A lo largo de 2018, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos de América (Food and Drug Administration, FDA)1 y la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency, EMA)2 publicaron nuevas alarmas sobre efectos adversos graves de las fluoroquinolonas. Por ello, tanto la FDA como la EMA exigieron un cambio de etiquetado de toda la clase antibiótica remarcando estos nuevos riesgos. Asà mismo, desaconsejaron el uso de las fluoroquinolonas para la mayorÃa de infecciones leves y moderadas o en las que exista una alternativa terapéutica, restringiendo su uso exclusivamente a infecciones graves como neumonÃa, ántrax y peste, u otras infecciones no autolimitadas en las que el beneficio terapéutico supere los riesgos.
En este sentido, recientemente el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) europeo ha evaluado el impacto que las reacciones adversas incapacitantes, de duración prolongada y potencialmente irreversibles, que afectan a los sistemas nervioso y musculoesquelético podÃan ocasionar sobre la relación beneficio-riesgo de este grupo farmacológico. Acorde con ello, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitÃa en octubre de 2018 una nota informativa en la que se recomendaba, entre otros: 1)no prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas, y 2)utilizar quinolonas o fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados3.
Se ha planteado si esta alerta podrÃa entrar, al menos parcialmente, en conflicto con varias opciones terapéuticas recomendadas actualmente como rescate tras el fracaso de uno o varios tratamientos para la erradicación de Helicobacter pylori4-6. En el caso concreto de España, estas recomendaciones fueron recientemente emitidas por la «IV Conferencia de consenso sobre el manejo de la infección por H.pylori», en la que el tratamiento de rescate con levofloxacino (junto con el tratamiento cuádruple con bismuto) se incluÃa como una de las dos opciones de rescate de elección4.
Obviamente compartimos plenamente la recomendación de las autoridades sanitarias de hacer un uso responsable de los antibióticos y la necesidad de llevar a cabo un análisis cuidadoso de las opciones terapéuticas disponibles y de su relación riesgo-beneficio antes de prescribir cualquier fármaco. No obstante, nos gustarÃa recordar que H.pylori causa una infección crónica que puede desencadenar enfermedades graves como la úlcera péptica (eventualmente con complicaciones, como la hemorragia digestiva) y el cáncer gástrico, y que su tratamiento requiere el uso combinado de varios antibióticos. Por otra parte, las quinolonas, combinadas con otros antibióticos, desempeñan un papel relevante en el tratamiento de la infección por H.pylori, aunque es preciso destacar que las recomendaciones vigentes restringen el uso de estos fármacos exclusivamente como rescate tras el fracaso de otras combinaciones antibióticas.
Siguiendo las recomendaciones actuales de la mencionada Conferencia Española de Consenso4, los tratamientos de primera lÃnea obtendrÃan eficacias iguales o superiores al 90%, lo que limitarÃa el uso de fluoroquinolonas a menos del 10% de los pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que existen otros tratamientos de rescate recomendados, como el tratamiento cuádruple con inhibidor de la bomba de protones, sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol. No olvidemos que estos pacientes refractarios tienen habitualmente resistencias múltiples a los antibióticos que se han empleado previamente, en especial a claritromicina y a metronidazol, lo que reduce considerablemente las alternativas terapéuticas7. Por tanto, teniendo en cuenta la escasez de opciones terapéuticas y los riesgos derivados de la infección por H.pylori, la pregunta que se plantea es si la frecuencia —y sobre todo la gravedad— de los efectos adversos de las quinolonas llevarÃan a desaconsejar su uso como tratamiento de rescate.
Afortunadamente, en España se han llevado a cabo algunos de los estudios más amplios en el mundo que han evaluado las quinolonas en el tratamiento de la infección por H.pylori. En 2013 se publicó un estudio multicéntrico español con la participación de 17 hospitales y 1.000 pacientes tratados con un inhibidor de la bomba de protones, levofloxacino (500mg/12h) y amoxicilina durante 10dÃas, y la tasa de efectos adversos fue del 20%; aunque el 2,4% de estos fueron clasificados como de alta intensidad, ninguno de ellos fue grave8. En 2015 se publicó una nueva serie española, también multicéntrica (250 pacientes), que sustituÃa el levofloxacino por moxifloxacino y alargaba la terapia a 14dÃas; aunque la incidencia de efectos adversos fue relativamente elevada (25%; 7,6% de intensidad alta), tampoco se comunicaron efectos secundarios graves9. También en 2015 se publicó un nuevo estudio multicéntrico español, que en esta ocasión evaluaba la adición de bismuto a la terapia triple tradicional con levofloxacino, alargando la duración a 14dÃas y disminuyendo la dosis diaria de levofloxacino a 500mg una vez al dÃa10. Los efectos adversos fueron frecuentes (47%), pero tampoco se evidenció ninguno grave. Finalmente, un metaanálisis reciente que ha evaluado la eficacia y la seguridad del tratamiento de rescate de H.pylori con quinolonas no ha identificado la aparición de efectos adversos graves en los estudios incluidos11.
El Registro Europeo del Manejo de Helicobacter pylori (Hp-EuReg), un ambicioso proyecto liderado desde España en el que participan casi 300 hospitales de 27paÃses europeos y en el que se ha registrado la eficacia y la seguridad de más de 35.000 tratamientos erradicadores, constituye una magnÃfica fuente de información sobre el uso, la eficacia y la seguridad de los antibióticos usados en la erradicación de H.pylori12. Los datos de este registro han sido presentados recientemente en diversos congresos europeos e incluyen actualmente un total de 3.589 tratamientos con quinolonas: la incidencia de efectos adversos fue del 25%, de los cuales solo el 0,4% fueron considerados graves (incluyendo principalmente diarreas con baja médica asociada y candidiasis vaginales).
En resumen, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la práctica clÃnica, consideramos que, por el momento, no se deberÃan modificar las recomendaciones emitidas por la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por H.pylori4, asà como por otros consensos internacionales5,6, respecto del uso de fluoroquinolonas como tratamiento de rescate tras el fracaso erradicador. Dicho esto, insistimos una vez más en la necesidad de hacer un uso responsable de todos los antibióticos —y de las quinolonas en particular—, de notificar todas las sospechas de reacciones adversas y de mantenernos atentos a las posibles comunicaciones sobre efectos adversos graves de estos fármacos por las autoridades sanitarias nacionales e internacionales.
Conflicto de interesesEl Dr. Gisbert ha actuado como conferenciante o asesor, o ha recibido fondos de investigación, de MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, Kern Pharma, Biogen, Takeda, Janssen, Roche, Sandoz, Celgene, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma, Chiesi, Casen Fleet, Gebro Pharma, Otsuka Pharmaceutical, Vifor Pharma, Almirall, Nycomed, AstraZeneca, Casen Recordati, Mayoly, Allergan.
El Dr. McNicholl ha recibido retribución por actividades formativas de Allergan, MSD, Takeda y Nycomed, ha sido conferenciante para Allergan y Mayoly Spindler, y asesor de Mayoly Spindler.
