Adefovir en la reactivación de la hepatitis B inducida por quimioterapia en un paciente anti-HBc positivo

Sr. Director: La reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) es una grave complicación que afecta al 20-50% de los portadores del HBsAg que reciben quimioterapia antineoplásica. Pensamos que es menos conocido que la reactivación también puede aparecer en pacientes anti-HBc positivos. Presentamos un caso con buena respuesta a adefovir como terapia de rescate de la lamivudina. Paciente de 66 años de edad, diagnosticada de linfoma de Hodgkin en febrero de 2006, en estadio II-A supradiafragmático, con masa Bulky mediastiníca. Se instauró poliquimioterapia según el esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dexametasona). Tras el segundo ciclo había quedado en remisión completa. La serología del VHB previa al inicio de la quimioterapia era la siguiente: HBsAg negativo, anti-HBs 0, anti-HBc positivo y bioquímica hepática normal. Unos días después de la administración del sexto ciclo de quimioterapia, la paciente desarrolló un cuadro de astenia, coluria, acolia e ictericia. Su medicación habitual era gabapentina, metamizol, eritropoyetina y megestrol. En la exploración física se apreciaba una ictericia franca de la piel y las mucosas, sin estigmas cutáneos de hepatopatía crónica, y un abdomen sin hepatosplenomegalia. En la analítica se detectaron los siguientes parámetros: hemoglobina 10,2 g/dl, leucocitos 3.500/dl, plaquetas 97.000/dl, bilirrubina total 11,2 mg/dl (directa 8 mg/dl), GOT 853 U/l, GPT 935 U/l, GGT 336 U/l, fosfatasa alcalina 216 U/l, proteínas totales 3,8 g/dl, albúmina 3 g/dl, tiempo de protrombina 16,5 s (índice de Quick del 58%). Serología para la hepatitis B: HBsAg positivo, anti-HBc positivo, anti-HBc IgM negativo, HBe g positivo. Antivirus delta, anti-VHC, antivirus de la inmunodeficiencia humana (VIH), anticitomegalovirus IgM y antivirus de Epstein-Barr IgM negativos; ADN del virus B (Real-time-PCR) 27.600.000 U/ml. Los autoanticuerpos resultaron negativos. La ecografía mostró un hígado de tamaño y ecoestructura normales, y una vesícula con barro biliar; la vía biliar era normal, sin adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales. Ante la evidencia de una reactivación de la hepatitis B, se inició terapia con lamivudina 100 mg/día. En los días siguientes se incrementó progresivamente la ictericia (hasta 19,4 mg/dl) y la citólisis, con un aumento de la GOT (1.787 U/l) y la GPT (1.156 U/l), por lo que se decidió añadir a la lamivudina adefovir 10 mg/día. A los 7 días de la terapia combinada se obtuvo una respuesta bioquímica, con la reducción paulatina de la bilirrubina y las transaminasas, y virológica, con una reducción del ADN del VHB a 6.461 U/ml, por lo que la paciente fue dada de alta, pero falleció a los pocos meses tras presentar una reactivación del virus, desarrollando un cuadro de encefalopatía espongiforme. La reactivación de la infección por el VHB puede observarse en los portadores del virus que reciben tratamiento quimioterápico o inmunosupresor. En la mayoría de los casos aparece en los portadores del HBsAg con neoplasias hematológicas, principalmente linfomas, tratadas con fármacos quimioterápicos, en particular si reciben corticoides¹. Hay otras situaciones clínicas en las que puede aparecer una inmunosupresión que facilite la reactivación del VHB: neoplasias en general, trasplantes de órganos, quimioembolización transarterial del carcinoma hepatocelular y otras situaciones clínicas más recientes, como los tratamientos biológicos (infliximab, rituximab) o la infección por el VIH². Con menor frecuencia, la reactivación puede aparecer en pacientes HBsAg negativo; en estos casos se produce una reducción drástica de los valores de anti-Hbs y se positiviza de nuevo el HBsAg (serorreversión). El mecanismo de la reactivación se desconoce, pero se ha postulado que ocurre en dos tiempos: durante el primero se observa un grado de inmunosupresión muy importante, que conlleva la replicación del virus y la infección de nuevos hepatocitos; posteriormente, tras la supresión de los fármacos inmunosupresores, se produce una restauración del sistema inmunitario, que conlleva una rápida destrucción de los hepatocitos infectados por linfocitos T, produciéndose una necrosis masiva. Serológicamente, este proceso conlleva un aumento de los valores de ADN-VHB, que suelen preceder en 2-3 semanas al aumento de las nución del ADN hasta valores indetectables en un tiempo que oscila entre 3 y 80 días^3-5. Se ha recomendado mantener la monoterapia con lamivudina al menos 10 días antes de considerar que no hay respuesta³. En los pacientes no respondedores o que presentan una resistencia a la lamivudina se ha ensayado con éxito el tratamiento con adefovir divipoxil (10 mg/dia)⁶. Por último, cabe destacar la eficacia del uso profiláctico de lamivudina, demostrada en varios estudios, uno de ellos controlado⁷, en portadores del VHB que van a recibir quimioterapia. El tratamiento profiláctico debería administrarse 10 días antes del inicio del tratamiento y mantenerse al menos 6 meses después de finalizar¹. En los pacientes HBsAg negativo, pero antiHBs y/o anti-HBc positivo, sometidos a tratamiento quimioterápico o inmunosupresor se debe hacer un seguimiento de las transaminasas y el ADN-VHB. Actualmente, no disponemos de información suficiente para recomendar una profilaxis sistemática en estos individuos⁸. En caso de reactivación, deben recibir terapia antiviral.