Pacientes con enfermedad celiaca del adulto de reciente diagnóstico fueron evaluados con los test GSRS y PGWBI con el objetivo de valorar las alteraciones psicológicas que presentan, su relación con la sintomatología gastrointestinal y su evolución después de la instauración de dieta sin gluten. Previo asesoramiento nutricional los pacientes iniciaron dieta sin gluten y 6 meses después fueron reevaluados. Las variables cuantitativas se expresan como medianas y percentil 25-75.
ResultadosSe incluyeron 21 pacientes, 17 mujeres y 4 hombres, edad 43 años (31-47). La histología fue compatible con lesión Marsh I en 6 casos, Marsh IIIa en 6 y Marsh IIIb en 9.
Basalmente 8 pacientes presentaban distrés psicológico severo, 4 distrés moderado y 9 no presentaban distrés. La puntuación GSRS fue 34 (17-43) y el PGWBI 64 (48-87), objetivando la correlación significativa entre los 2 índices (rho=–0,58, p=0,006).
A los 6 meses 3 pacientes tenían distrés psicológico severo, 5 distrés moderado, 9 no presentaban distrés y 4 presentaban bienestar psicológico, la puntuación GSRS del 6.° mes fue 13 (8-17) y el PGWBI 83 (68-95) (p<0,05 respecto de los datos basales para los 3 indicadores), constatándose mejoría significativa de los 6 ejes del PGWBI y sin que entonces se objetive correlación entre el GSRS y PGWBI.
ConclusionesLos pacientes con enfermedad celiaca presentan alteraciones psicológicas cuya intensidad está relacionada con la sintomatología gastrointestinal, que mejoran después de la instauración de DSG.
Patients with recently-diagnosed adult celiac disease were evaluated with the Gastrointestinal Symptom rating Scale (GSRS) and Psychological General Well-Being Index (PGWBI) to evaluate their psychological alterations, the association between any alterations and gastrointestinal symptoms, and their outcome after starting a gluten-free diet. The patients underwent nutritional assessment and then started a gluten-free diet; they were reassessed 6 months later. Quantitative variables are expressed as the median and 25th-75th percentiles.
ResultsWe included 21 patients, 17 women and 4 mena, with a mean age of 43 years (31-47). The results of histological analysis were compatible with Marsh I lesions in 6 patients, Marsh IIIa in 6 and Marsh IIIb in 9.
At baseline, 8 patients showed severe psychological distress, 4 showed moderate distress and 9 showed no distress. The GSRS score was 34 (17-43) and the PGWBI was 64 (48-87), with a significant correlation between the 2 indexes (rho=–.58, P=.006).
At 6 months, 3 patients had severe psychological distress, 5 had moderate distress, 9 showed no distress and 4 showed psychological well-being. The GSRS score at 6 months was 13 (8-17) and the PGWBI was 83 (68-95) (P<.05 compared with baseline data for the 3 indicators). The 6 axes of the PGWBI showed significant improvement. At 6 months, no correlation was found between the GSRS and PGWBI.
ConclusionsPatients with celiac disease have psychological alterations whose intensity is related to gastrointestinal symptoms. These symptoms improve after the start of a gluten-free diet.
La enfermedad celiaca (EC) ha sido relacionada con distintos trastornos neuropsiquiátricos1. Se ha comunicado una mayor incidencia de EC en pacientes con esquizofrenia2–5. Así mismo ha sido relacionada con trastornos de ansiedad6–10 y de la alimentación11, siendo su asociación con la depresión más controvertida6–10. Además está descrita una forma de ataxia celiaca1 cuyo tratamiento es la dieta sin gluten (DSG).
La existencia de trastornos del perfil psicológico podría ser debida bien a una predisposición asociada a la EC, en cuyo caso su curso sería independiente del resultado de la DSG, bien estar relacionada con aspectos ligados a la propia enfermedad, estando entonces influenciada la evolución de dichos trastornos por el curso de la EC. Hay que tener en cuenta que en pacientes adultos la sintomatología es inespecífica12–14, predominando las formas paucisintomáticas, lo cual lleva frecuentemente a importantes retrasos diagnósticos y costes sanitarios15.
El objetivo del estudio ha sido describir el perfil de sintomatología gastrointestinal y de perfil psicológico en pacientes adultos con EC, estudiar la existencia de relación entre la intensidad de ambos y valorar la evolución de dichos trastornos después de la instauración de la DSG.
Pacientes y métodosSe han incluido pacientes con EC de diagnóstico reciente, con serología e histología compatible y en el caso de pacientes con anticuerpos negativos se ha seguido la regla 4 de 5 de Fassano y Catassi16. Las biopsias duodenales fueron valoradas según la clasificación de Marsh-Oberhuber, por lo que se ha considerado como lesión Marsh I la existencia de linfocitosis intraepitalial superior al 25%. Se consideraron histologías leves las lesiones Marsh I, II y IIIa y avanzadas las IIIb y IIIc. Los anticuerpos antitransglutaminasa (AcTG) se determinaron por ELISA (Varelisa, Phadia), considerando positivos niveles superiores a 3U/ml. Todos los pacientes con serología negativa fueron sometidos a un estudio exhaustivo para descartar otras posibles etiologías, emitiéndose primero un diagnóstico de posible enfermedad celiaca que no se dio como definitivo hasta que se constató la mejoría clínica y histológica después de DSG. Los pacientes que previamente al diagnóstico hubiesen realizado DSG fueron excluidos.
En el momento del diagnóstico se evaluó la sintomatología gastrointestinal mediante el test GSRS17–19, valorando la puntuación total y el porcentaje de pacientes con puntuación >2 para cada ítem (2=molestias ligeras), mientras que el perfil psicológico se determinó mediante el test PGWBI20. El PGWBI estudia cuantitativa y cualitativamente el distrés psicológico, valorando independientemente 6 ejes (ansiedad, depresión, positividad-bienestar, autocontrol, percepción de la salud y vitalidad). El rango de puntuación oscila entre 0-110 puntos, puntuando un máximo de 15 puntos los ejes de depresión, autocontrol y percepción de la salud, de 20 puntos los de positividad-bienestar y vitalidad y de 25 puntos el de ansiedad. Se considera que existe distrés severo cuando la puntuación total es <61, moderado si la puntuación está entre 61-71, no existe distrés entre 72-95 puntos y existe bienestar psicológico si la puntuación total es >95. Para comparar la puntuación entre ejes se aplica un factor de corrección para ansiedad, nr=(score/25)×100 y para bienestar psicológico y vitalidad nr=(score/20)×100 y para depresión, autocontrol y percepción de salud nr=(score/15)×100.
Previo asesoramiento nutricional, consistente en una visita personalizada y la asistencia a seminarios grupales específicos para pacientes celiacos adultos de reciente diagnóstico con seguimiento posterior, los pacientes iniciaron DSG y 6 meses después fueron reevaluados mediante ambos cuestionarios.
Las variables cuantitativas se expresan como medianas y percentil 25-75. Para el análisis comparativo se han utilizado los test de Chi cuadrado, McNemar, Wilcoxon, con la corrección de Bonferroni si fuera preciso y el coeficiente de correlación de Spearman.
Resultados1.1Características de los pacientesSe incluyeron 21 pacientes, 17 mujeres y 4 hombres, con mediana de edad 43 años (31-47). La histología fue compatible con lesión Marsh I en 6 casos, Marsh IIIa en 6 y Marsh IIIb en 9. Seis pacientes presentaban niveles de AcTG<3U/ml.
1.2Sintomatología gastrointestinalLa puntuación GSRS fue 34 (17-43) (fig. 1). En la figura 2 se representa el porcentaje de pacientes que basalmente respondieron con una puntuación basal>2 para cada ítem: los síntomas predominantes fueron flatulencia (76,19%), distensión abdominal (66,7%), sensación de evacuación incompleta (61,9%) y vacío epigástrico (57,14%). No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones según la histología ni los niveles de AcTG. Las mujeres presentaron menor proporción de respuestas>2 en los ítems diarrea y deposiciones blandas (5,88% para ambos ítems, p=0,02) que los hombres (50% para ambos ítems), no existiendo diferencias significativas para el resto de categorías.
Tras 6 meses de DSG la puntuación GSRS fue 13 (8-17) (p<0,001 respecto del GSRS basal). El porcentaje de pacientes con puntuación>2 disminuyó para todos los ítems, alcanzando diferencias estadísticamente significativas para los ítems vacío epigástrico (p=0,016), distensión abdominal (p=0,008), flatulencia (p=0,039) y sensación de evacuación incompleta (p=0,039).
1.3Perfil psicológicoBasalmente 8 pacientes presentaban distrés psicológico severo, 4 distrés moderado y 9 no presentaban distrés. La mediana de la puntuación total del PGWBI fue 64 (48-87). Por ejes la mediana del eje ansiedad fue 15 (10-21), para depresión fue 11 (10-14), para positividad-bienestar 11 (7-13), para autocontrol 10 (8-13), para percepción de salud 8 (7-12) y para vitalidad 11 (6-14). Aplicando el factor de corrección la mediana del eje ansiedad fue 60, para depresión 73, para positividad-bienestar 55, para autocontrol 67, para percepción de salud 53 y para vitalidad 55.
No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones según el sexo ni los niveles de AcTG. Pacientes con histología leve presentaron puntuaciones significativamente más bajas en el eje depresión (mediana 10 [8-12]) respecto de los que presentaban histologías avanzadas (mediana 13 [11-14]) (p=0,02), no existiendo diferencias ni en la puntuación total ni en el resto de ejes.
A los 6 meses 3 pacientes tenían distrés psicológico severo, 5 distrés moderado, 9 no presentaban distrés y 4 presentaban bienestar psicológico, la puntuación GSRS del 6.° mes fue 13 (8-17) y el PGWBI 83 (68-95) (p<0,05 respecto de los datos basales para los 3 indicadores), constatándose mejoría significativa de los 6 ejes del PGWBI (fig. 2): la mediana del eje ansiedad fue 18 (14-22), para depresión fue 13 (12-15), para positividad-bienestar 13 (10-16), para autocontrol 13 (10-14), para percepción de salud 12 (10-14) y para vitalidad 14 (11-16) (p<0,05 para todos los ejes). Aplicando el factor de corrección la mediana del eje ansiedad fue 72, para depresión fue 87, para positividad-bienestar 65, para autocontrol 87, para percepción de la salud 80 y para vitalidad 70.
1.4Correlación entre puntuacionesAl aplicar el test de correlación lineal se objetiva correlación significativa en el momento basal entre las puntuaciones totales del GSRS y el PGWBI (rho=–0,58, p<0,05). Tras 6 meses de DSG no se objetiva correlación significativa entre ambas puntuaciones (rho=–0,29; p=NS) (fig. 3).
La puntuación GSRS también se correlacionó significativamente (p<0,05) en el momento del diagnóstico con los ejes del PGWBI ansiedad (rho=0,461), positividad-bienestar (rho=–0,617), autocontrol (rho=–0,542), percepción de salud (rho=0,674) y vitalidad (rho=0,567), quedando cerca de la significación el eje depresión (rho=–0,419; p=0,059). A los 6 meses solo persistía la correlación con percepción de la salud (rho=–0,545; p<0,05) (fig. 4).
Discusión
La relación entre trastornos psicológicos y enfermedades digestivas es un hecho ampliamente establecido para entidades gastroenterológicas tanto funcionales, como la dispepsia6,21, el estreñimiento funcional22 o el síndrome de intestino irritable23, como orgánicas, como el reflujo gastroesofágico24,25, la úlcera péptica26,27 o la enfermedad inflamatoria intestinal28, habiéndose incluso involucrado en la fisiopatogenia de alguna de estas entidades. Está claramente demostrada la existencia de un eje neuro-digestivo, en la que trastornos de ambas esferas se retroalimentan, induciendo o agravando afecciones de ambos sistemas29–31.
La EC ha sido relacionada con trastornos afectivos y psiquiátricos como la ansiedad6–9, la fobia social32, la psicosis, la esquizofrenia2–5 y los trastornos alimentarios11 y del sueño33.
La EC en el adulto presenta la peculiaridad de que la existencia de una lesión orgánica se traduce en la aparición de sintomatología similar a la de enfermedades funcionales, tal y como hemos observado en nuestros pacientes12–14. Ello supone un reto diagnóstico constante, ya que a la vista de los resultados se debería considerar el diagnóstico de EC ante la presencia de síntomas inespecíficos en un paciente con alteraciones psicológicas-psiquiátricas. Se plantearía también la necesidad de descartar EC en pacientes con enfermedad afectiva de curso tórpido aun cuando presentasen síntomas gastrointestinales de poca relevancia.
En el perfil sintomático de nuestros pacientes observamos algunas diferencias entre varones y mujeres cuyo significado debe tomarse con precaución, dado el escaso número de varones incluidos. En nuestros pacientes los síntomas predominantes fueron flatulencia, distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta y vacío epigástrico. Son síntomas que podrían darse en entidades de tipo funcional como la dispepsia tipo distrés posprandial o colopatías funcionales. Si limitásemos la sospecha diagnóstica de EC solo a pacientes con diarrea y deposiciones blandas estaríamos infradiagnosticando esta entidad, ya que estos síntomas en el momento del diagnóstico son poco frecuentes y aún menos en el sexo femenino. Además, en nuestros pacientes los síntomas de estreñimiento y deposiciones duras eran más frecuentes que la diarrea y las deposiciones blandas (fig. 1).
A la vista de nuestros resultados constatamos la existencia de distrés psicológico en una proporción elevada de pacientes adultos con EC. Nuestros resultados en el PGWBI son sensiblemente peores a los publicados en el estudio de Mustalahti et al.34 en pacientes finlandeses, en el que se comparan pacientes celiacos sintomáticos con pacientes diagnosticados a partir de cribado familiar. En este estudio llama la atención que incluso los pacientes sintomáticos basalmente tienen una puntuación PGWBI alta (92 para los sintomáticos y 108 para los diagnosticados por screening). La alteración de los ejes del PGWBI en el momento basal concuerda con datos publicados en pacientes italianos celiacos35.
En nuestros pacientes los ejes más afectados fueros positividad-bienestar, ansiedad y vitalidad. En cambio la depresión fue el eje menos alterado, así mismo en el estudio de correlación no se llegó a la significanción estadística: ello concuerda con los resultados contradictorios existentes en la literatura relacionando EC y depresión6–9, aunque recientemente un metanálisis apoya la existencia de dicha relación10. Probablemente la relación, aunque existente, sea de menor intensidad. El reconocimiento de estos trastornos psicológicos puede ser trascendente en el manejo del enfermo, ya que su corrección puede también mejorar el cumplimiento de la DSG36.
El hecho de que exista una correlación significativa entre las puntuaciones del PGWBI y el GSRS en el momento del diagnóstico sugiere que la sintomatología gastrointestinal estaría involucrada en la aparición de los trastornos psicológicos de los enfermos. No obstante, no podemos descartar que otros factores ligados con el proceso de la EC, como sería el retraso diagnóstico, influyan en la aparición de los trastornos observados. Ahora bien, el hecho de que se observe mejoría del estado psicológico tras 6 meses de DSG, y de que se pierda la correlación entre las puntuaciones de los test refuerza la relación entre sintomatología gastrointestinal y distrés psicológico. Por tanto, tras 6 meses de DSG consideraríamos que el distrés residual observado en el seguimiento de nuestros pacientes podría estar relacionado fundamentalmente con circunstancias ajenas a los síntomas gastrointestinales.
El diseño de nuestro estudio no es controlado, ya que no era preciso para sus objetivos, puesto que no pretendíamos volver a demostrar la relación entre EC y trastornos psicológicos, sino que lo que se buscaba era valorar la relación entre sintomatología debida a la EC e intensidad del trastorno afectivo y su evolución en el tiempo tras la instauración de DSG.
A la vista de nuestros resultados concluiríamos que a partir de la existencia de una sintomatología gastrointestinal similar a la de otros procesos gastrointestinales, la EC induce una serie de trastornos afectivos. La intensidad de dichos trastornos se correlaciona con la intensidad de los síntomas gastrointestinales, y se corrigen en paralelo tras la instauración de DSG. Dada la relación descrita con otras enfermedades como la esquizofrenia o los trastornos de alimentación, deberían realizarse más estudios para valorar la evolución de estos procesos tras la instauración de DSG en pacientes que presenten EC concomitantemente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
