El registro clínico de enfermería debe reflejar la actuación del profesional en la atención del paciente, con la finalidad de poder evidenciar el rol autónomo de la disciplina y diferenciar sus actividades del resto de los profesionales del equipo multidisciplinario de salud.
MetodologíaEl proyecto que se describe a continuación se desarrolló en una institución de carácter privado de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México. Estuvo conformado de cuatro etapas que dieron como resultado el formato Registro Clínico de Enfermería, el cual se encuentra respaldado por la legislación vigente de los organismos reguladores. Se utilizó la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería como instrumento para determinar el nivel de cumplimiento del formato obtenido.
ResultadosSe obtuvo un nivel de cumplimiento del 95.59%.
ConclusiónLos resultados obtenidos representan un avance significativo en la mejora de la calidad del registro clínico, y ello ayuda a mejorar la calidad en la atención de los pacientes. El producto final se une a los esfuerzos que se han realizado previamente para la mejora del cuidado y la calidad de la atención tanto en el ámbito público como en el sector privado del sistema de salud.
Nursing clinical register should reflect the professional's performance regarding patient attention while evidencing the discipline's autonomous role differentiating the nursing specific activities within the health multidisciplinary team.
MethodologyThis project was developed in a private institution in the city of Jalapa, Veracruz, Mexico, and was carried out in four stages which, ultimately, produced a Nursing Clinical Register which has been supported by the current laws of the corresponding regulatory bodies. The Nursing Clinical Register Assessment Chart was used to determine the degree of fulfillment of this new format.
ResultsA fulfillment level of 95.59% was determined.
ConclusionObtained results suggest a significant advance towards quality improvement in the clinical register which, consequently, can enhance the quality of patient attention. This final product contributes to previous efforts to improve health care both in the public as well as the private sectors.
O registro clínico de enfermagem deve refletir a atuação do profissional na atenção do paciente, isto com a finalidade de poder evidenciar o rolo autónomo da disciplina e diferenciar suas atividades do resto dos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde.
MetodologiaO projeto que se descreve a continuação desenvolveu-se em uma instituição de carácter privado da cidade de Xalapa, Veracruz, México. Esteve conformado de quatro etapas que deram como resultado o formato Registro Clínico de Enfermagem, o qual se encontra respaldado pela legislação vigente dos organismos reguladores. Utilizou-se a Cédula de Avaliação do Registro Clínico de Enfermagem como instrumento para determinar o nível de cumprimento do formato obtido.
ResultadosObteve-se um nível de cumprimento do 95.59%.
ConclusãoOs resultados obtidos representam um avanço significativo na melhoria da qualidade do registro clínico e isso ajuda a melhorar a qualidade na atenção dos pacientes. O produto final se une aos esforços que se tem realizado previamente para a melhora do cuidado e a qualidade da atenção, tanto no âmbito público como no sector privado do sistema de saúde.
El registro clínico de enfermería es el reporte escrito en el que se plasma la atención que se brinda de una forma completa, y se basa en una valoración y planeación del cuidado de acuerdo con las necesidades de la persona con la finalidad de otorgar un cuidado de calidad1. Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria y están integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, y se precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico que garantice su calidad2.
Los formatos para el registro de la atención de enfermería deben responder a las actualizaciones vigentes en materia normativa. Tienen la tarea de evidenciar la productividad del personal y reflejar de manera objetiva la aplicación del proceso de enfermería percibido como instrumento científico de trabajo3. Asimismo, todo registro de enfermería deberá estar diseñado y estructurado de tal manera que contemple cada una de las etapas del proceso4.
Es indispensable que el personal de enfermería plasme las intervenciones realizadas en un documento propio que represente el quehacer de enfermería, lo que permite hacer visible el rol de los profesionales en la materia5. La importancia se asume como elemento necesario para dar una adecuada calidad sanitaria6, ya que solo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza podemos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional2.
Ortiz y Chávez7 deducen que en la medida en que los profesionales de enfermería visualicen su contribución al bienestar del paciente y puedan recuperar y analizar datos de su práctica, tendrán las herramientas necesarias para entrar a demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferencia en la atención del paciente.
La importancia del registro clínico del personal de enfermería para el fortalecimiento de la disciplina la describe Ruiz8 al mencionar que la documentación acerca de la práctica de la enfermera es necesaria para evaluar y mejorar su eficacia y productividad.
En este tenor, Benavent, citado por Ortiz y Chávez7, afirma que el registro favorece el desarrollo de la disciplina enfermera, pero además posibilita el intercambio de información sobre los cuidados y, por tanto, mejora la calidad de la atención que se presta, lo cual permite diferenciar la actuación propia del resto del equipo. Hullin5 menciona que dentro de los beneficios que debe proveer el registro clínico de enfermería para el cuidado se encuentra una atención de calidad, eficiente, continua y segura al paciente, lo que es indispensable para el seguimiento y la evolución de los mismos, y con ello lograr determinar y asignar al registro un valor científico que represente una fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado1.
Ibarra y García, citados por Ramos et al.1, mencionan que los propósitos del registro de enfermería son dos: administrativo y clínico. Los propósitos clínicos incluyen una continuidad del cuidado y una valoración diaria del paciente. Los propósitos administrativos son: definir el objetivo de enfermería para el cuidado del paciente y diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.
El registro clínico de enfermería representa entonces un proceso de documentación que estructura y hace visible lo que el profesional de enfermería, como parte de un equipo de salud y por la interacción continua, realiza para el beneficio directo del paciente5. La ausencia del registro de los cuidados que se brindan a un paciente puede entenderse como una falta legal, ética y profesional que pone en duda si el profesional de enfermería está asumiendo o no la responsabilidad de sus intervenciones, como también de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión1.
En la literatura, los formatos para el registro de la atención de enfermería que han sido elaborados e implementados tanto en instituciones públicas como privadas representan los esfuerzos dirigidos para incrementar la calidad en el cuidado de enfermería.
Los formatos para el registro clínico de enfermería encontrados durante la revisión bibliográfica de este trabajo se enmarcan, como parte sustancial, en el incremento de la calidad de los servicios de enfermería, y se han encaminado hacia la atención del paciente hospitalizado3 en servicios específicos como urgencias9, área quirúrgica10, hemodiálisis11 y nefrología12, y fueron creados para valorar el uso de dispositivos de apoyo13, así como para la atención de pacientes con úlceras, traqueostomía y estomas4.
Por lo anterior, el presente trabajo describe la construcción y adaptación del formato Registro Clínico de Enfermería en una institución privada de salud de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México. Cuenta con el respaldo teórico presentado y rescata, de manera general, los lineamientos del Proceso de Atención de Enfermería. Está dirigido a la atención del paciente adulto hospitalizado, y su diseño se basa en los indicadores de la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería (CERCE)14, la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico15 y los indicadores de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería de la Secretaría de Salud16,17.
Este proyecto forma parte de los productos obtenidos del proyecto terminal de tesis «Intervención educativa en el personal de enfermería, para mejorar la calidad del registro clínico de una institución privada», del programa de Maestría en Enfermería de la Universidad Veracruzana, campus Xalapa. Su desarrollo estuvo bajo la asesoría de expertos temáticos y metodológicos de la Universidad Veracruzana, la Universidad Autónoma de Nuevo León, así como de instituciones hospitalarias.
DesarrolloEste proyecto estuvo integrado en cuatro etapas.
DiseñoLa primera etapa consistió en el diseño del formato Registro Clínico de Enfermería, que estuvo apegado a los indicadores de la CERCE14: Identificación, Valoración, Diagnóstico y tratamiento, Actividades de intervención clínica, Evaluación, Continuidad del cuidado y Elaboración, que dio como resultado la versión1 del formato.
El documento se estructuró en tamaño carta con información en anverso y reverso, para el registro de la atención de enfermería de 24h de estancia hospitalaria, con el espacio correspondiente para el turno matutino, vespertino y nocturno, con los siguientes componentes: Identificación, Gráfica de signos, Escala de valoración de dolor18,19, Estado de consciencia, Comportamiento, Exploración física, Síntomas, Alimentación, Soluciones parenterales, Tratamiento farmacológico prescrito, Dispositivos invasivos, Egresos, Higiene, Intervenciones, Evaluación, Observaciones, Pendientes, Acciones educativas y Nombre del profesional responsable. Asimismo se elaboró el instructivo de llenado para su mejor comprensión y uso.
Validación por expertosPara garantizar que el contenido de la versión1 del formato cumplía con la información necesaria para proporcionar atención de calidad a los pacientes, este y su correspondiente instructivo de llenado fueron sometidos a validación por expertos. Los instrumentos se dieron a conocer a cuatro profesionales de enfermería que fueron elegidos por su trayectoria académica y experiencia clínica: dos pertenecientes a la Universidad Autónoma de Nuevo León del área de docencia e investigación y dos de la Universidad Veracruzana del campo docente y clínico.
A los expertos participantes se les informó sobre la finalidad del proyecto y sobre los componentes que constituían cada uno de los documentos; además, se les solicitó que emitieran los comentarios necesarios para la mejora de cada formato, de acuerdo con la línea del proceso de atención de enfermería. Todos los expertos contaron con un total de siete días tras la recepción de los documentos para emitir sus opiniones.
Las recomendaciones recibidas para cada uno de los formatos fueron incorporadas en un solo documento, y las que resultaron repetidas se unificaron en una sola indicación. Los expertos recomendaron: integrar escalas de valoración de riesgo de caídas y riesgo de úlceras por presión, registro de los hallazgos de la exploración física del paciente, porcentaje de consumo de alimentos, centralizar observaciones relacionadas con el paciente, incluir plan de alta, incluir el registro de aspectos emocionales, sociales y espirituales, valoración de heridas mediante el método REEDA (Rubor, Edema, Equimosis, Descarga y Adherencias), entre otras.
Para garantizar que las recomendaciones fueron integradas, se realizó una revisión final por los expertos y, una vez emitida la aprobación, se consolidó la versión2 de ambos documentos.
Capacitación al personal de enfermeríaPosterior a la validación por parte de los expertos, la versión 2 fue presentada a las autoridades competentes de la institución hospitalaria elegida y con la aprobación pertinente se realizó un curso-taller para el censo del personal de enfermería —constituido por 11 enfermeras y enfermeros de los turnos matutino, vespertino y nocturno del servicio de hospitalización— que se dividió en dos sesiones educativas de 120min cada una. Con la finalidad de poder cubrir la asistencia de todos los participantes y para la comodidad de estos, las sesiones se desarrollaron dentro de la misma institución, se consideró la carga de trabajo y un horario que no interfiriera con las actividades profesionales y personales de los participantes.
En cada sesión educativa se dio a conocer el propósito del proyecto e información general respecto al registro clínico de enfermería; su definición, importancia y elaboración; se utilizó como guía de la capacitación el formato Registro Clínico de Enfermería (versión2) y su instructivo de llenado.
Prueba pilotoPosterior a la capacitación se llevó a cabo una prueba piloto del formato en el servicio de hospitalización durante los meses de febrero-marzo de 2015. Al finalizar este periodo se solicitó al personal de enfermería que emitiera sus observaciones por escrito sobre problemas o dificultades presentadas con el uso del formato en la atención asistencial, y para obtener mejores resultados en las recomendaciones se les pidió no colocar ningún dato personal y así cuidar su confidencialidad; no existió observación alguna respecto al contenido, pero sí en cuestiones de diseño. El personal recomendó: ampliar y reducir espacios, incrementar el tamaño de letra y que el uso del formato fuera de mayor duración para la estancia hospitalaria del paciente, todo con la finalidad de plasmar con mayor facilidad los registros de enfermería.
Para avalar el cumplimiento del formato fue necesario someter a evaluación los registros de enfermería realizados por el personal durante la prueba piloto. En dicha valoración se utilizó la CERCE14, los niveles de cumplimiento referidos en el Manual de Evaluación de la Calidad del Servicio de Enfermería20 y la semaforización utilizada en el Manual Metodológico de «Caminando a la Excelencia»21, estos últimos referidos en la figura 1.
Para la selección de los registros de enfermería se definieron los siguientes criterios:
- •
Registro clínico de enfermería con al menos 24h de estancia hospitalaria.
- •
Registro clínico de enfermería con información legible.
Fueron 18 formatos los que cumplieron los criterios de selección, lo que se tradujo en 18 registros de enfermería por cada turno con un total de 54. La tabla 1 muestra el nivel de cumplimiento de cada indicador de la cédula de evaluación utilizada. Se observa que con el 95.27, el 95.04 y el 96.45% los turnos matutino, vespertino y nocturno, respectivamente, cuentan con un nivel de excelencia y con un porcentaje total del 95.59%. El nivel de cumplimiento del formato Registro Clínico de Enfermería se encontró en un nivel de excelencia, lo que demuestra que el personal de enfermería realiza todo el proceso evaluado.
Porcentaje de cumplimiento por indicador de la Cédula de Evaluación del Registro Clínico de Enfermería
| Indicador | Número de ítems | Prueba piloto | Feb-Mar | |
|---|---|---|---|---|
| M | V | N | ||
| 1. Identificación | 6 | 91.67 | 91.67 | 91.67 |
| 2. Valoración | 20 | 95.56 | 94.17 | 96.67 |
| 3. Diagnóstico | 2 | 100 | 94.44 | 100 |
| 4. Actividades | 6 | 98.15 | 97.22 | 97.22 |
| 5. Evaluación | 4 | 91.67 | 94.44 | 97.22 |
| 6. Elaboración | 9 | 95.68 | 98.15 | 97.53 |
| Porcentaje | 95.27 | 95.04 | 96.45 | |
| Porcentaje total | 95.59 | |||
M: matutino; N: nocturno; V: vespertino.
Fuente: Directa, 2015, n = 54.
Una vez realizada la evaluación y de acuerdo con las observaciones realizadas por el personal de enfermería la versión2 fue modificada consolidándose en la versión final del formato y su correspondiente instructivo de llenado.
Para lograr implementar en la institución la versión final del formato como instrumento oficial para el registro de la atención de enfermería fue necesario identificar si dicho documento permitía tener una documentación de calidad para proporcionar un cuidado oportuno y útil y ser un medio efectivo de comunicación entre los profesionales de la salud.
El formato Registro Clínico de Enfermería fue avalado por las autoridades de la institución para su aplicación en la dependencia, con el compromiso de permitir la evaluación continua del formato para su mejora y su mejor aplicación.
La versión final del formato consta de una hoja tamaño oficio con espacio para 48h de atención hospitalaria. La figura 2 muestra la información del anverso del formato donde se observan los elementos para el registro de datos sobre Identificación, Gráfica de signos, Escala de valoración de dolor18,19, Escala de riesgo de úlceras por presión (Norton)22, Valoración del riesgo de caídas (Crichton)23, Estado del paciente (escala de Ramsay)24, Estado emocional, Alimentación, Soluciones parenterales y hemoderivados, Tratamiento farmacológico prescrito y Dispositivos invasivos.
La figura 3 muestra el reverso del documento, donde se observa la Tabla de control de líquidos, Higiene, Valoración, Intervenciones, Evaluación, Cuidados pendientes, Notas/comentarios, Educación y/o plan de alta y Nombre del profesional responsable.
Los resultados finales fueron presentados de manera formal al personal de la institución y el formato Registro Clínico de Enfermería fue adoptado a partir de mayo de 2015.
ConclusionesEl formato Registro Clínico de Enfermería representa una estrategia de mejora para incrementar la calidad del cuidado. En él se registra la información sobre la atención proporcionada a los pacientes de una manera ordenada y holística; es una herramienta de apoyo para la continuidad del cuidado, puesto que es evidencia del rol autónomo de la disciplina, y por lo tanto se logra diferenciar las actividades del profesional de enfermería del resto de los profesionales del equipo multidisciplinario de salud.
Se demuestra que el formato Registro Clínico de Enfermería permite elevar los niveles de cumplimiento de calidad, por lo que se considera relevante la evaluación continua de esta herramienta para comprobar su efectividad y hacer los ajustes pertitentes que contribuyan a mejorar la calidad de la atención en las instituciones hospitalarias, tanto del ámbito público como del sector privado del sistema de salud.
Queda abierta la posibilidad de realizar modificaciones de acuerdo con las necesidades de cada institución, o conforme a los cambios en materia normativa y de actualización de contenido.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo esta investigación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México.