Esta es la pregunta a la que, día a día, fisioterapeutas de todo el mundo están dando respuesta desde que, en diciembre de 2019, las autoridades chinas notificaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la presencia de un brote de neumonía en la ciudad de Wuhan, clasificada más tarde como la enfermedad de COVID-19, originada por el virus SARS-CoV-2. El 30 de enero de 2020, la OMS declaró el brote como emergencia de salud pública de preocupación internacional y el 11 de marzo de 2020, el COVID-19 fue categorizado como pandemia1. El SARS-CoV-2 es un virus altamente contagioso, que se transmite de persona a persona entre 2 y 10 días antes de que se presenten los síntomas, a través de secreciones respiratorias de la persona infectada. El virus se transfiere a través del contacto manual sobre una superficie contaminada y cuando posteriormente la persona se toca la boca, la nariz o los ojos2.
El 80% de las personas con COVID-19 confirmado presentan sintomatología de leve a moderada; el 13,8% presentan una enfermedad severa, que puede cursar con disnea, frecuencia respiratoria ≥30rpm, saturación de oxígeno en sangre ≤93%, una PaO2/FiO2 ratio <300 y/o un infiltrado pulmonar superior al 50% de la extensión pulmonar en 24-48h; y un 6,1% serán pacientes críticos, con fallo respiratorio, shock séptico, y/o fallo/disfunción multiorgánica1. Además, cabe destacar que entre un 75 y 80% de los pacientes hospitalizados tendrán un ingreso hospitalario de larga duración (±21días)3, así como que entre el 20 y 25% de los pacientes hospitalizados ingresarán en una unidad de cuidados intensivos (UCI), generalmente por un tiempo prolongado4. Estos datos que se presentan de manera resumida nos permiten realizar una fotografía del gran desafío que esta crisis mundial supone para las autoridades sanitarias, en términos de recursos materiales y humanos, así como de políticas de gestión de la emergencia, al tiempo que lo es para los diferentes agentes que configuran la prestación de salud en los diferentes países, que desde su respectivo ámbito competencial y aunando esfuerzos con el resto de profesionales de la salud deben aportar soluciones a los problemas derivados de la pandemia.
A lo largo de la historia, la Fisioterapia ha estado siempre al lado de las personas que padecen diferentes situaciones de discapacidad, y ante las grandes crisis mundiales ha sabido aprovechar la oportunidad para crecer y desarrollarse profesional y científicamente, demostrando poder paliar de manera costo-efectiva las consecuencias de grandes tragedias en la historia, como los horrores de la Primera Guerra Mundial, o las secuelas de epidemias como la poliomielitis5.
Centrándonos en el valor añadido que aporta la Fisioterapia en esta situación que estamos viviendo, y no solo en la fase de emergencia, distinguimos cuatro etapas durante la enfermedad: el confinamiento inicial, el ingreso hospitalario, el ingreso en UCI (cuando sea necesario) y el alta hospitalaria. Todas ellas requerirán de actuaciones de diferente índole con profesionales con distintos grados de capacitación o especialización, como a continuación detallamos.
Población de riesgo para el COVID-19, personas de edad avanzada y con comorbilidades, durante el periodo de confinamiento inicialEl periodo de confinamiento decretado por el Gobierno, con el objetivo de enlentecer la transmisión del virus SARS-CoV-2, ha dejado en aislamiento social a un sector de población particularmente vulnerable ante la pérdida de la rutina diaria y la actividad física asociada que esta conlleva. Es el caso de las personas mayores y los pacientes con comorbilidades (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, etc.). En este grupo poblacional, la prestación de Fisioterapia estaría orientada a mantener unas rutinas de actividad física y/o ejercicio terapéutico adaptadas a sus capacidades funcionales, y el mantenimiento de los tratamientos rutinarios que estuviesen desarrollando. Siempre que sea posible se evitará el contacto directo con el paciente durante la fase de confinamiento y se realizará la intervención dando preferencia a medios telemáticos, como vídeos, llamadas de seguimiento, etc. Cuando se establezca contacto por esta vía con el paciente, también se realizará la correspondiente educación sanitaria sobre medidas de higiene que se han de extremar (recordando la importancia de desinfectar las superficies próximas cuando son necesarias técnicas que provocan la tos o que implican flujos espiratorios), pautas para toser correctamente minimizando el riesgo de dispersión de aerosoles, etc.6.
En todas las fases, tanto en esta como en las que se describen a continuación, se debe destacar la necesidad de que los fisioterapeutas realicen su práctica profesional con los equipos de protección individual (EPI) recomendados por los protocolos de bioseguridad ante el SARS-CoV-22,7.
Paciente crítico con COVID-19Los datos actuales indican que un porcentaje de los pacientes infectados por COVID-19 (5%) requerirán el ingreso en la UCI con necesidad de ventilación y soporte vital. En este contexto, los fisioterapeutas que trabajan en estas unidades tienen un rol importante en el manejo de la vía aérea del paciente, en la asistencia al posicionamiento para optimizar la relación ventilación/perfusión, en la restauración de la función pulmonar y en la prevención y tratamiento de la debilidad muscular adquirida en el paciente crítico cuando la estabilidad clínica lo permita, siendo relevante la movilización precoz. Durante el ingreso en la UCI el fisioterapeuta contribuirá a prevenir la polineuropatía del paciente crítico, y en una fase post-UCI abordará este problema cuando esté presente2,8. La alta complejidad de la intervención en este tipo de pacientes requiere de un fisioterapeuta especializado en el área cardiorrespiratoria, con los conocimientos, habilidades y capacidad de decisión adecuados para el desempeño de sus funciones en UCI. En este sentido, esta crisis sanitaria mundial ha puesto de manifiesto las diferencias sustanciales de la Fisioterapia en las UCI de diferentes lugares del mundo. Si bien es cierto que la prestación de Fisioterapia en las UCI de nuestro país es difícil de precisar, estudios recientes reflejan importantes carencias en la misma9,10, alejándonos de las recomendaciones de organismos internacionales (que abogan por la presencia en UCI de un fisioterapeuta entrenado con experiencia en pacientes críticos por cada 5 camas, los 7 días de la semana)11 y sociedades científicas de países en los que el fisioterapeuta forma parte del equipo de trabajo de la UCI, junto con personal médico y de Enfermería, preparados no solo para intervenir en las tareas que le son propias, sino también para participar en la toma de decisiones12,13. Dado el indiscutible papel del fisioterapeuta en UCI14, se pone de manifiesto la necesidad de que este profesional forme parte de los equipos interdisciplinares de salud de las UCI de toda España, con el deseo de alcanzar las ratios marcadas por países con un amplio desarrollo de la Fisioterapia en cuidados críticos, como por ejemplo Reino Unido, Australia o muchos de los países de Latinoamérica.
Pacientes hospitalizados con COVID-19La intervención de Fisioterapia se valorará caso a caso, en función de los síntomas que presente el paciente, la presencia o no de secreciones y su dificultad para eliminarlas y la existencia de comorbilidades, sopesando siempre la relación riesgo/beneficio6. En este sentido, es importante destacar que la fatiga muscular es el síntoma principal en estos pacientes (40%) y que la producción de esputo es más habitual de lo que parecía en un principio4. Dentro de la fase de hospitalización nos encontraremos con dos tipos de pacientes: los que han llegado al ingreso hospitalario por complicaciones respiratorias, pero que durante todo el periodo de hospitalización se mantienen en planta, y los pacientes que han salido de la UCI, a quienes habrá que realizar una monitorización más intensiva, sin olvidar el abordaje de las polineuropatías en el paciente crítico. Un porcentaje importante de pacientes que ingresan en UCI presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), cuyas secuelas son bien conocidas, así como los beneficios de la intervención por parte de la Fisioterapia2,14.
Pacientes dados de alta tras COVID-19Si bien todavía es pronto para afirmar con un alto nivel de evidencia científica las posibles consecuencias del COVID-19 sobre la función pulmonar y capacidad funcional de las personas que lo han sufrido, ya existen algunos documentos de referencia, basados en la opinión de los expertos, así como en evidencias de alto nivel de enfermedades que cursan con una fisiopatología similar, sobre la necesidad de implementar programas de rehabilitación pulmonar en estos pacientes4,15,16. Aún existen muchas preguntas por resolver, como las recogidas en el documento Ad-hoc International Task Force de la European Respiratory Society4. Algunas de las más relevantes para programar nuestra intervención son: ¿cuáles son las secuelas, persistentes o incluso progresivas, relacionadas con el posible deterioro de la función pulmonar y/o cardíaca, la capacidad funcional y el estado psicológico de las personas que han superado el COVID-19?, ¿cuáles serán las consecuencias relacionadas con las largas estancias en hospitales y/o UCI?, ¿cuáles son las posibilidades reales al alta, tanto de intervención precoz como de valoración de estos pacientes? En este sentido debe considerarse la dificultad para acceder a algunas de las pruebas diana realizadas habitualmente antes de establecer un programa de rehabilitación pulmonar, como por ejemplo pruebas para valorar la función pulmonar, la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios, las pruebas de esfuerzo, etc.
Se ha de reflexionar, así mismo, sobre hasta qué punto es seguro que estos pacientes realicen entrenamiento/actividad física en sus domicilios, sin supervisión o supervisados mediante tele-rehabilitación; cuándo los espacios de rehabilitación de los centros sanitarios volverán a estar disponibles, en su plena capacidad tanto con relación a los recursos materiales como humanos4. Sin embargo, estos interrogantes no deben paralizarnos para actuar, sino al contrario, son un estímulo constante para la búsqueda de soluciones viables que puedan acercar la rehabilitación pulmonar a los pacientes que tras el alta hospitalaria lo necesiten. En este sentido, la tele-rehabilitación se vislumbra como una herramienta a medio plazo que podría dar una respuesta eficaz y coste-efectiva a los problemas de salud señalados. En las circunstancias mencionadas la intervención deberá ser efectuada por un fisioterapeuta experto en el área cardiorrespiratoria y en la prescripción del ejercicio terapéutico, que tenga en consideración la situación clínica de partida del paciente, las comorbilidades existentes, las posibles contraindicaciones y los criterios de interrupción o cese.
Como conclusión podemos decir que la Fisioterapia tendrá un papel primordial, no solo en la fase aguda de la enfermedad por COVID-19 en las UCI y en los pacientes hospitalizados, sino que también será piedra angular en el equipo interdisciplinar de salud para la recuperación de las secuelas que esta enfermedad pueda dejar a nivel de función pulmonar y de capacidad funcional. Al tiempo, esta situación de crisis mundial se presenta como una oportunidad para seguir desarrollándonos profesional y científicamente, para implementar las ventajas que nos ofrecen las nuevas tecnologías en el ámbito de la tele-rehabilitación, así como para poner de manifiesto las carencias del Sistema Nacional de Salud en cuanto a las ratios de fisioterapeuta:paciente, y la oportunidad para solventarlas desde los organismos competentes.
