¿INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es una neoplasia muy agresiva de las superficies serosas como la pleura y el peritoneo, y es el tumor primario más común de la pleura. Su incidencia se ha incrementado en los últimos 30 años y se espera una "epidemia" en los próximos 20.1 Esta enfermedad se caracteriza por un gran periodo de latencia desde el tiempo de exposición hasta el inicio de la enfermedad. El antecedente de exposición a asbestos se reporta en 70% de los individuos y el riesgo de mesotelioma para individuos expuestos es del 20%.2 Especialmente afecta a hombres mayores entre los 50 y 60 años. En nuestro país, se han reportado 57 casos en 1998 y hasta 40 en el 2005 en los estados del norte del país.
La duración de los síntomas puede ser entre 2 semanas y 2 años. Aproximadamente, el 60% de los pacientes refieren dolor torácico no pleurítico y disnea en 50%. Se presentan con disnea y derrame pleural el 80%.3 Otros síntomas frecuentes son fiebre, pérdida de peso y ataque al estado general.
Se ha despertado un gran interés en el tratamiento del mesotelioma por su incremento en la incidencia y sus bajas tasas de supervivencia.4 Hasta hace poco tiempo no existía un consenso para el tratamiento de esta neoplasia. Las razones para la falta de consenso son históricas, y están en parte relacionadas a la biología del tumor y a la falla de los esquemas previos de tratamientos solos o en combinación, ya que ofrecían un control mínimo y de corta duración.5 La existencia de un tumor primario de la pleura, se discutió hasta la mitad del siglo pasado, y se aceptó como una entidad en particular hasta que se estableció una relación clara de la exposición de asbestos como agente causal. Hasta el reciente desarrollo de técnicas de inmunohistoquímica fue que se pudo distinguir entre los diferentes tipos de mesotelioma y se supo que muchos casos fueron tratados como adenocarcinomas secundarios. Esto agregó confusión a la interpretación de los resultados de tratamiento.6 El manejo quirúrgico ha mostrado utilidad para el control del derrame pleural. La opinión en los centros quirúrgicos es que éste resulta más efectivo cuando se combina con otras modalidades. Esta neoplasia se considera resistente a la radioterapia convencional, sin embargo, la radioterapia dirigida a las cicatrices quirúrgicas previene la siembra tumoral y puede paliar el dolor torácico.7
Con relación al manejo sistémico, se han desarrollado diversos esquemas terapéuticos en el pasado. Varios agentes demostraron actividad, no obstante, las tasas de respuesta fueron entre 15 y 20%. Las antraciclinas tienen tasas de respuesta entre 5 al 15%, mientras que carboplatino y cisplatino, han mostrado tasas que van del 7 al 16%. Entre los agentes evaluados en estudios clínicos con más de 15 pacientes, los antifolatos han demostrado mayores tasas de respuesta que van hasta el 37%.8,9 De los esquemas de quimioterapia en combinación, los agentes alquilantes y antraciclinas han demostrado tasas de respuesta de 11 al 30% y los de antraciclinas más cisplatino, de 14 al 22%, aunque existen algunos reportes que indicaron que la quimioterapia de combinación no ofrecía beneficio sobre los esquemas de un solo medicamento, lo que llevó a un gran debate y confusión del tratamiento de elección.8,10 Recientemente dos combinaciones basadas en antifolatos han demostrado mayor eficacia que los esquemas anteriores.
¿CASO CLÍNICO
Acude a consulta paciente masculino de 73 años de edad. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: diabetes mellitus tipo 2, controlada, sin complicaciones de la misma. Tabaquismo intenso de hasta 5 cajetillas al día durante 50 años. Trabajó en una fundición aspirando vapores incluyendo carbón.
En el 2006 se presentó con derrame pleural que se resolvió de manera completa.
En enero del 2007 presenta disnea de moderados esfuerzos, así como pérdida de peso de 10 kg en 4 meses. Se realiza procedimiento diagnóstico con TAC de tórax que mostró paquipleuritis (Imagen 1) y una BAAF: lesión no concluyente sugerente de carcinoma epidermoide de pulmón. Se realiza biopsia a cielo abierto de pleura el 29 de marzo del 2007 con reporte histopatológico de MPM de tipo epitelioide. Se inicia quimioterapia con cisplatino (75 mg/m2) y pemetrexed (500 mg/m2), cursando con mejoría de la sintomatología inicial desde primer ciclo. Posterior a 12 ciclos y con respuesta completa, aclarando que los criterios de RECIST no son del todo útiles para evaluar respuesta específicamente en esta enfermedad (Imagen 2). Se suspende cisplatino por elevación paulatina de la creatinina. Se indica continuar con pemetrexed como monodroga. El paciente se encuentra asintomático realizando su vida normal.
Imagen 1. La tomografía de tórax muestra paquipleuritis en el hemitórax derecho.
Imagen 2. Tomografía que muestra respuesta completa de la enfermedad.
¿DISCUSIÓN
Pemetrexed es un agente que inhibe varias enzimas dependientes de folato incluyendo: timidilato sintetasa (TS), dihidrofolato reductasa (DHFR), glicinamida ribonucleótido formil transferasa (GARFT). En una dosis de 500 mg/m2 IV cada tres semanas, pemetrexed tiene actividad en neoplasias como colon, páncreas y cáncer de mama.11-12 En el 2002 se demostró la actividad de pemetrexed como agente único para MPM con tasas de respuesta de 14.1% en un estudio fase II.13 Además de la actividad como agente único, se observaron respuestas en estudios fase I combinados con análogos de platino.14,15
En el 2003, Volezang y cols. dieron a conocer los resultados de su estudio fase III de registro en pacientes con MPM de la comparación de la combinación pemetrexed 500 mg/m2 IV + cisplatino 75 mg/m2 IV cada tres semanas contra cisplatino 75 mg/m2 IV cada tres semanas en pacientes que no habían recibido quimioterapia previa y que no fueran candidatos para cirugía con intento radical. Se incluyeron 456 pacientes en el estudio. La mediana de sobrevida en el brazo de pemetrexed/cisplatino fue de 12.1 meses vs. 9.3 en el brazo control. El tiempo a la progresión fue mayor para la combinación: 5.7 vs. 3.9 meses. Después de la inclusión de 117 pacientes, se implementó la premedicación con ácido fólico, y vitamina B12 para reducir toxicidad.16 Con este estudio de Volezang se aprobó pemetrexed más cisplatino en primera línea en pacientes con MPM.
Desde el año en que se reportaron los resultados del estudio de pemetrexed + cisplatino vs. cisplatino monodroga en MPM, se ha comparado la sobrevida antes y después de la introducción. Un estudio reciente analizó a un grupo de 338 pacientes tratados antes y después del 2003. La mediana de sobrevida en el grupo de la combinación mencionada, se duplicó. La sobrevida a un año se incrementó del 58 al 90% y a 2 años, del 28 al 48%.17 Si bien no relacionado con mesotelioma, recientemente se publicó que el tratamiento de mantenimiento de pemetrexed 500 mg/m2, con premedicación de vitamina B12 y ácido fólico cada 21 días hasta la progresión es bien tolerado y ofrece una mejor SLP en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.18
¿CONCLUSIONES
El manejo estándar de primera línea del MPM ha sido eficaz, tolerable y avalado por la literatura, combinando cisplatino más pemetrexed, siempre y cuando se lleve a cabo la premedicación adecuada con vitamina B12 y ácido fólico.
Correspondencia:
Sur 132 # 108 con 605, Col. Las Américas, C.P. 01120.
Tel. (55) 26145115.
Correo electrónico: samuelri13@yahoo.com.