El autor realiza una completa pero concisa revisión de la etiología, la clínica, el diagnóstico y el abordaje terapéutico de la hernia de hiato. Acompaña la información de un conjunto de consejos higiénico-diéteticos que es importante transmitir desde la farmacia al paciente aquejado de este trastorno.
Antes de proceder a la caracterización clínica de la hernia de hiato, conviene precisar su definición.
¿QUÉ ES LA HERNIA DE HIATO?
La hernia de una parte del estómago a través del diafragma es frecuente. La gran mayoría de las hernias diafragmáticas consisten en hernias de hiato, es decir, hernias deslizantes del estómago a través del hiato esofágico.
TIPOS DE HERNIA DE HIATO
Básicamente, se conocen dos tipos de hernia de hiato: por deslizamiento y paraesofágica. La combinación de ambas se conoce como hernia hiatal mixta (fig. 1). Aproximadamente de un 75 a un 90% de estas hernias son por deslizamiento.
Fig. 1. Tipos de hernia de hiato: por deslizamiento, paraesofágica y mixta (posición del cardias específica en cada una de ellas)
En la hernia hiatal por deslizamiento o de tipo I, existe un aumento de tamaño del hiato y laxitud del ligamento frenoesofágico (fig. 2). De esta forma, parte del cardias se hernia ligeramente hacia arriba, hacia el hiato aumentado de tamaño. En estos casos, el ligamento frenoesofágico se mantiene intacto. Este tipo de hernia en raras ocasiones aumenta de tamaño.
Fig. 2. Recuerdo anatómico de la barrera antirreflujo (situación del ligamento frenoesofágico)
En el otro tipo de hernia de hiato, la paraesofágica o de tipo II, una parte del estómago se hernia a través del hiato esofágico de forma paralela al esófago, extendiéndose por encima de la unión gastroesofágica. En esta variante, la herniación del estómago, generalmente el fondo, se produce a través de un ligamento frenoesofágico muy delgado o roto. Este tipo de hernia progresa lentamente con el paso de los años. A medida que aumenta la hernia, el orificio del hiato se va ensanchando más y más, hasta llegar incluso a pasar todo el estómago al interior del tórax.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA HERNIA DE HIATO?
Las hernias de hiato son adquiridas. Las hernias a través de soluciones de continuidad del diafragma se producen como consecuencia de una presión relativamente elevada del abdomen que determina el paso del contenido abdominal (el estómago) hacia el área de baja presión del tórax.
La hernia hiatal por deslizamiento se produce, como se ha indicado, como consecuencia del desplazamiento de la unión gastroesofágica, junto con una parte del estómago, a través del diafragma. La orientación anatómica del estómago no se modifica. La mayor importancia clínica de estas hernias viene dada por su posible relación con el reflujo gastroesofágico (véase, a este respecto, farmacia profesional 1999; 13 [2]: 50-58).
Por el contrario, en las hernias paraesofágicas la unión gastroesofágica está en una posición relativamente normal, aunque el fondo y la curvatura mayor del estómago se introducen a través del hiato hacia el tórax. Esta posición anormal del estómago puede conducir a trastornos del vaciamiento gástrico.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA HERNIA DE HIATO?
La gran mayoría de pacientes con hernia de hiato deslizante simple se encuentran asintomáticos. Como mucho, el paciente experimenta, de forma inespecífica y ocasional, molestias posprandiales, pirosis tras grandes comidas o sensación de detención de alimentos en el esófago distal.
Aunque puede existir hernia hiatal sin reflujo y reflujo sin hernia, los enfermos que la padecen presentan esofagitis en alrededor del 50% de los casos y los pacientes con esofagitis tienen una prevalencia de hernia de hiato significativamente mayor que el grupo control. Los mecanismos por los cuales esta anomalía estructural favorece el reflujo son múltiples (fig. 3):
Fig. 3. Hernia de hiato y mecanismos implicados en la aparición del reflujo gastroesofágico
Alteraciones funcionales: dificultad de vaciamiento del saco herniario.
Alteraciones anatómicas: cardias intratorácico, alteración del diafragma crural, desplazamiento del ligamento frenoesofágico.
Cuando la hernia se asocia a reflujo gastroesofágico aparecen las manifestaciones propias de aquél (pirosis retroesternal, regurgitaciones).
En el 6 al 8% de las hernias por deslizamiento puede aparecer una úlcera gástrica en el interior del saco herniario. Este tipo de úlcera se conoce con el nombre de úlcera de Cameron y general mente se localiza en la curvatura menor del estómago, en el hiato diafragmático.
Las úlceras de Cameron pueden ocasionar síntomas en algunos pacientes, en forma de dolor epigástrico o subesternal, solo o combinado con anemia ferropénica o una hemorragia franca.
Las hernias paraesofágicas y mixtas generalmente se presentan con síntomas abdominales vagos e inespecíficos, tales como sensación de plenitud posprandial, malestar y distensión epigástricos. En algunos casos puede aparecer disfagia o dificultad deglutoria. Es raro observar esofagitis en estos enfermos.
La anemia, atribuida a gastritis, erosiones y úlcera del estómago herniado, es un hallazgo relativamente frecuente.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA HERNIA DE HIATO?
El diagnóstico de la hernia de hiato deslizante se basa principalmente en el estudio radiológico con contraste de bario (fig. 4), comprobándose cómo los pliegues gástricos ascienden por encima del diafragma.
Fig. 4. Estudio baritado gastroduodenal: hernia de hiato por deslizamiento (el saco herniario aparece en el ángulo superior izquierdo)
Las hernias de hiato de mayor tamaño pueden identificarse también en la radiografía simple de tórax como una masa con un nivel hidroaéreo por detrás del corazón.
Las hernias de hiato por deslizamiento algo mayores también pueden ser identificadas por un endoscopista experto: hay una separación evidente entre el cardias y la compresión diafragmática. En algunos casos puede identificarse una úlcera de Cameron (fig. 5).
Fig. 5. Visión endoscópica de una hernia de hiato deslizante. En el hiato diafragmático (anillo central) aparece una úlcera de Cameron
¿QUÉ TRATAMIENTO TIENE LA HERNIA DE HIATO?
La hernia de hiato tipo I de pequeño tamaño no asociada a reflujo gastroesofágico sintomático no requiere tratamiento ni debe ser considerada una enfermedad. Cuando es de mayor tamaño y se asocia a reflujo patológico sintomático, el tratamiento es el del reflujo, sin olvidar los consejos higiénico-dietéticos (tabla I).
Por otra parte, la hernia de hiato tipo II ofrece un riesgo constante de producir complicaciones (disfagia, hemorragia, vólvulo, obstrucción) por lo que, una vez identificada, se debe de tratar de forma quirúrgica, aunque el paciente permanezca asintomático. Cuanto mayor es la edad del paciente, mayor es el riesgo de dichas complicaciones. Es recomendable la reparación de una hernia gigante tipo II incluso en pacientes octogenarios que se encuentran en buen estado de salud, ya que una hernia de este tipo puede representar una gran amenaza para la vida en una persona anciana sin otros problemas médicos. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Casal MA. Hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Acta Gastroenterol Latinoam 1999; 29(4): 281-283.
Ellis H. Diaphragmatic hernia. A diagnostic challenge. Postgrad Med J 1986; 62: 325-330.
Hirshberg A, Schein M. Gastric ulcer in diaphragmatic hernia. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 165-171.
Pairolero PC, TrastekVF, Payne WS. Esophagus and diaphragmatic hernias. En: Schwartz SI, Shires GT and Payne WS (eds.). Principles of Surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 1989.
Pesko P, Radovanovic N, Knezevic J et al. Paraesophageal hiatal hernia of the diaphragm. Acta Chir Iugosl 1995-1996; 42-43 (2-1):151-153.
Sloan S, Kahrilas PJ. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia. Gastroenterology 1991; 100: 596-605.