Sr. Director: La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por la progresiva inflamación del páncreas, con cambios patológicos irreversibles, que conducen a una insuficiencia secretora tanto exocrina como endocrina1. Los objetivos del tratamiento son mejorar la sintomatología y el estado nutricional, prevenir los ataques recurrentes de pancreatitis y sus complicaciones, y frenar el curso clínico de la enfermedad1. Básicamente, es una enfermedad no quirúrgica, siendo el papel de la cirugía más paliativo que curativo2. Nuestro objetivo es exponer, desde nuestra experiencia, la indicación y resultados a largo plazo de la cirugía derivativa del Wirsung en la PC.
En los últimos 19 años (1980-1998), 11 pacientes (edad, 48,6 ± 15,2 años; 7 varones [63,6%]) con el diagnóstico de PC han sido intervenidos en nuestro servicio para la realización de una derivación pancreatodigestiva. La etiología fue en 10 casos (91%) alcohólica y en uno (9%) hereditaria. Los datos clínicos más frecuentes fueron el dolor abdominal en 10 pacientes (91%) y la diabetes en siete (63,6%). En la radiología simple de abdomen, se observaron calcificaciones en el área pancreática en 6 casos (54%). La ecografía, que se realizó en todos los pacientes, no fue valorable en dos por interposición de gas, detectó calcificaciones pancreáticas en 5 casos (45%) y masa pancreática en tres (27%). En 2 casos (18%) mostró la dilatación del Wirsung. La TAC, que se realizó en seis pacientes (54%), halló calcificaciones pancreáticas en cuatro casos (67%). Sólo en una de las seis TAC se detectó la dilatación del Wirsung (17%). La wirsungrafía se realizó en todos los casos, en ocho (73%) por vía endoscópica (ERCP) y en tres (27%) por punción directa intraoperatoria, encontrándose en todos dilatación del Wirsung, en seis uniforme y en cinco en cadena de lagos o arrosariada (tabla I).
La indicación quirúrgica fue en 10 casos (91%) por dolor intratable médicamente, y en uno (9%) por duda diagnóstica con el cáncer de páncreas. La indicación de cirugía derivativa se debe a la objetivación de la dilatación del Wirsung (dilatación >= 6 mm). La técnica derivativa realizada fue, en 10 casos (91%), una wirsung-yeyunostomía (laterolateral en 9 casos y terminolateral en uno) y en uno (9%) una wirsungastrostomía laterolateral. En el caso de estenosis distal del Wirsung, se añadió una pancreatectomía distal desde la zona estenótica del conducto pancreático. No aparecieron complicaciones en el postoperatorio inmediato. El seguimiento medio fue de 132 ± 39 meses (rango, 12-228 meses), permaneciendo asintomáticos 7 pacientes (64%), y el resto (36%) continuaron con dolor aunque más leve y controlable con analgésicos no narcóticos. Cinco pacientes fallecieron (45%) por causa tumoral (cuatro neoplasias pulmonares y una pancreática) (tabla I).
La correcta evaluación diagnóstica de la PC es necesaria para establecer un tratamiento adecuado3, siendo la ERCP y la TAC las pruebas que proporcionan una información muy exacta sobre el estado del conducto y parénquima pancreático4. El principal problema clínico de la PC es el dolor, para cuyo tratamiento se dispone de múltiples tratamientos médicos y técnicas quirúrgicas que están en constante evolución por sus escasos resultados. De entrada debe tratarse médicamente hasta que sea intratable o pueda desarrollar dependencia de los narcóticos, siendo el primer y fundamental paso, tras excluir cualquier anormalidad anatómica, la abstinencia alcohólica, pues por sí sola produce una mejoría en el 50% de los pacientes5. En nuestra serie, los 10 casos intervenidos por dolor intratable médicamente habían abandonado el alcohol antes de la intervención. La disminución del número de cigarrillos fumados también reduce el dolor. Tratamientos cuestionados son los extractos pancreáticos, la somatostatina y el bloqueo del plexo celíaco.
Actualmente la cirugía de la PC tiene sólo tres indicaciones claras2,6: a) sospecha de malignidad; b) complicaciones locales, y c) dolor intratable. La cirugía derivativa del Wirsung, si es posible, se prefiere a la exerética, pues no sacrifica tejido pancreático funcionante ni acelera la tendencia natural de la PC a desarrollar insuficiencia endo ni exocrina. Es fundamental la dilatación del Wirsung, al menos de 6 a 10 mm, ya que si es menor no se permite un drenaje pancreático correcto3.
El tratamiento de la PC sigue siendo paliativo y no altera el curso natural de la enfermedad. La calidad y duración de los resultados dependen principalmente de la abstinencia alcohólica5. Algunos autores informan de que la cirugía pancreática produce una mejoría del dolor inmediatamente tras la intervención, pero más tarde la diferencia entre operados y no operados no es significativa7. Por el contrario, nosotros, al igual que otros autores8,9, hemos objetivado mejoría clínica del dolor con seguimiento amplio de los pacientes.
Varios estudios reflejan el incremento en la incidencia de carcinomas en pacientes con PC10 (3% cáncer pancreático y 4% carcinoma extrapancreático), riesgo que aumenta progresivamente con el tiempo de evolución de la PC. Podría representar simplemente un epifenómeno sin ninguna relación, aunque existen algunos datos que relacionan estos dos cuadros a través de factores pépticos del crecimiento expresados en tejidos pancreáticos normales, inflamatorios y neoplásicos10. En nuestra casuística, el 45% (5 casos) murieron por neoplasia, y pensamos que está muy relacionado con el abuso de carcinógenos, tipo tabaco y alcohol. El seguimiento a largo plazo de los pacientes con PC es básico para detectar las complicaciones, entre ellas la degeneración neoplásica.
Podemos concluir diciendo que la derivación del conducto de Wirsung, como técnica de descompresión en las PC, es una buena técnica para los cuadros de dolor refractario al tratamiento conservador, con una baja tasa de morbimortalidad.
