Sr. Director: Existe un gran interés por conocer cuál es el número de exploraciones que habilitan para un adiestramiento correcto en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En la experiencia de Moreira et al1, se puede alcanzar un índice de canulación del 75% con 130 exploraciones. Watkins et al2 señalan un límite mínimo de 100 CPRE. Jowell et al3, en un estudio realizado con 17 residentes de gastroenterología, encontraron que la competencia adecuada en esta prueba se alcanzaba entre las 180 y las 200 exploraciones. La CPRE es un procedimiento diagnóstico y especialmente terapéutico muy complejo. Como ocurre en otros campos de la medicina, quizá nunca puede considerarse finalizado el aprendizaje1. No obstante, parece que la canulación profunda del colédoco es la medida de evaluación más idónea4. Para considerar que un médico comienza a ser competente en CPRE, debe obtener al menos un 80% de canulaciones profundas de la vía biliar en las exploraciones que realiza. El mejor adiestramiento en CPRE se lleva a cabo bajo la supervisión de un endoscopista biliar experimentado en la canulación biliar que tiene la habilidad y la paciencia de enseñar a otros la técnica5. Si se pretende aprender exclusivamente de forma autodidacta, el resultado habitual es un infraadiestramiento, que puede llevar a unas tasas de éxito escasas o, peor aún, a índices de complicaciones elevados6.
Queremos presentar nuestra experiencia personal en el adiestramiento en CPRE.
La técnica se realizaba ya en el centro en que trabajamos, un hospital del grupo II del INSALUD. El incremento en la demanda de exploraciones hizo conveniente que otro gastroenterólogo adquiriera formación en la endoscopia biliopancreática. Se decidió que uno de nosotros (J.G.L.), con práctica en gastroscopias y colonoscopias tanto diagnósticas como terapéuticas, fuera adiestrado por el endoscopista que ya tenía experiencia (J.A.G.M.).
El número de exploraciones en el que se consideró que se había adquirido un entrenamiento adecuado para canular la vía biliar fue de 240 (fig. 1). Al llegar a esta cifra de CPRE, se habían conseguido unos índices de canulación profunda del colédoco superiores al 80% de forma mantenida y estable (83,3% en las últimas 60 exploraciones). El tiempo de formación se prolongó durante 4 años, realizando personalmente unas 60 exploraciones anuales. En la parte superior de la figura 1 se encuentran agrupadas las pruebas en grupos de 20, con la tasa de canulación profunda del colédoco alcanzada en cada grupo. Sólo se consideraron exploraciones válidas aquellas en que la papila estaba intacta, sin esfinterotomías previas. Tampoco se incluyeron las gastrectomías Billrroth II o las alteraciones anatómicas importantes del área papilar como sucede en algunos tumores. En las primeras 60 pruebas sólo se consiguió canular profundamente el colédoco en aproximadamente un tercio de las exploraciones. Hay que considerar que, al utilizar por primera vez un endoscopio de visión lateral, en ocasiones se consumía el tiempo asignado por el tutor (entre 20 y 30 min) sin haber intentado la canulación por no haber conseguido llegar a la segunda porción del duodeno, o porque al realizar la maniobra de rectificación el endoscopio caía repetidamente en el estómago. La baja tasa de éxito se puede explicar también porque en la mayor parte de las 60 primeras exploraciones se utilizó un fibroduodenoscopio con un cabezal adaptador para vídeo. Esto hacía que el instrumento fuera menos manejable, especialmente para un principiante. El equipamiento endoscópico de calidad es un requisito fundamental para llevar a cabo una CPRE con éxito7. En el resto de las exploraciones se utilizó un duodenoscopio electrónico con canal de trabajo de 4,2 mm. En todo caso, siempre prevaleció la seguridad del paciente sobre la necesidad del aprendizaje. El endoscopista que actuaba como tutor debía realizar también exploraciones completas, desde el principio, para mantener la habilidad en la CPRE. Esto permitió al médico en formación iniciar sólo unas 60 pruebas al año. Lógicamente, el tutor también actuó en todas aquellas exploraciones en que el médico en formación no lograba la canulación. Para lograr canular el colédoco, se utilizaron esfinterótomos, cánulas con punta normal (5 French) o con punta cónica (4,5 French). Cuando fue necesario, se emplearon también guías de 0,035 pulgadas de teflón o hidrofílicas.
La CPRE es un procedimiento endoscópico avanzado, que requiere un adiestramiento y experiencia considerables para llevarlo a cabo de forma eficaz y segura6. La canulación profunda del colédoco es habitualmente más difícil que la del Wirsung y condición sine qua non para llevar a cabo la mayoría de intervenciones terapéuticas sobre la vía biliar. El tiempo necesario para aprender esta técnica puede variar considerablemente de una persona a otra, pues se combinan la habilidad innata, las posibilidades de un mejor adiestramiento, la paciencia y la práctica5. Pero en general existe una larga curva de aprendizaje. De acuerdo con las últimas publicaciones3,5, parecen necesarias entre 180 y 200 exploraciones para adquirir la habilidad suficiente. El tiempo que tarden en realizarse variará según el centro en el que se lleve a cabo el adiestramiento. En nuestro caso concreto, dadas las características expuestas anteriormente, el grado de competencia se adquirió con 240 exploraciones, llevadas a cabo en cuatro años.
