Adenocarcinoma gástrico extremadamente bien diferenciado. Una neoplasia de difícil diagnóstico

Sr. Director: En 1975 Silvelberg¹ describió en el útero un tipo de adenocarcinoma que llamó minimal deviation carcinoma, de alta dificultad diagnóstica mediante biopsias debido a que es un tumor extremadamente bien diferenciado, difícil de distinguir del epitelio sano con las técnicas de tinción comunes.

Desde 1983 han ido apareciendo artículos aislados, en su gran mayoría japoneses, sobre un tumor similar de origen gástrico, llamado adenocarcinoma gástrico extremadamente bien diferenciado (AGEBD), que plantea los mismos problemas diagnósticos que los anteriormente descritos en su pariente uterino. Afortunadamente su incidencia es muy baja: alcanza el 0,2% en la amplia serie de Yamamoto², de 2.070 adenocarcinomas gástricos, y el 0,6% en la serie de 987 pacientes de Niimi³.

Presentamos un caso de este tipo de tumor, en una paciente que tratamos por una estenosis pilórica, de la que solamente fue posible el diagnóstico en el estudio intraoperatorio, ya que todas las biopsias y citologías preoperatorias fueron negativas.

Mujer de 67 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia mitral moderada. Ingresó en nuestro hospital por un cuadro de epigastralgia y vómitos de repetición de 3 meses de evolución, diagnosticándose mediante gastroscopia de estenosis pilórica por ulcus prepilórico, con citología y biopsias que fueron negativas para tumor maligno. Tratada médicamente con inhibidores de la bomba de protones y erradicación de Helicobacter pylori, se realizó un estudio mediante tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) y tomografía computarizada, que no aportaron otros datos de interés.

Dada la persistencia del cuadro de estenosis pilórica, se repitió la gastroscopia en otras dos ocasiones, practicándose en todas ellas citología y biopsias que fueron negativas. Ante la persistencia de la clínica y la falta de respuesta al tratamiento médico, se decidió instaurar un tratamiento quirúrgico. La paciente fue intervenida, y en la laparotomía se apreciaron varias adenopatías perigástricas, biopsiándose una de ellas que fue positiva para adenocarcinoma ADK), por lo que se realizó una gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2 y reconstrucción tipo Billroth II.

Mediante estudio anatomopatológico se diagnosticó un adenocarcinoma extremamente bien diferenciado de tipo intestinal, que infiltraba el tejido adiposo, con 14 ganglios positivos de 37 aislados, y una gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal. Dado el estadio avanzado de la neoplasia, se indicó quimioterapia complementaria.

El AGEBD plantea grandes dificultades diagnósticas, ya que su patrón histológico presenta mínimas diferencias con el de una mucosa gástrica normal (fig. 1). Por ello, como destacan casi todos los autores, su diagnóstico preoperatorio es a veces muy difícil de realizar con las técnicas habituales, ya que es imposible distinguirlo del epitelio foveolar benigno. Hay autores que recomiendan recurrir a técnicas de inmunohistoquímica especiales, como la expresión del p53, de la proteína c-erb-2 o el estudio del índice proliferativo Ki-67⁴, pero los resultados no son concluyentes, ya que no presentan la mutación de los dos primeros tests y el índice proliferativo suele ser bajo. Afortunadamente, su incidencia es muy baja, por lo que las dificultades descritas son excepcionales.

Fig. 1.

Glándulas neoplásicas con escasa atipia que infiltran la submucosa (hematoxilina-eosina, ×40).

En nuestro caso no pudimos diagnosticar el tumor ni con 3 citologías y 3 biopsias preoperatorias.

La mayoría de los autores –entre los que destacan Yao et al⁴, que han publicado una de las series más amplias– refiere que este tumor presenta un mejor pronóstico que el adenocarcinoma común. En nuestro caso, el tumor se presentó histológicamente en una fase muy avanzada, lo que a pesar del corto seguimiento hace pensar que tendrá una evolución desfavorable.

Presentamos este caso por el interés que conlleva, ya que puede hacernos sospechar la presencia del tumor ante cualquier caso clínico que, como el nuestro, a pesar de su aspecto benigno, presenta una evolución desfavorable con las medidas terapéuticas conservadoras convencionales. Ante su sospecha, se puede recurrir a las técnicas de inmunohistoquímica antes citadas, pero éstas no suelen ser concluyentes, por lo que la única posibilidad de llegar al diagnóstico preoperatoriamente es practicando macrobiopsias que permitan estudiar la submucosa, ya que el único criterio de malignidad es la invasión glandular en profundidad, lo que obligará a un tratamiento más agresivo, sin duda quirúrgico.