CASO CLÿNICO
Plan de cuidados individualizado durante oxigenación con membrana extracorpórea. Caso clínico
Individualised care plan during extracorporeal membrane oxygenation. A clinical case
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La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia vital de alta complejidad indicado para dar soporte al paciente con fallo pulmonar grave refractario al tratamiento convencional.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la terapia ECMO es todavía limitada respecto a la supervivencia, calidad de vida y costo-efectividad; existen estudios que muestran una tasa de supervivencia después de aplicarla entre el 47 y el 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio se implementó ECMO, creando y capacitando un equipo interprofesional (médicos y enfermeras) en el manejo de la técnica atendiendo las directrices de la Organización de Soporte Vital Extracorpórea (ELSO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y apoyándonos en la experiencia de otros centros europeos afiliados a la ELSO. Se elaboró una guía sobre el procedimiento aprobada por el Comité de Guías y Protocolos de nuestro centro.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 78 años, ingresada en la UCI polivalente de un hospital universitario, diagnosticada de SDRA, con shock séptico por neumonía neumocócica. Antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, accidente vascular cerebral recuperada ad integrum y sin alergias medicamentosas conocidas.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoración enfermera</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso se realiza valoración enfermera según patrones funcionales de Marjory Gordon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se recoge información a partir de la historia clínica, la exploración física a la paciente y la entrevista informal a la familia, donde se objetiva un nivel elevado de ansiedad de esta ante el estado crítico de la paciente.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patrón 1: percepción de la salud</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantiene estilos de vida y hábitos higiénicos saludables, adhesión al tratamiento farmacológico e indicaciones terapéuticas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Patrón 2: nutricional-metabólico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso presenta los siguientes parámetros antropométricos: peso de 65 kg y talla de 165 cm, con un índice de masa corporal de 23,8 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los parámetros bioquímicos son: proteínas totales de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y albúmina sérica 20,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia alimentación enteral hiperproteica por sonda nasogástrica, presentando retenciones gástricas y precisando inicio de procinéticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portadora de catéter venoso central, arterial radial y de Swan-Ganz. Presenta inestabilidad hemodinámica (presión arterial 70/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), precisando altas dosis de noradrenalina (NA) (hasta 6 μg/kg/min), acidosis metabólica grave (pH 7,1 HCO3 14 mEq/l), lactatos de 29,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, taquicárdica (120 latidos por minuto), afebril (temperatura axilar 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y con hipertensión pulmonar (PAP de 44/18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros datos analíticos de interés: leucocitos 56,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ÿ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, hematíes 3,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ÿ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l, hemoglobina 10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, hematocrito 32%. Proteína C reactiva de 34,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y antigenuria positiva para neumococo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de protrombina de 1,21.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo hepático con aspartatoaminotransferasa de 141 μ/l y alaninaminotransferasa de 63 μ/l, bilirrubina total de 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio de 133 mEq/l y potasio de 3,4 mEq/l.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Patrón 3: eliminación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portadora de sonda urinaria vesical, presenta insuficiencia renal aguda (oligoanuria de 35 cc/h, creatinina de 1,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y urea de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). En las primeras 16 h sueroterapia con cristaloides (2.500 cc) y coloides (500 cc), finalmente se inicia técnica de depuración extrarrenal continua veno-venosa (HDFVVC)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tercer día de tolerancia a la nutrición se inician laxantes siguiendo el protocolo de la unidad.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Patrón 4: actividad-ejercicio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según refiere la familia, diariamente sale a pasear y es independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD, escala de Barthel 100; AIVD, escala de Lawton y Brody 8), domicilio sin barreras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">⿿</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta insuficiencia respiratoria grave, con una presión parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y normocapnia, precisando intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva y requiriendo una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) alta del 0,8 y presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/ FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 73). Precisa maniobra de decúbito prono, mejorando inicialmente la oxigenación pero posteriormente persiste hipoxemia grave severa (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 134).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">⿿</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene inmóvil bajo efectos de sedoanalgesia y bloqueantes neuromusculares (BNM).</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Patrón 5: sueño-descanso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene arreactiva bajo efectos de sedación y BNM.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patrón 6: cognitivo-perceptivo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la familia no tiene alteraciones cognitivas, sabe leer y escribir.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso, sedada y curarizada manteniendo Sedation Analgesy Score de 1 e índice biespectral de 48.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patrón 7: autopercepción-autoconcepto</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia manifiesta que tiene una percepción satisfactoria de sí misma, buen estado de ánimo y actitud de confianza.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patrón 8: rol-relaciones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jubilada (negocio de mercería), aunque es soltera y vive sola, tiene un buen soporte familiar, contacto diario.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Patrón 9: sexualidad-reproducción</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se trata durante la entrevista.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Patrón 10: tolerancia al estrés</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia verbaliza que afronta de manera efectiva los problemas y utiliza estrategias para adaptarse a los cambios.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Patrón 11: valores-creencias</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creencias y valores cristianos, acude a misa y colabora en la parroquia de su localidad. Solicitan servicio religioso.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 16 h de ingreso, presenta una mala evolución, con hipoperfusión periférica e hipoxemia, refractaria al tratamiento habitual. Es valorada en sesión clínica y se decide someterla a oxigenación extracorpórea ECMO veno-venosa. Se aseguraron la documentación, el material y la preparación de la paciente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a la canulación mediante técnica de Seldinger (acceso femoral e inserción en vena cava inferior) con ecógrafo. El catéter se aseguró con triple fijación y se mantuvo perfusión continua de heparina sódica para mantener TTP entre 1,5-2.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez purgado y preparado el circuito, se procedió a la conexión, alcanzándose un flujo máximo de 2,5 l/min.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48 h de iniciar ECMO, presentó mejoría importante (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,3 con PaFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 202, NA a 0,514 μg/kg/min y lactatos de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), por lo que se decidió iniciar destete con buena tolerancia. Transcurridos 120 min posretirada de la heparina, se procedió a la decanulación efectuando compresión manual de 30 min y colocación de apósito compresivo durante 12 h.</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Planificación de los cuidados. Diagnósticos enfermeros</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la recogida de datos, relacionamos el diagnóstico médico principal, SDRA, con los diagnósticos enfermeros (DE) utilizando el modelo de razonamiento clínico Análisis de Resultado del Estado Actual (AREA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que nos permite priorizar los principales problemas de salud con un enfoque basado en los resultados<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">.</span></span> Para el desarrollo de los DE utilizamos la taxonomía NNN; North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Intervention Classification (NIC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el método AREA se han priorizado 7 de los 31 diagnósticos posibles: 00147 Ansiedad ante la muerte-familia, 00030 Deterioro del intercambio de gases, 00029 Disminución del gasto cardíaco, 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional, 00040 Riesgo de síndrome de desuso 00004 Riesgo de infección, 00206 Riesgo de sangrado. Los diagnósticos y sus respectivos NOC/NIC se pueden observar en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Evaluación de resultados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación de los indicadores de resultados se estableció la escala Likert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en el momento del alta (definida en taxonomía NOC). Cada resultado de la clasificación tiene la escala identificada con un código alfabético, de las 11 escalas como medidas principales (a, b, f, g, i, k, l, m, n, r, s), hemos utilizado la m, n, a y b.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Escala m</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nunca demostrado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raramente demostrado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces demostrado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" 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id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leve.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Escala a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravemente comprometido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancialmente 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normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desviación sustancial del rango normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desviación moderada del rango normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desviación leve del rango normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin desviación del rango normal.</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los indicadores de resultados se han obtenido valores comprendidos entre 4 y 5 (véase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue dada de alta de la UCI a una unidad de hospitalización el decimonoveno día, consciente, orientada y con necesidad de ayuda para todas las actividades de la vida diaria (AVD).</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser un procedimiento de alto riesgo, en nuestro caso, los resultados han sido satisfactorios, si bien en otros casos se mantuvo la terapia durante más tiempo y utilizaron otro tipo de ECMO.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos hallado casos que desarrollaran un plan de cuidados individualizado con taxonomía NNN, utilizando ECMO veno-venosa; los planes descritos con otro tipo de ECMO no utilizaron el modelo AREA.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto que no pudimos valorar fueron las posibles incidencias durante un traslado con ECMO funcionando, ya que la paciente no precisó ser trasladada; no obstante, la bibliografía describe casos de enfermos que, a pesar de la complejidad de la técnica, se han trasladado de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia secunda los resultados favorables al uso de la terapia, poner en marcha eficazmente un programa de ECMO puede ser una consecución alcanzable con personal que ha recibido formación especializada, preparación y entrenamiento adecuados.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serán necesarios analizar más casos para estandarizar los cuidados enfermeros según NNN, aun así, este caso puede apoyar a enfermeras para prestar atención a 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Se describen: ansiedad ante la muerte, deterioro del intercambio de gases, disminución del gasto cardíaco, motilidad gastrointestinal disfuncional, riesgo de síndrome de desuso, riesgo de infección y riesgo de sangrado. Los objetivos principales son: disminuir el miedo de la familia, conseguir un óptimo estado respiratorio y cardiocirculatorio, mantener la función gastrointestinal, evitar las posibles complicaciones de la inmovilidad y disminuir al máximo el riesgo de infección y sangrado. En cuanto a las actividades, se han realizado: apoyo a la familia, correcto manejo de la vía aérea-ventilación mecánica, monitorización cardiorrespiratoria, de la piel y del estado nutricional, control de posibles infecciones y hemorragias (manejo de terapias, catéteres⿦).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para la evaluación de los resultados se ha utilizado la escala Likert, cumpliéndose todos los indicadores de resultado planteados.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No se han encontrado casos que desarrollaran un plan de cuidados individualizado con taxonomía NNN utilizando ECMO veno-venosa. Los planes descritos con otro tipo de ECMO no utilizaron el modelo análisis de resultado del estado actual.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este caso puede apoyar a enfermeras a prestar atención a pacientes sometidos a ECMO veno-venosa, aunque son necesarios más casos para estandarizar los cuidados según la taxonomía NANDA.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An individualised care plan is described for a woman diagnosed with pneumonia, intubated, and on invasive mechanical ventilation, who was admitted to the Intensive Care Unit for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A nursing care plan was designed based on Marjory Gordon functional patterns. The most important nursing diagnoses were prioritised, using a model of clinical reasoning model (Analysis of the current status) and NANDA taxonomy. A description is presented on, death anxiety, impaired gas exchange, decreased cardiac output, dysfunctional gastrointestinal motility, risk for disuse syndrome, infection risk, and bleeding risk.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The principal objectives were: to reduce the fear of the family, achieve optimal respiratory and cardiovascular status, to maintain gastrointestinal function, to avoid immobility complications, and to reduce the risk of infection and bleeding. As regards activities performed: we gave family support; correct management of the mechanical ventilation airway, cardio-respiratory monitoring, skin and nutritional status; control of possible infections and bleeding (management of therapies, care of catheters⿦).</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A Likert's scale was used to evaluate the results, accomplishing all key performance indicators which were propose at the beginning.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Individualised care plans with NNN taxonomy using the veno-venous ECMO have not been described. Other ECMO care plans have not used the same analysis model.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This case can help nurses to take care of patients subjected to veno-venous ECMO treatment, although more cases are needed to standardise nursing care using NANDA taxonomy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2869 "Ancho" => 2909 "Tamanyo" => 880406 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnósticos enfermeros, taxonomía NANDA, NIC, NOC (00147, 0030, 0029).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2895 "Ancho" => 2690 "Tamanyo" => 950537 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnósticos enfermeros, taxonomía NANDA, NIC, NOC (00196, 0040, 00004, 00206).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 3001 "imagenAncho" => 3447 "imagenTamanyo" => 834023 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores de resultados del plan de cuidados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The acute respiratory distress syndrome: Incidence and mortality, has it changed?" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 128 | 18 | 146 |
| 2024 Octubre | 1054 | 156 | 1210 |
| 2024 Septiembre | 947 | 187 | 1134 |
| 2024 Agosto | 680 | 139 | 819 |
| 2024 Julio | 480 | 160 | 640 |
| 2024 Junio | 625 | 240 | 865 |
| 2024 Mayo | 655 | 182 | 837 |
| 2024 Abril | 601 | 160 | 761 |
| 2024 Marzo | 472 | 75 | 547 |
| 2024 Febrero | 485 | 77 | 562 |
| 2024 Enero | 529 | 58 | 587 |
| 2023 Diciembre | 476 | 94 | 570 |
| 2023 Noviembre | 716 | 96 | 812 |
| 2023 Octubre | 700 | 79 | 779 |
| 2023 Septiembre | 386 | 50 | 436 |
| 2023 Agosto | 313 | 32 | 345 |
| 2023 Julio | 338 | 35 | 373 |
| 2023 Junio | 461 | 44 | 505 |
| 2023 Mayo | 626 | 58 | 684 |
| 2023 Abril | 527 | 71 | 598 |
| 2023 Marzo | 515 | 65 | 580 |
| 2023 Febrero | 411 | 47 | 458 |
| 2023 Enero | 336 | 38 | 374 |
| 2022 Diciembre | 324 | 49 | 373 |
| 2022 Noviembre | 563 | 65 | 628 |
| 2022 Octubre | 649 | 84 | 733 |
| 2022 Septiembre | 420 | 75 | 495 |
| 2022 Agosto | 288 | 51 | 339 |
| 2022 Julio | 250 | 83 | 333 |
| 2022 Junio | 424 | 75 | 499 |
| 2022 Mayo | 325 | 88 | 413 |
| 2022 Abril | 329 | 80 | 409 |
| 2022 Marzo | 392 | 114 | 506 |
| 2022 Febrero | 393 | 93 | 486 |
| 2022 Enero | 299 | 102 | 401 |
| 2021 Diciembre | 312 | 103 | 415 |
| 2021 Noviembre | 469 | 155 | 624 |
| 2021 Octubre | 441 | 164 | 605 |
| 2021 Septiembre | 277 | 103 | 380 |
| 2021 Agosto | 241 | 84 | 325 |
| 2021 Julio | 261 | 65 | 326 |
| 2021 Junio | 555 | 84 | 639 |
| 2021 Mayo | 423 | 70 | 493 |
| 2021 Abril | 907 | 123 | 1030 |
| 2021 Marzo | 450 | 246 | 696 |
| 2021 Febrero | 321 | 178 | 499 |
| 2021 Enero | 365 | 203 | 568 |
| 2020 Diciembre | 362 | 185 | 547 |
| 2020 Noviembre | 333 | 167 | 500 |
| 2020 Octubre | 254 | 89 | 343 |
| 2020 Septiembre | 240 | 69 | 309 |
| 2020 Agosto | 216 | 42 | 258 |
| 2020 Julio | 223 | 46 | 269 |
| 2020 Junio | 253 | 48 | 301 |
| 2020 Mayo | 279 | 60 | 339 |
| 2020 Abril | 222 | 55 | 277 |
| 2020 Marzo | 209 | 36 | 245 |
| 2020 Febrero | 184 | 27 | 211 |
| 2020 Enero | 141 | 16 | 157 |
| 2019 Diciembre | 162 | 36 | 198 |
| 2019 Noviembre | 231 | 25 | 256 |
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| 2019 Agosto | 143 | 26 | 169 |
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| 2019 Marzo | 100 | 33 | 133 |
| 2019 Febrero | 99 | 39 | 138 |
| 2019 Enero | 74 | 27 | 101 |
| 2018 Diciembre | 65 | 16 | 81 |
| 2018 Noviembre | 79 | 40 | 119 |
| 2018 Octubre | 103 | 11 | 114 |
| 2018 Septiembre | 80 | 11 | 91 |
| 2018 Agosto | 38 | 7 | 45 |
| 2018 Julio | 50 | 9 | 59 |
| 2018 Junio | 31 | 6 | 37 |
| 2018 Mayo | 46 | 10 | 56 |
| 2018 Abril | 24 | 6 | 30 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2016 Junio | 3 | 2 | 5 |
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