La intususcepción intestinal es la invaginación de un segmento del intestino y su mesenterio (intussusceptum) en la luz de un segmento intestinal adyacente (intussuscipiens). La mayoría de los casos se presenta en niños y solo entre el 5 y el 16% ocurre en adultos. En general, la intususcepción en el adulto está relacionada con patología intestinal, y del 38 al 45% de los casos ocurre en el colon, en tanto que el 52-55% afecta al intestino delgado. Se ha reportado en la literatura que el 33-77% de los casos de intususcepción en colon se asocian a lesiones malignas. Por lo tanto, entre el 70 y el 90% de ellos requiere tratamiento definitivo, siendo la resección quirúrgica el tratamiento de elección.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 75 años con dolor abdominal, emesis, estreñimiento resistente al tratamiento y datos indicativos de irritación peritoneal. Fue sometido a laparotomía exploradora y se encontró un tumor de ciego invaginado de todo el colon ascendente, el cual se reportó como adenocarcinoma mucinoso tipo polipoide de ciego. Se practicó una hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa término-terminal, la cual evolucionó favorablemente.
En conclusión, la intususcepción rara vez ocurre en los adultos, y casi la mitad de sus causas son de origen maligno. En la población infantil, realizar la reducción puede beneficiar al paciente como tratamiento, pero en los adultos se debe efectuar la resección sin reducción conservando un margen quirúrgico cuando existe la sospecha de neoplasia maligna.
Intussusception is a disorder in which a segment of the intestine and its mesentery (intussusceptum) slide into an adjacent part of the intestine (intussuscipiens). Most cases occur in children, with only 5-16% of them occurring in adults. Generally, adult intussusception is related with bowel pathology, and 38-45% of the cases occur in the colon, whereas 52-55% affect the small intestine. In the literature, 33-77% of adult colonic intussusception cases have been reported as being associated with malignant lesions. Therefore, 70% to 90% of these require definitive treatment, with surgical resection being the treatment of choice.
The case is presented of a 75 year-old man with abdominal pain, vomiting, constipation, and data consistent with peritoneal irritation. The patient underwent an exploratory laparotomy, where a cecal tumor intussuscepting in the entire ascending colon was found, which was reported to be a mucinous adenocarcinoma of the polyploidy type. A right hemicolectomy with ileo-transverse end-to-end anastomosis was performed, with a favorable outcome.
In conclusion, intussusception rarely occurs in adults, and nearly half of its causes are of malignant origin. In children, performing the reduction may benefit the patient as a therapeutic approach, but in adults, resection without reduction must be performed, preserving a surgical margin when malignancy is suspected.
La intususcepción intestinal es la invaginación de un segmento del intestino y su mesenterio (intussusceptum) en la luz de un segmento intestinal adyacente (intussuscipiens)1,2. La mayoría de los casos se presenta en niños y solo entre un 5 y un 16% ocurre en adultos en una proporción de 20:1 y representa entre el 1 y el 5% de las causas de oclusión intestinal en adultos3,4. Con base en la localización del punto de inicio de la intususcepción, esta se puede clasificar como entérica, ileocólica, colocólica, colorrectal y rectorrectal5,6. El dolor abdominal es el síntoma que se presenta con mayor frecuencia, aunque pueden ocurrir otras manifestaciones como náusea, emesis, estreñimiento, melena o diarrea. En la exploración se encuentra una masa tumoral palpable en el abdomen4,7,8. Por lo general, la intususcepción intestinal en el adulto está relacionada con patología intestinal y entre el 38 y el 45% de los casos ocurre en el colon, en tanto que entre el 52 y el 55% afecta al intestino delgado9,10. En la literatura se ha reportado que del 33 al 77% de los casos de intususcepción en el colon se asocian a lesiones malignas2,11. Por lo tanto, entre un 70 y un 90% de estos requieren tratamiento definitivo, siendo la resección quirúrgica el tratamiento de elección12,13.
Caso clínicoSe trata de un paciente masculino de 75 años originario de Puebla, con escolaridad primaria, hipertenso desde 5 años atrás controlado con captopril 25mg cada 24h, con el antecedente quirúrgico de una colecistectomía convencional por colecistitis litiásica 2 años atrás. Acudió a la consulta refiriendo dolor severo tipo cólico en el epigastrio e hipocondrio derecho, constante y sin irradiación, de 7 días de evolución. El dolor se había visto acompañado las últimas 72 h por estreñimiento resistente al tratamiento y presencia de vómito con posos en café en 5 ocasiones. Refería haber perdido 10 kilos de peso en los últimos 3 meses. No presentaba taquicardia ni fiebre, se encontraba deshidratado y con facies de dolor. En el abdomen se apreciaba una cicatriz en el hipocondrio derecho, incremento de volumen en la interlínea del hipocondrio derecho y mesogastrio de 7cm, con dolor severo a la palpación en todo el hipocondrio derecho en forma superficial y profunda, con datos indicativos de irritación peritoneal.
Los resultados de laboratorio reportaron niveles de leucocitos de 4.23 3 103/μl; neutrófilos, 70.40 3 103/μl; hemoglobina, 12.20g/dl; hematocrito, 37.00%; plaquetas, 241,000/mm3; glucosa, 88mg/dl; urea, 20mg/dl; creatinina, 0.8 mg/dl; triglicéridos, 73.0mg/dl; sodio, 140 mmol/l; potasio, 4.5 mmol/l; cloro 102, mmol/l. En la radiografía simple de abdomen en bipedestación se encontró presencia de niveles hidroaéreos, distensión de asas del intestino delgado en el epigastrio, ausencia de gas en el intestino grueso y ámpula rectal. Por tomografía se encontró la presencia de un tumor intraluminal en topografía del íleon en continuación hacia el ciego con realce del medio de contraste con acumulación en la periferia (signo de la dona creciente) (fig. 1 y fig. 2 A y B).
El paciente fue sometido a una laparotomía exploradora por datos compatibles con abdomen agudo y oclusión intestinal mediante abordaje de la línea media supra- e infraumbilical, encontrándose un tumor de ciego de 7 3 8cm, invaginado (intususcepto) a nivel de todo el colon ascendente, con tejido esfacelado fibrinoso abundante y con apéndice cecal adherida a todo el borde antimesentérico del colon invaginado. Solo se encontró un ganglio de 0.7mm en el mesenterio. Se practicó una hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa (fig. 3).
El reporte histopatológico de la pieza quirúrgica producto de la hemicolectomía describió un segmento de intestino de 45cm de longitud, de los cuales 13cm correspondían al íleon y 32cm al colon, con una lesión que se clasificó como adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado de tipo polipoide de ciego ulcerado, invasor hasta la subserosa y con limites quirúrgicos libres de actividad tumoral pT3N0M0 (etapa II) con 19 ganglios negativos disecados (fig. 4).
El paciente inició la vía oral el tercer día del posoperatorio y fue egresado el quinto día por mejoría.
DiscusiónLa intususcepción colocolónica en adultos es sumamente rara (< 5%), pero es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 6 y los 18 meses en la población pediátrica2,14,15. La radiografía de abdomen constituye el primer instrumento diagnóstico y si bien revela los signos típicos de oclusión intestinal o de perforación y su ubicación en el tubo digestivo, carece de especificidad y de sensibilidad para caracterizar la intususcepción, en tanto que el ultrasonido abdominal presenta una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 88%16–18. El estudio de tomografía abdomino-pélvica con contraste oral e intravenoso ha demostrado ser la herramienta diagnóstica más útil para la identificación y evaluación de la intususcepción19, puesto que presenta la ventaja de que facilita la identificación de otras causas de dolor abdominal y también permite evaluar cualquier lesión metastásica a vísceras sólidas y a ganglios linfáticos abdominopélvicos20–24. Entre los hallazgos tomográficos se pueden mencionar el signo de la dona creciente, tiro al blanco (signo en diana), adelgazamiento de la pared intestinal y la lesión ocupante18,24. La intususcepción de colon ocurre con mayor frecuencia en las zonas más flexibles como el sigmoides, el colon transverso y el ciego25,26. La presencia de intususcepción en el adulto debe alertar por el posible potencial maligno de la lesión, incluido el cáncer de colon27,28. Por lo tanto, el tratamiento de elección debe ser sin duda la resección intestinal y el restablecimiento del tránsito gastrointestinal mediante anastomosis primaria tomando en cuenta la extensión y la localización de la intususcepción y el tumor29,30.
En varios reportes también se ha descrito el tratamiento por la vía endoscópica con disección de submucosa en el caso de intususcepción por tumores benignos31,32.
ConclusiónEn la intususcepción durante la infancia predomina la etiología idiopática y se manifiesta con la clásica tríada de dolor, sangrado (hematoquecia) y tumoración palpable, en tanto que en los adultos tiene una causa mecánica definida y una sintomatología inespecífica.
La intususcepción ocurre rara vez en los adultos y casi la mitad de sus causas son de origen maligno. La tomografía computarizada es una herramienta útil para identificar el sitio de la intususcepción. En la población infantil, realizar la reducción puede beneficiar al paciente como tratamiento, pero en los adultos se debe efectuar la resección sin reducción conservando un margen quirúrgico cuando exista sospecha de actividad tumoral.