El diagnóstico y tratamiento de la patología oral, tanto benigna como maligna es parte de las actividades del cirujano maxilofacial.
ObjetivoReporte de casos de cáncer oral confirmados histopatológicamente.
Material y métodosTipo de estudio: observacional y descriptivo.
DiseñoTransversal y retrospectivo, de enero de 1989 a diciembre del 2005, de todos los diagnósticos registrados del Departamento de Patología del hospital de segundo nivel de atención médica Hospital General de Zona del Instituto Mexicano del Seguro Social en San Luis Potosí, México, donde se ubica el servicio de cirugía maxilofacial. Sujetos de estudio: se incluyeron todos los diagnósticos obtenidos por estudio histológico de biopsias efectuadas a pacientes del servicio de CMF. Tipo y tamaño de muestra: 1,211 casos consecutivos. Variables de estudio; diagnóstico histológico, género y edad del paciente. Estadística: descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. Consideraciones éticas con aprobación del Comité Local de Investigación Institucional.
ResultadosLas biopsias recibidas para estudio histológico por el departamento de Patología en los 17 años (1989-2005) fueron 34,118 especímenes, 1,211 casos (3.5%) los enviados por Cirugía Maxilofacial y 53 casos de cáncer; 31 carcinomas, 10 tumores malignos de glándulas salivales, 12 sarcomas y linfomas.
ConclusiónSe reporta el cáncer oral diagnosticado mediante estudio histológico, de una población derechohabiente de Sistema de Seguridad Social en México que contribuye a incrementar el conocimiento del mismo en la población mexicana.
The diagnosis and treatment of oral diseases, both benign and malignant is part of the activities of the maxillofacial surgeon.
ObjectiveReport histopathogically confirmed cases of oral cancer.
Material and methodsType of study: observational and descriptive.
DesignTransversal, retrospective, from January 1989 to December 2005, of all diagnoses recorded in the Department of Pathology of the hospital's second level health care General Hospital Zone of the Mexican Social Security Institute in San Luis Potosi, Mexico, where maxillofacial surgery service is located. Study subjects: all diagnoses obtained by histological study of biopsies performed on patients from the CMF was included. Type and sample size: 1,211 consecutive cases. Study variables; histological diagnosis, gender and age of the patient. Descriptive statistics with measures of central tendency and dispersion. Ethical considerations approval of the Local Committee of Institutional Research.
ResultsBiopsies for histology received by the Department of Pathology in the 17 years (1989-2005) were 34 118 specimens, 1,211 cases (3.5%) were sent by maxillofacial surgery and 53 cases of cancer; 31 carcinomas, 10 malignant salivary gland tumors, sarcomas and lymphomas 12.
ConclusionOral cancer diagnosed by histological study of insured population of the Social Security System in Mexico contributing to increasing knowledge of the same in the Mexican population is reported.
Los tumores en cavidad bucal por sus características clínicas pueden sugerir un diagnóstico de neoplasia maligna, pero solo mediante la biopsia y el estudio histopatológico de esta se llega al diagnóstico definitivo de cáncer, estudio que permanece como el «estándar de oro» para el diagnóstico de cáncer1.
El cáncer es un trastorno caracterizado por alteración del equilibrio entre la proliferación y los mecanismos normales de muerte celular conduciendo al desarrollo de una clona con capacidad de invadir y destruir tejidos adyacentes y diseminarse a sitios distantes en forma de metástasis. Es una enfermedad multifactorial, causada tanto por factores intrínsecos como extrínsecos2. En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud reportó más de ocho millones de personas fallecidas por cáncer, de estos, 390,000 casos localizados en cabeza y cuello, (4.8%)3.
En México la proporción de muertes por cáncer en el año 1922 era del 0.6% reportando 2,058 casos y para 1940 el cáncer todavía no figuraba entre las primeras diez causas de muerte4. El Instituto Nacional de Cancerología5 para el año 1960 reportó al cáncer como la sexta causa de muerte4. En 1997 informó de 749 casos de cáncer oral 2.9%); 415 en hombres, ocupando 5.° lugar en frecuencia, entre los veinte tumores más frecuentes y 334 en mujeres ocupando el 13.° lugar5.
El Registro Nacional de Cáncer se inicia en el año 1990, ubicando al cáncer como la segunda causa de muerte. En 1993 reportó 654 casos (1.6%) de cáncer oral para ocupar por frecuencia el lugar 22°, siendo el más frecuente el carcinoma epidermoide. Para 1994 este programa del Registro Nacional de Cáncer, se transforma en Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas que integra información de médicos oncólogos y patólogos de todo el sistema de salud del país. El año 2002 reportó 820 casos de cáncer bucal (0.75%), siendo los tumores localizados en labios, boca y faringe 1,406 casos (1.25%) el año 20053, este año también, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el cáncer de labio, boca y faringe ocupó el 15.° lugar en frecuencia6 y tres años después subió al 14.° lugar3.
La especialidad de Cirugía Maxilofacial del IMSS se ubica en hospitales generales de zona (HGZ) o de segundo nivel de atención médica y entre sus actividades está el diagnóstico y tratamiento de la patología oral, tanto benigna como maligna. El objetivo del presente estudio es documentar casuística de tumores malignos orales, diagnosticados histológicamente por biopsia. En San Luis Potosí, servicio contaba con más de 40 años atendiendo a derechohabientes.
Material y métodoTipo de estudio observacional y descriptivo, con diseño transversal y retrospectivo, de enero de 1989 a diciembre del 2005, de todos los diagnósticos registrados en los libros del Departamento de Patología de HGZ N.°. 2 y N.°. 50 del IMSS en la ciudad de San Luis Potosí, México. Sujetos de estudio; incluyó todos los diagnósticos de pacientes obtenidos por estudio histológico de biopsias efectuadas a pacientes del servicio de Cirugía Maxilofacial. Tipo y tamaño de muestra: 1,211 casos consecutivos. Variables de estudio; diagnóstico histológico, género y edad del paciente. Empleando estadística descriptiva. Teniendo consideraciones éticas con aprobación del Comité Local de Investigación Institucional y de acuerdo a lo dispuesto por la Ley General de Salud en materia de Investigación.
ResultadosLas biopsias recibidas para estudio histológico por el Departamento de Patología en 17 años (1989-2005) fueron 34,118 especímenes. Las enviadas por Cirugía Maxilofacial fueron 1,211 casos (3.5%) y 53 los casos de cáncer; 31 carcinomas, 12 sarcomas y linfomas y 10 tumores malignos de glándulas salivales. Fueron médicos patólogos lo que realizaron los diagnósticos histopatológicos y las tablas 1–3 muestran los datos de frecuencia por género y edad de los tumores.
Carcinomas (58,4%)
| Patología | H | M | Total | Edad | Prom. |
|---|---|---|---|---|---|
| CA epidermoide bien diferenciado | 14 | 6 | 20 | 35–2 | 58 |
| CA epidermoide moderadamente diferenciado | 6 | 1 | 7 | 61–4 | 67 |
| CA epidermoide poco diferenciado | 2 | 0 | 2 | 83* | – |
| CA epidermoide intraepitelial (in situ) | 0 | 1 | 1 | – | – |
| CA basocelular | 0 | 1 | 1 | 68 | – |
| Total | 22 | 9 | 31 | 35–3 | 59 |
CA: carcinoma; Edad: rango de edad del paciente al momento del diagnóstico; H: hombre; M: mujer; Prom: promedio de edad; Total: suma de casos.
Tumores malignos de glándulas salivales (18,8%)
| Patología | H | Total | Edad | Lugar | |
|---|---|---|---|---|---|
| CA adenoideo quístico | 0 | 5 | 5 | 34* | Mx sup (1), paladar (1) |
| Adenocarcinoma bien diferenciado | 0 | 1 | 1 | 67 | G. salival mayor |
| CA adenomatoide | 0 | 1 | 1 | 55 | Carrillo |
| Tumor maligno indiferenciado | 0 | 1 | 1 | 66 | Mucosa bucal |
| Tumor mixto maligno | 0 | 1 | 1 | – | Gland. submandibular |
| CA células acinares | 1 | 0 | 1 | 67 | – |
| Total | 1 | 9 | 10 | 34-67 | Edad prom 50.5 años |
CA: carcinoma; Edad: rango de edad del paciente al momento del diagnóstico; H: hombre; MX sup: maxilar superior; Total: suma de casos.
Sarcomas y linfomas (22,6%)
| Patología | H | M | Total | Edades | Lugar |
|---|---|---|---|---|---|
| Linfoma no Hodgkin | 1 | 2 | 3 | 74, 72, 49 | Cuello |
| Leiomiosarcoma (metástasis) | 0 | 2 | 2 | 68 | Reg. submd. |
| Plasmocitoma | 2 | 0 | 2 | 83 | Seno Mx |
| Fibrosarcoma | 0 | 1 | 1 | 78 | Encía |
| Osteosarcoma | 0 | 1 | 1 | 41 | Mx sup. izq. |
| Linfoma T angiocéntrico | 0 | 1 | 1 | 38 | Paladar |
| Angiosarcoma | 1 | 0 | 1 | – | Cara |
| Linfoma Hodgkin | 1 | 0 | 1 | – | – |
| Total | 5 | 7 | 12 | 38-83 | Edad prom 65.5 |
H: hombre; M: mujer; Mx Sup Izq: maxilar superior izquierdo; Reg. Submd: región submandibular.
De los carcinomas bien diferenciados; tres se ubicaron en lengua y tres en labio, dos en paladar y dos en encía, uno en maxilar superior y otro en piel. De los moderadamente diferenciados; dos se localizaron en lengua, uno en encía y otro en piso de boca. En estos 30 casos de carcinoma epidermoide no se buscó intencionadamente la asociación con el virus del papiloma humano.
DiscusiónEn México, Mosqueda7 reporta una frecuencia de cáncer oral del 5% y como tumor más frecuente el carcinoma epidermoide, siguiéndole el linfoma, los tumores malignos de glándulas salivales y el carcinoma basocelular. En nuestro estudio, la frecuencia fue del 4.37% y los tumores más frecuentes fueron; el carcinoma epidermoide, los tumores de glándulas salivales y los linfomas.
De los sitios anatómicos afectados, por orden de frecuencia están: lengua, glándulas salivales mayores, paladar, piso de boca, encía y labio8, lo visto en este estudio fue primero lengua, después paladar y encía y en tercer lugar el labio y maxilar superior, presentándose solo dos casos en glándulas salivales mayores.
En relación a lesiones metastásicas se ve afectado el 61% en mandíbula, 24% maxilar y el resto en tejidos blandos de encía, paladar y piso de boca9. En nuestro estudio se reportaron dos metástasis a región submandibular.
Estos reportes representan la frecuencia relativa de tumores malignos con diagnóstico histopatológico3–7, que hacen evidente un incremento del cáncer oral al 14.° lugar, por la duplicación del número de casos y el ascender del 22.° lugar como causa de muerte. Sin embargo, debe remarcarse que estos datos no representan ni la incidencia ni la prevalencia real, debido a la ausencia de un registro con base poblacional.
Un síntoma importante asociado al cáncer oral es el dolor durante la evolución del tumor. Infante10 describe que pacientes con cáncer oral y de orofaringe en estadios avanzados T3 y T4 tuvieron más dolor comparado con los pacientes en estadios T1 y T2 del cáncer, con una p<0.01, en tanto Connelly11 refiere que en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, el dolor está presente hasta en el 85% en el momento del diagnóstico. En otro estudio12 con 79 casos de cáncer, en 45 pacientes (57%) su síntoma principal fue dolor, pero en 59 pacientes (74%) su diagnóstico fue en etapas tardías; 42 en etapa III y 17 en etapa IV, esto puede apoyar que la mayoría de las veces el dolor está ausente en las fases tempranas del cáncer y para cuando el paciente procura su atención médica por dolor, el tumor se encuentra en un estadio avanzado, lo que desafortunadamente imposibilita un tratamiento de curación y empobrece el pronóstico en el paciente.
El diagnóstico y tratamiento del cáncer condiciona un volumen de pacientes que se refleja en egresos hospitalarios. El IMSS13 en 10 años por cáncer oral tuvo 8,800 egresos hospitalarios, el 64% en hombres y 337 defunciones, con una tasa de letalidad de 3.8 por cada 100 egresos y una mortalidad proporcional de 50.4 por cada 100,000 egresos. El año de 1980, las defunciones causadas por cáncer oral fueron 395 y para el año 2008 fueron 930; 70% en hombres entre 67,048 decesos causados por tumores malignos para ocupar el 14.° lugar4. Estas cifras aumentarán probablemente por el incremento de los factores de riesgo presentes para el desarrollo del cáncer, como son:
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Crecimiento poblacional; en el año 2010 eramos 112,336,538 individuos, ocupando el 11.° lugar en población a nivel mundial14.
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Tabaquismo; fumar aumenta el riesgo de 5 a 9 veces que se incrementa 17 veces al fumar 80 cigarros diarios. Su riesgo relativo (RR) estimado es del 3.43 (95% CI 2.37-4.94)15. Fuman en México el 12.3% de hombres y el 6% mujeres adolescentes entre los 10 y 19 años, 31% hombres y 9,9% mujeres mayores de 20 años. Contabilizando 10.9 millones de fumadores mayores de 15 años (8.1 hombres y 2.8 mujeres) que corresponde al 16% de la población16.
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Alcoholismo; los bebedores tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar cáncer oral que la población general, su RR estimado es del 5.24 (95% CI, 4.36-6.30)17. México ocupa el 11.° lugar mundial por la forma de beber, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2012) mostró que el 28.8% de hombres y el 21.2% de mujeres eran bebedores adolescentes entre los 12 y 17 años de edad y el 67.8% hombres y 41.3% de mujeres eran bebedores con edades entre 18 y 65 años y la cerveza lo que más consumen18.
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Virus del papiloma humano (VPH); virus epiteliotrópico con más de 100 subtipos, infecta mucosas, se transmite por líquido amniótico y transplacentariamente, sangre, autoinoculación y contacto sexual, está presente en un 6% en niños, 13% en adolescentes y 23% en adultos19. Los subtipos de alto riesgo son el 16,18, 31, 33 y 35 y se detectó en 275 de 1,051 carcinomas epidermoides bucales (26.2%). Los subtipos 16 y 18 se identificaron en 191 de 239 casos (80%)20. El Instituto Nacional de Cancerología21 reportó una prevalencia de VPH en población mexicana del 42%; 71,4% en hombres y 28,6% en mujeres. Anaya19 encontró VPH-16 en 14 casos de 21 y una prevalencia del 66.6%. Además, con la diversidad sexual, las conductas homosexuales y la práctica de relaciones orogenitales se incrementa la presencia del VPH. La práctica de relaciones orogenitales tienen un RR estimado de 3,4 y tener un mayor número de parejas sexuales tiene un RR de 3,1 de presentar VPH asociado a cáncer oral22. La conducta homosexual en la Ciudad de México se estimó del 3,4% entre adolescentes y adultos jóvenes23.
Desafortunadamente, el cáncer bucal tiene una alta letalidad, en México se estima que uno de cada dos pacientes con cáncer bucal muere por la enfermedad2,3,5. Ya que cuanto mayor es el tamaño del tumor menor es la supervivencia y sobrevida, lo que representa un problema clínico importante24 pues, cuando se establece un tratamiento quirúrgico genera importantes secuelas; tanto funcionales como estéticas, con un grado de incapacidad y mala calidad de vida del paciente.
El HGZ N.° 2 del IMSS en San Luis Potosí es un hospital de referencia, tanto del médico familiar de primer contacto como del estomatólogo, para consultar y tratar a los pacientes, por dos cirujanos maxilofaciales. Servicio que el año 2003 fue transferido al HGZ N.° 50 para atender a una población adscrita de 632,027 derechohabientes.
Así, el estudio fue realizado en el mismo servicio de Cirugía Maxilofacial, pero en dos diferentes hospitales, con dos cirujanos maxilofaciales de entre los 73 que el IMSS tenía en el año 2006, y el estudio presentado aquí, describe lo realizado en uno de entre los 229 hospitales generales de zona de segundo nivel de atención médica de dicha institución de salud, que cuenta con el servicio de cirugía maxilofacial.1
Son escasas las publicaciones sobre cáncer oral en México, sin embargo, si se reportaran de cada hospital que cuenta con el servicio de Cirugía Maxilofacial, los datos correspondientes al cáncer oral se generaría bastante información sobre el tema.
En México por los datos mostrados, se hace necesario considerar al cáncer de cavidad bucal como un problema de salud pública, para llamar la atención y que condicione iniciar campañas educativas para el personal de salud de Odontología y Medicina, tanto al que está en formación, como al que se encuentra ejerciendo la profesión, para darse a la tarea de buscar lesiones orales y detectar tempranamente el cáncer bucal.
ConclusionesSe reporta el cáncer oral diagnosticado y confirmado mediante estudio histopatológico de una población derechohabiente del Sistema de Seguridad Social en México, que contribuye a incrementar el conocimiento del cáncer oral en la población mexicana.
Sin lugar a dudas, el cáncer en general se relaciona con enormes pérdidas, tanto de vidas humanas como de recursos económicos y el cáncer oral es un tema obligado de salud pública por ser una enfermedad que amenaza la vida8, además, el número de casos en México se ha incrementando y seguirá aumentando muy probablemente debido a la alta incidencia de los factores de riesgo presentes en la población mexicana. Por lo antes expuesto, se propone identificar al cáncer de cavidad oral como un problema de salud publica en México, que hace necesario se establezcan estrategias para obtener incidencias y prevalencias del cáncer oral y aunque, como concluye Martínez25; «el odontólogo es el profesional encargado de la salud bucal integral, no solo de los dientes y tejidos de soporte, sino de todas las estructuras y tejidos que se encuentran en la cavidad bucal», es responsabilidad que debe ser apoyada por los organismos oficiales de salud, quienes deben establecer programas que ataquen el problema existente.
Por otro lado, la detección temprana del cáncer de cavidad oral mejora el pronóstico del paciente, teniendo la posibilidad de curar la enfermedad, reducir la morbilidad relacionada con el tratamiento y mejorar la sobrevida1. Esta detección es factible, al realizar exploraciones orales sistematizadas por profesionales con enfoques orientados en la búsqueda de lesiones sugestivas de lesiones premalignas y cancerosas, siendo necesario como es referido, no solo educar a los odontólogos y médicos, sino también a la población26, donde una sospecha diagnóstica inicial, puede significar una detección temprana de cáncer.
FinanciaciónLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesEste trabajo fue presentado en el 7.° Foro Estatal Interinstitucional de Bioética e Investigación en Salud en la Ciudad de San Luis Potosí, México del 25 al 26 de abril del 2013 obteniendo el 3.er lugar en el Área de Investigación Epidemiológica y en el XXII Foro Nacional de Investigación en Salud del IMSS, en la Ciudad de Oaxtepec, Morelos, México del 5 al 8 de noviembre del 2013. No existió ninguna relación económica o de otra naturaleza que afectara la realización de este trabajo.