¿ INTRODUCCIÓN
Los tumores cerebrales constituyen una de las patologías que más impactan de manera negativa tanto en las expectativas como en la calidad de vida de estos pacientes; además significan un enorme desequilibrio de la dinámica familiar.
Los síntomas más notorios son motrices y cognitivos; siendo éstos últimos, los que más atentan contra su autonomía, por lo que su valoración es de vital importancia para el planteamiento de estrategias de rehabilitación cognitiva que, en la práctica, pudieran ir a la par de la rehabilitación motriz y psicosocial.
La evaluación del deterioro cognitivo se efectúa utilizando una amplia gama de herramientas e instrumentos que en su mayoría han sido validados, de tal manera que sus resultados sean confiables y objetivos.
Los diferentes autores han encontrado que las alteraciones más frecuentes se presentan en memoria, praxias, lenguaje, funciones ejecutivas, gnosias y aprendizaje verbal; alteraciones que impactan de manera significativa la calidad de vida y el estado de ánimo del paciente.
A partir de los hallazgos en la literatura, la evaluación de los aspectos neuropsicológicos permitirá plantear opciones terapéuticas orientadas a la rehabilitación neuropsicológica y psicosocial, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.
¿ ANTECEDENTES
Características y epidemiología de los tumores cerebrales: Shaphiro (2008)1 refiere que un tumor cerebral primario, es un crecimiento celular anormal, benigno o maligno, cuyo origen se encuentra en el Sistema Nervioso Central, incluidas las meninges (tumor primario); o bien, ser secundarios, como lo define el National Cancer Institute;2 que se ha diseminado desde cualquier otra parte del cuerpo al cerebro, formando así un tumor metastásico, el cual contiene células que son como aquellas que le dieron origen en su localización primaria.
Este autor refiere que los tumores malignos primarios más comunes son los gliomas, éstos representan 65% de los tumores primarios cerebrales (Tabla 1). Sin embargo, la mayoría de los tumores cerebrales malignos son metastásicos.
Según Inskip (2000)3 y Rizo (2007)4 no es claro el origen de los tumores primarios del SNC, se sabe que están implicadas las radiaciones ionizantes en la génesis de sarcomas, meningiomas y más raramente gliomas, lo que ocurre de 10 a 20 años posradiación. El factor hereditario ocupa 10% en astrocitomas en general, y en 15% existe una historia familiar previa de cáncer.
Patchell y Posner, (1987)5 plantean que los tumores cerebrales crecen en el espacio confinado de la caja craneana o de la espina, lo que implica difícil acceso y daños colaterales por compresión o destrucción. Los tumores primarios del cerebro, generalmente no generan metástasis, el daño es debido a la destrucción o compresión directa del tejido mismo, los síntomas estarán en función de su localización y el daño ocasionado; a medida que el tumor crece, invade o comprime el tejido sano causando un deterioro progresivo y, debido a lo limitado del espacio existente dentro del cráneo, el tumor puede ocasionar presión en el cerebro; además de la acumulación de líquido cefalorraquídeo por obstrucción en su circulación, lo que se le conoce como hidrocefalia. Ambos pueden desencadenar cefaleas que no son aliviadas con analgésicos comunes (Abramson's, 2001).6
La incidencia mundial de tumores primarios del sistema nervioso central en 2008 fue de 3.9 por cada 100 mil hombres y 3.2 por cada 100 mil mujeres al año, para un total de 238,796 individuos (GLOBOCAN, 2008).7
En los Estados Unidos, representan 1.3%, con 18 500 nuevos casos detectados cada año de todas las neoplasias. Hay una ligera inclinación al sexo masculino y hacia la población blanca. Se reporta una sobrevivencia a cinco años de 33.1% inversamente proporcional a la edad del paciente. Siendo los gliomas los de mayor prevalencia (Inskip, 2003).3
Entre 2000 y 2004, el cáncer encefálico, incluidas las meninges, representó 1.72% de las neoplasias diagnosticadas en el Instituto Nacional de Cancerología de México con 331 casos, de los cuales 300 corresponden al encéfalo y 31 meníngeos. La población masculina contribuyó con 1.0% mientras que la femenina con el 0.6%. Morfológicamente predominó el oligodendroglioma seguido del astrocitoma (Rizo y colaboradores 2007);4 y, como se enunción previamente, los gliomas a nivel mundial representan 65% de los tumores primarios del SNC.
Los tumores intracraneales producen dos categorías de síntomas: aquellos que aparecen como resultado del incremento de la presión intracraneal (ICP, por sus siglas en inglés Intracraneal Pressure) que dan síntomas específicos en función de su localización, (Tablas 2 y 3), y aquellos debidos a funciones o disfunciones fisiológicas o endocrinológicas. La cefalea, es un síntoma frecuente, sobre todo cuando están asociados a edema parenquimal o hidrocefalia, náusea, vómito, alteraciones de la marcha y el equilibrio, cambios en la personalidad, disminución de la función psicomotora o somnolencia como resultado del ICP. En adición, debido existe un ICP con el decúbito y la hipoventilación durante el sueño, es típico que se presente cefalea matutina. A veces, sólo presentan cambios en la personalidad, estado de ánimo, capacidad mental o retraso psicomotor; estos cambios son evidentes a la familia y el examinador, pero no para el paciente; tal estado puede ser confundido con depresión, especialmente en pacientes mayores. Ahora bien, aunque menos de 6% de las convulsiones son el resultado de tumores cerebrales, casi la mitad de los pacientes con tumores cerebrales supratentoriales presentan convulsiones. Debido a esto, un adulto con una primera convulsión que ocurre sin un evento precipitante obvio; debe someterse a una resonancia magnética o MRI (Mehta, 2008).8
¿ ANTECEDENTES DE LOS ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS
Los pacientes con tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) manifiestan diversos síntomas incluido el deterioro cognitivo. Las disfunciones cognitivas ocurren en la mayoría de los pacientes con tumores cerebrales a menudo desde que se presentan, son frecuentemente progresivos aún después de un tratamiento agresivo. Sumado a esto, los avances en la terapia multimodal han incrementado la sobrevida de muchos pacientes y con esto la preocupación sobre el posible daño en la función cognitiva. Más aún, factores como la edad, las características del tumor, progresión, enfermedades médicas concurrentes, medicamentos, quimioterapia, neurocirugía y radioterapia, pueden contribuir con los déficits cognitivos. Por otra parte, debido a que las opciones de tratamiento para los déficits neurocognitivos siguen siendo muy limitadas, la comprensión profunda del impacto de los tratamientos de los tumores cerebrales en la función cognitiva es necesaria para ayudar a guiar las decisiones terapéuticas. Además, el conocimiento de las funciones neurocognitivas de los pacientes adultos con tumores cerebrales desde el inicio del padecimiento y a través del tiempo, es esencial para hacer recomendaciones de tratamiento y esto requiere evaluaciones neurocognitivas detalladas (Mehta 2008).8
El desarrollo de la neuropsicología ha aportado conceptos teóricos y datos conductuales que permiten realizar evaluaciones objetivas de la actividad cognoscitiva. Entre los objetivos de la evaluación neuropsicológica se encuentran: verificar la existencia de trastornos cognoscitivos relacionados con el daño cerebral, determinar la magnitud relativa del daño, establecer la habilidad del paciente para regresar a un estilo de vida previo. Por lo tanto, la evaluación neuropsicológica es indispensable para determinar si existen deficiencias cognoscitivoconductuales y para enseñar al paciente a adaptarse a éstas, especificando los cambios y ajustes sociales, educativos y ambientales que él mismo deberá efectuar (Ardila 1993).9
Cuando se practica un examen neuropsicológico en el paciente que tiene un tumor cerebral, es importante considerar por lo menos cuatro factores que influyen en su sintomatología actual:
1. Localización especifica del tumor, debido al daño local que provoca en el tejido cerebral.
2. El tamaño del tumor, que se correlaciona con la cantidad de tejido afectado, con el desplazamiento general de estructuras cerebrales y con la presencia de hipertensión intracraneana.
3. Invasión del tejido cerebral, puesto que el tumor puede hallarse dentro del parénquima cerebral o simplemente estar ejerciendo un efecto de presión sobre la masa encefálica.
4. Velocidad de crecimiento, ya que los tumores que crecen rápidamente presentan una sintomatología mucho más aguda, en tanto que los de crecimiento lento propician la existencia de procesos permanentes de readaptación y reaprendizaje (Ardila, 1993,9 Berger 199910).
¿ HERRAMIENTAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Se evidenció una diversidad de instrumentos utilizados en la valoración neuropsicológica de los pacientes con tumores cerebrales, lo que dificulta lograr homogeneidad al tratar de analizar y categorizar resultados más allá de la simple descripción de los déficits cognitivos, pues si bien los instrumentos han sido validados, hay pocas referencias en cuanto su confiabilidad y correlaciones entre sí. Esta multiplicidad implica el uso de instrumentos diseñados específicamente para la valoración neuropsicológica, hasta el uso de sub-pruebas o secciones de otros instrumentos con otros fines (evaluación psicológica o psicométrica).
En el proyecto Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN), según su autor Peña Casanova y colaboradores (1997),11 se plantea la necesidad de realizar una valoración neuropsicológica "sistemática e integrada" (Peña-Casanova). Dentro de esta aproximación, se destaca la necesidad de considerar e integrar los siguientes datos:
1. Datos aportados por la Historia Clínica como primer paso en la evaluación neuropsicológica.
2. Datos neurológicos y médicos como índices del estado neurológico y médico general y su influencia en las capacidades cognitivas y funcionales de la vida diaria.
3. Datos de observación de la conducta como índice de la adaptación al medio (vida diaria), del estado psicológico y de las capacidades cognitivas.
4. Datos cuantitativos aportados por una batería neuropsicológica, organizando la exploración en fases, desde lo básico o de detección (screening), hasta lo más específico.
5. Datos semiológicos cualitativos para ir más allá de las puntuaciones de los tests. La puntuación; por ejemplo, de una prueba de denominación puede ser cero pero la semiología observable puede ser radicalmente distinta en diversos casos.
6. Datos aportados por sub-baterías, escalas complementarias y exploraciones ideográficas.
Todo este conjunto de datos se deben concatenar con los conocimientos neurobiológicos y de la función cognitiva para establecer la definición de los defectos del paciente con una visión más allá de la psicometría o la simple descripción de hallazgos.
En general se establecen los síntomas característicos y sus manifestaciones asociadas, se descartan las manifestaciones alternativas y se realizan consideraciones sobre localización y lateralización de las lesiones (Stringer 1996, citado por Peña Casanova 2005).12
También cabe recordar que el individuo es un ser social, y que sus capacidades neuropsicológicas alteradas se reflejan y afectan a su vida diaria. Este hecho tiene especial interés y da lugar a la "neuropsicología de la vida cotidiana" y a los problemas de la calidad de vida relacionada con la cognición (Tupper y Cicerone 1990, citado por Peña Casanova 2005).12
Correa y colaboradores, (2007)13 propusieron que la estructura de una batería neuropsicológica, útil en estudios clínicos prospectivos debe contar con parámetros que cumplan los siguientes criterios:
1. Evaluar los aspectos más relevantes que le permitan ser altamente sensitivos para el tumor y su tratamiento.
2. Poseer materiales y métodos de aplicación estandarizados.
3. Haber publicado los datos normativos.
4. Tener una confiabilidad de moderada a alta (test-retest).
5. Tener formas alternas o ser relativamente insensible a los efectos de la práctica y por lo tanto útil para monitorear cambios en la función cognitiva a lo largo del tiempo.
6. Incluir pruebas que hayan sido traducidas a varios idiomas o que tengan el requerimiento de traducción al menos del instructivo.
7. Que puedan ser administradas por un psicómetra especializado con un sistema estandarizado de entrenamiento.
8. Que sea aplicado en alrededor de 30 a 40 minutos.
Según la literatura, se sustenta incluir: atención, funciones ejecutivas (memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, habilidades secuenciales), memoria verbal y velocidad motriz.
¿ INSTRUMENTOS QUE HAN SIDO UTILIZADOS
Encontramos que el único instrumento desarrollado específicamente para pacientes con cáncer es el Functional Assessment of Cancer Therapy - Brain (FACT-Br). Usado por Meyers (2000)14 para evaluar la calidad de vida de pacientes con gliomas. En un estudio para validar el FACT-Br, Nickolov Angel y colaboradores (2005),15 señalan que la calidad de vida es de las mayores preocupaciones en el tratamiento de pacientes con tumores cerebrales, pues su deterioro está relacionado con la severidad de los síntomas de la enfermedad y los resultados de las terapias tendrán un impacto sobre la calidad de vida. Este test se compone de 50 ítems agrupados en cinco sub-escalas: bienestar físico, bienestar social, bienestar emocional, bienestar funcional y cerebral. Nickolov y colaboradores concluyeron que el FACT-Br puede ser útil para la evaluación de las terapias para pacientes con gliomas de alto grado, debido a su confiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios.
En cuanto a la valoración de las diversas categorías cognitivas tales como: memoria, praxias, gnosias, lenguaje, función ejecutiva y aprendizaje verbal cuyo deterioro impacta de manera importante la calidad de vida de los pacientes con tumores cerebrales, los diferentes autores han usado una constelación de instrumentos como: PIEN / Test de Barcelona, COGNISTAT, Mini-Mental State Examination, WAISS, Shipley Institute of Living Scale, Prueba Wechsler de Memoria, Figura Compleja de Rey - Osterrieth, Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins, Token Test, Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test, Stroop Test, Test de Figuras Superpuestas, FIM y SCL 90-R. Diversidad que arroja una gran heterogeneidad en las metodologías y aproximaciones de valoración y tamizaje.
¿ CONCLUSIONES
1. Para identificar y evaluar el deterioro cognitivo del paciente con tumor cerebral, es necesario conocer los aspectos relevantes de las neoplasias del SNC, tanto primarias como secundarias. De la misma manera se requiere de un amplio conocimiento de los estudios y los tratamientos, en función del impacto que tienen sobre la función cognitiva. En el mismo orden de ideas, se hace necesario el dominio de los aspectos neuro-anatómicos, neuro-fisiológicos, neuro-bioquímicos, neuro-funcionales y neuropsiquiátricos.
2. Conocer la sintomatología asociada a los tumores cerebrales según su tipo y ubicación.
3. Conocer los diferentes instrumentos de evaluación, para esclarecer signos y síntomas asociados efectivamente a los tumores cerebrales para la generación de diagnósticos y diferenciales.
De lo anterior se desprende que se pueda estar en condiciones de plantear estudios prospectivos de manejo y de rehabilitación neuropsicológica.
Con base a todo esto podemos sugerir:
1. Generar estudios prospectivos para la determinación de los instrumentos más viables en la valoración y tamizaje de los pacientes con tumores cerebrales.
2. Generar un estudio prospectivo que permita determinar las estrategias más viables de manejo y/o rehabilitación neuropsicológica.
Correspondencia: Eduardo Olvera M. Ave.
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