;n orotraqueal o traqueostom&#237;a&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; f&#225;rmacos vasoactivos&#58; vasoconstrictores&#44; vasodilatadores&#44; inotr&#243;picos&#59; f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos&#59; depuraci&#243;n extrarrenal&#59; monitorizaci&#243;n invasiva&#58; cat&#233;ter arterial&#44; Swan-Ganz o PiCCO&#59; asistencia circulatoria&#58; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica&#44; bomba centr&#237;fuga&#59; marcapasos&#59; fluidoterapia&#59; nutrici&#243;n enteral o parenteral&#59; antibioticos&#59; administraci&#243;n de hemoderivados&#59; pruebas de laboratorio y sedaci&#243;n administrada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se revisaron las notas de evoluci&#243;n del m&#233;dico&#44; las notas de enfermer&#237;a&#44; la participaci&#243;n del paciente y su familia en la toma de decisiones&#44; la presencia de la familia junto al paciente durante su estancia en la UCI y la atenci&#243;n espiritual recibida por el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n de la carga de trabajo de enfermer&#237;a realizada mediante la puntuaci&#243;n NEMS&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Proceso de recogida de datos</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se llev&#243; a cabo por los miembros del equipo investigador y&#44; para asegurar su rigor&#44; &#233;sta se realiz&#243; siempre entre dos miembros del equipo&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; el plan de atenci&#243;n que estaba recibiendo cada paciente en el momento de la firma de las no maniobras de RCP y se hizo el seguimiento diario de ese plan hasta el <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> del paciente&#44; su traslado a planta o la retirada de la orden&#59; con la finalidad de conocer las modificaciones realizadas en el plan de atenci&#243;n despu&#233;s de la indicaci&#243;n de no RCP&#46; Para ello&#44; se analizaron todos los tratamientos de soporte vital avanzado y b&#225;sico que se retiraron y aquellos que fueron instaurados&#46; Se consider&#243; retirada de un tratamiento aquel que&#44; estando pautado en el momento de la firma de no RCP&#44; en d&#237;as posteriores no se continu&#243; aun requiri&#233;ndolo la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; Se consider&#243; instauraci&#243;n de un tratamiento aquel que&#44; no estando pautado en el momento de la firma de no RCP&#44; se inici&#243; en d&#237;as posteriores sin que la orden fuera una limitaci&#243;n para ello&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica del hospital para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n y la autorizaci&#243;n para acceder a la historia cl&#237;nica informatizada de los pacientes y utilizar esos datos exclusivamente para este estudio&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">An&#225;lisis de datos</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se utiliz&#243; estad&#237;stica descriptiva&#58; medidas de frecuencia para las variables discretas &#40;frecuencia y frecuencia relativa&#41;&#44; medidas de tendencia central &#40;media&#41; y de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41; para las variables continuas&#46; En segundo lugar&#44; estad&#237;stica inferencial&#58; t de Student para muestras relacionadas para comparar la carga de trabajo de enfermer&#237;a&#44; medida con la puntuaci&#243;n NEMS&#44; antes y despu&#233;s de la firma de la orden de no RCP&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#225;lculos fueron realizados con el programa estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for Social Sciencies</span> &#40;SPSS&#41; en su versi&#243;n 13&#46;0&#46; Las pruebas estad&#237;sticas fueron consideradas significativas si el nivel cr&#237;tico observado era inferior al 5&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">RESULTADOS</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 50 pacientes del estudio fue de 66&#44;20 a&#241;os&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 11&#44;10 &#40;m&#237;nimo 43-m&#225;ximo 92&#41;&#59; treinta y cuatro &#40;68&#37;&#41; eran hombres y 16 &#40;32&#37;&#41; mujeres&#46; La estancia media fue de 7&#44;62 d&#237;as &#40;DE&#58; 7&#44;44&#59; m&#237;nimo 1-m&#225;ximo 32&#41;&#59; y los procesos por los que ingresaron los pacientes en la UCI se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media del SAPS 3 al ingreso fue de 78&#44;58 &#40;DE&#58; 16&#44;00&#59; m&#237;nimo 52-m&#225;ximo 130&#41; y la probabilidad media de muerte hospitalaria calculada era del 65&#44;60&#37; &#40;DE&#58; 19&#44;09&#59; m&#237;nimo 20-m&#225;ximo 98&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 50 pacientes a los que se les firm&#243; la orden de no RCP representaban el 4&#44;30&#37; de los 1&#46;162 pacientes que estuvieron ingresados durante los 14 meses del periodo de estudio&#59; al 84&#37; &#40;42 p&#41; fue el m&#233;dico de la UCI quien indic&#243; esta orden&#44; y al resto &#40;16&#37;&#44; 8 p&#41; su m&#233;dico responsable&#46; La media de d&#237;as desde el ingreso hasta la firma de la orden fue de 4&#44;24 &#40;DE&#58; 4&#44;91&#59; m&#237;nimo 0 &#91;&#60; 24 horas&#93;-m&#225;ximo 22&#41;&#44; y en el 52&#37; de los casos &#40;26 p&#41; &#233;sta se realiz&#243; dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y siete pacientes &#40;74&#37;&#41; fallecieron en la UCI&#44; 11 &#40;22&#37;&#41; fueron trasladados a planta y a 2 &#40;4&#37;&#41; se les retir&#243; la orden de no RCP&#44; a uno de ellos al sexto d&#237;a de la firma&#44; momento en el que se le incluy&#243; en lista de trasplante hep&#225;tico&#44; y al otro al cuarto d&#237;a por la disparidad de criterio existente entre el equipo de UCI y su m&#233;dico responsable&#46; Los d&#237;as de media desde la firma de la orden hasta la muerte&#44; el traslado a planta o la retirada de la orden fue de 2&#44;96 &#40;DE&#58; 4&#44;48&#59; m&#237;nimo 0 &#91;&#60; 24 horas&#93;-m&#225;ximo 17&#41;&#44; y en el 66&#37; de los casos esto ocurri&#243; dentro de las 48 horas posteriores a la firma&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las modificaciones realizadas en el plan terap&#233;utico tras la firma de la orden de no RCP&#44; se observ&#243; que en 2 pacientes &#40;4&#37;&#41; no hubo ninguna modificaci&#243;n&#44; en 30 &#40;60&#37;&#41; se retiraron tratamientos&#44; en 6 pacientes &#40;12&#37;&#41; se instaur&#243; alguna terapia y en los 12 restantes &#40;24&#37;&#41; tanto se retiraron como se iniciaron medidas de soporte vital&#46; El detalle de las modificaciones en el plan terap&#233;utico se presenta en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se analiz&#243; en los 40 pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; invasiva y no invasiva&#44; las modificaciones de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; observ&#225;ndose que a 15 pacientes &#40;37&#44;50&#37;&#41; se les disminuy&#243; la concentraci&#243;n de ox&#237;geno horas antes del <span class="elsevierStyleItalic">exitus&#46;</span></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los an&#225;lisis de laboratorio&#44; se realizaron determinaciones a todos los pacientes y se observ&#243; que&#44; en el &#250;ltimo d&#237;a del seguimiento&#44; a 21 de ellos &#40;42&#37;&#41; no se le realiz&#243; ninguna prueba&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la sedaci&#243;n en el momento de la firma de no RCP&#44; 24 pacientes estaban recibiendo remifentanilo en perfusi&#243;n o cloruro m&#243;rfico&#44; a 13 de ellos se les aument&#243; posteriormente&#44; mientras que a 11 no se les modific&#243; el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; tras la firma de la orden a otros 7 pacientes se les comenz&#243; una pauta de sedaci&#243;n&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las historias de los pacientes se observ&#243; que diariamente hab&#237;a escritas una o m&#225;s notas de evoluci&#243;n m&#233;dica tanto antes como despu&#233;s de la firma de no RCP&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de la toma de decisiones estaba documentado en 39 casos&#46; De &#233;stos&#44; en 24 estaba registrado que la decisi&#243;n fue tomada por el equipo m&#233;dico&#44; y en 14 se constat&#243; la participaci&#243;n de la familia del paciente&#44; en uno de ellos la familia fue quien tom&#243; la iniciativa y solicit&#243; al equipo m&#233;dico no instaurar otros tratamientos de soporte vital&#44; mientras que en otro la familia solicit&#243; respetar los deseos del paciente de no prolongar artificialmente la vida&#46; Adem&#225;s&#44; hubo un paciente al que se le propuso la intubaci&#243;n endotraqueal y rechaz&#243; esta medida&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la presencia de la familia junto al paciente durante su estancia en la UCI&#44; hay que se&#241;alar en primer lugar que el horario de visitas de la Unidad es abierto&#44; de forma que las familias pueden estar largos periodos de tiempo si lo desean&#46; En las notas de enfermer&#237;a estaba registrada la visita diaria de la familia en los 50 pacientes&#44; y en 40 de ellas estaba escrito que permanec&#237;an varias horas con el paciente a lo largo de la ma&#241;ana y de la tarde&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243; que diez de ellas incrementaban el tiempo de estancia junto al paciente despu&#233;s de que se hubo firmado la orden de no RCP&#46; Del mismo modo&#44; est&#225; documentada la presencia de la familia al lado del paciente en el momento de su fallecimiento en 19 de los pacientes estudiados&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca de la atenci&#243;n espiritual que recibieron los pacientes&#44; hay que mencionar que uno de los sacerdotes del hospital los suele visitar diariamente y que en 47 pacientes del estudio est&#225; registrado que recibieron el sacramento de la unci&#243;n de los enfermos&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en cuanto a la carga de trabajo de enfermer&#237;a&#44; la puntuaci&#243;n media de la escala NEMS previa a la firma de la orden de no RCP fue de 36&#44;20 y de 34&#44;62 al d&#237;a siguiente&#44; encontr&#225;ndose una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;t &#61; 2&#44;239&#44; p &#61; 0&#44;030&#41;&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis de los resultados se desprende que la orden de no RCP tiene efectos sobre el plan de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#44; ya que a 48 de los 50 pacientes se les modific&#243; el tratamiento&#46; En la mayor&#237;a de los casos se retir&#243; alguna medida y en una peque&#241;a proporci&#243;n la indicaci&#243;n de no RCP no limit&#243; el inicio de nuevos tratamientos&#46; De la retirada de medidas hay que destacar la de los f&#225;rmacos vasoactivos&#44; en concreto los que se retiraron con una mayor frecuencia fueron los vasoconstrictores&#44; ya que se quitaron en la mitad de los pacientes que los ten&#237;an indicados&#46; Al comparar este resultado con los datos aportados por Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en un estudio similar&#44; se observa que en su caso la retirada de este tratamiento s&#243;lo se llev&#243; a cabo en el 25&#37; de los pacientes&#46; La instauraci&#243;n de los f&#225;rmacos vasoactivos se produjo en proporciones similares en ambos estudios&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; en el 20&#37; de los casos se retir&#243; esta medida y posteriormente se desintubaron los pacientes&#44; con excepci&#243;n de dos de ellos que eran portadores de una traqueotom&#237;a&#46; Este resultado&#44; un 20&#37;&#44; es algo inferior al 33&#37; obtenido por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se observa que&#44; aunque a muchos pacientes del estudio no se les retir&#243; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; s&#237; que en algunos casos se disminuy&#243; la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; al igual que Daly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; consideramos que dentro de la retirada del soporte ventilatorio&#44; en muchas ocasiones &#233;sta es una de las primeras medidas que se adopta&#46; Hay que destacar&#44; sin embargo&#44; que al igual que en otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; despu&#233;s de firmar la orden de no RCP el soporte ventilatorio no se instaur&#243; en ning&#250;n paciente&#46; Esto sugiere que la orden pudo limitar&#44; en alg&#250;n caso&#44; la instauraci&#243;n de esta medida&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras modificaciones en el tratamiento cabe destacar la retirada y el inicio de la depuraci&#243;n extrarrenal&#44; la administraci&#243;n de hemoderivados y de antibi&#243;ticos&#46; Con relaci&#243;n a las dos primeras no se han encontrado trabajos que aportaran datos comparables con los del presente estudio&#44; pero s&#237; en cuanto a los antibi&#243;ticos&#46; Mencionaremos que la retirada de dicho tratamiento en nuestro estudio fue del 25&#37;&#44; resultado similar al obtenido por Lewandowski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; quienes aportan un 24&#37;&#44; y mayor al hallado por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; quien encuentra la retirada de antibi&#243;ticos en el 12&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que ten&#237;an sedaci&#243;n&#44; &#233;sta se aument&#243; en el 50&#37; de los casos despu&#233;s de la orden de no RCP&#44; e incluso fue iniciada en otros pacientes&#46; Esto hace pensar en un cambio en el enfoque del plan de atenci&#243;n&#44; m&#225;s orientado a proporcionarles unas medidas de confort&#44; en las que un adecuado control del dolor y alivio del sufrimiento son considerados aspectos fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay que resaltar que a todos los pacientes se les mantuvo la fluidoterapia y la nutrici&#243;n&#44; inici&#225;ndose esta &#250;ltima en otros siete pacientes&#46; Estos resultados son consistentes con las conclusiones de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y muestran que los cuidados b&#225;sicos&#44; como son la hidrataci&#243;n y la nutrici&#243;n&#44; se mantienen hasta el final&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la realizaci&#243;n de an&#225;lisis de laboratorio&#44; se registra una disminuci&#243;n notable en el &#250;ltimo d&#237;a del seguimiento&#44; ya que para 21 pacientes no se solicit&#243; ninguna anal&#237;tica&#59; resultado que concuerda con el estudio de Keenan y Kish<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en 2000&#44; quienes obtuvieron significaci&#243;n estad&#237;stica en la reducci&#243;n de estas pruebas entre el momento anterior y posterior a la firma de la orden de no RCP&#46; Estos mismos investigadores apuntan que hay un menor n&#250;mero de notas escritas de evoluci&#243;n m&#233;dica tras la indicaci&#243;n de no RCP&#44; dato que difiere del observado en el presente estudio&#44; en el que las notas de evoluci&#243;n se registraron diariamente&#44; una o m&#225;s veces&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca de la toma de decisiones&#44; en primer lugar hay que se&#241;alar que en 11 casos no hay nada documentado&#46; Sin embargo&#44; se puede considerar que la implicaci&#243;n de la familia y del propio paciente en este proceso ha sido poco frecuente&#44; ya que s&#243;lo han participado en 14 casos &#40;24&#37;&#41;&#46; Este resultado se puede atribuir a que en nuestro pa&#237;s&#44; actualmente&#44; a&#250;n no existe una gran cultura de que el paciente o los miembros de la familia tomen parte en estas resoluciones&#46; Esto difiere de otros pa&#237;ses en los que se encuentran porcentajes de participaci&#243;n de la familia de hasta un 86&#37;&#44; lo que demuestra una mayor sensibilizaci&#243;n a que el paciente o su familia intervengan en el proceso de toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio el porcentaje de firma de no RCP fue del 4&#44;3&#37; que&#44; aunque se encuentra dentro del rango publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; es bajo&#46; Esto se puede explicar por el tipo de Unidad&#44; ya que&#44; aun siendo polivalente&#44; recibe un gran n&#250;mero de pacientes quir&#250;rgicos&#46; Debemos subrayar que la firma de la no RCP en la mitad de los pacientes se realiz&#243; dentro de las primeras 48 horas&#44; con un tiempo medio de cuatro d&#237;as&#44; lo que indica que estos pacientes presentaban un mal pron&#243;stico al ingreso&#44; reflejado en unas elevadas puntuaciones de SAPS 3&#44; y que tuvieron una pobre respuesta al tratamiento&#46; Este resultado difiere al encontrado en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en las que el tiempo medio de la firma de la orden es de siete d&#237;as&#46; Del mismo modo&#44; en dos tercios de los pacientes&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> o el traslado a planta se produjo en las 48 horas siguientes a la firma&#44; con un tiempo medio de tres d&#237;as&#44; dato que coincide con el publicado por Simpson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero que es menor al presentado por Tittle et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; quienes obtienen una media de 6 d&#237;as de estancia en la UCI despu&#233;s de la firma&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a revisada se apunta que el proceso de la toma de decisi&#243;n de no RCP es complejo y din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y que es necesario que su indicaci&#243;n sea revisada por el equipo m&#233;dico diariamente teniendo en cuenta los cambios en el pron&#243;stico y los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De esta forma se puede explicar que a dos pacientes del presente estudio se les retirara la orden de no RCP&#46; En uno de ellos&#44; al que se incluy&#243; en lista de trasplante hep&#225;tico&#44; fue por un cambio en su estado que llev&#243; a los diferentes equipos m&#233;dicos implicados a decidir de forma conjunta el beneficio de realizarle un trasplante hep&#225;tico urgente&#44; algo que anteriormente se hab&#237;a excluido dada la gravedad del proceso y las pocas probabilidades de &#233;xito&#46; En el otro caso&#44; en cambio&#44; se debi&#243; a la diferencia de opiniones entre el equipo de la UCI y su m&#233;dico responsable&#46; De todo esto se desprende la importancia del acuerdo entre los diferentes equipos en la toma de estas decisiones&#46; Creemos oportuno resaltar que en un reciente estudio&#44; en el que se analizaron las ayudas y los obst&#225;culos encontrados por las enfermeras de la UCI para proporcionar un buen cuidado al paciente al final de la vida&#44; se encontr&#243; que la m&#225;xima ayuda era que todos los m&#233;dicos estuvieran de acuerdo con el enfoque de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la carga de trabajo de enfermer&#237;a&#44; medida con la escala de puntuaci&#243;n NEMS&#44; hay que apuntar que disminuy&#243; ligeramente al d&#237;a siguiente de la firma de la orden&#46; Esta ligera disminuci&#243;n la atribuimos a la retirada de las medidas de soporte vital avanzado&#44; que son las que fundamentalmente valora esta escala&#46; Sin embargo&#44; no puede considerarse que la carga de trabajo fuera menor&#44; ya que en todos los pacientes se mantuvieron con la misma intensidad los cuidados de higiene corporal&#44; bucal&#44; de los ojos&#44; de la piel&#44; los cambios posturales&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que se increment&#243; la dedicaci&#243;n de la enfermera a todos los aspectos psicosociales&#44; como la atenci&#243;n psicol&#243;gica y espiritual y el apoyo a la familia que permanec&#237;a largos periodos de tiempo junto al paciente&#46; De la misma manera&#44; en otras investigaciones se encuentran resultados similares en los que se resalta una mayor carga debida a la atenci&#243;n psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; podemos decir que los resultados de este estudio sugieren la necesidad de desarrollar un modelo de orden de no RCP diferente al actual&#44; en el que adem&#225;s de la orden de no RCP se pudiera especificar qu&#233; tratamientos deber&#237;an retirarse y qu&#233; otros no deber&#237;an iniciarse&#46; De este modo&#44; se tendr&#237;a una orden de no RCP m&#225;s detallada y&#44; como sugieren varios autores&#44; permitir&#237;a a todos los profesionales conocer el plan de atenci&#243;n espec&#237;fico para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones de esta investigaci&#243;n citaremos que la orden de no RCP tiene un efecto en el plan de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico y que&#44; aunque se encuentra una ligera disminuci&#243;n en la puntuaci&#243;n NEMS&#44; la carga de trabajo de enfermer&#237;a se mantiene al incrementarse la atenci&#243;n psicosocial al paciente y la familia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Procesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proceso oncol&#243;gico &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Shok</span> s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> hipovol&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo multiorg&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parada cardiorrespiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Proceso neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proceso hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria &#43; insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isquemia de EEII &#43; insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de pacientes y los tratamientos que recib&#237;an en el momento de la firma de no RCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de tratamientos retirados tras la firma de no RCP y &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de tratamientos instaurados tras la firma de no RCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte ventilatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IOT o traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;14&#44;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V mec&#225;nica invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V m&#233;canica no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos vasoactivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasoconstrictores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;47&#44;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inotr&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;33&#44;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depuraci&#243;n extrarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;21&#44;05&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;ter arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Swan-Ganz&#47;PiCCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asistencia circulatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BCIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bomba centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marcapasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de pacientes y los tratamientos que recib&#237;an en el momento de la firma de no RCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de tratamientos retirados tras la firma de no RCP y &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de tratamientos instaurados tras la firma de no RCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11302399
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1130-2399(08)72739-1

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	14	1	15
2024 Octubre	158	16	174
2024 Septiembre	179	11	190
2024 Agosto	171	7	178
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2024 Mayo	196	14	210
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2023 Noviembre	108	5	113
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2016 Marzo	69	26	95
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2015 Noviembre	62	30	92
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2015 Julio	84	8	92
2015 Junio	71	6	77
2015 Mayo	90	14	104
2015 Abril	90	17	107
2015 Marzo	110	19	129
2015 Febrero	93	12	105
2015 Enero	81	6	87
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2014 Noviembre	82	3	85
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2014 Junio	70	3	73
2014 Mayo	73	7	80
2014 Abril	42	3	45
2014 Marzo	77	2	79
2014 Febrero	71	2	73
2014 Enero	29	2	31
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